07.Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)

Dr Arjaty W Daud MARS

arjaty/RCA/IMRK/2008 2

CURICULUM VITAE

Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARSAlamat : Apartemen Taman Rasuna 0809H Kuningan Jakarta SelatanTmpt / tgl. lahir : Manado,17 Januari 1969Status : Menikah Agama : Islam

PENDIDIKANS-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005PELATIHAN 2007 New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA

CPHRM course, Chicago USA• : Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)

: Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA) Premises PENGALAMAN KERJA2008 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar2007 : Direktur RS Zahirah – sampai saat ini

Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais2006 Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD, 2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre 2003 - 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC1999 - 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes1996 -1999 : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten CianjurORGANISASI2007 – saat ini : Ketua Bidang IV (Pelaporan Insiden) KKP RS PERSI 2005 - Saat ini : Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI

President of ICRMI as International Chapter of (ASHRM)Member of Profesional Risk Management International Association (PRMIA)


Sentinel EventJanuary 1995 - December 2005:

464 inpatient suicides455 events of surgery at the wrong site444 operative/post op complications358 events relating to medication errors269 deaths related to delay in treatment189 patient falls138 deaths of patients in restraints121 assault/rape/homicide109 perinatal death/injury94 transfusion-related events67 infection-related events66 deaths following elopement65 fires58 anesthesia-related events

651 “other”

Experience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the

Joint Commission,

3548 / 10 thn355 /thn30 / bln1/ hr


Root Causes of Sentinel Events

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Organization culture

Care planning

Continuum of care

Leadership

Environ. safety / security

Procedural compliance

Competency/credentialing

Availability of info

Staffing

Patient assessment

Orientation/training

Communication

(All categories; 1995-2005)

Percent of 3548 events

Kriteria :1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program KP.2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan & program

meminimalkan insiden, yang mencakup jenis kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari KNC “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) sampai dengan KTD ( Adverse event).

3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dariRS terintegrasi & berpartisipasi dalam program KP.

4. Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhankepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain & penyampaian informasi yang benar & jelas untuk keperluan analisis.

5. Tersedia mekanisme pelaporan internal & eksternal berkaitan denganinsiden termasuk penyediaan informasi yang benar & jelas tentangAnalisis Akar Masalah (RCA) “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) & “Kejadian Sentinel’ pada saat program KP mulai dilaksanakan.

STANDAR V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien


SISTIMATIKA

1. What is RCA?2. Getting Started RCA ?

– Investigasi & Analisis– Penyebab Insiden– Langkah-langkah RCA


AnalisisImmediate Cause

Root Cause

Rekomendasi( POA )

PembelajaranImprove (PDCA)

(Data)

Investigasi

Penyebab(Faktor Kontributor) Solusi


ROOT CAUSE ANALYSIS

• A structured evaluation method that identifies the root causes for an undesired outcome and the actions adequate to prevent recurrence.

• Process analysis method which can be used retrospectively to identify the factors that cause adverse events.


RCA

The process RCA is a critical feature of any safety and quality management system because it finds answers to the questions posed by high risk, high impact events notably : • What happened, (norms)• What should have happened? (policies)• Why it occurred and what can be done to prevent it

from happening again. (actions/outcomes)– How will we know that our actions improved

patient safety? (measures/tracking)


INVESTIGASI

1. Mengkaji ulang laporan kasus insiden– Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi masalah /

CMP – Catat staf yg terlibat– Tentukan siapa yg akan diinterview

2. Batasi masalahBagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti tergantung

kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.Mis. Insiden perdarahan post operasi - pasien meninggal 2 minggu

kmdn.Investigasi difokuskan pada :- Persiapan operasi- Durante operasi- Pengawasan pasca operasi


2. Underlying Cause -- Root Cause (Akar Masalah)• One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that

contributed to or created the proximate cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified would have prevented the undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome.

PENYEBAB INSIDEN

1. Immediate Cause / Proximate Cause(Penyebab Langsung)

• The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed immediatly before the undesired outcome, directly resulted in its occurrence and, if eliminator modified, would have prevented the undesired outcome. Also known as the direct cause (s)

• Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay, broken equipment, product defect, problem, close call, mishap, etc


FLOW CHART INSIDEN


KTD

(Treat etiology) Prevent

RekurensAdverse Event

KTDKTD

KTDKTD

KTDKTD

KTDKTD

ADVERSE EVENT (KTD)Vs

IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE

TreatSymptomatik

Corrective ActionPreventive Action

AdverseEvent / KTD

Immediate Cause

Symptom

RootCause


IDENTIFY ROOT CAUSES

• Started to collect data on proximate cause• “Why did that proximate cause happen ? Which system

& processes underlie proximate cause ?• Probing for system rather than focus on human errors.• Teams often have trouble at this stage (Tendency is to

stop after identifying proximate causes and not to probe deeper).

• The probing must continue until a reason underlying a cause can no longer be identified. This, then is a ROOT CAUSE


Differentiating root cause and contributing cause

Penyebab …………………1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak

ada?Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor

2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebutdikoreksi atau dieliminasi?Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor

3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebabmenimbulkan insiden serupa?

Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor

If the answer is “no” to each of the three questions, the cause is a ROOT CAUSE.

If the answer is “yes” to any one of the three questions, the cause is CONTRIBUTING CAUSE.


LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. 1. IdentifikasiIdentifikasi insideninsiden ygyg akanakan diinvestigasidiinvestigasi

2. 2. TentukanTentukan Tim InvestigatorTim Investigator

3. 3. KumpulkanKumpulkan datadata(Observasi, Dokumentasi, Interview)

4. 4. PetakanPetakan kronologikronologi KejadianKejadian(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5. 5. IdentifikasiIdentifikasi MasalahMasalah (CMP)(CMP)(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)

6. 6. AnalisisAnalisis InformasiInformasi(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)

7. 7. RekomendasiRekomendasi & & RencanaRencana KerjaKerja untukuntuk Improvement Improvement

INVESTIGASI

ANALISA

IMPROVE


Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:

• masalah serius / membahayakan pasien / RS

• masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau organisasi yang lebih luas.

1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi

AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :• Semua kematian yang tidak diharapkan• Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera

permanen, kehilangan fungsi atau kehilanganbagian tubuh


• Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.

• Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis.

• Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur

Keperawatan)4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan

senior)5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik,

walau orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.

2. Pilih Tim Investigator


• Observasi langsungKunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2 yg berhubungan dengan insiden.

• DokumentasiUntuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasidan inspeksi

• InterviewsUntuk mengetahui kejadian secara langsung untukpengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi

3. Kumpulkan data


• Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi

dan jika kasus disidangkan di pengadilan2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan3. Menggambarkan insiden secara akurat4. Mengorganisasi informasi5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi

Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin.

1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT

Scan)3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)4. Kebijakan & Prosedur (SOP)5. Integrated care pathway yg berhubungan6. Pernyataan-pernyataan dan observasi7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)9. Daftar staf yg terlibat10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh:

pergantian jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)

DOKUMENTASI


Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.Ada berbagai macam cara :

1. Kronologi NarasiKronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden

2. TimelineMetode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi

3. Tabular TimelineSama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, CMP

4. Time Person GridsMemungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden.

4. Petakan Informasi Kronologi Insiden


KRONOLOGI CERITA / NARASI• Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu.

Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang kemudian di dipadatkan dalam suatu cerita.

Kapan menggunakan kronologi cerita ?• Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek

dan faktor kontribusinya sederhana. • Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang

lebih kompleks,• Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai

ringkasan dimana hal tersebut mudah dibaca.

Bagaimana melengkapi kronologi cerita ?• Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalah

pada informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks.

Nilai positif• Format tersebut baik untuk presentasi informasiNilai negatif• Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat• Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan banyak

pihak.


Contoh LAPORAN KASUSJam Keterangan Tindakan

11/9/0621.26 wib

: Pasien datang ke IGD dengan keluhan sudah 1 minggu inikurang makan, sakit perut 3 hari, demam (-), muntah1 hari ini 1 kali, badan lemas, pusing, sudahterlambat haid 1 bulan ini.

1. Ukur TD

21.30 wib : Setelah ditegakkan diagnosa kerja oleh dr Jaga IGD (dr umum) sebagai Syok Hipovolemik dengan disertai nyeri tekan abdomen seluruh perut dan Defans Muskuler . diberikan terapi sesuai kronologis pertama

Dilakukan pemeriksaan fisik :Tanda vital :Pasien SadarTD = ..........mmHg ( tidak dilakukan )Nadi = … x/menitNapas = 20 x/menitSuhu = afebrisMata = anemis +/+, ikterus -/-Jantung/Paru = Tak ada kelainanAbdomen = Nyeri tekan seluruh perut +, Defans muskuler

+Di diagnosa sementara (awal) :Syok Hipovolemik

Instruksi terapi yang diberikan :1. Infus RL guyur2. pasang kateter3. pantozol 1 ampul i.v.4. Seftrikason 1 gram i.v.Permintaan pemeriksaan :1. Pem.darah Emergency 52. Pem.Ureum-kreatinin3. Test Kehamilan


21.40 wib : TD = tidak terukur 1.Infus RL guyur

22.00 wib : Keluarga pasien masih belum ada 1. Infus RL kolf ke-22. EKG3. D.catheter

22.30 wib : TD = 50/palpasi

22.40 wib : Infus RL kolf ke-3

23.00 wib : TD = 70/palpasi

23.40 wib : Infus RL kolf ke-4

01.15 wib : TD = 80/50 mmHg Infus RL kolf ke-5

02.05 wib : TD = 90/50 mmHg Infus RL kolf ke-6

02.30 wib : TD = 90/60 mmHg 1. Seftriakson 2 gram i.v. (test negatif)2. Infus RL kolf ke-7

03.00 wib : Pasien dikabarkan oleh dokter PPDS Anesthesi di D/KET dan sudah di pegang oleh dr. Jaga PPDS kebidanan.TD = 90/60 mmHg


ContohHASIL INVESTIGASI

• 31 Januari 2002 pk 14.00Pasien ke klinik pre-admission untuk re-revisi total lutut kanan (right total knee replacement) oleh Residen 1. Persetujuan tindakan medis tertulis sudah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.

• 4 Februari 2002 pk 08.00Pasien tiba di RS, tetapi pulang lagi karena tidak tersedianya tempat tidur. Pasien merasa tak enak karena ini sudah kali ketiga operasinya dibatalkan.

• 8 Maret 2002 pk 14.00Pasien datang lagi ke Residen 1 di klinik pre-admission. Persetujuan tindakan medis tertulis telah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.

• 18 Maret 2002 pk 15.00Pasien tiba di RS untuk rawat inap. Staf ruangan saat itu sangat sibuk karena ada beberapa kasus darurat, yaitu pasien dengan cardiac arrest dan perdarahan pasca operasi. Staf yang bertugas hanya 2 orang yaitu seorang perawat yunior dan seorang perawat senior yang keduanya bertanggungjawab atas 18 tempat tidur Ortopedik.


18 Maret pk 17.00• Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total lutut

kanan. Pasien masuk terlalu sore untuk diperiksa oleh dokter konsultan bedah dalam rondenya, (biasanya ronde selesai pada pk 16.30).

• SOP ruang OK menyatakan bahwa “dokter bedah harus melihat dan memeriksa semua pasien dan dokumen terkait sebelum melakukan operasi, termasuk memberi tanda (mark site) pada lokasi yang akan dibedah. Dia dapat mendelegasikannya kepada asistennya”.

• Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan. Dokter Bedah mengatakan bahwa kebiasaannya menemui pasien prabedah adalah di ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia juga biasanya mengecek sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus ini pasien masuk RS terlalu sore. Dokter bedah mengatakan bahwa ketidaktersediaan tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RS terlalu sore, sehingga mengakibatkan pasien kadang-kadang tidak ditemuinya pra-bedah. Dokter bedah memang melakukan ronde tidak pada waktu yang sama setiap harinya.

• 18 Maret 2002 pk 19.15• Pasien divisit oleh Dokter anestesi di ruang rawat. Pasien menolak tawaran

anestesi regional. Catatan di anestesi bertanggal 19 Maret 2002.• Klarifikasi ke dr SpAn: “Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS untuk

mencatat pre-assessment dalam log-book dan kemudian menyalinnya ke catatan anestesi pada hari operasi. Cara kerja seperti ini banyak dilakukan oleh para anestesi, karena catatan seringkali hilang. Pada saat menyalin informasi / pre assessment tersebut, tindakan yang direncanakan tidak terdokumentasi / tidak diisi pada kolom yang tersedia.

Interview

Hsl review

dokumen


Beda Lap kasus Vs Hasil Investigasi ?

3 prinsip utamadlm melakukan RCA ?


TABULAR TIMELINE

• Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu, cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg baik (good practice) dan masalah / CMP (care management problem)

Kapan digunakan Tabular Timeline ?• Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama

Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?• Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal

kejadian kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice dan masalah.

Nilai Positif :• Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk

diagram sehingga mudah dibaca.• Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.• Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.

Nilai Negatif :• Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel

dan dinamis.


TABULAR TIME LINE

Date & Time

31st Jan 2002 –14.00

4th Feb 2002 –08.00

8th March 2002 – 14.00

18th March 2002 –15.00

18th March 2002 – 17.00

Event

Supplementary Information

Good Practice

CMP

Patient (Pt) seen in pre-admission clinic for re-re-revision of right total knee replacement. Written consent obtained.

Pt arrives at hospital.

Pt seen in pre-admission clinic by SPR1. Written consent obtained.

Pt arrives at hospital for admission

Pt admitted as an elective pt for a revision of right total knee replacement

Sent home due to bed unavailability, pt annoyed by cancellation

Nursing staff extremely busy due to a number of emergencies and staff shortages

Consultant prefers to see his patients pre-operatively, and to apply the operative site mark, but due to late admission the pt was not seen on the consultants ward round at 16.30.

Risks of procedure explained and documented well

Risks of procedure explained and well documented

Consultant did not see pt prior to procedure


TIME PERSON GRID

• Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf, Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.

• Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian / insiden.

Kapan menggunakan Time Person Grid ?– Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan

Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden– Berguna pada keadaan jangka pendek – Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka

waktu spesifik yang lebih detil

• Bagaimana melengkapi Time Person Grid?– Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom– Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat– Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya– Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat

• Nilai positif:– Dapat digunakan pada waktu yang pendek– Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi– Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif

• Nilai negatif:– Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek– Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada– Terfokus pada individu


TIME PERSON GRID

Member of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00

Student nurse With patient (pt)

Ward Ward Ward Ward

Anaesthetist With pt,Anaesroom*

With pt,Anaesroom

With pt, Anaesroom

With pt, Anaes room

With pt, Anaesroom

ODP (Operation Dept Practitioner) ?** Recovery Stores Recovery Anaes

room

Theatre staff nurse Theatre With pt,Anaesroom

With pt,Anaesroom

Theatre With pt,Anaesroom

Theatre sister Theatre office

Theatre Stores ?** Stores

Scrub nurse Theatre Theatre Stores Theatre Theatre

Surgeon Break Break Theatre Theatre Theatre

Assistant Break Break Theatre Theatre Theatre


• Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau tidakmelakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapaCMP

• Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden.

Prinsip dasar CMP :1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada

adverse event.

• Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsungMis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan

- Penanganan yang tidak tepat- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan- Kesalahan dalam menggunakan peralatan- Tidak mengikuti SOP- Kesalahan memberikan pengobatan

• Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :Brainstorming, Brainwriting, NGT

5. Identifikasi Masalah / CMP (Care Management Problem)


CONTOH CMP /CDP/CSP

CDP : care delivery problemCSP : care service problemCMP : care management problem

CMP TOOLS

Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan operasi,

5 W

Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan dalam catatan anestesia

Analisa Perubahan

Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone

Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak semestinya

Fishbone

Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan bedah dan asistennya

AnalisaHambatan

Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus kaki

Analisa Perubahan

Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa Perubahan


• 5 Why• Change Analysis• Barrier Analysis• Fish bone• Flow chart• Cause and Effect

analysis

6. ANALISIS INFORMASI

Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause


• Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator yang menggunakanteknik ini dapat mencari penyebab insiden keselamatan pasien lebih mendalam.

• Tujuan : Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.

• Kapan menggunakan teknik ini?1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan

untuk mengidentifikasi :• Gejala (Symptom),• Proximate cause • Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau• Akar masalah (root cause).

2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya, meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.

5 WHY


Effects “caused by” Causes

1. Cedera jatuh

2. Jatuh Lantai licin

3. Lantai licin Pipa bocor

4. Pipa bocor Karet penghubung rusak

5. Karetpenghubung rusak

Tidak dimaintanance

5 WHY5 WHY•Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapatdigali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.• Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari

Contoh mencari akar masalah :


Q1 - Why did the physician make an error?A1 - Because he did not pay sufficient attention to the important part of the problem.Q2 - Why didn’t he pay sufficient attention?A2 - Because he was stressed……….Q3 - Why was he stressed?A3 - Because he was caring for two acutely ill patients at the same time and he was rather inexperienced.Q4 - Why did he have to do that? Couldn’t he contact someone for help? Was he too inexperienced to be assigned to this work task?A4 - Well, the senior staff physicians don’t like to be disturbed at night. And yes, he was maybe too inexperienced for this kind of patient care assignment.

Patrice Spath


Q5 - Do you have any procedures regulating the necessary level of training and experience that physicians must have before they are assigned to a particular care task?

A5 - No, not really.

Patrice Spath


ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS

• Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)• Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai

rencana(Apa dan mengapa berubah ?)

• Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses ygberjalan efektif atau gagal.

• Kapan digunakan ?1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian

terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan perubahansituasi

2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan ketidaksesuaiantindakan atau kerusakan alat.

• Analisis komparativ• Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event• Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)


baseline comparison

Reality Idealdifferences

impact

• Membandingkan Reality dengan idealnya• Membandingkan teori dengan praktek

Analisis perubahan / change analysis


ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS

Langkah2 Analisis Perubahan :

1. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)

2. Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom 2)

3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3)

1. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalamRekomendasi

SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN MENYEBABKAN MASALAH


Prosedur yang seharusnya Insiden Apakah perubahanmegakibatkan

masalah

Dokter bedah mengetahui kondisipasien-kedua lututSurgeon knew patient’s condition – Kedua lututpasien bermasalah

Dokter bedah mengetahui kondisipasien-kedua lutut pasienbermasalah

Tidak

Tandai sisi operasi sesuai prosedur. Dilakukan oleh dokter bedah atauasistennya, menggunakan pensil kulit, setelah cek identitas pasien dancatatan2 yang penting untuk operasi.

Benar memberikan tanda padasisinya( kanan) tetapi pada sisi yang tidak biasa dan tidak terlihat karenakompresi kaos. Hal ini tidak di cekoleh tim bedah

Ya

Persiapan dan drapping dilakukansesuai kebijakan OK yaitu oleh ODP dan perawat OK.

Persiapan dan drapping dilakukansesuai kebijakan OK yaitu oleh ODP dan perawat OK.

Tidak

Torniket dipasang olerh ODP Torniket dipasang oleh dokterbedah

Ya

Dokumentasi anestesi dan OK untukmencatat ‘rencana’ operasi dan‘aktual’ operasi

Tidak terdokumentasi dengan baik Ya

CHANGE ANALYSIS ( Wrong Site Surgery Case)


• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :

1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegahinsiden

2. Mengapa penghalang gagal ?3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk

mencegah insiden terulang kembali ?

Ada 4 tipe penghalang ;1. Penghalang Fisik2. Penghalang Natural3. Penghalang Tindakan manusia4. Penghalang Administrasi

ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS


BarrierHazard Target

Melindungi target dari hazard PasienSumber potensial

menyebabkan harm / kerugian

ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS

harm


Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan asistennya

Penghalang / Kontrol sudahada?

Apakahpenghalang/ kontrolberfungsi?

Mengapa penghalang/kontrol terabaikan dan apadampaknya?

SOP menyatakan bahwadokter bedah atau asistenmelihat pasien dan cekidentitas dan semua hal yang berkaitan dengan operasitermasuk memeriksa tandaoperasi

Tidak 1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapa yang melakukan. Tugas tersebut dilakukan oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi dan informasitransfer tidak lengkap.2. Konsultan lebih senang melihat pasiennyasebelum tanda operasi diberikan. Akibat terlambatwaktu admission maka tanda operasi dilakukanoleh SHO

Benar dan tepat tanda operasi Tidak 1. SHO menandai tanda operasi denganpensil kulit pada sisi yang tidak biasa, yang tidak mudah dilihat oleh dokterbedah. SHO tidak pernah mendapattraining menenai hal ini.

2. Kaos kompresi menghalangi tanda operasi

BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)


• Tiap masalah (CMP) dpt berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden.Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim

kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.

• Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat faktor kontribusi yang berkaitan dengan CMP

ANALISIS FISH BONE / FAKTOR KONTRIBUSI


FISHBONE DIAGRAM

•Org & •Manjmn

KompetensiKondisi

KebijakanStndr & TUjuan

Budaya“safety”

Adm

Desain &Bgnan

Lingk

Perlengkpn

Staf

Diklat

BebanKerja

Waktu”

Komunikasi verbal,Komunikasitertulis

Supervisi & KonsultasiKepemim

pinan & TJ

KetersediaanSOP

Ketersediaan& akurasi test

Fc Penunjangdlm

validasialat medis

Desaintugas

Personal

Pengobatan

Riwayat

Hub Staf & Pasien

KesehatanFisik

dan mental


7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan Improvement

Akar Masalah

Tindakan Tkt Rekomendasi(individu, Tim, Direktorat, RS)

Penanggungjawab

Waktu Sumber dayayg dibutuhkan

BuktiPenyele

saian

TandaTangan


• Safety - acceptable levels of risk • Effectiveness - evidenced based• Patients - central focus • Timeliness - reduce on the time we wait• Efficiency - reduce waste

CLinical


DIFFERENCES FMEA & RCAFMEA

• Proactive – Specific Process

• Diagram process flow

• “What could occur?”

• Focusing on a processes potential system failures

• Prevents failures before they occur

RCA

• Reactive– Specific Event

• Diagram chronological steps

• “What occurred?”

• Focus on an event’s system failures

• Prevents failures from reoccurring


KEY TAKE HOME MESSAGE

Insiden

Investigasi -> AAM/ RCA •Tim •Kumpul data & Identifikasi masalah•Pemetaan Informasi (Tools)•Analisa informasi (Tools)

Investigasi Sederhana :•Penyebab langsung•Penyebab melatarbelakangi

Rekomendasi &Action Plan


People generally remember

10% of what they READ20% of what they HEAR30% of what they SEE

50% of what they HEAR and SEE70 % of what they SAY

07.Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)

Documents

Transcript of 07.Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)