1 RCA - 2013

HERKUTANTO, RCA, 2013 1

Root Cause Analysis

Herkutanto

HerkutantoGURU BESAR FAKULTAS KEDOKTERAN UI

• Doktor (S3), Dokter, Spesialis Forensik - Universitas Indonesia

• Grad. Dip. Forens.Med. -Monash University, Australia

• Sarjana Hukum (SH) UniversitasIndonesia, Fakultas Hukum

• Master of Laws (LL.M) La Trobe University, Australia School of Law

Pendidikan dibidang Hukum

Pendidikan dibidang Kedokteran

• Ketua Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Kementerian Kesehatan RI

• Anggota Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia, Konsil Kedokteran Indonesia

Aktifitas dibidang Keprofesian

• clinical Risk Management Training – Royal Children Hospital, Melbourne, Australia

• Root Cause Analysis Training – Department of Health, Victoria, Australia

ROOT CAUSE ANALYSYSAnalisis Akar Masalah

• Apa itu RCA .... ?

• Kapan RCA dilakukan ....?

• Apa yang bisa dihasilkan dengan

melaksanakan RCA ..... ?

TUJUAN PAPARAN

pemahaman konsep dasar Root Cause

Analysis

Mengenal langkah2

dan tindak lanjut Root Cause Analysis


Identifikasi risiko

“ALUR MANAJEMEN RISIKO”

Investigasi & Analisis risiko

Evaluasi risiko

48 jam

Transferrisiko

Kontrol :Mitigasi / Reduksi

risiko

Incident / Accident / Screening

Ya

Tidak Kelola risiko

or

Hindari risiko DECISION ?

Eliminasi risiko

Grading risiko

Lingkup Bahasan - RCA• Pemahaman Root Cause Analysis (RCA)?

• Sepuluh langkah melakukan program RCA

• Principles, instrumen dan techniques yang dipakai

• Dukungan Organisational yang diperlukan

• Tatakelola dan aspek medicolegal

Apakah Root Cause itu?Root Cause (akar masalah)

• Akar atau isu fundamental, adalah titik

awal dimana bila pada titik tersebut

diambil suatu tindakan (pencegahan)

maka peluang terjadinya insiden akan

berkurang.

Apakah Root Cause Analysis itu?

• Proses terstruktur yang menggunakan metode

analitik yang dikenal

• Memungkinkan kita untuk bertanya “bagaimana” dan

“mengapa” dengan cara yang obyektif untuk

mengungkap faktor kausal yang menyebabkan

insiden keselamatan pasien

• Belajar bagaimana mencegah insiden serupa terjadi

lagi, bukannya menerapkan sikap menyalahkan.


Department of Human Services

Why Mengapa kita membutuhkan Root Cause Analyses dalam pelayanan kesehatan?

•Bristol - UK•Shipman – UK•Winnipeg - USA•King Edward Memorial Hospital Inquiry - Australia•Royal Melbourne Inquiry – Australia•South Western Sydney Area Health Service –Australia•Bundaberg, Queensland - Australia

Publicised Clinical Safety

and Quality Failures

There are examples of System Failure (Failure to Learn)Gambaran Umum• Budaya tertutup – “menutup-nutupi”

• Kegagalan manajemen dalam merespons – ada issu timbul, tapi tidak mengambil tindakan.

• Komunikasi dana manajemen komplain yang buruk

• Training/credentialling staff yang tidak adekuat

• Issu perihal support, recruitment dan retensi staff

• Review morbiditas/mortalitas yang tidak adekuat dan ketiadaan sistem mutu

Bagaimana pelayanan kesehatan ditempat anda?


Why Do We Need Root Cause Analyses in Healthcare?

Quality in Australian Health Care Study–16% hospital admissions were associated with an adverse event–51% judged to be preventable–Outcomes of those events:

–47% resulted in minimal disability–14% resulted in permanent disability–5% resulted in death

Estimates of the incidenceof adverse events

in hospitals


Preventable Adverse EventsDapat dicegah

Apa Artinya?


PROBABILITY x SEVERITYRISK =

BARIER

Department of Human ServicesSentinel Event Program

Kejadian Sentinel :

• Kejadian yang jelas-jelas terjadi terpisah dari kondisi pasien.

• Umumnya mencerminkan defisiensi / kelemahan sistem dan proses dalam rumah sakit.

• Mengakibatkan hal-hal yang seharusnya tidak terjadi pada pasien

Department of Human Services (Victoria)


Bagaimana masalah keselamatan dan kualitas muncul dalam pelayanan kesehatan?

Kegagalan Sistem

Human Error


Model Error Swiss CheeseProfessor James Reasons

Herkutanto 2009

Human Error is Inevitable

• Hakekat manusia cenderung berbuat kesalahan karena sistem, tugas, dan proses tempat mereka bekerja didisain secara buruk

Professor Lucian Leape

Harvard School of Public Health


Apa yang dapat dilakukan untuk membuat pelayanan kesehatan lebih aman?

Mengenal dan Mengelola “Human Error”

Redisain System untuk Mencegah Kesalahan yang menyebabkan Insiden


System Dimana Kita Bekerja• Pelayanan Kesehatan adalah industri yang

kompleks

• Organisasi besar, jumlah staf banyak

• Bagaimana kita dapat yakin bahwa setiap orang tahu bagaimana mengerjakan pekerjaannya dengan baik?

• Bagaimana bila sesuatu yang tidak diharapkan terjadi?

Mencari Penyebab Dalam Sistem

MANUSIA

PROSEDUR PERALATAN

SYSTEMPenyebab dapat dijumpai pada “interfaces” antara manusia, prosedur, dan peralatan

Where Does an RCA Program Fit in?

• Program RCA adalah bagian dari Program Keselamatan dan Mutu

• Berdampingan dengan “laporan kejadian”, pendidikan keselamatan pasien dan pelatihan dalam rangka strategi menejemen risiko organisasi

Dimanakah letaknya Program RCA?

Respons Insiden

Manajemen Mutu

ManagemenRisiko

Investigasi RCA


Program Pendidikan RCA Victoria

• Dikembangkan dalam Sistem Kesehatan Victoria

• Didasarkan pada standar industri dan konsep-konsep praktis yang meliputi– Civil aviation (CASA)– Apollo RCA training– Nuclear and petrochemical industries

• Dikembangkan dengan menggunakan karya-karya terdahulu dalam sektor pelayanan kesehatan misalnya: VA training, Charles Vincent model , James Reason’s work, National Patient Safety Agency (UK)

Program Pelatihan RCA Victoria

• Meliputi pelatihan intensif RCA bagi fasilitator• Menjawab kebutuhan organisasi dalam

melaksanakan RCA– Pelatihan kelompok2 Governing Board, tim Eksekutif, clinisi

senior and para manager.– Membentuk panitia RCA, structures kepanitiaan, medicolegal

aspects, reporting dan tanggungjawab untuk tiap kegiatan.

• Melakukan pendekatan sistem untuk mengidentifiaksi dan memvalidasi setiap rekomendasi yang ditelorkan oleh tim RCA

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI

APAPUN

2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

3. APA YANG TERJADI …. ?

4. BILAMANA ….. ?

Prinsip2 Pelaksanaan RCA

• Focus pada problem solving

• Focus pada systems and process, bukan pada individu

• Fair, teliti dam effisien


10 Steps Program RCA Yang Efektif

•Step 1: mengupayakan komitmen Senior Management dan klinisi

•Step 2: Implementasi kebijakan investigasi Insiden

•Step 3: Menunjuk seorang koordinator RCA

•Step 4: menetapkan Panitia Keselamatan dan mutu

•Step 5: menetapkan Proses Incident Response

•Step 6: menetapkan prosedur Investigasi RCA

•Step 7: memahami pertimbangan2 Legal

•Step 8: menetapkan hubungan dengan “Open Disclosure Process”

•Step 9: Evaluasi Effektifitas program RCA

•Step 10: menetapkan seperangkat instrumen RCA


Step 1

Gain Senior Management and Clinician Commitment

How Should Root Cause Analyses Be Commissioned?

• Kepanitiaan RCAs harus dibentuk pada tingkat Eksekutif

• Dukungan eksekutif akan memberikan pesan2 kuat terhadap keseluruhan organisasi

• Penetapan kepanitiaan RCA pada tingkat eksekutif memberikan berbagai kewenangan yang dibutuhkan oleh Tim RCA untuk melakukan investigasi dan identifikasi akar penyebab dari kejadian yang sebenarnya dapat dicecah (preventable events)

RCA Commissioning process

(Insert details including:)

• Who can commission an RCA• What is your process


Melibatkan Para Klinisi

• Libatkan para klinisi sejak awal

• Tawarkan kesempatan untuk mengikuti pelatihan-pelatihan

• Libatkan leader para klinisi

• Kurangi rapat2 dan schedule ketat untuk menyesuaikan komitment klinis mereka

• Siapkan dengan baik setiap rapat sehingga berlangsung lancar dan singkat

Berikan training RCA yang Relevan

• Tailor to the needs of each group – for example

• Board – summary reports and monitoring progress on actions

• Executive – commission investigations, sign off final reports and resource risk reduction action plans

• Senior clinicians - provide expert opinion about the clinical context and the effectiveness of solutions

• Line managers – support staff and implement the recommendations


Step 2

Implement an Incident Investigation Policy

Kapan sebuah RCA harus dilakukan?

• Setiap proses Incident response harus dapat menetapkan tingkat investigasi dan tindakan yang diperlukan.

• RCA’s umumnya hanya diterapkan pada kejadian2 risiko tinggi, berdampak luas, kejadian fatal (“Catastrophic’ events eg ‘Sentinel Events’)


Incident Investigation Policy Contents

• Komitment management senior pada program RCA

• Akuntabilitas dan tanggungjawab bagi para executives, directors, managers dan staff lainnya

• Kriteria yang digunakan untuk memulai investigasi RCA

• Cara dan prosedur yang digunakan organisasi untuk mencapai tujuan investigasi insiden

• Kaitannya dengan kebijakan dan prosedur yang ada

Incident Investigation Policy

( Insert relevant details - eg where to find policy, responsibilities of key staff etc)

Adakah kebijakan tersebut disini?

Apa tanggungjawab staf trekait?


Appoint an RCA Coordinator

Step 3Siapa yang bertanggungjawab dalam malksanakan Investigasi RCA?

• Seorang fasilitator RCA akanmemfasilitasi sebuah RCA tertentu.

• Anggota Tim RCA lainnya akanterlibat dalam memperoleh danmenggali informasi tentang suatuinsiden.

• Setiap orang yang terlibat dalaminsiden tersebut dapat menjadibagian dari proses investigasi tsb,misalnya dengan diwawancarai

• Melibatkan pasien dan keluarganyadalam proses juga merupakan halpenting


RCA Coordinator Responsibilities

• Mengingatkan untuk dilaksanakannya RCA

• Mengatur penyelenggaraan suatu investigasi

• Mengelaola tim RCA

• Pelaporan secara organisatoris dan memonitor tindak lanjut upaya pengurangan risiko

• Koordinasi program RCA, menasehati staff dan pelatihan

• Evaluasi program RCA

RCA Coordinator

• (Insert details – ie contact details, location etc)


Confirm Safety and Quality Committee

Step 4

Informasi apa sajakah dalam RCA yang harus dilaporkan pada Managemen Senior?

• Laporan dituliskan untuk mengkomunikasikan temuan2, kesimpulan dan rekomendasi hasil invfestigasi RCA.

• Laporan dituliskan setelah semua solusi telah dipertimbangkan dan direkomendasikan untuk tindakan korektif yang ditetapkan


Tata kelola Investigasi

RCA reporting to Executive team and Board

• Notifikasi untuk menyelenggarakan investigasi RCAdan segala tindakan segera untuk menjaminkeselamatan pasien dan staf

• Notifikasi dari laporan eksternal ( Dinkes /Kolegium)

• Ringkasan laporan RCA

Tata kelola Investigasi

RCA reporting to Executive Team and Board

• Risk Reduction Action Plan

• Progress reports implementasi “Risk Reduction ActionPlan”

• Laporan akhir Risk Reduction Action Plan

• Rencana Monitoring dan surveillance untuk menilai efektifitas tindakan yang diambil

Safety and Quality Committee(s)

• (Insert details including:)• Terms of reference

• Membership

• Agendas

• Documentation and reporting


Confirm Incident Response Process

Step 5


Why Is an Incident Response Process Necessary?

• Efisien dan efektif – penetepan Incident Severity Response (ISR) dapat dikerjakan oleh pelapor insiden.

• Memicu respons menagement pada level yang sesuai saat insiden dilaporkan

• Bedakan dari Risk Rating

Sebuah Inciden bukan suatu Risiko

• Bila insiden diinvestigasi dapat memaparkan pada sejumlah risiko

• Sebuah risk assessment memerlukan informasi tentang konsekuensi (severity or outcome) dan frekuensi (how often this happens)

• Risk assessment hanya dapat dilaksanakan setelah informasi tentang penyebab insiden dan frekuensi terulangnya kembali diperoleh

Incident Severity Rating 1

Relatif jarang terjadi, kejadian yang jelas terpisah dari kondisi penyakit pasien; umumnya menggambarkan defisiensi sistgem dan proses dalam RS; dan berakibat pada, kematian yang tak diharapkan atau kecacatan tetap atau gangguan psikologis (reportable Sentinel Events)


Peristiwa yang berakibat ada hilangnya fungsi tubuh sementara waktu (sensory, motor, physiological or intellectual) yang tak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien dan berbeda dengan harapan klinisi


Kejadian yang membuat seseorang memerlukan pengobatan tambahan dan waktu rawat lebih lama


Kejadianyang berakibat luka ringan dan hanya memerlukan pertolongan pertama atau tidak ada kecederaan sama sekali

Assessing the Severity of the Outcome of an Incident

Seluruh staff dapat menentukan

keluaran sebuah inciden

Supervisor /Manager Melakukan konfirmasi

Incident Response Process

Rating (ISR)

Respons yang

dibutuhkan

Deskripsi Team yang dibutuhkan

Level 1 Tingkat Organisasi

Root Cause Analysis (Sentinel Event)

Independent Multidisciplinary

Level 2 TIngkat Divisi Case review (dapat saja menggunakan instrumen RCA)

Multidisciplinary

Level 3 Tingkat Departmen

Data trending Aggregated review.

Local

Level 4 TIngkat Unit / Bangsal

Data trending Aggregated review.

Local

Tiap organisasi harus memiliki sebuah Proses Incident Response

ISR =IncidentSeverityRating


DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITYLevel DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera2 Minor Cedera ringan

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate Cedera sedangBerkurangnya fungsi motorik / sensorik /psikologis atau intelektual secara reguler dantidak berhubungan dengan penyakit yangmendasarinyaSetiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major Cedera luas / beratKehilangan fungsi utama permanent (motorik,sensorik, psikologis, intelektual) / irreguler, tidakberhubungan dengan penyakit yangmendasarinya

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan denganperjalanan penyakit yang mendasarinya

Frekuensi/Likelihood

Potencial ConcequencesInsignificant

1Minor

2Moderate

3Major

4Catastropic

5

Sangat Sering Terjadi(Tiap mgg /bln)

5

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi (Bebrp x /thn)

4

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkin terjadi (1-2 thn/x)

3

Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi (2-5 thn/x)

2

Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang sekali (>5 thn/x)

1

Low Low Moderate High Extreme

Risk Grading Matrix

Dapat teratasi dengan

perbaikan prosedur

Manajer tingkat harus menilai konsekuensi perihal biaya untuk

mengendalikan risiko tersebut

Review terinci dan & tindakan segera harus diambil oleh manajer

senior

Review terinci dan & tindakan segera

perlu dilakukan pada tingkat

Direksi


Incident Response Flowchart

Incident or Near Miss

Classify incident

(ISR)

ISR 1Verification byRisk Manager

RCA – Commissioned by Executive Sponsor

Appoint team Undertake investigation

Report to Executive Sponsor

Action Plan Developed

Document in risk

register

Decide on

response

ISR 2Review by Risk

Manager

ISR 3 or 4Local review

Review Aggregate data from incidents, indicators, peer review,

complaints, audit

Determineresponse

Monitor

Appoint practice improvement

group

Notify Divisional Director

Local Case review

Report to Risk Manager within 2

weeks


Kasus 1

Seorang Perawat yang bertugas jaga malam mendapati seorang pasien demensia tergeletak dilantai. Tidak nampak luka-luka yang dilaporkan. Pasien segera dikembalikan ketempat tidur. Jatuhnya pasien tersbeut tidak dilaporkan saat pergantian jaga. Menjelang larut malam, pasien dijumpai sudah tidak sadar. Dilakukan CAT Scan cito, dan pasien didiagnosa dengan hematoma sub dural. Walaupun tindakan pembedahan untuk mengeluarkan gumpalan darah dalam rongga kepala pasien dapat dilakukan, namun pasien tidak pernah sadar kembali dan meninggal pada hari berikutnya.

.

ISR =Rekomendasi tindak lanjut =

ISR Rating kasus (1)

Klasifikasi: ISR 1

Insiden tersebut berkontribusi terhadap kematian pasien.Kasus ini diklasifikasikan dalam ISR 1 dan harus direkomendasikan pada Direksi terkait untuk melakukan suatu investigasi RCA.

Di negara lain: The incident would also be reported to the Coroner, the insurer and the Department of Human Services.

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

1. DEFINISIKAN MASALAH

2. KUMPULKAN INFORMASI

3. ANALISIS INFORMASI

4. TETAPKAN SOLUSI



Step 6

Confirm RCA Investigation Procedures

What Steps Are Involved in an RCA Investigation?

Facilitator Team• Verify event & define problem• Commission RCA investigation• Form the RCA team• Gathering information/mapping the event• Identify critical events• Analyse critical event (C&E Chart)• Identify root causes• Add evidence• Select best solutions• Write the Root Cause Statements• Develop recommendations• Write report• Present to commissioning sponsor

Pemetaan Kejadian

PRIMARYEFFECT

PRIMARYEFFECT

Disebabkanoleh

Penyebab yang bersifatA K S I

Penyebab yang bersifatK O N D I S I

bukti2

Waktu & tempat

bukti2

Waktu & tempat


Change Analysis

Perbandingandasar

Apa YangTerjadiSaatini

Apa yangSeharusnyaterjadi?

perbedaan

dampak

Hazard, Barrier, Target Analysis

Barrier

Dog Child

Hazard Target

HighFence

Hazard, Barrier, Target Analysis

Barrier

Dog Child

Hazard Target

HighFence

ACCIDENT

BARRIER

Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil

Upaya Pencegahan Risiko


LAPORAN RCA KEPADA DIREKSI

Uraian tentang Didapat dengan teknik

Upaya Penanggulangan Risiko

Hazard – Barier – Target Analysis

Risiko ‐ Akar Masalah Diagram Analisis Kausal

Critical Event (Primary Effect)

Pemetaan Kejadian

Investigasi Event / Peristiwa Wawancara ‐ Probing

Rumusan Masalah Incident Report

RCA Timeframe

Incident Response – Days 1-2

Root Cause Analysis Process – Days 3 - 45

Risk Management – Days 45-60

Quality Management - Ongoing


Step 7

Recognise Legal Considerations

Legal Considerations (see Module 2)

• The meaning of legal professional privilege

• Statutory Immunity – does it apply to us?

• Risk of defamation

• Insurance considerations

• Freedom of Information considerations

• Document management

• Expert advice (DHS Legal /Policy – Pauline Ireland)



Step 8

Link With the Open Disclosure Process

Open Disclosure Process (pengungkapan)

• Prinsip2 Open Disclosure

• Bagaimana incident response dan proses investigasi RCA diintegrasikan dengan open disclosure procedures.


Step 9

Evaluate the Effectiveness of the RCA Program

Evaluasi Progam RCA

• Evaluasi periodik untuk menjamin– Tujuan telah tercapai– Program tetap memenuhi kebutuhan organisasi– Keluaran telah dicapai– RCA diselesaikan tepat waktu– Jumlah Facilitator RCA telah adekuat– Facilitators RCA memelihara keterampilan dan

kompetensi



Step 10

Use of a Set of Standardised RCA Tools

Instrumen dan teknik yang digunakan dalam RCA

meliputi:

– Pemetaan kejadian

– Analisis perubahan (Change analysis)

– Hazard, Barrier, Target analysis

– Cause and effect analysis

Herkutanto 2009

1 RCA - 2013

Documents

Transcript of 1 RCA - 2013