LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH( AAM / RCA )( AAM / RCA )

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi2. Tentukan Tim Investigator2. Tentukan Tim Investigator3. Kumpulkan data & informasi

Observasi Dokumentasi InterviewInterview

4. Petakan Kronologi kejadian Narrative Chronology, Timeline, Tabular Timeline,Tabular Timeline, Time Person Grid.

5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem ) ( Brainstorming, Brainwriting )

6. Analisis Informasi 5 Whys, Analisis Perubahan Analisis Penghalang FishBone / Analisis Tulang Ikan

7 R k d i d R K j t k I t7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2 52. ________________________ 5. _________________________

3. ________________________ 6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Si j di N t l ?Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________

__________________________________

- Dokumentasi : 1. .

2. .

3. .3. .

4.

5.

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1.

2.

3.

44.

5.

RCA : Root Cause Analysis

FORM TABULAR TIMELINE

LANGKAH 4 PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

WAKTU /KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASITAMBAHAN

Good Practice

MASALAHPELAYANAN

RCA : Root Cause Analysis

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU /KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASITAMBAHAN

Good Practice

MASALAHPELAYANAN

RCA : Root Cause Analysis

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU /KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASITAMBAHAN

Good Practice

MASALAHPELAYANAN

RCA : Root Cause Analysis

FORM TIMEPERSON GRIDWAKTU/WAKTU/

STAF YANGTERLIBAT

RCA : Root Cause Analysis

O S / C G O (C )

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

1

Masalah Instrumen / Tools

2

3

4

5

RCA : Root Cause Analysis

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

RCA : Root Cause Analysis

FORM TEHNIK (5) MENGAPAFORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

RCA : Root Cause Analysis

FORM TEHNIK (5) MENGAPAFORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

RCA : Root Cause Analysis

FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES

RCA : Root Cause Analysis

FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG PADA MASALAH INI ?

APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN ?

MENGAPA PENGHALANGGAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

RCA : Root Cause Analysis

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor PasienFaktor Staf

Faktor Eksternal diluar

RS Faktor TimFaktor Tugas

Faktor Lingkungan

FaktorOrganisasiF kt Lingkungan

Kerja

O ga sas&

Manajemen

Faktor Komunikasi

KET:Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

RCA : Root Cause Analysis

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RSKomponena. Regulator dan Ekonomib. Peraturan & Kebijakan Depkesc. Peraturan Nasionald. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen SubKomponenOrganisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi

b. Pengawasanc. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan Standar & Tujuan a Tujuan & MisiKebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misib. Penyusunan Fungsi Manajemenc. Kontrak Serviced. Sumber Keuangane. Pelayanan Informasif. Kebijakan diklatg. Prosedur & Kebijakanh. Fasilitas & Perlengkapani. Manajemen Risikoj. Manajemen K3k. Quality Improvement

Ad i i t i Si t Ad i i t iAdministrasi Sistem Administrasi

Budaya Keselamatan a. Attitude Kerjab. Dukungan manajemen oleh seluruh staf

SDM a. Ketersediaanb. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbedac Beban Kerja yang optimalc. Beban Kerja yang optimal

Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen SubKomponenDesain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan

b. Penilaian Ergonomikc. Fungsionalitas

Lingkungan a. Housekeepingb. Pengawasan Lingkungan Fisikc. Perpindahan Pasien antar Ruangan

Perlengkapan a. Malfungsi Alatb. Ketidaktersediaanc. Manajemen Pemeliharaand. Fungsionalitase. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan

Komponen SubKomponen

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen SubKomponen

Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasib. Cepat Tanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesib. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektifb. Job Desc Jelas

Respon terhadap Insiden Dukungan per group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Komponen SubKomponen

Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi

b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mentalc. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen SubKomponenKetersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP

b. Ketersediaan SOPc Kualitas Informasic. Kualitas Informasid. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukanb. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi alat medis a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitasb. Kalibrasib. Kalibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

Komponen SubKomponen7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal a. Kepribadianb. Bahasac. Kondisi Sosiald. Keluarga

Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medisb. Riwayat Kepribadianc. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baikHubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

Komponen SubKomponenKomunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior

b K ik i t P f i

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

b. Komunikasi antar Profesi

c. Komunikasi antar Staf dan Pasien

d. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

AKARMASALAH

TINDAKANTINGKAT

REKOMENDASI(Individu, Tim,Direktorat, RS

PENANGGUNGJAWAB

WAKTU SUMBER DAYAYG DIBUTUHKAN

BUKTIPENYELESAIAN

PARAF

RCA : Root Cause Analysis