Rca 2016 Training
Transcript of Rca 2016 Training
ROOT CAUSE ANALYSIS
Herkutanto
HerkutantoGURU BESAR FAKULTAS KEDOKTERAN UI
Doktor (S3), Dokter, Spesialis Forensik - Universitas Indonesia
Grad. Dip. Forens.Med. - Monash University, Australia
Sarjana Hukum (SH) Universitas Indonesia, Fakultas Hukum
Master of Laws (LL.M) La Trobe University, Australia School of Law
Pendidikan dibidang Hukum
Pendidikan dibidang Kedokteran
Ketua Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Kementerian Kesehatan RI, 2012 - 2015
Ketua Konsil Kedokteran, Konsil Kedokteran Indonesia, 2014 - 2019
Aktifitas dibidang Keprofesian
Clinical Risk Management Training – Royal Children Hospital,
Melbourne, Australia
Root Cause Analysis Training – Department of Health, Victoria,
Australia
ASESMEN RISIKO
Analisis Risiko
Penilaian Risiko
Pengendalian Risiko
• Risk Grading Matrix
• Root Cause Analysis (RCA)
• Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
• HVA
• Merengking risiko
• Memprioritaskan risiko
• Cost Benefit Analysis
• Mengambil Keputusan
• Eliminasi• Substitusi• Pengendalian
teknis• Pengendalian
Administratif
SIKLUS MANAJEMEN RISIKO
Identifikasi Risiko
• Laporan Insiden
• Komplain & Litigasi
• Risk Profiling• Survey• Peran Staff
TUJUAN AKTIFITAS pemahaman
konsep dasar Root Cause Analysis
Mengenal instrumen2
Patient Safety
Identifikasi risiko
“ALUR MANAJEMEN RISIKO”
Investigasi & Analisis risiko
Evaluasi risiko
48 jam
Transfer risiko
Kontrol :Mitigasi / Reduksi
risiko
Incident / Accident / Screening
Ya
Tidak Kelola risiko
or
Hindari risiko DECISION ?
Eliminasi risiko
Grading risiko
INSTRUMEN AKREDITASIVALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.Elemen Penilaian PMKP. 6.
1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan Definisi operasional sentinel
2. RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA luwi 1 sept 2014 6
Luwiharsih, 2016
ROOT CAUSE ANALYSYSAnalisis Akar Masalah Apa itu RCA .... ? Bagian dari Risk Manajemen
Untuk Apa RCA .... ?
Kapan RCA dilakukan ....?
Apa yang bisa dihasilkan dengan
melaksanakan RCA ..... ?
URUTAN AKTIFITAS PENYUSUNAN LAPORAN
RCA
Bahan dan Cara
Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya
Laporan Insiden, Risk Grading
Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt
Rumuskan Masalah Laporan Insiden
Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen, wawancara
Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid
Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart
Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone
Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change Analysis
LAPORAN HASIL RCA
SUBSTANSI LAPORAN RCA
Uraian tentang Didapat dengan
teknik
5 Upaya Penanggulangan Risiko
Hazard – Barier – Target Analysis
4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal
3 Critical Event / Primary Effect / CMP Diagram Analisis Perubahan
2 Investigasi Kejadian / Pemetaan Kejadian Wawancara - Probing
1 Rumusan Masalah Incident Report
What Is Root Cause Analysis?
• root cause analysis: a process for identifying the basic or causal factor(s)underlying variation in performance, including the occurrence or possible occurrence of a sentinel event.
• sentinel event: unexpected occurrence involving death or serious physical or psychological injury or the risk thereof.
Purpose
Untuk apa RCA ?
PROBLEM SOLVING ….. !!
NOT to find out who must be blame
KAPAN MEMULAI RCA ?
• Bila setelah dilakukan risk grading, suatu laporan Insiden termasuk dalam kriteria SENTINEL EVENT– Didasarkan pada laporan insiden– Didasarkan pada Risk Matrix Grading
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI1 Insignificant Tidak ada cedera2 Minor Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate Cedera sedang Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reguler dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinyaSetiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major Cedera luas / beratKehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) / irreguler, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya
Frekuensi/Likelihood
Potential Concequences
Insignificant1
Minor2
Moderate3
Major4
Catastropic5
Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg /bln)5
Moderate Moderate High Extreme Extreme
Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4Moderate Moderate High Extreme Extreme
Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3Low Moderate High Extreme Extreme
Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2Low Low Moderate High Extreme
Sangat jarang sekali (>5 thn/x)
1Low Low Moderate High Extreme
Risk Grading Matrix
Dapat teratasi dengan
perbaikan prosedur
Manajer tingkat harus menilai konsekuensi perihal biaya untuk mengendalikan
risiko tersebut
Review terinci dan & tindakan segera harus diambil oleh manajer
senior
Review terinci dan & tindakan segera perlu
dilakukan pada tingkat Direksi
REFERENSI
21 STEPS of RCA 1: Organize a Team2: Define the Problem3: Study the Problem4: Determine What Happened5: Identify Contributing Process Factors6: Identify Other Contributing Factors 7: Measure—Collect and Assess Data on Proximate and Underlying Causes
8: Design and Implement Immediate Changes
9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes
10: Prune the List of Root Causes11: Confirm Root Causes and Consider
Their Interrelationships
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies
13: Formulate Improvement Actions14: Evaluate Proposed Improvement Actions
15: Design Improvements
16: Ensure Acceptability of the Action Plan
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts
20: Take Additional Action
21: Communicate the ResultsJoint Commission International, Root Cause Analysis in Health Care: Tools and Techniques, 4th Edition, Illinois, 2010
Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2 RCA sesuai JCI
1: Organize a Team
1 INISIASI & RUMUSKAN MASALAH 2: Define the Problem 3: Study the Problem 4: Determine What Happened
2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL 5: Identify Contributing Process Factors 6: Identify Other Contributing Factors 7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying Causes
3 TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP 8: Design and Implement Immediate Changes 9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes
4 TETAPKAN AKAR MASALAH 10: Prune the List of Root Causes11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies
5 TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
13: Formulate Improvement Actions14: Evaluate Proposed Improvement Actions15: Design Improvements
6 UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 16: Ensure Acceptability of the Action Plan
17: Implement the Improvement Plan
7 UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts20: Take Additional Action21: Communicate the Results
21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4
Tetap menggunakan rincian komponen yang sama
INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH
1: Organize a Team Bentuk Tim ( anggota tim kurang dari 10 )
2: Define the Problem Rumuskan masalah ( rainstorming, multivoting, FMEA )
1INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH
TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR MASALAH
TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Tersusunnya Tim RCA• Terrumuskannya masalah sesuai laporan
insiden• Pemahaman awal atas masalah untuk
persiapan pencarian fakta dilapangan
Team Composition
• Telah memahami teknik RCA• Memiliki cara pandang yang luas dan kredibel• Berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang• Ekspert / ahli .... Dapat diminta bantuannya
kemudian
JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!
1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN
2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI
3. APA YANG TERJADI …. ?
4. BILAMANA ….. ?
Perumusan masalah yang lengkap1. WHAT
what dari setiap masalah adalah akibat dari konsekwensi
merupakan suatu efek yang tidak diharapkan terulang ( primary effect )
primary effect adalah permulaan dari pertanyaan dari mengapa
dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata kerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal )
Cont…..
2. WHENmerupakan waktu relatif dari primary effectdapat merupakan waktu dalam suatu hari atau
suatu titik dari sebuah rentetan penyebab ( misalnya setelah jam dinding jatuh )
3. WHERElokasi relatif dari primary effectdapat merupakan koordinat dalam sebuah peta
atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain (kolam renang disamping lapangan tenis )
Cont…
Perumusan masalah yang lengkap
4.SIGNIFICANCE nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian masalah Dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan melalui
RCA, bila dalam incident report terdapat beberapa sentinel event, dengan memilih kasus mana yang memiliki dampak terbesar pada organisasi / RS.
Perumusan masalah yang lengkap
Praktek Problem solving yang sering dilakukan
1. Terlalu cepat berhenti berproses karena membutuhkan solusi segera2. Kebutuhan untuk mem”blame”3. Mitos keliru tentang “akar masalah”4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan realitas yang seragam
Cont…..
KAJI MASALAH
• Pengumpulan Data– Fokus pada upaya pengumpulan data– Mengkaji Rumusan Masalah– Kumpulkan data sepanjang hal2 terkait dengan apa yang tengah
dicari (sesuai rumusan masalah)
• Tiga Jenis Informasi Utama1. Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang dekat
dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak langsung2. Bukti-bukti fisik yang terkair dg KTD atau Nyaris Cedera3. Dokumentasikan bukti2
Kasus 1:Pasien terbakar ditempat tidur
• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.
• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
3: Study the Problem Pelajari Masalah (Braintorm, flowchart, pareto, scatter,affinity diagram ) 4: Determine What Happened Tentukan apa yang terjadi (Flow chart, timeline) 5: Identify Contributing Process Factors Identifikasi faktor penyebab
(Control chart, tree analysis, FMEA )
2INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH
TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR MASALAH
TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Memperoleh fakta2 dilapangan melalui wawancara, pengamatan, telaah dokumen
• Memperoleh peta kronologi peristiwa berdasarkan rumusan masalah dan fakta2 dilapangan
KONSEP “PERISTIWA / EVENT”
TEMPORO SPATIAL PROPERTIES• Unsur waktu• Unsur tempat
KUMPULKAN DATA YANG RELEVAN
• Proses Identifikasi Pasien• Jenjeang para Staf RS• Orientasi dan pelatihan staf• Penilaian Kemampuan /
Pelatihan • Supervisi Staf• Komunikasi antrar staf
• Ketersediaan Informasi• Kecukupan dukungan
teknologi• Pengelolaan /
pemeliharaan peralatan• Lingkungan Fisik• Pengendalian Farmasi:
penyimpanan & akses• Pelabelan Obat2 pasien
STRATEGY OF PROBING
WHAT
WHY
WHEN
WHO
HOW
Why notWhat if …
Why that timeWho can proof
Why himHow could he ….
What elseWhat if …
How muchHow long
STORYTELLING 1
• Bentuk utama komunikasi kita adalah melalui laporan kronologis kejadian (storytelling)
• laporan kronologis terdiri dari 4 elemen yang berhubungan dengan– Manusia (who)– Benda (what)– Kerangka waktu linier (when)– Tempat (where)
• Contoh: Incident report
STORYTELLING 2
• Hakekat suatu laporan kronologis kejadian adalah suatu – “urutan kejadian” – dimulai dari suatu “titik tertentu” di masa lampau– Titik tertentu tersebut “disepakati” (arbitrer) dan
belum tentu benar• Dapat mengarahkan pembaca laporan pada
suatu konsekensi tertentu (dengan statement2 yang tersirat)
Bahasa Linier – Cara Berpikir Linier
Laporan Kronologis TIDAK menggambarkan hubungan sebab-akibat
Laporan Kronologis Sebab - Akibat
Mulai dari waktu lampau Mulai dari masa kini (critical event)
Alurnya Berjalan Linier Alurnya Berjalan mengikuti cabang sebab akibat
Menggunakan inferensi untuk mengkomunikasikan suatu interpretasi
Masalah dapat diketahui dari hubungan kausal yang dirasakan
IncidentKTD
PEMETAAN KEJADIAN
Setiap kotak kejadian diisi ungkapan 1 subyek dan 1 predikat dan obyek:
Contoh:
1. Perawat memasang pengaman tempat tidur pasien
2. Monitor tidak berfungsi
Kasus 1:Pasien terbakar ditempat tidur
• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.
• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
TETAPKAN CRITICAL EVENT / CARE MANAGEMENT
PROBLEM6. Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut mendorong terjadinya insiden (Identify other contributing factors) Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram
7: Measure—Collect and Assess Data on Proximate and Underlying Causes Ukur, kumpulkan dan nilai data berdasar penyebab utama dan terdekat. ( Kembangkan indikator )
8: Design and Implement Immediate Changes Desain dan implementasikan perubahan sementara ( Gantt chart )
3INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH
TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR MASALAH
TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Memperoleh kejadian yang dianggap kritis (critical evfent)
PRIMARY EFFECT / CRITICAL EVENT / CARE MANAGEMENT PROBLEMS
PRIMARYEFFECT
Primary Effect (PE) 1
• PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya
• Penting untuk menentukan arah investigasi• Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat
berbeda untuk setiap orang)• Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “• Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE
Primary Effect (PE) 2• Dalam setting RCA:
– PE disebut sebagai “Critical Event”– Lambang:
• Dalam setting klinis: – PE dsebut sebagai CARE MANAGEMENT PROBLEM (CPM)
CRITICAL
EVENT
MENENTUKAN PRIMARY EFFECT
IncidentKTDKENYATAANNYA
SEHARUSNYA
PERBEDAANGAP
PE
ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS
• Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)• Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja
sesuai rencana (Apa dan mengapa berubah ?)• Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan
proses yg berjalan efektif atau gagal.
• Analisis komparatif• Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian /
event• Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
Kasus 1:Pasien terbakar ditempat tidur
• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.
• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
TETAPKAN AKAR MASALAH
9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes Identifikasi sistem mana yang
terlibat (akar penyebab) Flow chart, cause effect diag, FMEA, tree analysis (analisis
pohon), barrier analysis
10: Prune the List of Root Causes Pendekkan/kurangi daftar akar penyebab 11: Confirm Root
Causes and Consider Their Interrelationships Pastikan/konfirmasikan akar penyebab
4INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH
TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR MASALAH
TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Memperoleh akar penyebab timbulnya masalah
Pasangan dalam sebab-akibat
AKSI
AKIBAT
KONDISI
Tiap akibat mempunyai minimal 2 (dua) penyebab dalam bentuk Aksi dan Kondisi
• Hubungan sebab akibat fundamental :a. Primary effectb. Aksi :– penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama
sama untuk menimbulkan suatu akibat (action causes )– suatu gerakan atau sesuatu yang aktif
c. Kondisi :– penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan– sesuatu dalam keadaan pasif
Kondisi Majemuk
• Aksi :penyebab yang mudah dilihat karena adanya
“gerakan”• Kondisi :
penyebab yang diluar pengetahuan kitadapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat
( lihat gambar )• Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak
sehingga tidak sesuai dengan realita• Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti, oleh
karena harus sesuai dengan interest investigator
4 LANGKAH MENYUSUN BAGAN SEBAB - AKIBAT
1. Tanyakan “MENGAPA” (why) untuk setiap Primary effect
2. Rumuskan setiap penyebab kedalam kategori Aksi dan Kondisi
3. Hubungkan setiap penyebab dengan kata2 “disebabkan oleh”
4. Dukung setiap penyebab dengan bukti2 (evidences)
PRIMARYEFFECT
Disebabkanoleh
Penyebab yang bersifatA K S I
Penyebab yang bersifatK O N D I S I
bukti2
Waktu & tempat
bukti2
Waktu & tempat
KASURTERBAKAR
Disebabkan oleh
Korek api Dipantik
Penyebab Ganda
Sumber Letikan Api
Bahan Mudah
Terbakar
Oksigen Di Udara
AKSI
KONDISI
KONDISI
KONDISI
Disebabkan oleh
Sebab /Akibat
RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS
Sebab /Akibat
Disebabkan oleh
Disebabkan oleh
Sebab /Akibat
Sebab /Akibat
Sebab /Akibat
Sebab /Akibat
Disebabkan oleh
Sebab /Akibat
Disebabkan oleh
Disebabkan oleh
Sebab /Akibat
Sebab /Akibat
Sebab /Akibat
Sebab /Akibat
Sebab /Akibat
Sebab /Akibat
Sebab /Akibat
Disebabkan oleh Disebab
kan oleh
Disebabkan oleh
Disebabkan oleh
Disebabkan oleh
Disebabkan oleh
Disebabkan oleh
Disebabkan oleh
Disebabkan oleh
PRIMARYEFFECT
Contributory Factors to Suicide
57
Wha
t co
uld
hap
pen?
DIAGRAM TULANG IKAN
• Tidak menunjukkan hubungan kausal yang sebenarnya– Hubungan kausal tidak linier– Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi
• Hanya sebagai panduan untuk melakukan “root cause” dalam “mengidentifikasi” faktor2 yang perlu dipikirkan
TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies Cari dan identifikasi strategi
pengurangan risiko FMEA
13: Formulate Improvement Actions Formulasikan tindakan perbaikan
Brainstorm, flow chart, cause effect diagram (diagram sebab akibat)
14: Evaluate Proposed Improvement Actions Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan
5INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH
TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR MASALAH
TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Memperoleh upaya2 untuk mencegah agar masalah tidak terjadi
Hazard, Barrier, Target Analysis
Barrier
Dog Child
Hazard Target
HighFence
BARRIER
• Barrier: penghalang agar adverse event tidak terjadi
• Instrumen untuk mengidentifikasi barier keselamatan untuk mencegah kejadian yg tak diharapkan
• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah insiden2. Mengapa penghalang gagal ?3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang
kembali ?
Ada 4 tipe penghalang:1. Penghalang Fisik2. Penghalang Natural3. Penghalang Tindakan manusia4. Penghalang Administrasi
ANALISIS PENGHALANG/
KAPAN DIGUNAKAN BARRIER ANALYSIS
• STAND ALONE• SETELAH SEMUA CAUSA / AKAR MASALAH
DITEMUKAN DARI HASIL INVESTIGASI RCA– Akar penyebab = HAZARD
• SKALA EFEKTIFITAS (1 – 6)– Skala 1: paling tidak efektif– Skala 6: paling efektif
IDENTIFIKASIKAN BARRIER YANG MUNGKIN DIPASANG
Barrier
Dog Child
Hazard Target
1. …2. …3. …
ACCIDENT
HAZARD TARGET
BARRIER
Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil
Barrier
Dog Child
Hazard Target
1. …2. …3. …
ROOT CAUSE
USULAN UPAYAPENCEGAHAN
CRITICAL EVENTPRIMARY EFFECT
LAPORAN RCA PADA DIREKSI
Barrier
Dog Child
Hazard Target
1. …2. …3. …
ROOT CAUSEUSULAN UPAYAPENCEGAHAN
CRITICAL EVENTPRIMARY EFFECT
LAPORAN RCA PADA DIREKSI
Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi
KASUS
PERUMUSAN MASALAH
APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR ANAK TIDAK DIGIGIT ANJING
No. BARRIER(penghalang agar risiko tidak terjadi)
RATING (1-6)
1 Anjing diikat 2-3
2 Anjing di berangus 1
3 Dibuat pagar setinggi 3 meter 2
4 Anak dididik agar tidak mendekati anjing 3
5 Rumah dikunci agar anak tidak keluar 1
Hazard: Anjing Galak (ROOT CAUSE)Target: Anak Kecil
Rating: angka 1 – Paling tidak efektifangka 6 – Paling efektif
Kasus 1:Pasien terbakar ditempat tidur
• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.
• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
15: Design Improvements Desain perbaikan Gantt chart
16: Ensure Acceptability of the Action Plan Pastikan
rencana diterima
6INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH
TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR MASALAH
TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Memilih upaya yang paling tepat dan mampu laksana untuk menanggulangi risiko
Kasus 1:Pasien terbakar ditempat tidur
• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.
• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN
RISIKO 17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts
20: Take Additional Action
21: Communicate the Results
17.Terapkan rencana perbaikan ( PDCA, critical path )
18. Kembangkan cara pengukuran efektiftifitas dan pastikan keberhasilannya
19 .Evaluasi penerapan rencana perbaikan Run chart, control chart, histogram
20. Lakukan tindakan tambahan
21 . Komunikasikan hasilnya
7INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH
TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR MASALAH
TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
TUJUAN & HASIL
• Penerapan hasil uji coba lapangan• Monitor dan evaluasi
Kasus 1:Pasien terbakar ditempat tidur
• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.
• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
79HERKUTANTO
PENYUSUNAN LAPORAN AWALROOT CAUSE ANALYSIS
TUJUAN AKTIFITAS
Pemahaman konsep dasar Root Cause Analysis
Penyusunan Laporan RCA menggunakan
instrumen2 Patient Safety
PENYUSUNAN LAPORAN AWAL RCA
1 Rumusan Masalah
2 Investigasi Kejadian / Pemetaan Kejadian
3 Critical Event / Primary Effect / CMP
4 Risiko - Akar Masalah
5 Penanggulangan Risiko
SUBSTANSI LAPORAN RCA
Uraian tentang Didapat dengan
teknik
5 Upaya Penanggulangan Risiko
Hazard – Barier – Target Analysis
4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal
3 Critical Event / Primary Effect / CMP Diagram Analisis Perubahan
2 Investigasi Kejadian / Pemetaan Kejadian Wawancara - Probing
1 Rumusan Masalah Incident Report
URUTAN AKTIFITAS PENYUSUNAN LAPORAN RCA
Bahan dan Cara
Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Laporan Insiden, Risk Grading
Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt
Rumuskan Masalah Laporan Insiden
Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen, wawancara
Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid
Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart
Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone
Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change Analysis
LAPORAN HASIL RCA
Kasus 1:Pasien terbakar ditempat tidur
Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.
Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut