14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
Transcript of 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
1/71
Konsep danKonsep dan
prosesprosesmanajemenmanajemen
risikorisiko
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
2/71
It is all aboutIt is all about
patientpatient
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
3/71
Quality frstQuality frst
or or
Saety frst ?Saety frst ?
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
4/71
Tujuan pembelajaranTujuan pembelajaran
Memahami konsepMemahami konsep
manajemen risikomanajemen risiko
MemahamiMemahami
proses/langkah-proses/langkah-langkahlangkah
manajemen risikomanajemen risiko
Memahami analisisMemahami analisisrisikorisiko
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
5/71
5
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
6/71
6
“To Err is Human” – IOM Report - 1999
Injuries caused b medica! mana"ement#
9$%&%'' to 1&(%)&('' annua!!
- 5)* to 5+* pre,entab!e
ost# .1$ to .(9 bi!!ion /0 do!!ars
e2ic!e accidents %)&%5+3 breast cancer %(&(9$3 4I0 16&516
%%&''' +t2 !eadin" cause o7 deat28 to9+&''' %t2 !eadin" cause o7 deat28
4mericans die 7rom pre,entab!e ad,erse
e,ents
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
7/71
Medical error di RumahMedical error di Rumah
Sakit di Jaa Ten!ah "#$$$%Sakit di Jaa Ten!ah "#$$$% Studi dilakukan di 15 Rumah SakitStudi dilakukan di 15 Rumah Sakit
di provinsi Jawa Tengah:di provinsi Jawa Tengah: 2 RS milik !usat "#ang satu sekarang2 RS milik !usat "#ang satu sekarang
milik provinsi$milik provinsi$
% RS milik &aerah 'a(upaten% RS milik &aerah 'a(upaten
) RS Swasta) RS Swasta
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
8/71
Medical error di RumahMedical error di Rumah
Sakit di Jaa Ten!ah "#$$$%Sakit di Jaa Ten!ah "#$$$% !revalensi!revalensi : 1*+2 , ++*+. ,: 1*+2 , ++*+. , R0 "anak$: R0 "anak$:
&iagnosti error:&iagnosti error: rror o3 ommissionrror o3 ommission 4 1*+ ,4 1*+ , rror o3 omissionrror o3 omission 44
%*2 ,%*2 , Therapeuti error:Therapeuti error: se o3 anti(ioti:se o3 anti(ioti:
rror o3 ommissionrror o3 ommission 4 ++*+ ,4 ++*+ , rror o3 omissionrror o3 omission 4 *6 ,4 *6 ,
&ose:&ose: rror o3 ommissionrror o3 ommission 4 .+*) ,4 .+*) ,
rror o3 omissionrror o3 omission 4 77*1 ,4 77*1 , 8re9uen#:8re9uen#:
rror o3 ommissionrror o3 ommission 4 15*% ,4 15*% , rror o3 omissionrror o3 omission 4 75*1 ,4 75*1 ,
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
9/71
!neumonia "dewasa$:!neumonia "dewasa$: &iagnosti error:&iagnosti error:
rror o3 ommissionrror o3 ommission 4 %)*) ,4 %)*) ,
rror o3 omissionrror o3 omission 4 1*. ,4 1*. , Therapeuti error:Therapeuti error:
&ose:&ose: rror o3 ommissionrror o3 ommission 4 +*2 ,4 +*2 ,
rror o3 omissionrror o3 omission 4 1%*6 ,4 1%*6 , 8re9uen#:8re9uen#:
rror o3 ommissionrror o3 ommission 4 57*2 ,4 57*2 , rror o3 omissionrror o3 omission 4 7*+ ,4 7*+ ,
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
10/71
ppendetom#: ppendetom#: &iagnosti error "(ased&iagnosti error "(ased
on pathologialon pathologial
anatom#$:anatom#$:
rrorrror 4 +.*.4 +.*.,,
&iagnosti error "(ased&iagnosti error "(ased
on linial sign$:on linial sign$: rrorrror 4 16*54 16*5
,, &eu(itus in&eu(itus in
0/0:0/0: !revalene!revalene 4 7)*7 ,4 7)*7 ,
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
11/71
&oncept' (a)ard and risk&oncept' (a)ard and risk
"Kolluru* #$$+%"Kolluru* #$$+% ;a
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
12/71
Risk is de?ned as the possi(ilit# o3inurring mis3ortune or loss and ma#(e assoiated with people "patients*
visitors* sta@ and ontrators$*(uildings and estate* propert#*e9uipment and onsuma(les*
s#stems* management* ?nane andthe organi
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
13/71
,en!ertian,en!ertian
Risk - the e.pected loss per unit timeRisk - the e.pected loss per unit timeor acti/ity or acti/ity
Risiko 4 kerugian #ang diperkirakanRisiko 4 kerugian #ang diperkirakandapat terjadi tiap satuan waktu ataudapat terjadi tiap satuan waktu ataukegiatan>kegiatan>
Risiko ' se!ala sesutu yan! dapatberdampak ne!ati terhadappencapaian tujuan "Milton Keynes
0eneral* 1(S* 2334%
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
14/71
,en!ertian,en!ertian
Risk Mana!ement merupakanRisk Mana!ement merupakan
proses men!enal* men!e/aluasi*proses men!enal* men!e/aluasi*
men!endalikan* meminimalkanmen!endalikan* meminimalkan
risiko dalam suatu or!anisasirisiko dalam suatu or!anisasisecara menyeluruh "1(S%secara menyeluruh "1(S%
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
15/71
,rinsip manajemen,rinsip manajemen
risikorisiko Manajemen risiko meliputi anaman dan peluangManajemen risiko meliputi anaman dan peluang
"maksimalisasi peluang* min imalisasi kehilangan* dan"maksimalisasi peluang* min imalisasi kehilangan* danmeningkatkan keputusan dan hasil$meningkatkan keputusan dan hasil$
Manajemen risiko memerlukan pemikiran #ang logisManajemen risiko memerlukan pemikiran #ang logisdan sistematis untuk meningkatkan kinerja #ang e3ekti3dan sistematis untuk meningkatkan kinerja #ang e3ekti3dan e?siendan e?sien
Manajemen risiko memerlukan pemikiran kedepanManajemen risiko memerlukan pemikiran kedepan Manajemen risiko mensaratkan akunta(ilitas dalamManajemen risiko mensaratkan akunta(ilitas dalam
pengam(ilan keputusanpengam(ilan keputusan
Manajemen risiko mensaratkan komunikasiManajemen risiko mensaratkan komunikasi Manajemen risiko memerlukan pemikiran #angManajemen risiko memerlukan pemikiran #angseim(ang antara (ia#a untuk mengatasi risiko "danseim(ang antara (ia#a untuk mengatasi risiko "danmeningkatkan peluang per(aikan$ dengan man3aatmeningkatkan peluang per(aikan$ dengan man3aat #ang diperoleh #ang diperoleh
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
16/71
Manaat manajemenManaat manajemen
risikorisiko !engendalian thd tim(uln#a adverse event!engendalian thd tim(uln#a adverse event Meningkatkan perilaku untuk menari peluangMeningkatkan perilaku untuk menari peluang
per(aikan se(elum suatu masalah terjadiper(aikan se(elum suatu masalah terjadi Meningkatkan perenanaan* kinerja* danMeningkatkan perenanaan* kinerja* dan
e3ektivitase3ektivitas ?siensi?siensi Mempererat hu(ungan stakeholdersMempererat hu(ungan stakeholders Meningkatkan tersedian#a in3ormasi #ang akuratMeningkatkan tersedian#a in3ormasi #ang akurat
untuk pengam(ilan keputusanuntuk pengam(ilan keputusan
Memper(aiki itraMemper(aiki itra !roteksi terhadap tuntutan!roteksi terhadap tuntutan kunta(ilitas* jaminan* dan governane kunta(ilitas* jaminan* dan governane Meningkatkan personal health and well (eingMeningkatkan personal health and well (eing
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
17/71
5in!kup manajemen risiko5in!kup manajemen risiko
"!eneral%"!eneral% !erenanaan strategik* operasional dan (isnis!erenanaan strategik* operasional dan (isnis !erenanaan sum(er da#a dan pengelolaan!erenanaan sum(er da#a dan pengelolaan
assetasset 'elanjutan (isnis'elanjutan (isnis !eru(ahan organisasi* tehnologi* dan politis!eru(ahan organisasi* tehnologi* dan politis Bia(ilitas "pertanggungjawa(an$ disain danBia(ilitas "pertanggungjawa(an$ disain dan
produk produk Bia(ilitas "pertanggungjawa(an$ pemangkuBia(ilitas "pertanggungjawa(an$ pemangku
ja(atan "direktur* o@iers* ds($ ja(atan "direktur* o@iers* ds($ 'e(ijakan pu(lik 'e(ijakan pu(lik 0su lingkungan0su lingkungan
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
18/71
5in!kup manajemen5in!kup manajemen
risikorisiko tik* penipuan* keamanan* dan pro(it#tik* penipuan* keamanan* dan pro(it#
"kejujuran$"kejujuran$ lokasi sum(erda#a lokasi sum(erda#a
Risiko pu(lik dan pertanggung jawa(an umumRisiko pu(lik dan pertanggung jawa(an umum Studi kela#akanStudi kela#akan 'epatuhan terhadap aturan/standar'epatuhan terhadap aturan/standar 'esehatan dan keselamatan'esehatan dan keselamatan
Sistem operasi dan pemeliharaanSistem operasi dan pemeliharaan Manajemen projek Manajemen projek !em(elian dan manajemen kontrak !em(elian dan manajemen kontrak
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
19/71
&linical risk&linical risk
mana!ementmana!ement Manajemen risiko dalam pelayanan klinisManajemen risiko dalam pelayanan klinis &linical Risk Mana!ement adalah&linical Risk Mana!ement adalah
meminimalkan risiko terhadap pasien 'meminimalkan risiko terhadap pasien ' den!an men!enal kesalahan atauden!an men!enal kesalahan atau
kemun!kinan kesalahan selama mendapatkemun!kinan kesalahan selama mendapatasuhan klinis*asuhan klinis* men!enal aktor6aktor yan! berpen!aruhmen!enal aktor6aktor yan! berpen!aruh
terhadap terjadi kesalahan7risiko*terhadap terjadi kesalahan7risiko* belajar dari pen!alaman terhadap setiapbelajar dari pen!alaman terhadap setiap
adanya ad/erse e/ent*adanya ad/erse e/ent* memastikan baha dilakukan tindakan untukmemastikan baha dilakukan tindakan untukmence!ah terjadi kesalahan7risiko* danmence!ah terjadi kesalahan7risiko* dan
memban!un sistem untuk men!uran!imemban!un sistem untuk men!uran!iterjadinya risiko8terjadinya risiko8
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
20/71
&linical risk&linical risk
mana!ementmana!ement Suatu pendekatanSuatu pendekatan
untuk mengenaluntuk mengenal
keadaan yangkeadaan yang
menempatkan pasienmenempatkan pasien
pada suatu risikopada suatu risiko
dan tindakan untukdan tindakan untuk
mencegah terjadinyamencegah terjadinya
risiko tersebutrisiko tersebut
(Sheenu Jhawar, Mid(Sheenu Jhawar, MidStaford GeneralStaford General
Hospital, U Hospital, U ! !
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
21/71
9lemen struktur dari9lemen struktur dari
manajemen risikomanajemen risiko :uthority ' :uthority ' siapasiapa
yan! bertan!!un! yan! bertan!!un!
jaab jaab
;isibility' ;isibility' mana!ermana!ermaupun pro!ram6maupun pro!ram6
pro!ramnyapro!ramnya
&ommunication&ommunication
&oordination&oordination :ccountability :ccountability
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
22/71
manajemen risikomanajemen risiko
"Mc&a
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
23/71
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
24/71
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
25/71
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
26/71
ManajemenManajemen
risikorisiko
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
27/71
:sesmen :sesmen
risiko'risiko'Identifkasi risikoIdentifkasi risiko
:nalisis risiko :nalisis risiko,enilaian risiko,enilaian risiko
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
28/71
RiskRiskidentifcationidentifcation
"identifkasi"identifkasirisiko%risiko% udits* omplaints* udits* omplaints*
klaim dan inidentsklaim dan inidents
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
29/71
Risk analysisRisk analysis
Severit# anal#sisSeverit# anal#sis
DDRoot ause nal#sisRoot ause nal#sis
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
30/71
Risk e/aluationRisk e/aluation
Menetapkan apakah suatuMenetapkan apakah suatu
risiko memerlukan treatmentrisiko memerlukan treatmentatau tidak atau tidak
Jika #a* susun ation plan Jika #a* susun ation plan
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
31/71
,embahasan lebih,embahasan lebihtajam tentan!tajam tentan!
Risk analysisRisk analysis
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
32/71
,en!ertian,en!ertian
Eang dimaksud dengan risiko adalah kerugian Eang dimaksud dengan risiko adalah kerugian
#ang mungkin terjadi pada tiap unit waktu #ang mungkin terjadi pada tiap unit waktu
atau kegiatan>atau kegiatan>
nalisis risiko merupakan upa#a untuk nalisis risiko merupakan upa#a untuk
menentukan estimasi risiko seara kuantitati3menentukan estimasi risiko seara kuantitati3
atau kualitati3 (erdasarkan tehnik-tehnikatau kualitati3 (erdasarkan tehnik-tehnik
evaluasi maupun matematis>evaluasi maupun matematis>
nalisis risiko merupakan proses untuk nalisis risiko merupakan proses untukmengenali (aha#a "ha
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
33/71
5in!kup risk analysis5in!kup risk analysis
Books ha
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
34/71
Tools untuk risk analysisTools untuk risk analysis
Severit# assessment -- seletingSeverit# assessment -- seleting
events 3or investigationevents 3or investigation
Root ause nal#sisRoot ause nal#sis
8ailure mode and e@et anal#sis8ailure mode and e@et anal#sis
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
35/71
Adverse event/risk
Management process
Risk identification
Risk analysis
Risk evaluation
Risk treatment
Ongoing monitoring
Communication
Audits, complaints,
Claims and incidents
Severity analysis
RCA
Risk registers
Action plan
Eliminate or minimize
risk
Review te effectiveness
of investigations and
actors
Communicate risks and
te outcomes of
investigations
Sum!er"
#unter area ealt
service
Clinical $overnance
%nit &Agst, '(()*
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
36/71
Typical QRM processTypical QRM process
Fhat might go wrongFhat might go wrong
or has gone wrongGor has gone wrongG
Fhat is likelihood orFhat is likelihood or
pro(a(ilit#Gpro(a(ilit#G Fhat are theFhat are the
onse9uenesonse9uenes
"severit#$G"severit#$G
Fhat is the level o3Fhat is the level o3riskG n# mitigatingriskG n# mitigating
3atorsG3atorsG
Risk Review
R i s k C o m
m u n i c a t i o n
Risk Assessment
Risk Evaluation
unacceptable
Risk Control
Risk Analysis
Risk Reduction
Risk Identification
Review Events
Risk Acceptance
Initiate
Quality Risk Management Process
Output Result of t!e
Quality Risk Management Process
Ri s
kM
an
ag
em
en
tto
ol s
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
37/71
+reventa!le arm
dentifying weakness
n systems
-i.ing weakness
n systems
Safety
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
38/71
Se/eritySe/erity
assessmentassessmentSeleting events 3orSeleting events 3or
investigationinvestigation
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
39/71
Severity
assessment
0 E.treme risk
'0 #ig risk)0 Moderate risk
10 2ow risk
+ro!a!ility
Severity
-re3uent
+ro!a!le
+ossi!le
%nlikelyRare
E.treme
Ma4or
Moderate
Minor
Minimal
Se erit ssessment ategor 3or 0nident
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
40/71
!ro(a(ilit!ro(a(ilit # # =treme=treme MajorMajor ModeratModeratee MinorMinor MinimalMinimal
8re9uent8re9uent 11 11 22 22 77
!ro(a(le!ro(a(le 11 11 22 77 77
!ossi(le!ossi(le 11 22 22 77 ..
nommnommonon
11 22 77 .. ..
RareRare 22 77 77 .. ..
Se/erity
1 4 e=treme risk 2 4 high risk 7 4 moderate risk . 4 low risk
Severit# ssessment ategor# 3or 0nident
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
41/71
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
42/71
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
43/71
1)
"#MEA"#MEAtmtm "a$ard %coring"a$ard %coring
Matri&Matri&
')1Remote
'156%ncommon
)57'Occasional
16'5-re3uent
Minor ModerateMa4or Catastropic
%everity
P r o b a b i l i t y
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
44/71
%%
After te occurrence 8
Root Cause Analysis
+reventing Adverse Events
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
45/71
%5
Before the Occurrence – Failure Modes &
Effects Analysis (FMEA)
Can assess severity but not probability of occurrence
HH8M is a team-(ased* s#stemati*8M is a team-(ased* s#stemati*
proative tehni9ue that is used toproative tehni9ue that is used to
prevent proess and produt pro(lemsprevent proess and produt pro(lems(e3ore the# our>I(e3ore the# our>I
Joint Jointommissionommission
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
46/71
%6
9ifference !etween -MEA and RCA
Characteristics FMEA RCA
Analysis Proactive Reactive
Questions y!othetical Actual
A!!roach Pros!ective retros!ective
Similarities of -MEA and RCA
: Aim to reduce !arm to patients
: 'etail and labor intensive
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
47/71
Root &auseRoot &ause
:nalysis :nalysis'ategori merah atau kuning'ategori merah atau kuning
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
48/71
5an!kah R&: 5an!kah R&:
entuk tim R untuk suatuentuk tim R untuk suatu
kejadiankejadian
!elajari kejadian!elajari kejadian
analisis se(a(*analisis se(a(*
men#usun renana tindakan* danmen#usun renana tindakan* dan
melaporkan proses analisis danmelaporkan proses analisis dantemuan>temuan>
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
49/71
Mempelajari kejadian Mempelajari kejadian
menentukan masalah*menentukan masalah*
mengumpulkan (ukti-(ukti #ang n#ata*mengumpulkan (ukti-(ukti #ang n#ata*
melakukan wawanara*melakukan wawanara*
meneliti lingkungan kejadian*meneliti lingkungan kejadian* menggam(arkan rantai terjadin#a kejadianmenggam(arkan rantai terjadin#a kejadian
mengenali 3aktor-3aktor #ang (erkontri(usimengenali 3aktor-3aktor #ang (erkontri(usi
terhadap tim(uln#a kejadian*terhadap tim(uln#a kejadian* mengenali kejadian-kejadian #angmengenali kejadian-kejadian #ang
mengawali "trigger$mengawali "trigger$
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
50/71
melakukan analisis denganmelakukan analisis dengan
menggunakan pohonmenggunakan pohon
masalah/diagram tulang ikan untukmasalah/diagram tulang ikan untuk
mengetahui kegiatan atau kondisimengetahui kegiatan atau kondisi #ang men#e(a(kan tim(ul kejadian* #ang men#e(a(kan tim(ul kejadian*
lanjutkan sehingga dapat dikenalilanjutkan sehingga dapat dikenali
sistem #ang melatar (elakangisistem #ang melatar (elakangitim(uln#a kejadian atau sampai tidaktim(uln#a kejadian atau sampai tidak
(eralasan lagi untuk melanjutkan(eralasan lagi untuk melanjutkan
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
51/71
mengidenti?kasi akar-akar pen#e(a(:mengidenti?kasi akar-akar pen#e(a(: 8aktor manusia: kelalaian* inompetene*8aktor manusia: kelalaian* inompetene*
sistem pengelolaan sum(er da#asistem pengelolaan sum(er da#a
manusia termasuk reward s#stemmanusia termasuk reward s#stem Sistem (reakdown* s#stem 3ailure*Sistem (reakdown* s#stem 3ailure*s#stem inapa(ilit#s#stem inapa(ilit#
Sistem pengendalianSistem pengendalian
Sum(er da#a "3asilitas dan peralatan$Sum(er da#a "3asilitas dan peralatan$dan manajemen sum(er da#adan manajemen sum(er da#a
rumuskan pern#ataan akar masalahrumuskan pern#ataan akar masalah
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
52/71
Root Cause
Root ause
Masalah
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
53/71
Susun rencana tindakanSusun rencana tindakan
menetapkan strategi #ang tepat untukmenetapkan strategi #ang tepat untuk
mengatasi pen#e(a( #ang diidenti?kasi*mengatasi pen#e(a( #ang diidenti?kasi*
dan dapat diterima oleh pihak #ang terkaitdan dapat diterima oleh pihak #ang terkait
dengan kejadian>dengan kejadian> Renana tindakan disusun untuk tiap akarRenana tindakan disusun untuk tiap akar
pen#e(a( kejadian dan pengukuran untukpen#e(a( kejadian dan pengukuran untuk
menilai e3ekti?tas tindakan thd akarmenilai e3ekti?tas tindakan thd akar
pen#e(a(pen#e(a( &apatkan persetujuan dari kepemimpinan&apatkan persetujuan dari kepemimpinan
dalam organisasidalam organisasi
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
54/71
&atat dan laporkan&atat dan laporkan
atat proses dan alat #angatat proses dan alat #ang
digunakandigunakan
ia#a #ang di(utuhkania#a #ang di(utuhkan
Ringkasan kejadianRingkasan kejadian
!roses investigasi dan analisis!roses investigasi dan analisis
TemuanTemuan
M h i b bMemahami penyebab
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
55/71
Memahami penyebabMemahami penyebab
kejadiankejadian 'egagalan akti3: pelanggaran #ang'egagalan akti3: pelanggaran #ang
sengaja dilakukan oleh seseorangsengaja dilakukan oleh seseorang
'ondisi laten: (reakdown dari'ondisi laten: (reakdown dari
proses atau sistem:proses atau sistem: 'urangn#a pendidikan'urangn#a pendidikan
Kagal mengikuti prosedurKagal mengikuti prosedur
lat #ang rusak lat #ang rusak
&isain #ang tidak tepat* ds(&isain #ang tidak tepat* ds(
,hil hi l i i t,hil hi l i i t
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
56/71
,hilosophical /iepoints on,hilosophical /iepoints on
human errors "ard* 233@%human errors "ard* 233@% ;uman error is not the ause o3;uman error is not the ause o3
events* it is a s#mptom o3 deeperevents* it is a s#mptom o3 deeper
trou(les in the s#stemtrou(les in the s#stem
;uman error is not the onlusion o3;uman error is not the onlusion o3
an investigation* it is the (eginningan investigation* it is the (eginning
vents are the result o3 multiplevents are the result o3 multiple
ausesauses
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
57/71
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
58/71
;6
Why does it alwaysWhy does it always
seem we have plentyseem we have plenty
of time to x ourof time to x our
problems, but never problems, but never
enough time toenough time to prevent the prevent the
problems by doing it problems by doing it
right the rst time?right the rst time?
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
59/71
Apakah FMEAApakah FMEA
Suatu alat mutu untuk mengkaji suatuSuatu alat mutu untuk mengkaji suatuprosedur secara rinci, dan mengenaliprosedur secara rinci, dan mengenalimodel-model adanyamodel-model adanyakegagalan/kesalahan pada suatukegagalan/kesalahan pada suatuprosedur, melakukan penilaian terhadapprosedur, melakukan penilaian terhadaptiap model kesalahan/kegagalan, dengantiap model kesalahan/kegagalan, denganmencari penyebab terjadinya, mengenalimencari penyebab terjadinya, mengenaliakibat dari kegagalan/kesalahan, danakibat dari kegagalan/kesalahan, danmencari solusi dengan melakukanmencari solusi dengan melakukanperubahan disain/prosedurperubahan disain/prosedur
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
60/71
(angka!)langka!(angka!)langka!
*entuk tim #MEA+ orang)orang yang terlibat*entuk tim #MEA+ orang)orang yang terlibatdalam suatu prosesdalam suatu proses
,etapkan tu-uan. keterbatasan. dan -adual tim,etapkan tu-uan. keterbatasan. dan -adual tim ,etapkan peran dari tiap anggota tim,etapkan peran dari tiap anggota tim /ambarkan alur proses yang ada sekarang/ambarkan alur proses yang ada sekarang 0enalila! #ailure modes pada proses0enalila! #ailure modes pada proses
tersebuttersebut 0enalila! penyebab ter-adinya failure untuk0enalila! penyebab ter-adinya failure untuk
tiap model kesala!ankegagalantiap model kesala!ankegagalan 0enalila! apa akibat dari adanya failure0enalila! apa akibat dari adanya failure
untuk tiap model kesala!ankegagalanuntuk tiap model kesala!ankegagalan
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
61/71
5an!kah6lan!kahB85an!kah6lan!kahB8
5akukan penilaian untuk tiap model kesalahan7ke!a!alan'5akukan penilaian untuk tiap model kesalahan7ke!a!alan' Serin! tidaknya terjadi "occurrence%' "Ccc%Serin! tidaknya terjadi "occurrence%' "Ccc%
3 ' tidak pernah* #3 san!at serin!3 ' tidak pernah* #3 san!at serin! Ke!aatannya "se/erity%' "S;%Ke!aatannya "se/erity%' "S;%
3 ' tidak !aat* #3 san!at !aat3 ' tidak !aat* #3 san!at !aat Kemudahan untuk terdeteksi "detectability%' "DT%Kemudahan untuk terdeteksi "detectability%' "DT%
3 ' mudah dideteksi* #3 ' san!at sulit dideteksi3 ' mudah dideteksi* #3 ' san!at sulit dideteksi (itun! Risk ,riority 1umber "R,1% den!an men!kalikan'(itun! Risk ,riority 1umber "R,1% den!an men!kalikan'
Ccc . S; . DTCcc . S; . DT Tentukan batasan "cut6o< point% R,1 yan! termasukTentukan batasan "cut6o< point% R,1 yan! termasuk
prioritasprioritas Tentukan ke!iatan untuk men!atasi "desi!n action7solution%Tentukan ke!iatan untuk men!atasi "desi!n action7solution% Tentukan cara mem/alidasi apakah solusi tersebut berhasilTentukan cara mem/alidasi apakah solusi tersebut berhasil 0ambarkan alur yan! baru den!an adanya solusi tersebut0ambarkan alur yan! baru den!an adanya solusi tersebut (itun! kembali R,1 sesudah dilakukan solusi perbaikan(itun! kembali R,1 sesudah dilakukan solusi perbaikan
C: possi(ilit# o3 ourren : tidak mungkin terjadi1: sangat tinggi kemungkinterjadi
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
62/71
8ailure8ailureModeMode
auseauseo3o3
3ailure3ailure
@ets@etso3o3
3ailure3ailure
CC SL SL &T&T R!R! SolutioSolutionn
CutoCutomeme
measumeasurere
Occ " occurrence
S< " severity
9= " detecta!le
R+>" risk priority num!er
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
63/71
Se/erity Ratin! ScaleSe/erity Ratin! Scale1ilai ,enjelasa
n
,en!ertian
1 mat sangat(er(aha#a
'esalahan #ang dapat men#e(a(kan kematian pelanggan dankerusakan sistem tanpa tanda-tanda #ang mendahului
6+
Sangat(er(aha#a
'esalahan #ang dapat men#e(a(kan edera (erat/permanen padapelanggan atau gangguan serius pada sistem #ang dapatmenghentikan pela#anan dengan adan#a tanda #ang mendahului
) er(aha#a 'esalahan #ang dapat men#e(a(kan edera ringan sampaisedang dengan tingkat ketidak puasan #ang tinggi dari pelanggandan/atau men#e(a(kan ganggung sistem #ang mem(utuhkanper(aikan (erat atau kerja ulang #ang signi?kan
%5
er(aha#asedang
'esalahan (eraki(at pada edera ringan dengan sedikit ketidakpuasan pelanggan dan/atau menim(ulkan masalah (esar padasistem
.7
er(aha#aringansampaisedang
'esalahan men#e(akan edera sangat ringan atau tidak ederatetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/ataumen#e(a(kan masalah ringan pada sistem #ang dapat diatasidengan modi?kasi ringan
2 er(aha#aringan
'esalahan tidak menim(ulkan edera dan pelanggan tidakmen#adari adan#a masalah tetapi (erpotensi menim(ulkan
edera ringan atau tidak (eraki(at pada sistem
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
64/71
Cccurence Ratin! ScaleCccurence Ratin! Scale1ilai ,enjelasa
n
,en!ertian
1 'emungkinanterjadin#adapatdipastikan
'esalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiapsaat
6 ;ampir tidakdapatdihindarkan
'esalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 7 sampai .hari
+)
'emungkinanterjadaisangattingggi
'esalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
%
5
'emungkinan
terjadi tinggisedang
'esalahan terjadi sekali se(ulan
.7
'emungkinanterjadisedang
'esalahan kadang terjadi* atau sekali tidap tiga (ulan
2 'emungkinanterjadi
rendah
'esalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
65/71
Detection Ratin! ScaleDetection Ratin! Scale1ilai ,enjelasan ,en!ertian
1 Tidak adapeluang untukdiketahui
Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adan#a kesalahan
6+
Sangat sulitdiketahui
'esalahan dapat diketahui dengan inspeksi #ang men#eluruh*tidak 3easi(le dan tidak segera dapat dilakukan
)
%
Sulit diketahui 'esalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak
ada proses #ang (aku untuk mengetahui* sehingga ketahuankarena ke(etulan
5erpeluangsedang untukdiketahui
da proses untuk dou(le heks atau inspeksi tetapi tidakotomatis atau dilakukan seara sampling
.7
erpeluangtinggi untuk
diketahui
&ipastikan ada proses inspeksi #ang rutin tetapi tidak otomatis
2 erpeluangsangat tinggiuntukdiketahui
&ipastikan ada proses inspeksi rutin #ang otomatis
1 ;ampirdipastikan
untukdiketahui
da proses otomatis #ang akan menhentikan proses untukmenegah kesalahan
AM9: ,rocedure'AM9: ,rocedure' &omplete the&omplete the
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
66/71
pheader on the AM9: Aormheader on the AM9: Aorm
orksheet orksheet
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
67/71
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
68/71
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
69/71
Eahan bacaanEahan bacaan
Risk Management Kuidelines S/NS .7%>2.Risk Management Kuidelines S/NS .7%>2. merian Soiet# 3or ;ealth are Risk Management* Risk merian Soiet# 3or ;ealth are Risk Management* Risk
Management ;and(ook* 2.Management ;and(ook* 2. ;unter rea ;ealth Servie linial Kovernane nit*;unter rea ;ealth Servie linial Kovernane nit* :d/erse :d/erse
9/ent Mana!ement ,ro!ram C/er/ie 9/ent Mana!ement ,ro!ram C/er/ie * ugust 27* ugust 27 8*8* A::System Saety (andbook A::System Saety (andbook * &e> 2* &e> 2 Kain>*Kain>* 0uide to methods and tools or saety analysis in air0uide to methods and tools or saety analysis in air
tra ;unter rea ;ealth Servie*;unter rea ;ealth Servie* Mana!ement o &linicalMana!ement o &linical
:d/erse 9/ent :d/erse 9/ent* Ma# 27* Ma# 27 Fard* S> >* 0nident 0nvestigation and Root ause nal#sis*Fard* S> >* 0nident 0nvestigation and Root ause nal#sis*
J(Q J(Q* Ma#/June 25* Ma#/June 25
J;C>* J;C>* Root &ause :nalysis in (ealth &areRoot &ause :nalysis in (ealth &are* Joint* Jointommission* 2ommission* 2 urgme#er* J>* 8ailure Mode and @et nal#sis: n ppliationurgme#er* J>* 8ailure Mode and @et nal#sis: n ppliation
in Reduing Risk in lood Trans3usion*in Reduing Risk in lood Trans3usion* Journal on Quality Journal on QualityImpro/ementImpro/ement* Lol 2+* o>%* June 22>* Lol 2+* o>%* June 22>
9/ent' operasi pada sisi9/ent' operasi pada sisi
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
70/71
9/ent' operasi pada sisi9/ent' operasi pada sisi
salahsalah
!em la( !em ro !ersiapanpasien
hek ulangCleh dokter
operator
hek ulangCleh perawat
C'
!elaksanaanoperasi
!ersiapanC'
'eputusandokter
lir proses: persiapan operasi sampai dengan pelaksanaan operasi
Model-model kegagalan:-kegagalan/kesalahan la(elling pd ro 3oto-'esalahan penulisan keputusan dokter pd RM-'esalahan dalam pen#iapan pasien-Tidak dilakukan hek ulang oleh perawat-Tidak dilakukan hek ulang oleh dokter-Cperasi dilakukan oleh dokter #ang (ukan memiliki kompetensi #ang dimaksud
-
8/18/2019 14. MANAJEMEN RISIKO RCA FMEA.ppt
71/71
8ailure8ailureModeMode
auseauseo3o33ailure3ailure
@ets@etso3o33ailure3ailure
CC SL SL &T&T R!R! &esign&esignation/ation/SolutioSolutionn
&esign&esign Lalidat Lalidationion
'esalahan'esalahanBa(ellingBa(ellingroro
'esalahan'esalahanmenulismenuliskeputusankeputusandrdr
'esalahan'esalahanpersiapanpersiapanpasienpasien
'esalahan'esalahanpersiapanpersiapanC' C'
hekhekulang tdkulang tdkdilakukandilakukan
ukanukankompetensikompetensin#an#a
Occ " occurrence
S< " severity
9= " detecta!le