1DrArjaty WDaudMARSKr i t er i a :1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program KP.2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan & program meminimalkan insiden yang mencakup jenis kejadian yang memerlukan STANDAR V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasienmeminimalkan insiden, yang mencakup jenis kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari KNC Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) sampai dengan KTD ( Adverse event).3. TersediamekanismekerjauntukmenjaminbahwasemuakomponendariRS terintegrasi & berpartisipasi dalam program KP.4. Tersediaprosedur cepat-tanggap terhadapinsiden, termasuk asuhankepadapasienyang terkenamusibah, membatasi risikopadaoranglain & penyampaianinformasi yang benar & jelasuntuk keperluananalisis penyampaianinformasi yang benar & jelasuntuk keperluananalisis.5. Tersediamekanismepelaporaninternal & eksternal berkaitandenganinsidentermasuk penyediaaninformasi yang benar & jelastentangAnalisisAkar Masalah (RCA) KejadianNyarisCedera (Near miss) & KejadianSentinel padasaat program KP mulai dilaksanakan.Organisational CapacityExternal BodiesHEALTH CARE PATIENT SAFETY SYSTEMMalpraktek ?KeselamatanPasien ?somasiPatientSafePracticePatient Safety IncidentClinical PerformanceIdentificationInvestigation& AnalysisFeedbackLearningarjaty/RCA/IMRK/2008 3Management SISTIMATIKA1 Apa it RCA? 1. Apa itu RCA?2. Memulai RCA ? Investigasi & Analisis Penyebab Insiden Langkah-langkah RCAarjaty/RCA/IMRK/2008 4g g2Penyebab(Faktor Kontributor)SolusiInvestigasi(Faktor Kontributor)Solusiarjaty/RCA/IMRK/2008 5AnalisisImmediate CauseRoot CauseRekomendasi ( POA )PembelajaranImprove (PDCA)(Data)Sentinel EventJanuary 1995 - December 2005:464inpatient suicides455events of surgeryat the wrong siteExperience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint Commission,455events of surgery at the wrong site444operative/post op complications358events relating to medication errors269deaths related to delay in treatment189patient falls138deaths of patients in restraints121assault/rape/homicide109perinatal death/injuryarjaty/RCA/IMRK/2008 6j y94 transfusion-related events67 infection-related events66 deaths following elopement65 fires58 anesthesia-related events651other3548 / 10 thn355 /thn30 / bln1/ hrRoot Causes of Sentinel EventsOrientation/trainingCommunication(All categories; 1995-2005)LeadershipEnviron. safety / securityProcedural complianceCompetency/credentialingAvailability of infoStaffing Patient assessmentarjaty/RCA/IMRK/2008 70 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Organization cultureCare planningContinuum of carePercent of 3548 eventsROOT CAUSE ANALYSIS Metode evaluasi terstuktur untuk mengidentifikasi Ak l h d i t KTD d ti d k Akar masalah dari suatu KTD,dengan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi faktor2 yang arjaty/RCA/IMRK/2008 8retrospektif untuk mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)3RCAProses RCA merupakan gambaran kritis dari sistem manajemen safety dan quality karena dapat menjawab pertanyaan2 untuk hal2 yg berisiko tinggi,seperti:Apa yang terjadi (aktual)Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegahnya agar tidak terjadi kembali (tindakan/outcome)?Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakn kita dapat arjaty/RCA/IMRK/2008 9meningkatkan keselamatanpasien? (ukuran)I NVESTI GASI1. Mengkaji ulang laporan kasus insiden Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi masalah / CMP C t t t f t lib tCatat staf yg terlibat Tentukan siapa yg akan diinterview2. Batasi masalahBagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti tergantung kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.Mis. Insiden perdarahan post operasi -pasien meninggal 2 minggu kmdn.arjaty/RCA/IMRK/2008 10Investigasidifokuskan pada :- Persiapan operasi- Durante operasi- Pengawasan pasca operasiContoh LAPORAN KASUSJ am Keterangan Tindakan11/9/0621.26 wib: Pasien datang keIGD dengan keluhan sudah 1 minggu ini kurang makan, sakit perut 3 hari, demam(-), muntah 1 hari ini 1 kali, badan lemas, pusing, sudah terlambat haid 1 bulan ini.1. Ukur TD21.30 wib : Setelah ditegakkan diagnosakerjaoleh dr J agaIGD (dr umum) sebagai Syok HipovolemikdenganInstruksi terapi yang diberikan :1 InfusRL guyur (dr umum) sebagaiSyok Hipovolemik dengan disertai nyeri tekan abdomen seluruh perut dan Defans Muskuler . diberikan terapi sesuai kronologis pertamaDilakukan pemeriksaan fisik :Tandavital :Pasien SadarTD =..........mmHg ( tidak dilakukan )Nadi = x/menitNapas=20 x/menitS h f b i1. Infus RL guyur2. pasang kateter3. pantozol 1 ampul i.v.4. Seftrikason 1 grami.v.Permintaan pemeriksaan :1. Pem.darah Emergency 52. Pem.Ureum-kreatinin3. Test Kehamilanarjaty/RCA/IMRK/2008 11Suhu=afebrisMata=anemis+/+, ikterus-/-J antung/Paru =Tak adakelainanAbdomen =Nyeri tekan seluruh perut +, Defans muskuler +Di diagnosasementara(awal) :Syok Hipovolemik21.40 wib : TD =tidak terukur 1.Infus RL guyur22.00 wib : Keluargapasien masih belumada 1. Infus RL kolf ke-22. EKG3. D.catheter22.30 wib :TD =50/palpasi2240wib : InfusRL kolf ke-3 22.40 wib : Infus RL kolf ke-323.00 wib : TD =70/palpasi23.40 wib : Infus RL kolf ke-401.15 wib : TD =80/50 mmHg Infus RL kolf ke-502.05 wib : TD =90/50 mmHg Infus RL kolf ke-602.30 wib : TD =90/60 mmHg 1. Seftriakson 2 grami.v. (test negatif)2 I f RL k lf k 7arjaty/RCA/IMRK/2008 122. Infus RL kolf ke-703.00 wib : Pasien dikabarkan oleh dokter PPDS Anesthesi di D/KET dan sudah di pegang oleh dr. J agaPPDS kebidanan.TD =90/60 mmHg4ContohHASIL INVESTIGASI 31 Januari 2002 pk 14.00Pasien ke klinik pre-admission untuk re-revisi total lutut kanan (right total knee replacement) oleh Residen 1. Persetujuan tindakan medis tertulis sudah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalamcatatan. 4 Februari 2002 pk 08.00Pasien tiba di RS, tetapi pulang lagi karena tidak tersedianya tempat tidur. Pasien merasa tak enak karena ini sudah kali ketiga operasinya dibatalkan. 8 Maret 2002 pk 14.00Pasien datang lagi ke Residen 1 di klinik pre-admission. Persetujuan tindakan medis tertulis telah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalamcatatan.arjaty/RCA/IMRK/2008 13 18 Maret 2002 pk 15.00Pasien tiba di RS untuk rawat inap. Staf ruangan saat itu sangat sibuk karena ada beberapa kasus darurat, yaitupasien dengan cardiac arrest danperdarahan pasca operasi. Staf yang bertugas hanya 2 orang yaituseorang perawat yunior dan seorang perawat senior yang keduanya bertanggungjawab atas 18 tempat tidur Ortopedik.18 Maret pk 17.00 Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total lutut kanan. Pasien masuk terlalu sore untuk diperiksa oleh dokter konsultan bedah dalam rondenya, (biasanya ronde selesaipada pk 16.30). SOP ruang OK menyatakan bahwa dokter bedah harus melihat dan memeriksa semua pasien dan dokumen terkait sebelum melakukan operasi, termasuk memberi tanda (mark site) pada lokasi yang akan dibedah. Dia dapat mendelegasikannya kepada asistennya. Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan. Dokter B d h k b h k bi i i b d h d l hdi Bedah mengatakan bahwa kebiasaannya menemui pasien prabedah adalah di ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia juga biasanya mengecek sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus ini pasien masuk RS terlalu sore. Dokter bedah mengatakan bahwa ketidaktersediaan tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RS terlalu sore, sehingga mengakibatkan pasien kadang-kadang tidak ditemuinya pra-bedah. Dokter bedah memang melakukan rondetidak pada waktu yang sama setiap harinya. 18 Maret 2002 pk 19.15 Pasien divisit oleh Dokter anestesi di ruang rawat. Pasien menolak tawaran anestesi regional. Catatan di anestesi bertanggal 19 Maret 2002. arjaty/RCA/IMRK/2008 14g gg Klarifikasi ke dr SpAn: Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS untuk mencatat pre-assessment dalam log-book dan kemudian menyalinnya ke catatan anestesi pada hari operasi. Cara kerja seperti ini banyak dilakukan oleh para anestesi, karena catatan seringkali hilang. Pada saat menyalin informasi / pre assessmenttersebut, tindakan yang direncanakan tidak terdokumentasi / tidak diisi pada kolomyang tersedia.PENYEBAB INSIDEN1. Immediate Cause / Proximate Cause(Penyebab Langsung) Kejadian2 termasuk kondisi2 yang terjadi sebelumsuatu Dampak2. Underlying Cause --Root Cause (Akar Masalah)Kejadian2termasuk kondisi2 yang terjadi sebelum suatu Dampak yg tidak diharapkan (Undesired Outcome), yang secara langsung menyebabkan kejadian tersebut.S f ( f )arjaty/RCA/IMRK/2008 15Satu dari multipel faktor (kejadian, kondisi, faktor organisasi) yang berkontribusi menyebabkan penyebab langsung dan jika dieliminasi, atau dimodifikasidapat mencegah KTDdikemudianhari.FLOW CHART INSIDENarjaty/RCA/IMRK/2008 165KTDKTDKTDADVERSE EVENT (KTD)VsIMMEDIATE CAUSE &ROOT CAUSE Adverse(Treat etiology)KTDKTDKTDKTDKTDKTDTreatSymptomatikEvent / KTDImmediateSymptomarjaty/RCA/IMRK/2008 17(Treat etiology) PreventRekurens Adverse EventCorrective ActionPreventive ActionImmediate CauseRootCauseIDENTIFY ROOT CAUSESAwali dengan mengumpulkan data penyebab langsungMengapa terjadi penyebab langsung? Sistem dan l t b l k i b b proses mana yang melatarbelakangi penyebab langsung?. Gali data lebih kepada sistem daripada fokus padahuman error. Tim Investigator sering memiliki masalah pada tahap ini (cenderung berhenti setelah mengidentifikasi penyebabl & id k di li l bih d l )arjaty/RCA/IMRK/2008 18langsung & tidak digali lebihdalam). Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi diidentifikasi penyebab lain - disebut akar masalahPerbedaan Akar masalah dan Faktor KontribusiPenyebab 1 Akankahmasalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada?Tidak =akar masalah Ya : faktor kontributor Tidak =akar masalah Ya : faktor kontributor2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi ataudieliminasi?Tidak =akar masalah Ya : faktor kontributor3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insidenserupa?Tidak =akar masalah Ya : faktor kontributorarjaty/RCA/IMRK/2008 19Tidak =akar masalah Ya : faktor kontributorJika jawaban pada 3 pertanyaan diatas TIDAK--AKAR MASALAHJika salah satu jawaban dari 3 pertanyaan diatas masih adajawaban YA-FAKTOR KONTRIBUSIProximate causes vs Root causesContoh Contoh : Medication error. : Medication error.Penyebab langsung Akar MasalahSalah label produk Problem komunikasiSalah identifikasi Training staf tidak adekuatT k ik b i b t K t iarjaty/RCA/IMRK/2008 20Teknik pemberian obat tidak tepat(mis. IM diberi IV)Kompetensi esesmen buruk6arjaty/RCA/IMRK/2008 21LANGKAHROOT CAUSE ANALYSIS1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi 1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi2. Tentukan Tim Investigator 2. Tentukan Tim Investigator3Kumpulkan data 3Kumpulkan dataINVESTIGA3. Kumpulkan data 3. Kumpulkan data(Observasi, Dokumentasi, Interview)4. Petakan kronologi Kejadian4. Petakan kronologi Kejadian (Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline,Time Person Grid)5. Identifikasi Masalah (CMP) 5. Identifikasi Masalah (CMP)(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)ASIANarjaty/RCA/IMRK/2008 226. Analisis Informasi 6. Analisis Informasi(5 Whys, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement NALISAIMPROVEAlasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi masalah serius/ membahayakanpasien / RS masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau organisasi yang lebih luas. AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :Semua kematian yang tidak diharapkanarjaty/RCA/IMRK/2008 23y g pSemua insiden yg diduga mengakibatkan cederapermanen,kehilangan fungsi atau kehilanganbagian tubuh Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.2. Pilih Tim Investigator Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis. Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)arjaty/RCA/IMRK/2008 243. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.7 Observasi langsungKunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi hal2 yg berhubungan dengan insiden3. Kumpulkan dataposisi, hal2 yg berhubungan dengan insiden. DokumentasiUntuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi arjaty/RCA/IMRK/2008 25 InterviewsUntuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasiObservasi - Site- Difoto- buat gambaran layout - dimana orang dan alat- lakukan rekonstruksiarjaty/RCA/IMRK/2008 26 Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika kasus disidangkan di pengadilan2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan3. Menggambarkan insiden secara akurat4 Mengorganisasi informasiDOKUMENTASI4. Mengorganisasi informasi5. Memberikan petunjuk pada Tim InvestigasiSemua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin. 1. Semua catatan medis (mis : catkeperawatan, medis, dll)2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan)3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)4. Kebijakan & Prosedur (SOP)5. Integrated care pathway yg berhubunganarjaty/RCA/IMRK/2008 276. Pernyataan-pernyataan dan observasi7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)9. Daftar staf yg terlibat10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.Ada berbagai macam cara:1. Kronologi Narasi4. Petakan Informasi Kronologi InsidenKronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden2. TimelineMetode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalahterjadi3.Tabular TimelineSama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good arjaty/RCA/IMRK/2008 28g p gpractice,CMP4.Time Person GridsMemungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden.8KRONOLOGI CERITA / NARASI Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu. Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan datasaat investigasi yang kemudian di dipadatkan dalam suatu cerita. Kapan menggunakan kronologi cerita ? Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks dimana masalah praktek danUntuk kejadiansederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek dan faktor kontribusinya sederhana. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks, Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan dimana hal tersebut mudah dibaca.Bagaimana melengkapi kronologicerita ? Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalah pada informasi pelengkap berhubungan dengan badan teksarjaty/RCA/IMRK/2008 29pada informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks.Nilai positif Format tersebut baik untuk presentasi informasiNilai negatif Sulit untuk menemukan titik cerita dengancepat Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan banyak pihak.CONTOH TIME LINEarjaty/RCA/IMRK/2008 30TABULAR TIMELINE Merupakan pengembangan Timeline yang berisi3 data dasar : tanggal, waktu, cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg baik (good practice) dan masalah / CMP (care management problem)Kapan digunakan Tabular Timeline ? Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama p p g p j y g g gBagaimana melengkapi Tabular Timeline ? Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice dan masalah.Nilai Positif : Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram sehingga mudah dibaca. Teknik ini memudahkanidentifikasi kekurangansecara cepat.arjaty/RCA/IMRK/2008 31Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat. Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.Nilai Negatif : Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan dinamis.TABULAR TIME LINEWAKTU /KEJ ADIAN31-1-2002 j.14.00 4-2-2002j.08.00 8-3-2002J .14.00P i t lih t di i P i tib di RS P i d t k b li diFORMTABULARTIMELINEKEJ ADIANPasien terlihat diruang penerimaan pasien untuk di operasi ulang Right total knee replacement dilakukan informed consentPasien tiba di RS Pasien datang kembali,di ruang penerimaan pasien diterima oleh petugas residen 1. Dibuat informed consent INFORMASITAMBAHANPasien pulang karena tempat penuh, pasien diberi tahu pembatalanGood Practice Risiko tindakan telah dijelaskan danTerdokumentasiRisiko tindakan telah dijelaskan dan arjaty/RCA/IMRK/2008 32terdokumentasiMASALAHPELAYANAN9WAKTU /KEJ ADIAN18-3-2002 j.15.00 18-3-2002j. 17.00 18-3-2002 j. 19.15KEJ ADIAN Pasien tiba di RS untuk dirawatPasien dirawat untuk operasi elektifPasien dilihat oleh konsultan anastesi di ruanganFORMTABULARTIMELINEINFORMASITAMBAHANPerawat sedang sibuk karena ada keadaan daurat. Pasien tidak dilihatPasien masuk terlalu sore sehingga tdk dipeiksa oleh konsultan bedahPasien menolak untuk anastesi regional. Penilaian anastesi dicatat di log book. Kemudian dipindahkan dicatatan anastesi saat hari operasi.Tetapi kadang tidak dipindahkan arjaty/RCA/IMRK/2008 33Good PracticeMASALAHPELAYANANKonsultan bedah tidak melihat pasien sebelumoperasiTidak mendokumenta-sikan rencana tindakanWAKTU/KEJ ADIAN18-3-2002 j.20.00 19-3-2002j. 07.30 19-3-2002 j. 07.35KEJ ADIANPasien diperiksa oleh perawatOK Untuk ditandai daerah operasinya. Residen 2 pergi ke ruangan, mencetak informed consent, rontgen, dan d ft kResiden 2, telah diberi informasi oleh perawat OK tentang lokasi operasi FORMTABULARTIMELINEmendaftarkan rencana operasi pasienINFORMASITAMBAHANPerawat OK menandai lokasioperasi dgnpensil kulit. Dan bagiantersebuttertutupstoking. Perawat OK belumpernahdilatihmenandai tempat operasiResiden2 tidak mengcekkembali lokasi operasiGood Practicearjaty/RCA/IMRK/2008 34MASALAHPELAYANANPenandaanbagianyang akandioperasi di tempat yang salahWAKTU /KEJ ADIAN19-3-2002 j.07.45 19-3-2002j. 11.25 19-3-2002 j. 11.38KEJ ADIANPasien disiapkan di ruang operasi oleh perawat senior ruanganPasien tiba di ruang operasi dibanti siswa perawat Konsultan anastesi memanggil staf perawat untuk evaluasi ulang pasienFORMTABULARTIMELINEINFORMASITAMBAHANLokasi operasi dicatat, dan terletak pada daerah kananDua perawat seharusnya mengevaluasi tiap pasien tapi tidak konsistenGood PracticeCatatan Medis telah di Updatedarjaty/RCA/IMRK/2008 35MASALAHPELAYANANTidak tersedianya cuff (manset) tensimeter di ruang operasiWAKTU /KEJ ADIAN19-3-2002 j.11.45 19-3-2002j. 11.55 19-3-2002 j. 12.00KEJ ADIANPasien diperiksa oleh konsultan anastesiStaff perawat mengambil formulir infomed consent Penanggung jawab tiba di ruang operasi membantu Dokter anastesiFORMTABULARTIMELINEINFORMASITAMBAHANPasien menunjukkan lutut kanan yang akan dioperasi kepada Dr.Anastesi &perawat OK, kemudian memindahkan kaus kaki kompresi sehingga daerah yg ditandai tertutupTidak ada pedoman yang jelas bahwa harus ada dialog antar ahli bedah anastesi &Tim lainGood Practicearjaty/RCA/IMRK/2008 36MASALAHPELAYANANPasien diperiksa oleh staf yang tidak seharusnya10Contoh Good practicespadaInsidenWRONG SITE SURGERY Segera setelah errorteridentifikasi, semua staf segera dilibatkan untuk mengambiltindakan yang tepat untuk mengatasi insiden tersebut Dokter bedah mendiskusikan kesalahan dengan pasien dan menawarkan konsultan lain untuk mengambil alih perawatan Kesalahan jugaarjaty/RCA/IMRK/2008 37mengambil alih perawatan. Kesalahan juga didiskusikan dengan keluarga pasienTI ME PERSON GRI D Alatpemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf, Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian. Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian / insiden.Kapan menggunakan Time Person Grid ? J ika dalamsuatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalamkejadiantersebut danJ ika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden Berguna pada keadaan jangka pendek Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil Bagaimana melengkapi Time Person Grid? Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat Nilai positif:arjaty/RCA/IMRK/2008 38 Nilai positif: Dapat digunakan pada waktu yang pendek Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi Pemetaan dapat dalambentuk garis waktu yang efektif Nilai negatif: Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada Terfokus pada individuTIME PERSON GRIDMember of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00Student nurse With patient (pt)Ward Ward Ward Ward(pt)Anaesthetist With pt,Anaes room*With pt,Anaes roomWith pt, Anaes roomWith pt, Anaes roomWith pt, Anaes roomODP (Operation Dept Practitioner)?**Recovery Stores Recovery Anaes roomTheatre staff nurse Theatre With pt,Anaes roomWith pt,Anaes roomTheatre With pt,Anaes roomarjaty/RCA/IMRK/2008 39room room roomTheatre sister Theatre officeTheatre Stores ?** StoresScrub nurseTheatre Theatre Stores Theatre TheatreSurgeon Break Break Theatre Theatre TheatreAssistant Break Break Theatre Theatre Theatre Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan(commision) atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya (ommission) Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden. 5. Identifikasi Masalah/CMP (Care Management Problem)Prinsipdasar CMP :1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse event. Adverse event yang berdampak pada pasien baiklangsung / tidak langsungMis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan- Penanganan yang tidak tepatTidak mencari bantuansaat dibutuhkanarjaty/RCA/IMRK/2008 40- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan- Kesalahan dalam menggunakan peralatan- Tidak mengikuti SOP- Kesalahan memberikan pengobatan Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :Brainstorming, Brainwriting, NGT11CONTOH CMP /CDP/CSPCMP TOOLSDokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan operasi, 5 WK l t k d k t ik ti d k A li Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan dalam catatan anestesia Analisa PerubahanTidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukanFishbonePasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak semestinyaFishboneTourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan bedah dan asistennyaAnalisaPenghalangarjaty/RCA/IMRK/2008 41CDP : care delivery problemCSP : care service problemCMP : care management problembedah dan asistennya PenghalangSalah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus kaki Analisa PerubahanPenanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa Perubahan 5 Why6. ANALISIS INFORMASITools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause5 Why Change Analysis Barrier Analysis Fish bone Flow chartarjaty/RCA/IMRK/2008 42 Cause and Effect analysis Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden keselamatan pasienlebih mendalam. Tujuan : 5 WHYUntuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi. Kapan menggunakan teknik ini?1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan untuk mengidentifikasi : Gejala (Symptom),arjaty/RCA/IMRK/2008 43 Proximate cause Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau Akar masalah (root cause).2.Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya, meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.Eff t d b C5 WHY 5 WHYWhy Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapatdigali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajariContoh mencari akar masalah :Effects caused by Causes1. Cedera jatuh2. J atuh Lantai licin3. Lantai licin Pipa bocor4. Pipa bocor Karet penghubung arjaty/RCA/IMRK/2008 44rusak5. Karet penghubung rusakTidak dimaintanance12FORMTEHNIK (5) MENGAPA MASALAH Konsultan tidak memeriksa pasiendi ruangan (pre op),Mengapa Konsultantidak memeriksaP i ?Karenadokter Konsultantidak dihubungioleh perawatForm GPasien ?Mengapa Perawattidak menghubungiKonsultan ?KarenaPerawat sibukMengapa Sibuk ?Karenasedang menangani 2 pasien gawat yg lain yi perdarahan dan cardiac arrestMengapa tidak adaKarena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi danarjaty/RCA/IMRK/2008 45Perawat yang lain dalam Shift itu ?Karenatenagahanya2 orang dan Bebankerja yangtinggidan masalah sepertiini sudah sering terjadiMengapa hanya2 Orang ?Karenakebijakan Direksi untuk efisiensiANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976) Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (Apa dan mengapa berubah ?) (Apa dan mengapa berubah ?) Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses yg berjalanefektif atau gagal. Kapan digunakan ? Analisis komparativ Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)arjaty/RCA/IMRK/2008 46 Kapan digunakan ?1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan perubahan situasi2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.Analisis perubahan / change analysisbaseline comparisonReality Idealdifferencesarjaty/RCA/IMRK/2008 47impact Membandingkan Reality dengan idealnya Membandingkan teori dengan praktekANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSISLangkah2Analisis Perubahan :1 Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan(Kolom1) 1. PelajariProsedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)2. Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom 2)3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3)4. Catat akar masalahuntuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam RekomendasiSOP INSIDEN APAKAH PERUBAHANarjaty/RCA/IMRK/2008 48SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN MENYEBABKAN MASALAH13PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI APAKAH PERUBAHANNORMAL SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES MENYEBABKAN MASALAHATAU SEBAGAI AKIBAT ?SpB harus mengetahui kondisi pasienSpB tahu kondisi pasien, bahwa kedua lutut bermasalah Tidak -FORMANALISISPERUBAHANTandai bagian yang akan dioperasiTandai tungkai bawah kanan, dan tertutup kaus kaki hinggatidak terlihat. Dan ini tidak dievaluasi ulang olehdokterbedah Ya Masalah Persiapan di OK dilakukan oleh ODP danperawat OKSudahdilakukan persiapan oleh ODP &perawat OK Tidak -Pemasangantourniket Tourniket dipasangolehdokterarjaty/RCA/IMRK/2008 49Pemasangan tourniketoleh ODPTourniket dipasang oleh dokterbedah ya MasalahKolomDokumentasi anestesi dan rencana operasiharus diisi sebelumoperasiTidak diisi ya Masalah Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSISAnalisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden2. Mengapa penghalang gagal ?3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang kembali ?Ada 4 tipe barrier ;1. Physical barier : mis. Bar code2.Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam, arjaty/RCA/IMRK/2008 50Vincristin & MTX tdk diberikan dlm hari yg sama dan org yg sama3.Human action barrier : pengecekan mark site4.Administrative barrier : SOP, Supervisi & training, penegecekan obat o/ 2 org diberikan paraf.arjaty/RCA/IMRK/2008 51Barrier HazardTargetANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSISMelindungi targetPasienSumber potensialarjaty/RCA/IMRK/2008 52Melindungi target dari hazardSumber potensial menyebabkan harm/ kerugianChecksProtocolsGiving ECT topatientWrong patientNo consent14Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan danasistennyaPenghalang / Kontrolsudah ada?Apakahpenghalang/ kontrolberfungsi?Mengapa penghalang/kontrol terabaikan danapa dampaknya?BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE) berfungsi?SOP menyatakan bahwa dokter bedah atau asisten melihat pasien dan cek identitas dan semua hal yang berkaitan dengan operasi termasuk memeriksa tanda operasiTidak 1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapa yang melakukan. Tugas tersebut dilakukan oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi dan informasi transfer tidak lengkap.2. Konsultan lebih senang melihat pasiennya sebelum tanda operasi diberikan. Akibat terlambat waktu admission maka tanda operasi dilakukan oleh SHOarjaty/RCA/IMRK/2008 53Benar dan tepat tanda operasiTidak 1. SHO menandai tanda operasi dengan pensil kulit pada sisi yang tidak biasa, yang tidak mudah dilihat oleh dokter bedah. SHO tidak pernah mendapat training mengenai hal ini.2. Kaos kompresi menghalangi tanda operasiPush or Pull, Right or left?arjaty/RCA/IMRK/2008 54How did you know? Tiap masalah(CMP) dpt berkaitan dengan b b f kt d t b ikANALISIS FISH BONE / FAKTOR KONTRIBUSIbeberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden.Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.arjaty/RCA/IMRK/2008 55 Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat faktor kontribusi yang berkaitan dengan CMP FISHBONE DIAGRAMKompetensiKondisi Komunikasi verbal, KomunikasitertulisKetersediaanSOPKetersediaan& k iPersonalKesehatanOrg&ManjmnKebijakanStndr &TUjAdmDesain&BgnanLingkPerlengkpnStafSupervisi &KonsultasiKepemimpinan&TJ&akurasi testFc Penunjangdlmvalidasialat medisDesaintugasPengobatanRiwayatHubStaf &PasienKesehatanFisikdanmentalarjaty/RCA/IMRK/2008 56TUjuanBudaya safetyLingkDiklatBebanKerjaWaktu15MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI(5)MengapaUntuk Untukmengidentifikasi mengidentifikasiPertanyaanPertanyaan mendalamuntukmendalamuntuk Sederhana &Sederhana & efektif. Dapatefektif. Dapat Sebagian tidak setujuSebagian tidak setuju dgn 5 x. Karena Akardgn 5 x. Karena Akar INSTRUMEN KAPAN DIGUNAKANDESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIANMengapa(5 Why)gejala gejala // faktor faktor yg ygmempengaruhi mempengaruhi // penyebab penyebab yg ygsederhana sederhanamengidentifikasimengidentifikasi akar masalah akar masalahdigunakan untukdigunakan untuk individu / kelompok individu / kelompokmasalah bisa >5, atau < masalah bisa >5, atau AAM/ RCA InsidenI nvest i gasi-> AAM/ RCA Ti m Kumpuldat a &I dent i f i k asimasal ah Pemet aan I nf or masi(Tool s) Anal i sa i nf or masi(Tool s)Rekomendasi&arjaty/RCA/IMRK/2008 68InsidenI nvest i gasiSeder hana : Penyebab l angsung Penyebab mel at ar bel ak angiAc t i on Pl an18KEY TAKE HOME MESSAGESPetaCMPAnalisaPOAarjaty/RCA/IMRK/2008 69InsidenTimDataarjaty/RCA/IMRK/2008 70