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    ANALISIS DECAUSA RAIZ(ACR/RCA)

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    INSTRUCTOR: Maurizio EdwardsAckroydIngeniero Civil en MecánicaMagíster en Gestión de Activos yMantenimiento

    ORGANISMO TÉCNICO DECAPACITACIÓN:Capacitaciones Acticap Cile !tda"

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    #$%etivo

    • Introducir al alumno en la &loso'ía y metodología (CA) como erramientaestructurada y disciplinada de analizar eventos de modo de identi&car lascausas orígenes de las 'allas crónicas de alto impacto en las organizaciones"

    • Entender la teoría $ásica de las principales erramientas de Análisis Causa(aíz) aplicadas en el área del mantenimiento"

    • (econocer las $ondades y limitaciones de cada una de las erramientas deanálisis de 'allas"

    • Me%orar la con&a$ilidad de los procesos a trav*s de un proceso lógico deanálisis 'allas e identi&cación de causas sistemáticas comunes"

    • +e&nir un pro$lema creando un panorama ,nico $asado en ecos"

    • (econocer las características 'undamentales de las soluciones creativas"

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    -rograma• Introducción a las t*cnicas de análisis causa raíz .AC(/(CA0"

    • +e&nición e'ectiva de los pro$lemas"• -aradigmas eistentes"• -roceso general de implantación de un (CA"• +e&nición de modos de 'alla y sus evidencias 'ísicas .2Cómo puede

    #currir30"• (ecolección de datos) 4istorial de 'allas .5asas de 'alla) Con&a$ilidad)

    +isponi$ilidad y Manteni$ilidad0"• +e&nición y validación de 4ipótesis .2-or 6u*30"•  5*cnica del En'o6ue) encuentro y eliminación"• M*todos de 7M) 8M) 9- y -(#AC5"• +e&nición de causas raíces: ;ísicas) 4umanas y !atentes"• Estudio del (iesgo y Criticidad seg,n IEC"• +ise

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    (CA 9

    ienvenidos

    • A la aventura de re?aprender

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    (CA 8

    E6uili$rio -er'ecto y =eguro

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    (CA B

    El conocimiento se o$tiene concapacitación y entrenamiento"

    !a eperiencia se logra con eltiempo y la edad"

    !a pasión se lleva dentro y senutre con los valores"

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    (CA

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    (CA D

    -ensamiento Edward de ono=ays

    No Vale No Basta

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    (CA 1

    -ara en'rentar la Modernización sede$e:

    RCA

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    (CA 11

    =i otro 'uera el Forte

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    (CA 1

    Alineados en esta aventura

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    (CA 17

    =umar y agregar valor es laclave

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    (CA 1H

    ¿En cual de las dos estoy?

    1 2

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    (CA 19

     5etos recomendados/ o de

    re'erencia

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    =istemas de Mantenimiento 1D

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    =istemas de Mantenimiento

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    Fuestras -reocupaciones 4oy

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    =istemas de Mantenimiento 7

    2A$uso de activos3 2=e %usti&ca3

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    (CA H

    Mas -roducción es la clave del *ito)no importa como 3

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    (CA 9

    Fada >usti&ca los ecesos

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    (CA 8

    !a Clave es sustentar en eltiempo los $uenos resultados)generar una Cultura del

    Cuidado y Con&a$ilidad Glo$alJse trata de lograr y cautelarnegocios a !argo -lazo"

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    (CA B

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    =istemas de Mantenimiento

    !os Activos ;ísicos son =istemasComple%os

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    (CA D

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    (CA 7

    =a$er mirar y

    ver

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    +e$emos alinear es'uerzos

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    (CA 7

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    (CA 77

    !a clave es diagramar la lógica

    'uncional) es decir) lograr interpretarla real operación de la planta) consus limites y capacidades"

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    K!a evolución de un sistemat*cnico no es un proceso al

    azar) sino 6ue es go$ernadopor ciertas leyes o$%etivasL

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    Cada elemento es clave

    (CA 79

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    (CA 78

    QUIEN HACEUEDE EQUIVOCARSE,

    QUIEN NO HACEA ESTA EQUIVOCADO

     DANIEL KON

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    (CA 7B

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    =istemas de Mantenimiento 7

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    =istemas de Mantenimiento 7D

    !o mas pro$a$le de cumplir

    ¿Que hacer?

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    El 5ratamiento adecuado de lospro$lemas nos va a conducir a

    la Me%ora Continua

    (iesgo ;allas Criticidad

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    (CA H1

    (iesgo) ;allas) Criticidad)Con&a$ilidad

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    =istemas de Mantenimiento H

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    na Institución -roactiva Fo

    Fiega u #culta !os-ro$lemas) !os (esuelve"

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    (E-A(A

    ( MAF5EFE( -(ENEF

    I( -(E+ECI( ME>#(A

    (

    FECE=I+A+E= +E !A IF+=5(I

    GE=5I#F +E C#F;IAI!I+A+ EF AC5IN#= ;ICI#=-A= 99) I=# 991) I=# 91) IEC 81) I=# 1B) = 9DDD) I=# 71) I=# 1B79D) IEC 8H

    #ptimizar desempe

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    E(AM HB

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    ¿PROLEMA!

    PROLEMA!

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    RCA

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    E"ISTEN DESVIACIONE

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    E# $%&':

    S&* #$+$&*,- S&* .*+01&*

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    n -ro$lema es Algo 6ue Alterala -az) El E6uili$rio y !a Armonía

    de Ouien o Ouienes lo tienen"

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    -ro$lema:Es la +esviación de una =ituación

    Esperada para la cual no tenemos unarespuesta inmediata"

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    +esviación Fegativa de na Forma

    Esta$lecida o Conocida"

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    Cuando nos salimos del estadode Comodidad o IdealidadJ

    !uego !os -ro$lemas son una#portunidad de Me%ora) es el

    (ecuerdo 6ue los =istemasestán Nivos y 6ue la Entropíaesta y estará -resente Mientras

    Nivamos !a Ecelencia deAyer es !a Forma de 4oy y laMediocridad del Ma

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    !os =istemas nos recuerdan 6ue la-roactividad y la Innovación son la;orma de mantener la E&ciencia y

    E&cacia de =istemas Comple%os)son estas erramientas 6ueayudaran o permitirán eliminar las

    ;allas Crónicas"

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    U0& 2.31#2#:

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    .

    E# %& #+.4#2$230 5 &%4 .4#2% 426.4#2% 5 %& $+&% # .45*7&

    #&$&* +0& $40#$+0$2&8

    T&6290 # %& 25& + # 4*6+%&.*4'2#240&%601 .&*& +2&* +0&20'#12&$230 - 564#1*&* %&

    &

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    na tesis:

    =e considera como la a&rmaciónderivada de una ipótesis para la cualpuede incluso no eistir ning,n tipo

    de evidencia inicial y los ecos 6uela apoyan pueden estar en granmedida por descu$rir"

    na tesis se interpreta generalmentecomo una proposición demostra$le

    cuyo o$%etivo consiste en acerválido) en un sentido e&cazmentepragmático) lo PesencialQ de loPcomple%o de las proposicionesQ"

    http://es.wikipedia.org/wiki/Proposici%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Pragmatismohttp://es.wikipedia.org/wiki/Pragmatismohttp://es.wikipedia.org/wiki/Proposici%C3%B3n

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    S 5 E'21&*&1&* 5 S4%+$240&*V&*24# P*4%6

    & %& V=

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    !as 7 Etapas .las 7 E0 de 1 -asos:

    • En'ocars

    e• Encontra

    r

    • Eliminar

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    En'ocarse

    • -aso 1: +e&nir el -ro$lema• -aso : =eleccionar el

    #$%etivo• -aso 7: Nalorar los E'ectos• -aso H: Con&rmar Contención

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    Encontrar

    • -aso 9: Eaminar +etalladamente• -aso 8: -atrones y Comparaciones•

    -aso B: 5ormenta de Ideas• -aso : Construir Rr$ol de Causas

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    Eliminar

    • -aso D: =eleccionar un Cam$io• -aso 1: -reparar y E%ecutar•

    -aso 11: Neri&car E'ectividad• -aso 1: 4acerlo -ermanente

    M1454%47& 5

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    M1454%47& 5%4# > P#

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    M d l í (á id

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    Metodología (ápida

    • -aso 1: ;MEA"• -aso : (ecolectar y -reservar

    In'ormación"• -aso 7: Armar y #rdenar el E6uipo de 5ra$a%o"• -aso H: Análisis"• -aso 9: Comunicar 4allazgos y

    -ropuestas"• -aso 8: =eguimiento de resultados"

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    -(E=E(NAF+# !#= +A5#=

    #(+EFAF+# E! EOI-# +E AFA!I=I=AFA!ISAF+# !#= +A5#=C#MFICAF+# 4A!!ASG#= T(EC#MEF+ACI#FE=

     5(AC@IFG +E (E=!5A+#=

    -(#AC5

    - 1 ;MEA

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    -aso 1: ;MEA

    • 1"? -reparar entrevistas y $,s6ueda deevidencias"

    • "? (ecolección de datos) evidencias"

    • 7"? (esumir) codi&car y agrupar resultados"• H"? Calculo de -erdidas"• 9"? Identi&car los pocos críticos o

    signi&cativos"• 8"? Nalidación de resultados"• B"? Emisión de In'orme"

    -aso : -reservar la in'ormación del

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    -aso : -reservar la in'ormación delevento .9 -0

    • 1"? -artes• "? -osición• 7"? -ersonas• H"? -aradigmas• 9"? -apel

    -aso 7: #rdenando El E6uipo de

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    -aso 7: #rdenando El E6uipo de 5ra$a%o

    • Montar un e6uipo de análisis"• +esarrollar una carta maestra de

    tra$a%o con los índices críticos de

    *ito para el análisis"• Asignación de responsa$ilidades para

    lograr las 9-"

    • +esarrollo de estrategias paracapturar las 9-"

    - H A áli i

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    -aso H: Análisis

    • +escri$ir los eventos de la me%or 'orma"• +escri$ir los modos de 'alla de la me%or

    'orma"•

    -lantear 4ipótesis• +eterminar Causas de origen 'ísicas yveri&carlas"

    • +eterminar Causas de origen 4umano y

    veri&carlas"• +eterminar Causas de origen !atente y

    veri&carlas"

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    -aso 9:Comunicar 4allazgos y

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    -aso 9:Comunicar 4allazgos y(ecomendaciones

    • ;ormular recomendaciones 6uepermitan superar las causasidenti&cadas"

    • -reparar una presentación delestudio solido de casos para lagerencia"

    -aso 8: =eguimiento de

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    aso 8 =egu e o de(esultados

    • Identi&car m*tricas claves para elseguimiento"

    • Identi&car el impacto de las

    recomendaciones"• Evaluar el (#I"

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    (CA D9

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    K=i Gestionamos conConocimiento podemostomar Me%ores +ecisiones)=olucionar -ro$lemas de

    una manera Mas E&cienteL

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    =e de$erá tener presente .-E-0:

    -roceso

    E6uipo

    -ersonas

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    Aspectos -sicológicos de la

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    p gEistencia de los -ro$lemas

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    RIESGO Y CRITICIDAD

    na pare%a 6ue esta siemprepresente y convive entre nosotros

    1E(AM

    (iesgo:

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    Es la vulnera$ilidad de un activo ante

    un -#=I!E o -#5EFCIA! per%uicio oda

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    1E(AM

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    17E(AM

    E% *2#4 # %& &60&=&

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    $40$*1& 5 5&?4 +-&$ #4* 04#41*4# 0

    $&5& 646014 -#+054# 5 0+#1*'25, .*4 + .+56&1*2&%2=&*# 0 &%@0

    646014 4 048

    1HE(AM

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    SGO AMENAZA CONCRETA DE DA

    19E(AM

    Gestión de (iesgo

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    Gestión de (iesgo

    18E(AM

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    RITICIDADSEVERIDAD O EECT

    1BE(AM

    =e usara un m*todo +escriptivo

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    ppara 'acilitar la toma de

    decisiones) $asado en elementos $ásicos:

    ? +e&nición del -ro$lema? +e&nición de #$%etivos? +e&nición o listado de Alternativas? +e&nición o listado de Consecuencias

    ? +e&nición de 5ransacciones? +e&nición de Incertidum$re? +e&nición de 5olerancias del (iesgo? +ecisiones Ninculadas

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    n Eperto no el alguien 6uete da la (espuesta) es Ouien4ace la -regunta CorrectaL

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    KEperiencia es el nom$re6ue damos a nuestras

    e6uivocacionesL) #scar Uilde

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    K!a eperiencia Fo es lo 6ue te=ucede) sino lo 6ue aces con

    lo 6ue te sucedeL) Aldous4uley

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    K=iempre 6ue -ensamos 6ue El-ro$lema Está Allí A'uera) Ese

    -ensamiento Es El -ro$lemaL)=tepen (" Covey

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    !o primero es lo -rimero

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    !o primero es lo -rimero

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    !as 8 M

    Mano de #$raMá6uinaM*todosMedioMedidaMateriales

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    Meta del (CA

    Identi&car Me%oras -otenciales en

    los =istemas o -rocesos para+isminuir la -ro$a$ilidad de 6ue elEvento Adverso Nuelva a #currir"

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    K!o -eor Fo es Cometer un

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    Error) =ino 5ratar de >usti&carlo)en vez de Aprovecarlo comoaviso providencial de nuestra

    ligereza o ignoranciaL =antiago(amón y Ca%al .19?1D7H0-remio Fo$el de ;isiología y

    Medicina 1D8

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    Es importante tomar en

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    cuenta los siguientes puntosal momento de de&nir el o lospro$lemas:

    ? =er Creativo .encontrar 'ormas nuevas deplantear el pro$lema0? Convertir los pro$lemas en oportunidades? +e&nir el pro$lema de decisión? Eaminar la de&nición del pro$lema? Conservar su perspectiva .distancia0

    -reservando los +atos del Evento.preservando la KEscena del

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    .preservando la Escena del

    CrimenL0

    2Ou* in'ormación se de$erecolectar32Oui*n va a recolectar la

    in'ormación32Ou* de$emos acer con los datosuna vez 6ue los tengamos3

    5*cnica de las 9 KpL

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     5*cnica de las 9 p

    ? -artes

    ? -osición? -ersonas? -apel

    ? -aradigmas

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    K+ar 5eorías Antes de 5enerlos +atos es una #'ensaCapitalL

    =erlock 4olmes

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    K=er Consciente de su

    ignorancia de los 4ecos esun $uen paso acia el

    conocimientoL

    en%amin +israeli

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    Causas:

    +irectaContri$uyente(aíz

    4asta Nersos =e 4an 4eco

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    Causas

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    #tras Nersiones

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    1 a 1H Errores de$enalinearse en un patrón en

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    alinearse en un patrón en

    particular para 6ue ocurraun evento aleatorio"

    !os =eres 4umanosCometemos 8 Errores por

    semana) como promedio"

    -aradigmas Industriales:

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    !imitando la (ecolección de +atos:

    K !a -roducción es lo mas Importante) Fo El Investigar el

    -or6ueL

    K-ueden Culparme Cuando Investiguen la ;allaL .Caceríade ru%as) Miedo0

    K!a Administración Ouiere =oluciones) Fo AnálisisL

    KFecesitamos la (espuesta AoraL

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    Fo #lvidar 6ue se Fecesitan las

    (espuestas Correctas

    El Analista ""Fecesita:

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    ? =iempre 4acer -reguntas? =iempre Neri&car las

    (espuestas

    Fos 5ras'ormamos en un+etective KColum$oL

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    =e de$en Encontrar !as Causas Fo

    !as =oluciones

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    K!a recompensa de ser unapersona 6ue soluciona

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    pro$lemas de manerae&ciente es ser colmado demás y más pro$lemas di'íciles

    para solucionarL

    uckminster ;uller

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    !a clave esta en acer otraspreguntas:

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    p g

    2Cómo puede o podríaocurrir un evento

    determinado3

    2Como -udo3

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    7 (aices

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    209/306

       E   V   I   S   T

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       P   R   O   C   E   S   O    D

       E

       E   N   T   R

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    SE USCAN CAUSAS

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    NOSOLUCIONES

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    223/306

    KEperiencia es el nom$re

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    6ue le damos a nuestroserroresL

    #scar Uilde

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    =istemas de Mantenimiento 9

    Modos de ;alla/ Rr$oles de Modos

    de ;alla

    !as B -osi$les Causas de las'allas

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    8

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    228/306

    =istemas de Mantenimiento

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    229/306

    =istemas de Mantenimiento D

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    230/306

    =istemas de Mantenimiento 7

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    231/306

    =istemas de Mantenimiento 71

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    232/306

    =istemas de Mantenimiento 7

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    =istemas de Mantenimiento 77

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    =istemas de Mantenimiento 7H

  • 8/18/2019 Rca Para Acticap v3

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    (CA 79

    Modos de ;alla

  • 8/18/2019 Rca Para Acticap v3

    236/306

    2Cómo -ueden ;allas los

    E6uipos o Activos ;ísicos3

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    (CA HH

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    246/306

    VV Mas del DW de las 'allas

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    247/306

    son de #rigen 4umanoXX

    -or: +esliz) !apsus)E6uivocación o Niolación

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    249/306

    249

    Estudio de Casos

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    250/306

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    251/306

    Categorización

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    253/306

    Enunciado Caso 1

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    254/306

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    255/306

    Enunciado Caso

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    256/306

    C

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    257/306

    CF

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    258/306

    C

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    259/306

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    260/306

    C

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    261/306

    C

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    262/306

  • 8/18/2019 Rca Para Acticap v3

    263/306

    C

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    265/306

    C

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    266/306

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    267/306

    C

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    268/306

    C

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    269/306

    4o%as de 5ra$a%o:

    1 E6uipos Materiales

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    270/306

    1"? E6uipos y Materiales"? -rocedimientos7"? Errores Asociados a -ersonas

    H"? +ise

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    272/306

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    279/306

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    280/306

     5emplate o -lantilla de (e'erencia) Yu%os pro$adosy de re'erencia mundial .-re Cali&cados0"

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    281/306

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    282/306

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    283/306

    -riorización

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    284

    -riorización-areto/+ispersión !ogarítmica/

     >ack?kni'e

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    285

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    286

    +ispersión !ogarítmicaJ >ack?@ni'e +iagram .>@+0

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    +ispersión !ogarítmica

    •  5;=i Z . ni 0 M55(i• !og.5;=i0 Z log.ni0 [ log.M55(i0

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    288

    • !og.5;=i0 Z log.ni0 [ log.M55(i0• !imite.M55(0 Z +/F•

    !imite.n0 Z F/O• F Z F\ total de 'allas• O Z F\ de codigos de 'allas

    • + Z 5iempo total 'uera de servicio

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    289/306

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    E6uipos con -ro$lemas deCon&a$ilidad

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    E6uipos con -ro$lemas de+isponi$ilidad

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    E6uipos con -ro$lemas de Manteni$ilidad

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    scenar o on e e cos o e

    oportunidad de la perdida deproducción ecede por muco los

    costos de reparación y mantenimiento"

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    El aumento de precio de las materias primas causapreocupación y e'ecto directo de los costos de producción"

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    Escenarios

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    Estudio de Caso para >@+

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    2.4# C40 P*4%6 5, F, >, , ,

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    2.4# C40 P*4%6 5

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    .4# C40 P*4%6 5

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