RCA 2016 TRAINING.pdf

7/25/2019 RCA 2016 TRAINING.pdf

1/87

HerkutantoGURU BESAR FAKULTAS KEDOKTERAN UI

Doktor (S3), Dokter, Spesialis

Forensik - Universitas Indonesia

Grad. Dip. Forens.Med.- Monash

University, Australia

Sarjana Hukum(SH)Universitas

Indonesia, Fakultas Hukum

Master of Laws (LL.M)La Trobe

University, Australia School of Law

Pendidikan dibidang Hukum

Pendidikan dibidang Kedokteran

Ketua Komite Nasional

Keselamatan Pasien Rumah Sakit,

Kementerian Kesehatan RI, 2012 -

2015

Ketua Konsil Kedokteran, Konsil

Kedokteran Indonesia, 2014 - 2019

Aktifitas dibidang Keprofesian

Clinical Risk Management Training Royal Children Hospital,

Melbourne, Australia

Root Cause Analysis Training Department of Health, Victoria, Australia


2/87

TUJUAN AKTIFITAS

pemahaman

konsep dasar Root

Cause Analysis

Mengenal

ins t rumen2

Patien t Safety


3/87

Identifikasi risiko

ALUR MANAJEMEN RISIKO

Investigasi & Analisis risiko

Evaluasi risiko

48 jam

Transfer

risiko

Kontrol :

Mitigasi / Reduksi

risiko

Incident / Accident / Screening

Ya

Tidak

Kelola risiko

or

Hindari

risiko DECISION ?

Eliminasi

risiko

Grading risiko


4/87

ROOT CAUSE ANALYSYS

Analisis Akar Masalah

Apa itu RCA .... ?

Untuk Apa RCA .... ?

Kapan RCA dilakukan ....?

Apa yang bisa dihasilkan dengan

melaksanakan RCA ..... ?


5/87

What Is Root Cause Analysis?

root cause analysis: a process for identifying

the basic or causal factor(s)underlying

variation in performance, including the

occurrence or possible occurrence of a

sentinel event.

sentinel event: unexpected occurrence

involving death or serious physical orpsychological injury or the risk thereof.


6/87

Purpose

Untuk apa RCA ?

PROBLEM SOLVING .. !!


7/87

KAPAN MEMULAI RCA ?

Bila setelah dilakukan risk grading, suatu

laporan Insiden termasuk dalam kriteria

SENTINEL EVENT

Didasarkan pada laporan insiden

Didasarkan pada Risk Matrix Grading


8/87

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES /SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologisatau intelektual secara reguler dan tidak

berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major Cedera luas / berat

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,sensorik, psikologis, intelektual) / irreguler, tidak

berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit yang mendasarinya


9/87

Kasus 1:

Pasien terbakar ditempat tidur

Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara

menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaringdiatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.

Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur

tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah

sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut. Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun

pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api,

kasur meledak dan terjadi kebakaran.

Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1

dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan

tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar

tersebut.


10/87

Frekuensi/Likelihood

Potential Concequences

Insignificant

1

Minor

2

Moderate

3

Major

4

Catastropic

5

Sangat Sering Terjadi(Tiap mgg /bln)

5Moderate

ModerateHigh Extreme Extreme

Sering terjadi(Bebrp x /thn)

4

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkin terjadi(1-2 thn/x)

3

LowModerate

High Extreme Extreme

Jarang terjadi(2-5 thn/x)

2

Low LowModerate

High Extreme

Sangat jarang sekali(>5 thn/x)

1Low Low

ModerateHigh Extreme

Risk rading Matrix

Dapat teratasi

dengan

perbaikanprosedur

Manajer tingkat harus

menilai konsekuensi perihal

biaya untuk mengendalikanrisiko tersebut

Review terinci dan &

tindakan segera harus

diambil oleh manajersenior

Review terinci dan &

tindakan segera perlu

dilakukan padatingkat Direksi


11/87

REFERENSI


12/87

21 STEPS of RCA1: Organize a Team

2: Define the Problem

3: Study the Problem

4: Determine What Happened

5: Identify Contributing Process Factors

6: Identify Other Contributing Factors

7: MeasureCollect and Assess Data onProximate and Underlying Causes

8: Design and Implement Immediate

Changes

9: Identify Which Systems Are Involved

The Root Causes

10: Prune the List of Root Causes

11: Confirm Root Causes and Consider

Their Interrelationships

12: Explore and Identify Risk Reduction

Strategies

13: Formulate Improvement Actions

14: Evaluate Proposed Improvement Actions

15: Design Improvements

16: Ensure Acceptability of the Action Plan

17: Implement the Improvement Plan

18: Develop Measures of Effectiveness and

Ensure Their Success

19: Evaluate Implementation of

Improvement Efforts

20: Take Additional Action

21: Communicate the ResultsJoint Commission International, Root Cause Analysis inHealth Care: Tools and Techniques, 4thEdition, Illinois, 2010


13/87

Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2 RCA sesuai JCI

1: Organize a Team

1 INISIASI & RUMUSKAN MASALAH2: Define the Problem3: Study the Problem


2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL5: Identify Contributing Process Factors6: Identify Other Contributing Factors

7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying Causes3 TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP

8: Design and Implement Immediate Changes

9: Identify Which Systems Are InvolvedThe Root Causes

4 TETAPKAN AKAR MASALAH10: Prune the List of Root Causes11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships

12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies

5TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN RISIKO13: Formulate Improvement Actions



6

UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN RISIKO16: Ensure Acceptability of the Action Plan


7UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI

UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success

19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts


21: Communicate the Results

21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4

Tetap menggunakan rincian komponen yang sama


14/87

INISIASI DAN RUMUSKAN

MASALAH

1: Organize a Team

2: Define the Problem

1

INISIASI DAN

RUMUSKAN MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA

SENTINEL

TETAPKAN CRITICAL

EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR

MASALAH

TETAPKAN UPAYAPENANGGULANGAN

RISIKO

UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGANRISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA

PENANGGULANGAN

RISIKO


15/87

TUJUAN & HASIL

Tersusunnya Tim RCA

Terrumuskannya masalah sesuai laporan

insiden

Pemahaman awal atas masalah untuk

persiapan pencarian fakta dilapangan


16/87

Team Composition

Telah memahami teknik RCA

Memiliki cara pandang yang luas dan kredibel

Berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang Ekspert / ahli .... Dapat diminta bantuannya

kemudian


17/87

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN

2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

3. APA YANG TERJADI . ?

4. BILAMANA .. ?


18/87

Perumusan masalah yang lengkap

1. WHAT

what dari setiap masalah adalah akibat dari

konsekwensi

merupakan suatu efek yang tidak diharapkan

terulang ( primary effect )

primary effect adalah permulaan dari pertanyaan

dari mengapa

dirumuskan dalam pernyataan kata benda + katakerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal )

Cont..


19/87

2. WHEN

merupakan waktu relatif dari primary effect

dapat merupakan waktu dalam suatu hari atausuatu titik dari sebuah rentetan penyebab (misalnya setelah jam dinding jatuh )

3. WHERElokasi relatif dari primary effect

dapat merupakan koordinat dalam sebuah petaatau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain

(kolam renang disamping lapangan tenis )

Cont



20/87

4.SIGNIFICANCE nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi

jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian

masalah

Dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan

melalui RCA, bila dalam incident report terdapat beberapa sentinelevent, dengan memilih kasus mana yang memiliki dampak terbesar

pada organisasi / RS.



21/87

Praktek Problem solving

yang sering dilakukan

1. Terlalu cepat berhenti berproses karena

membutuhkan solusi segera

2. Kebutuhan untuk memblame

3. Mitos keliru tentang akar masalah

4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan

realitas yang seragam

Cont..


22/87

KAJI MASALAH

Pengumpulan Data Fokus pada upaya pengumpulan data

Mengkaji Rumusan Masalah

Kumpulkan data sepanjang hal2 terkait dengan apa yang tengah

dicari (sesuai rumusan masalah)

Tiga Jenis Informasi Utama1. Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang

dekat dengan peristiwa KTD, langsung maupun taklangsung

2. Bukti-bukti fisik yang terkair dg KTD atau Nyaris Cedera

3. Dokumentasikan bukti2


23/87

Kasus 1:


Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu

dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udarayang harus digelembungkan dengan cara memompa.


tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.

Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien

menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan

terjadi kebakaran.

Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan

derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.

Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.


24/87

TETAPKAN PERISTIWA

SENTINEL

3: Study the Problem


5: Identify Contributing Process Factors

2

INISIASI DAN RUMUSKAN

MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA

SENTINEL

TETAPKAN CRITICAL

EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR

MASALAH


RISIKO

UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGANRISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA

PENANGGULANGAN

RISIKO


25/87

TUJUAN & HASIL

Memperoleh fakta2 dilapangan melalui

wawancara, pengamatan, telaah dokumen

Memperoleh peta kronologi peristiwa

berdasarkan rumusan masalah dan fakta2

dilapangan


26/87

KONSEP PERISTIWA / EVENT

TEMPORO SPATIAL PROPERTIES

Unsur waktu

Unsur tempat


27/87

KUMPULKAN DATA YANG RELEVAN

Proses Identifikasi Pasien

Jenjeang para Staf RS

Orientasi dan pelatihan staf

Penilaian Kemampuan /

Pelatihan

Supervisi Staf

Komunikasi antrar staf

Ketersediaan Informasi

Kecukupan dukungan

teknologi

Pengelolaan /

pemeliharaan peralatan

Lingkungan Fisik

Pengendalian Farmasi:

penyimpanan & akses

Pelabelan Obat2 pasien


28/87

STRATEGY OF PROBING

WHAT

WHY

WHEN

WHO

HOW

Why not

What if

Why that t ime

Who can proof

Why h im

How could he .

What elseWhat if

How m uch

How long


29/87

STORYTELLING 1

Bentuk utama komunikasi kita adalah melaluilaporan kronologis kejadian (storytelling)

laporan kronologis terdiri dari 4 elemen yang

berhubungan dengan Manusia (who)

Benda (what)

Kerangka waktu linier (when) Tempat (where)

Contoh: Incident report


30/87

STORYTELLING 2

Hakekat suatu laporan kronologis kejadianadalah suatu

urutan kejadian

dimulai dari suatu titik tertentu di masa lampau Titik tertentu tersebut disepakati (arbitrer) dan

belum tentu benar

Dapat mengarahkan pembaca laporan padasuatu konsekensi tertentu (dengan statement2yang tersirat)


31/87

Bahasa LinierCara Berpikir Linier

Laporan Kronologis TIDAK menggambarkanhubungan sebab-akibat

Laporan Kronologis Sebab - Akibat

Mulai dari waktu lampau Mulai dari masa kini (cr i t ical

event)

Alurnya Berjalan Linier Alurnya Berjalan mengikuti

cabang sebab akibat

Menggunakan inferensi

untuk mengkomunikasikan

suatu interpretasi

Masalah dapat diketahui dari

hubungan kausal yang

dirasakan


32/87

IncidentKTD

PEMETAAN KEJADIAN

Setiap kotak kejadian diisi ungkapan 1 subyekdan 1predikatdan obyek:

Contoh:

1. Perawat memasang pengaman tempat tidur pasien

2. Monitor tidak berfungsi


33/87

Kasus 1:









terjadi kebakaran.





34/87

TETAPKAN CRITICAL EVENT /

CARE MANAGEMENT PROBLEM

7: MeasureCollect and Assess Data on Proximate

and Underlying Causes

8: Design and Implement Immediate Changes

3

INISIASI DAN

RUMUSKAN MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA

SENTINEL

TETAPKAN CRITICAL

EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR

MASALAH


RISIKO

UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN

RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA

PENANGGULANGAN

RISIKO


35/87

TUJUAN & HASIL

Memperoleh kejadian yang dianggap kritis

(critical evfent)

PRIMARY EFFECT / CRITICAL EVENT /


36/87

PRIMARY EFFECT / CRITICAL EVENT /CARE MANAGEMENT PROBLEMS

PRIMARY

EFFECT


37/87

Primary Effect (PE) 1

PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah

terjadinya

Penting untuk menentukan arah investigasi

Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat

berbeda untuk setiap orang)

Merupakan titik awal untuk bertanya why

Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE


38/87

Primary Effect (PE) 2

Dalam setting RCA: PE disebut sebagai Critical Event

Lambang:

Dalam setting klinis:

PE dsebut sebagai CARE MANAGEMENT PROBLEM (CPM)

CRITICAL

EVENT


39/87

MENENTUKAN PRIMARY EFFECT

IncidentKTDKENYATAANNYA

SEHARUSNYA

PERBEDAAN

GAP

PE


40/87

ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS

Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)

Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja

sesuai rencana (Apa dan mengapa berubah ?)

Metode sederhana yg dapat membantu membandingkanproses yg berjalan efektif atau gagal.

Analisis komparatif

Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian /event

Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)


41/87

Kasus 1:









terjadi kebakaran.





42/87

TETAPKAN AKAR

MASALAH

9: Identify Which Systems Are InvolvedThe Root Causes

10: Prune the List of Root Causes

11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships

4

INISIASI DAN

RUMUSKAN MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA

SENTINEL

TETAPKAN CRITICAL

EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR

MASALAH


RISIKO

UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN

RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA

PENANGGULANGAN

RISIKO


43/87

TUJUAN & HASIL

Memperoleh akar penyebab timbulnya

masalah


44/87

Pasangan dalam sebab-akibat

AKSI

AKIBAT

KONDISI


45/87

Tiap akibat mempunyai minimal 2 (dua) penyebabdalam bentuk Aksi dan Kondisi

Hubungan sebab akibat fundamental :

a. Primary effect

b. Aksi :

penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama

sama untuk menimbulkan suatu akibat (action causes )

suatu gerakan atau sesuatu yang aktif

c. Kondisi :

penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan

sesuatu dalam keadaan pasif


46/87

Kondisi Majemuk

Aksi :penyebab yang mudah dilihat karena adanyagerakan

Kondisi :

penyebab yang diluar pengetahuan kita

dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat (lihat gambar )

Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyaksehingga tidak sesuai dengan realita

Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti, olehkarena harus sesuai dengan interest investigator


47/87

4 LANGKAH MENYUSUN BAGAN SEBAB - AKIBAT

1. Tanyakan MENGAPA (why) untuk setiap

Primary effect

2. Rumuskan setiap penyebab kedalam kategori

Aksi dan Kondisi

3. Hubungkan setiap penyebab dengan kata2

disebabkan oleh

4. Dukung setiap penyebab dengan bukti2

(evidences)


48/87

PRIMARY

EFFECT

Disebabkan

oleh

Penyebab yang bersifat

A K S I

Penyebab yang bersifat

K O N D I S I

bukti2

Waktu & tempat

bukti2

Waktu & tempat

Penyebab Ganda


49/87

KASURTERBAKAR

Disebabkan oleh

Korek api

Dipantik

Penyebab Ganda

SumberLetikan Api

Bahan

MudahTerbakar

Oksigen

Di Udara

AKSI

KONDISI

KONDISI

KONDISI

RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS


50/87

Disebabkan oleh

Sebab /

Akibat

RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS

Sebab /

Akibat

Disebab

kan oleh

Disebab

kan oleh

Sebab /

Akibat

Sebab /

Akibat

Sebab /

Akibat

Sebab /

Akibat

Disebab

kan oleh

Sebab /

Akibat

Disebab

kan oleh

Disebab

kan oleh

Sebab /

Akibat

Sebab /

Akibat

Sebab /

Akibat

Sebab /

Akibat

Sebab /

Akibat

Sebab /

Akibat

Sebab /

Akibat

Disebab

kan oleh Disebab

kan oleh

Disebabkan oleh

Disebab

kan oleh

Disebab

kan oleh

Disebab

kan oleh

Disebabkan oleh

Disebab

kan oleh

Disebab

kan oleh

PRIMARY

EFFECT


51/87


52/87

Contributory Factors to Suicide


53/87

Contributory Factors to Suicide

53

What

cou

ld

happe

n?


54/87

DIAGRAM TULANG IKAN

Tidak menunjukkan hubungan kausal yang

sebenarnya

Hubungan kausal tidak linier

Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi

Hanya sebagai panduan untuk melakukan

root cause dalam mengidentifikasi faktor2

yang perlu dipikirkan

INISIASI DAN


55/87

TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN RISIKO

12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies

13: Formulate Improvement Actions


5

INISIASI DAN

RUMUSKAN MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA

SENTINEL

TETAPKAN CRITICALEVENT / CMP

TETAPKAN AKAR

MASALAH

TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN

RISIKO

UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN

RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA

PENANGGULANGAN

RISIKO


56/87

TUJUAN & HASIL

Memperoleh upaya2 untuk mencegah agar

masalah tidak terjadi


57/87


58/87

Hazard Barrier Target Analysis


59/87

Hazard, Barrier, Target Analysis

Barrier

Dog Child

Hazard Target

HighFence


60/87

BARRIER

Barrier: penghalang agar adverse event tidak

terjadi

Instrumen untuk mengidentifikasi barier

keselamatan untuk mencegah kejadian yg tak

diharapkan

ANALISIS PENGHALANG/


61/87

Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya

Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :

1. Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah insiden

2. Mengapa penghalang gagal ?

3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang

kembali ?

Ada 4 tipe penghalang:

1. Penghalang Fisik

2. Penghalang Natural3. Penghalang Tindakan manusia

4. Penghalang Administrasi

ANALISIS PENGHALANG/

KAPAN DIGUNAKAN


62/87

KAPAN DIGUNAKAN

BARRIER ANALYSIS

STAND ALONE

SETELAH SEMUA CAUSA / AKAR MASALAH

DITEMUKAN DARI HASIL INVESTIGASI RCA

Akar penyebab = HAZARD

SKALA EFEKTIFITAS (16)

Skala 1: paling tidak efektif

Skala 6: paling efektif

IDENTIFIKASIKAN BARRIER YANG MUNGKIN


63/87

DIPASANG

Barrier

Dog Child

Hazard Target

1.2.3.


64/87

ACCIDENT

BARRIER

Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil

BarrierHazard Target


65/87

Barrier

Dog Child

Hazard Target

1.2.3.

ROOTCAUSE

USULAN UPAYAPENCEGAHAN

CRITICAL EVENTPRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI


66/87

Barrier

DogChild

Hazard Target

1.

2.

3.

ROOT CAUSEUSULAN UPAYA

PENCEGAHAN

CRITICAL EVENT

PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi

KASUS

PERUMUSAN MASALAH

APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR ANAK


67/87

TIDAK DIGIGIT ANJING

No. BARRIER

(penghalang agar r isiko tid ak ter jadi)

RATING

(1-6)

1 Anjing diikat 2-3

2 Anjing di berangus 1

3 Dibuat pagar setinggi 3 meter 2

4 Anak dididik agar tidak mendekati anjing 3

5 Rumah dikunci agar anak tidak keluar 1

Hazard: Anjing Galak (ROOT CAUSE)

Target: Anak Kecil

Rating: angka 1 Paling tidakefektif

angka 6 Paling efektif

Kasus 1:


68/87

Kasus 1:









terjadi kebakaran.


derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

INISIASI DAN


69/87

UJI COBA UPAYAPENANGGULANGAN RISIKO


16: Ensure Acceptability of the Action Plan

6RUMUSKAN MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA

SENTINEL


TETAPKAN AKAR

MASALAH

TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN

RISIKO

UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN

RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA

PENANGGULANGAN

RISIKO


70/87

TUJUAN & HASIL

Memilih upaya yang paling tepat dan mampu

laksana untuk menanggulangi risiko

Kasus 1:


71/87

Kasus 1:









terjadi kebakaran.



INISIASI DAN


72/87

IMPLEMENTASI UPAYAPENANGGULANGAN RISIKO


18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success

19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts


21: Communicate the Results

7

RUMUSKAN MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA

SENTINEL


TETAPKAN AKAR

MASALAH

TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN

RISIKO

UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN

RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA

PENANGGULANGAN

RISIKO


73/87

TUJUAN & HASIL

Penerapan hasil uji coba lapangan

Monitor dan evaluasi

Kasus 1:


74/87

Kasus 1:









terjadi kebakaran.




75/87

75HERKUTANTO


76/87

PENYUSUNAN LAPORAN AWAL

ROOT CAUSE ANALYSIS

TUJUAN AKTIFITAS


77/87

TUJUAN AKTIFITAS

Pemahaman konsep dasar

Root Cause Analysis

Penyusunan Laporan RCA

menggunakan

instrumen2 Patient Safety

PENYUSUNAN LAPORAN AWAL RCA


78/87

1 Rumusan Masalah

2Investigasi Kejadian /

Pemetaan Kejadian

3Critical Event /

Primary Effect / CMP

4 Risiko - Akar Masalah

5Penanggulangan

Risiko

SUBSTANSI LAPORAN RCA


79/87

SUBSTANSI LAPORAN RCA

Uraian tentang

Didapat dengan

teknik

5Upaya Penanggulangan

Risiko

HazardBarierTarget

Analysis

4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal

3Critical Event / Primary

Effect / CMPDiagram Analisis Perubahan

2Investigasi Kejadian /Pemetaan Kejadian

Wawancara - Probing

1 Rumusan Masalah Incident Report

URUTAN AKTIFITAS Bahan dan Cara


80/87

PENYUSUNAN LAPORAN RCA

Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Laporan Insiden, Risk Grading

Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt

Rumuskan Masalah Laporan Insiden

Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen,

wawancara

Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid

Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart

Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone

Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change

Analysis

LAPORAN HASIL RCA

Kasus 1:


81/87


Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara

menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaringdiatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.


tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah

sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun

pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api,

kasur meledak dan terjadi kebakaran.

Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1

dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dantungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar

tersebut.

TUGAS KELOMPOK


82/87

TUGAS KELOMPOK

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut

2. Rumuskan MASALAHkasus tersebut

3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut

4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut

5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut

TUGAS KELOMPOK


83/87

TUGAS KELOMPOK






TUGAS KELOMPOK


84/87

TUGAS KELOMPOK






TUGAS KELOMPOK


85/87

TUGAS KELOMPOK






TUGAS KELOMPOK


86/87

TUGAS KELOMPOK






TUGAS KELOMPOK


87/87

TUGAS KELOMPOK






RCA 2016 TRAINING.pdf

Documents

Transcript of RCA 2016 TRAINING.pdf