10a.sistem Pelaporan Insiden Dr Arjaty D 2013(1)
-
Upload
kartika-kwee -
Category
Documents
-
view
76 -
download
11
description
Transcript of 10a.sistem Pelaporan Insiden Dr Arjaty D 2013(1)
-
Dr Arjaty W Daud Ketua IMRK
Daud MARSKetua IMRK
-
CURICULUM VITAE
Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARSAlamat : Jl Kemang Timur XIV / 56 Jak SelTmpt / tgl. Lahi : Manado,17 Januari 1969 Status : Menikah Email : [email protected],Hp : 0812 1830 7169
PENDIDIKANS-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam RatulangiS-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas
2005
PELATIHAN / SEMINAR
Arjaty/IMRK/2008
PELATIHAN / SEMINAR2011 : Practicum Acreditation JCI Seoul
Patient Safety Course, Singapura2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur 2009 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta 2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk ManagementChicago USARisk Management Base Training, Joint CommisionPatient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI)
Singapura2005 : Lead Audior ISO 9001 2000, International Registered Certificated
Auditor (IRCA)
CURICULUM VITAE
: dr. Arjaty W. Daud, MARSJl Kemang Timur XIV / 56 Jak Sel
ahi : Manado,17 Januari 1969
Ratulangi - Manado , Lulus 1995ersitas Indonesia, Lulus
Course Risk Management PRMIA Jakarta 2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
anagement course,
Commision Resources (JCR)International (JCI)
2000, International Registered Certificated
-
PENGALAMAN KERJA
2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim
2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta
Konsultan RS Aini, RS Sardjito
2007 : Direktur RS Zahirah
Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais
2006 Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic
2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre
2003 - 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika
2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika
2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC
1999 - 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC
1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project
1996 -1999 : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur
ORGANISASI
2007 2012 : Ketua Bidang IV (Pelaporan Insiden) KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS
2005 - Saat ini:Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK
Member of ASQ (American Quality Society)
Member of Profesional Risk Management International Association
2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim
Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta
Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais
Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
: Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic
2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre
: Direktur Operasional RS Sentra Medika
: Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika: Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika
: Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC
Umbrella Project Depkes
: Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur
KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS
Saat ini:Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI
Member of ASQ (American Quality Society),
Member of Profesional Risk Management International Association
-
Meninggal krn :KLL :
43,458Cancer :
42,297
HIPPOCRATESS TENET (460-335 BC)
42,297AIDS :
16,516
IOM (2000):44.000 98.000
Adv eventEstimasi
biaya: $17 -$50 milyar
Meninggal krn :
43,458Cancer :
42,29742,297AIDS :
16,516
-
IOM : To Err is HumanBuilding a Safer Health System
Fear of Fear of Blame Blame
FRAME WORKArjaty@IMRK
Arjaty/IMRK/2008
REDESAIN SISTEM AGAR ORANG MUDAH UNTUK BERBUAT BENAR & SULIT UNTUK BERBUAT SALAH
REDESAIN SISTEM AGAR ORANG MUDAH UNTUK BERBUAT BENAR & SULIT UNTUK BERBUAT SALAH
Investigation Investigation & Analysis & Analysis Reporting Reporting
IOM : To Err is HumanBuilding a Safer Health System
Redesign Redesign system system
(Improve)(Improve)
FRAME WORKArjaty@IMRK
SISTEM AGAR ORANG MUDAH UNTUK BERBUAT BENAR & SULIT UNTUK BERBUAT SALAH
SISTEM AGAR ORANG MUDAH UNTUK BERBUAT BENAR & SULIT UNTUK BERBUAT SALAH
Leassons Leassons Learned Learned Investigation Investigation
& Analysis & Analysis
-
Safety :
DOMAINS OF QUALITY
Arjaty/IMRK/2008
Safe Practice consistent withCurrent medical knowledge
Safety : reduce risk
Best practice,
Meeting customer
DOMAINS OF QUALITY
Practice consistent withCurrent medical knowledge
Customization
Best practice, EBM
customer value &
expectations
-
Process of careProcess of careInputInput Health
STOP
Arjaty/IMRK/2008
InputInput HealthServices Activities
How ?
Why ?
SYSTEM
APPROACH :
Bukan berarti semua orang dapat melakukan kecerobohan
Process of careProcess of care HealthHealthPatientPatientImpactImpact
Who ?
PERSON
APPROACH : Focuses on
the errors & violations Of individuals
HealthHealthOutcomeOutcome
Services
How ?
Why ?
ImpactImpact
Traces the causal factorsback into the system As a whole
Bukan berarti semua orang dapat melakukan Setiap orang harus waspada dan
bertanggung jawab terhdp apa yg dikerjakan
-
MEDICAL ERROR
Arjaty/IMRK/2010
MEDICAL ERRORSlips
Error inExecution 8
-
Similar Vials: Cefazolin and Vecuronium
Similar Vials: Atropine &
Phenylephrine
9
-
Medication Cart Drawer
10
Medication Cart Drawer
-
Arjaty/IMRK/2008
-
Arjaty/IMRK/2008
Hati-hati ..... SEDACUM & ROCULAX
-
Poor handwriting
Lotrison or Lotrimin ?
Arjaty/IMRK/2008
Lotrison or Lotrimin ?
Doxorubicin or Daunorubicin ?
Poor handwriting
Coumadin or Kemadrin ?
Pentobarbital or Phenobarbital ?
-
LOOK ALIKE SOUND ALIKE
Arjaty/IMRK/2008
LOOK ALIKE SOUND ALIKE
-
JANGAN GUNAKAN SINGKATAN
Arjaty/IMRK/2008
JANGAN GUNAKAN SINGKATAN
-
Arjaty/IMRK/2008
-
Arjaty/IMRK/2008
-
Examples
Arjaty/IMRK/2008
Intended dose of 4 units in patient history interpreted as 44 units. U should be
written out as unit.
Intended dose of 4 units in patient history interpreted as 44 units. U should be
written out as unit.
-
Examples
Arjaty/IMRK/2008
Intended dose of .4 mg interpreted as 4 mg from medication order. Should be written as 0.4 mg.
Intended dose of .4 mg interpreted as 4 mg from medication order. Should be
-
Examples
Arjaty/IMRK/2008
Intended recommendation of less than 10 was interpreted as 4.
-
Using Technology to Reduce Medication errorCPOE or BPOC / BBCR
Sejak laporan IOM tahun 1999 , penggunaan CPOE telah membantu mereduksi medication errors. Penelitian menunjukkan CPOE mereduksi error sebesar 55%.
Arjaty/IMRK/2008
mereduksi error sebesar 55%. Idealnya, pemesanan ini diintegrasikan
dengan informasi lain dari pasien spt pemeriksaan laboratorium.
Using Technology to Reduce Medication errorCPOE or BPOC / BBCR
Sejak laporan IOM tahun 1999 , penggunaan CPOE telah membantu
Penelitian menunjukkan CPOE mereduksi error sebesar 55%.mereduksi error sebesar 55%.Idealnya, pemesanan ini diintegrasikan dengan informasi lain dari pasien spt
-
Wayne meninggal dunia di QUeens Medical Center, Nottingham, Inggris, tepat j 08.00 setelah diberi Vincristine yang harusnya IV, tapi diberikan ke tulang belakang. Yang harusnya disuntikkan di tulang belakang adalah Cytosine.
Arjaty/IMRK/2008
belakang adalah Cytosine.
Dr Feda M dikenai hukuman 8 bulan penjara setelah mengakui secara tidak sengaja membunuh pasien leukemia yang usianya sangat muda.
Wayne meninggal dunia di QUeens Medical Center, Nottingham, Inggris, tepat j 08.00 setelah diberi Vincristine yang harusnya IV, tapi diberikan ke tulang belakang. Yang harusnya disuntikkan di tulang belakang adalah Cytosine.belakang adalah Cytosine.
Dr Feda M dikenai hukuman 8 bulan penjara setelah mengakui secara tidak sengaja membunuh pasien leukemia yang usianya sangat muda.
-
PELAPORAN(Incident report)
Laporan tertulis setiap keadaan yg tidak konsisten dgn kegiatan rutin terutama untuk pelayanan kepada pasien.
Tujuan Incident reportUntuk mengingatkan kepada manajemen bahwa ada risiko / keadaan yg mengancam terjadinya klaim.
Arjaty/IMRK/2008
PELAPORAN INSIDEN(Incident report)
Laporan tertulis setiap keadaan yg tidak konsisten dgn kegiatan rutin terutama untuk pelayanan kepada pasien.
Incident reportUntuk mengingatkan kepada manajemen bahwa ada risiko / keadaan yg mengancam
-
Mengapa pelaporan insiden penting?Pelaporan sebagai awal PROSES PEMBELAJARAN untuk pencegahan kejadian terulang kembali.
Bagaimana memulainya ? Dibuat Sistem pelaporan insiden RS
Arjaty/IMRK/2008
Dibuat Sistem pelaporan insiden RS Sosialisasi pada seluruh karyawan.
Apa yang harus dilaporkan ? Kondisi potensial terjadi cedera Kejadian nyaris terjadi cedera Kejadian yang sudah terjadi, baik cedera maupun tidak
Mengapa pelaporan insiden penting?PROSES PEMBELAJARAN
untuk pencegahan kejadian terulang kembali.
Dibuat Sistem pelaporan insiden RS Dibuat Sistem pelaporan insiden RS Sosialisasi pada seluruh karyawan.
Apa yang harus dilaporkan ?Kondisi potensial terjadi cederaKejadian nyaris terjadi cederaKejadian yang sudah terjadi, baik cedera maupun tidak
-
Laporan Insiden RS (Internal)Pelaporan secara tertulis setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)
Arjaty/IMRK/2008
Laporan insiden keselamatan pasien KKPPelaporan secara anonim dan tertulis ke KKPPotensial cedera dan Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi pada PASIEN, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
Pelaporan secara tertulis setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)
Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi
PASIEN, dan telah dilakukan analisa penyebab,
-
JENIIS INSIDEN1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu KTD yang menyebabkan
2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)Insiden yang mengakibatkan cedera
3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)Insiden yang sudah terpapar kepada
Arjaty/IMRK/2008
Insiden yang sudah terpapar kepadamenimbulkan cedera
4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)Insiden yang belum terpapar kepada
5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)Kondisi yang berpotensial menimbulkan
insiden
JENIIS INSIDEN
menyebabkan kematian atau cedera serius
2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)cedera pada pasien
3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)kepada pasien tapi tidakkepada pasien tapi tidak
KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)kepada pasien
5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)menimbulkan cedera tapi belum terjadi
-
Proses of CareError
Pasientidak terpapar
-Kesalahan proses
JENIS INSIDEN
Pasienterpapar
-Kesalahan proses -Dpt dicegah-Pelaks Plan actiontdk komplit-Pakai Plan action ygsalah -Krn berbuat :
commission-Krn tidak berbuat :
omission
tidak terpapar
Near Miss
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)
(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
No Harm EventTidak cidera
(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
JENIS INSIDEN
Adverse Event
(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
Pasien cidera
(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
- Dpt obat c.i., tdk timbul (chance)- Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya
(mitigation)
Dpt dicegah
-
Proses of CareNon Error
significant potential for harm
situation
JENIS INSIDEN
Pasienterpapar
reportable circumstance
Tidak cidera
(KPC=Kondisi Potensi Cedera)
JENIS INSIDEN
Adverse Event
-TIDAK Dpt dicegah
(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
Pasien cidera
-
LAPORAN INSIDEN INTERNAL
Arjaty/IMRK/2008KTC
LAPORAN INSIDEN INTERNAL
-
Arjaty/IMRK/2008
-
LAPORAN I(KKP-RS) PERSI
RAHASIA LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) Hanya dibuat jika timbul INSIDEN
MENYEBABKAN HARM pada bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya
diperlukan rincian kejadian Segera kirim ke KKP RS PERSI
Arjaty/IMRK/2008
LAPORAN IKPRS) PERSI
KESELAMATAN PASIEN (IKP)INSIDEN yang DAPAT
MENYEBABKAN HARM pada pasien.bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadianSegera kirim ke KKP RS PERSI
-
Laporan Insiden Eksternal
(Panduan e- report
Akses Website KKPRS yaitu : http://www.inapatsafety
Klik Banner Laporan Insiden Rumah Sakit Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu :
Bagi Rumah Sakit yang telah mempunyai Bagi Rumah Sakit yang telah mempunyaimelanjutkan ke form laporan Insiden keselamatan pasien KKP
Bagi Rumah sakit yang belum mempunyai kodediharapkan mengisi Form data isian RS untuk mendapatkan rumah sakit yang dapat digunakan untuk melanjutkan ke form Laporan Insiden, KKP-RS.
Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi SEKRETARIAT KKPRS PERSI d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha Gading Blok AKelapa Gading - Jakarta Utara 14240Telp : (021) 45845303/304Jakarta,
Arjaty/IMRK/2008
Laporan Insiden Eksternal
report bagi RS)
http://www.inapatsafety-persi.or.id
Laporan Insiden Rumah Sakit di sebelah kanan atas.Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu :
telah mempunyai kode rumah sakit untuk telah mempunyai kode rumah sakit untuk melanjutkan ke form laporan Insiden keselamatan pasien KKP-RS
belum mempunyai kode rumah sakitdiharapkan mengisi Form data isian RS untuk mendapatkan kode
yang dapat digunakan untuk melanjutkan ke form
Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi :SEKRETARIAT KKPRS PERSI d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7 A No. 28,
Jakarta Utara 14240Jakarta,
-
Arjaty/IMRK/2008
-
Tipe Insiden
1. Administrasi Klinis2. Proses / Prosedur klinis3. Dokumentasi4. Infeksi Nosokomial5. Proses Medikasi / Cairan Infus6. Darah / Produk darah7. Gizi / Nutrisi
Arjaty/IMRK/2008
8. Oxigen / Gas medis9. Alat Medis 10.Perilaku pasien11. Pasien jatuh12. Pasien Kecelakaan13. Infrastruktur / Sarana / Bangunan14. Sumber daya / Manajemen 15. Laboratorium
Insiden
Infrastruktur / Sarana / Bangunan
-
0r
?
Arjaty/IMRK/2008
?
-
Why do people get things wrong?
Arjaty/IMRK/2008
Why do people get things wrong?
Sorry boss I was
Sorry boss I was doing my best
-
Siapa yang bertanggung Jawab dalam Incident
Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya
Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau supervisornya
Arjaty/IMRK/2008
Siapa yang bertanggung Jawab dalam Incident Report ?
Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau
Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau
-
JANGAN melaporkan incident JANGAN menunda incident report
up atau ditanda tangani JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat
dalam incident report
DO & DONT
dalam incident report JANGAN meletakkan incident report
rekam medik pasien JANGAN membuat copy incident report
apapun CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
Arjaty/IMRK/2008
ncident lebih dari 48 jamincident report dengan alasan di follow
JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat
DO & DONT
incident report sebagai bagian dari
incident report untuk alasan
CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
-
ALUR PELAPORANINSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP
A
Arjaty/IMRK/2008
ALUR PELAPORANINSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
A
B
A+ B =C
-
ALUR INVESTIGASI
1 : Lengkapi laporan Kejadian 1 : Lengkapi laporan Kejadian
2 : Ka Bgn memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal2 : Ka Bgn memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal
3a Low3a Low 3b Moderate3b Moderate
4a4aInvestigasi SederhanaInvestigasi Sederhana
1 minggu1 minggu
4b4bInvestigasiInvestigasi SederhanaSederhana
2 2 mingguminggu
Ka Bgn / Unit
Arjaty/IMRK/2008
5 Tim Keselamatan, Risiko & Mutu 5 Tim Keselamatan, Risiko & Mutu Menerima Insiden report yg lengkap diisiMenerima Insiden report yg lengkap diisi Menganalisa Grading / RegradingMenganalisa Grading / Regrading
6 6 Membuat Materi Membuat Materi untuk Pembelajaran untuk Pembelajaran
Feedback bulanan ke Unit terkait :Feedback bulanan ke Unit terkait :(Insiden yg sdh diupdate untuk (Insiden yg sdh diupdate untuk
Lap KuartalLap KuartalKe Komite MedikKe Komite Medik
Semua unit pelayanan / Instalasi
INVESTIGASI INSIDEN
1 : Lengkapi laporan Kejadian 1 : Lengkapi laporan Kejadian
2 : Ka Bgn memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal2 : Ka Bgn memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal
3d 3d ExtremeExtreme3c High3c High
SederhanaSederhana
Tim
Reporting
4c 4c Investigasi Investigasi
Komprehensif / AAM Komprehensif / AAM (RCA)(RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)Max : 45 hari (1,5 bln)
Feedback bulanan ke Unit terkait :Feedback bulanan ke Unit terkait :(Insiden yg sdh diupdate untuk (Insiden yg sdh diupdate untuk
membuat Trend Analisis)membuat Trend Analisis)
Tim
Semua unit pelayanan / Instalasi
Investigasi& Analisa
Pembelajaran(Improve)
-
KPC
KTC
SENTINEL
Arjaty/IMRK/2008
-
Laporan berdasarkanPROSES / PROSEDUR KLINIS Kematian yg disebabkan keterlambatan penanganan karena
hasil CT Scan yg terlambat dibaca o/ SpR
DOKUMENTASIDOKUMENTASI Salah cetak nama pasien di label ID : TARA Salah ID hasil ekspertise CT Scan Rekam medik pasien dengan 2 data yg berbeda : Nama sama
DIAH, umur beda : 25 thn dan 64 thn, alamat sama Majalaya, dokter sama, diagnose berbeda : DHF dan CKD ec. Nefropathy Diabetes.
Salah menulis no lab oleh kasir UGD
Arjaty/IMRK/2008
berdasarkan Tipe Insiden
Kematian yg disebabkan keterlambatan penanganan karena hasil CT Scan yg terlambat dibaca o/ SpR
Salah cetak nama pasien di label ID : TARA TORASalah ID hasil ekspertise CT ScanRekam medik pasien dengan 2 data yg berbeda : Nama sama DIAH, umur beda : 25 thn dan 64 thn, alamat sama Majalaya, dokter sama, diagnose berbeda : DHF dan CKD ec. Nefropathy
Salah menulis no lab oleh kasir UGD
-
Laporan berdasarkanKECELAKAAN Pasien tersengat listrik saat di px EKG, terjadi letupan pada roll kabel Kemerahan post pyelolithotomy akibat mesin penghangat
INFRASTRUKTUR Asap fogging masuk melalui ventilasi AC, pasien sesak nafas
ALAT MEDIS / ALAT KESEHATAN Kerusakan alat steril : tidak tersedia lagi jas operasi steril (sebelumnya ada 3
operasi cito) 3 operasi tertunda j.00 Warm mattress rusak tidak terdeteksi sehingga mengakibatkan luka bakar
pada pasien Tabung oksigen terjatuh dan bocor Kepala meja operasi jatuh dari handlenya
Arjaty/IMRK/2008
berdasarkan Tipe Insiden
Pasien tersengat listrik saat di px EKG, terjadi letupan pada roll kabelKemerahan post pyelolithotomy akibat mesin penghangat
Asap fogging masuk melalui ventilasi AC, pasien sesak nafas
Kerusakan alat steril : tidak tersedia lagi jas operasi steril (sebelumnya ada 3 3 operasi tertunda j.00 04.30.
Warm mattress rusak tidak terdeteksi sehingga mengakibatkan luka bakar
Kepala meja operasi jatuh dari handlenya
-
Laporan berdasarkan Tipe InsidenLABORATORIUM / PATOLOGI Hasil lab berbeda lab on line dgn hasil print out : trombosit 88.000 Hasilsudah ada di computer, padahal pasien belum diambil darahnya.
Ternyata petugas lab salah entry nama pasien yg mirip Salah memberikan informasi hasil laboratorium Petugas laboratorim memeriksa darah Ny X menggunakan sampel Tn Y
Pengambilan sampel tidak sesuai prosedur sehingga hasil laboratorium tidak Pengambilan sampel tidak sesuai prosedur sehingga hasil laboratorium tidak sesuai klinis
Salah input order laboratorium kedalam computer Hasil laboratorium lambat diberitahukan ke dokter Spesimen darah pasien tidak dikerjakan oleh petugas laboratorium Petugas laboratorium salah menyerahkan hasil laboratorium Petugas laboratorium salah menuliskan golongan darah pada kartu golongan
darah Pemeriksaan pasien Hipokalemi dengan mesin elektrolit menggunakan
reagen sisaArjaty/IMRK/2008
Laporan berdasarkan Tipe Insiden
Hasil lab berbeda lab on line dgn hasil print out : trombosit 88.000 164.000Hasilsudah ada di computer, padahal pasien belum diambil darahnya. Ternyata petugas lab salah entry nama pasien yg miripSalah memberikan informasi hasil laboratoriumPetugas laboratorim memeriksa darah Ny X menggunakan sampel Tn YPengambilan sampel tidak sesuai prosedur sehingga hasil laboratorium tidak Pengambilan sampel tidak sesuai prosedur sehingga hasil laboratorium tidak
Salah input order laboratorium kedalam computerHasil laboratorium lambat diberitahukan ke dokterSpesimen darah pasien tidak dikerjakan oleh petugas laboratoriumPetugas laboratorium salah menyerahkan hasil laboratoriumPetugas laboratorium salah menuliskan golongan darah pada kartu golongan
Pemeriksaan pasien Hipokalemi dengan mesin elektrolit menggunakan
-
KET, syok , 5 jam baru dikonsul ke Obst gyn
Fraktur fibula, tdk terdeteksi, hy di hecting di UGD
Tidak px anus by baru lahir
Kasus multi trauma--> CT Scan, tidak distabilkan dulu
Laporan insiden ke KKP RS PERSI
Arjaty/IMRK/2008
Kasus multi trauma--> CT Scan, tidak distabilkan dulu
Salah tulis nama di gelang bayi ---> bayi tertukar
Perawat triage / konsul tdk dipx dr
Perawat melakukan persiapan operasi (cukur bulu mata & desinfeksi), dr blm menentukan mata yg akan di vitrektomi krn mshkonsul dr 1 & dr 2
KET, syok , 5 jam baru dikonsul ke Obst gyn --> meninggal di meja OK
Fraktur fibula, tdk terdeteksi, hy di hecting di UGD
> CT Scan, tidak distabilkan dulu ---> meninggal
Laporan insiden ke KKP RS PERSI
> CT Scan, tidak distabilkan dulu ---> meninggal
> bayi tertukar
Perawat melakukan persiapan operasi (cukur bulu mata & desinfeksi), dr blm menentukan mata yg akan di vitrektomi krn msh
-
Post op BPH meninggal 25 mnt stlh dipindahkan dari OK
Katarak jufenil, pre op tdk lngkp, -> saat kritis tdk ada dr pesialis SpMSpAn-> SpA-> meninggal
Gips tanpa jendela ---> kaki busuk
Arrest di meja OK ---> tidak jelas datanya
Laporan insiden ke KKP RS PERSI
Arjaty/IMRK/2008
Dekubitus
Diberi midriatikum pada retinopati diabetika mempercepat terjadi glaukoma
Salah org (wrong person) saat operasi (palatoschizis & kista duc choledocus)
Psn TB diberi MDT, konsul ke poli paru diberi MDT juga (double MDT)
Handover tdk ada antar dr SpAn --> psn meninggal
Post op BPH meninggal 25 mnt stlh dipindahkan dari OK
> saat kritis tdk ada dr pesialis SpM->
> tidak jelas datanya
Laporan insiden ke KKP RS PERSI
Diberi midriatikum pada retinopati diabetika mempercepat terjadi
saat operasi (palatoschizis & kista duc
Psn TB diberi MDT, konsul ke poli paru diberi MDT juga (double MDT)
> psn meninggal
-
Psn sopor --> Bolus KCL 80 mg---> meninggal
Psn sesak tdk dirwt, plg, dtg lg tmbh sesak
Efusi pleura, punksi--> Ro lagi; perburukan tdk dipunksi lagi
Laporan insiden ke KKP RS PERSI
Arjaty/IMRK/2008
Old MCI DD Decomp, hemiparesa --di k mnd--> meninggal
Kassa tertinggal post insici abses
Retensio plasenta, partus o/ bidan
Masih ada pus post app, --> debridemant
> meninggal
Psn sesak tdk dirwt, plg, dtg lg tmbh sesak-> meninggal
> Ro lagi; perburukan tdk dipunksi lagi --> meninggal
Laporan insiden ke KKP RS PERSI
--> terlalu cepat mobilisasi--> pingsan
> debridemant
-
Laporan insiden ke KKP RS PERSI
Salah baca obat (AA) : ottopan ottopain TT Salah input obat Motilex --> Natrilex --> (wrong drug)
Salah baca: carmaryl drop --> gentamicin Eye drop
Salah input obat Fevrin --> Ferlin drop (wrong drug)
Arjaty/IMRK/2008
Salah kemas obat (input benar) : Topamax 25 mg dikemas 15 mg
Salah baca : sanmol 3x2,5 diberikan 3 x 0,5
salah label obat : smecta isinya tp label Antibiotik, Acetosal isinya tp labelnya smecta(wrong label)
salah baca R/ Napoek diberi Nifural (wrong drug)
salah itiket r/ tertukar dik & kakak (wrong label)
Laporan insiden ke KKP RS PERSI
ottopain TT (wrong drug)
(wrong drug)
> gentamicin Eye drop (wrong drug)
(wrong drug)
Salah kemas obat (input benar) : Topamax 25 mg dikemas 15 mg (Wrong label)
Salah baca : sanmol 3x2,5 diberikan 3 x 0,5 (wrong dose)
salah label obat : smecta isinya tp label Antibiotik, Acetosal isinya tp labelnya smecta
(wrong drug)
(wrong label)
-
Salah tulis R/ TM TT
Salah obat & salah rute : IM --IV
Salah tulis dosis - keracunana digitalis
Salah suntik Vitk K - CPZ
Salah dosis 1,5 mg 1,5 ml (10x dosis yg diberikan)
Arjaty/IMRK/2008
Salah dosis 1,5 mg 1,5 ml (10x dosis yg diberikan)
Salah route : kenacort IM diberi IA
Salah obat Evocef epicef, strocain- stugeron
Salah obat metronidazol metoclopramid
1,5 ml (10x dosis yg diberikan)1,5 ml (10x dosis yg diberikan)
stugeron
metoclopramid
-
Arjaty/IMRK/2008
-
Safety begins with youDont wait for someone else
Arjaty/IMRK/2008
Dont wait for someone else
Safety begins with youDont wait for someone elseDont wait for someone else