PROSES DIAGNOSIS GANGGUAN JIWA

PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI/ ANAMNESIS

Alloanamnesis: siapa? Apa hubungan dengan penderita?

Autoanamnesis : jika pasien kooperatif dan tilikan baik

No Item yang dinilai Nilai 2 1 0

1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri2. Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilaksanakan3. Menanyakan Identitas penderita

Nama Pasien Umur Status perkawinan Jenis kelamin Pekerjaan Latar Belakang etnis/agama Pasien datang atas keinginan sendiri, atau dibawa

orang lain4. Menanyakan Keluhan utama5. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Onsetb. Gejala Klinisc. Factor Pencetusd. Pemanfaatan waktu luange. Perkembangan/durasi

Sering muncul/ hilang timbul/ berapa lama/ membaik/ memburuk ?????

6. Penyakit Sebelumnyaa. Psikiatrik

Pernah mengalami sakit seperti ini????b. Medis

Pernah mempunyai penyakit medis atau bedah yang berat atau trauma berat yang memerlukan perawatan di RS??

c. Riwayat Penggunaan Alkohol dan zat lain.Jumlah dan frekuensi pemakaian

7. Riwayat Pribadia. Kehamilan dan Persalinan

Apakah terdapat masalah dengan kehamilan dan persalinan ibu.

Apakah terdapat cidera saat kelahiran Bagaimana keadaan emosi dan fisik ibu

saat pasien lahir. Apakah terdapat masalah kesehatan saat

ibu hamil. Apakah ibu menggunakan alcohol dan zat

saat hamil.

b. Masa anak – anak awal ( usia 1 s/d 3 tahun) Kebiasaan makan

Minum ASI atau botol Masalah makan

Perkembangan awal Berjalan Berbicara Perkembangan bahasa Perkembangan motorik Pola tidur

Toilet training Usia Sikap orang tua

Gejala masalh perilaku Menghisap ibu jari ngompol

Kepribadian saat anak- anak Pemalu Overaktif

c. Masa anak – anak tengah (usia 3 s/d 11 tahun) Bagaimana prestasi belajarnya?????

d. Masa anak – anak akhir (pubertas sampai masa remaja)

Hubungan social Riwayat sekolah Perkembangan kognitif dan motorik Maslah emosional dan fisik Seksualitas

e. Masa dewasai. Riwayat pekerjaan

jumlah dan lama pekerjaan alasan pindah kerja perubahan status pekerjaan

ii. Riwayat perkawinan Sudah pernah menikah

sebelumnya?? Hubungan dengan istri/ suami

bagaimana???

iii. Riwayat militer Pernah masuk akademi militer???

iv. Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir apa??? Ada kendala tidak???

v. Keagamaan Mengikuti aliran agama tertentu

tidak???

vi. Aktivitas social Sering mengikuti kegiatan social

atau tidak???

vii. Situasi hidup sekarang

viii. Riwayat hukum

f. Riwayat Psikoseksual

g. Riwayat Keluarga

h. Riwayat mimpi dan fantasi Tema mimpi yang paling sering

apa??

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL PASIEN Autoanamnesa

A. Gambaran umuma. Penampilan: postur, ketenangan, pakaian, dandanan, rambut, kukutampak

sehat, tampak sakit, agak sakit, seimbang, kelihatan tua, kelihatan muda, kusut, seperti anak-anak, kacau, cemas (tangan lembab, keringat di dahi, postur tegang, mata lebar)

b. Tingkah laku: manerisme, tiks, gerakan isyarat, stereotipik, ekopraksia, hiperaktivitas, dll. Cara berjalan, ketangkasan, kegelisahan, dan manifestasi fisik lainnya harus digambarkan

c. Sikap terhadap pemeriksa: bekerja sama, bersahabat, penuh perhatian, tertarik, datar, merendahkan, kebingungan, apatis, bermusuhan, menyenagkan, mengelak, berlindung

B. Emosi : Afek dan Mooda. Afek: terbatas, tumpul, datar, sejalan mood, tidak sejalan mooddisimpulkan

oleh pemeriksa dari ekspresi wajah pasienb. Mood: depresi, kecewa, mudah marah, cemas, marah, meluap-luap, euforik,

kosong, bersalah, terpesona, sia-sia, merendahkan diri sendiri, ketakutan, labil (berubah-ubah)pasien mengatakan sukarela atau dokter meminta pasien mengatakan apa yang dirasakannya

c. Kesesuaian : afek sesuai/ tidak sesuai. Cotoh ketidaksesuaian afek: afek datar sambil berbicara tentang dorongan pembunuhan

C. Pembicaraan (kualitas dan kuantitas)kualitas: berespon normal terhadap petunjuk dari wawancara, fasih, suka mengomel, cepat,lambat, ragu-ragu, emosional, dramatic, emosionalkuantitas: banyak, sedikitgangguan bicara: tergagap-gagap, spontan/tidak

D. Gangguan persepsia. Ilusib. Halusinasic. Depersonalisasid. Derealisasi

E. Proses pikiran a. Bentuk pikirb. Arus pikirc. Isi pikir

F. Sensorium dan kognisia. Kesadaran: komposmentis, somnolen, stupor, koma, letargi, kewaspadaan,

keadaan fuga (fugue state)b. Orientasi (tempat, waktu, personal, situasi)

c. Daya ingati. Tingkat daya ingat (segera, baru saja, agak lama, lama/jauh)

ii. Gangguan daya ingat: konfabulasi, de javu, d. Konsentrasie. Perhatiankemampuan berhitung atau mengeja kata secara mundur, atau

menyebutkan 5 benda yang dimulai huruf tertentuf. Kemampuan baca-tulispasien diminta membaca perintah dan melakukan sesuai

perintah yang ditulis. Pasien diminta menulis kalimat yang sederhana tetapi lengkap

g. Kemampuan visuospasialpasien diminta mencontoh gambar missal segitiga, persegi, dll

h. Pikiran abstrakG. Pengendalian impuls/ instinkapakah pasien dapat mengendalikan impuls seksual,

agresif, dan impuls lainnya. Biasanya dapat diperkirakan dari informasi dalam riwayat pasien sekarang dan dari perilaku yang diobservasi selama wawancara

H. Pertimbangan/ pendapatapakah pasien mengerti kemungkinan akibat dari perilakunya? Dapatkah pasien memperkirakan apa yang akan dilakukannya di dalam suatu situasi khayalan? Contoh: apa yang akan dilakukan pasien jika ia mencium bau asap di dalam ruang bioskop yang penuh?

I. Tilikan derajat kesadaran dan pengertian bahwa mereka sakit Penyangkalan penyakit sama sekali Agak menyadari bahwa mereka sakit dan membutuhkan bantuan tetapi dalam

waktu yang bersamaan menyangkal penyakitnya Sadar bahwa mereka sakit tetapi melemparkan kesalahan pada orang lain Sadar bahwa penyakitnya disebabkan sesuatu yang tidak diketahui pada diri

pasien Tilikan intelektual: menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala atau

kegagalan dalam penyesuaian social adalah disebabkan oleh perasaan irrasional atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman di masa depan

Tilikan emosional sesungguhnya: kesadaran emosional tentang motif dan perasaan di dalam diri pasien dan orang yang penting dalam kehidupannya, yang dapat menyebabkan perubahan dasar dalam perilaku

J. Reliabilitas kesan dokter terhadap kebenaran atau kejujuran pasien. Contoh: kejujuran pasien baik.

PEMERIKSAAN FISIK

A. PEMERIKSAAN FISIK UMUMa. Keadaan umum

b. Kesadaranc. Tanda vitald. Kepala (mata, THT)e. Thorak/ dada (jantung, paru)f. Abdomen (hepar, lien)g. Urogenitalh. Ekstremitas

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIa. Kaku kudukb. N. cranialc. Motorikd. Sensorike. Reflex fisiologisf. Reflex patologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG/ TAMBAHANTes psikologi/ psikiatri, EEG, EKG, Rontgen, CT scan, Lab, dll

FORMULASI DIAGNOSIS (Intisari dari: pemeriksaan riwayat psikiatri, pemeriksaan status mental, PF, Pemeriksaan penunjang)

DIAGNOSIS MULTI AKSIAL

Aksis I : Gangguan Klinis Kondisi lain yg menjadi fokus perhatian klinis

Aksis II : Gangguan kepribadian (onset > 18 th) Retardasi Mental ( onset < 18 th)

Aksis III : Kondisi medik umum Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan/stresorAksis V : Penilaian Fungsi secara global

TERAPI

Farmakoterapi Psikoterapi

TINDAK-LANJUT

Evaluasi terapi Evaluasi diagnosis

CECKLIST SIMPTOMATOLOGI 1

Aspek ketrampilan yang dinilai Contoh

1. Salam dan Memperkenalkan diri -2. Pemeriksaan Daya Ingat

Daya kemampuan u/ memproduksi (mengingat kembali) hal tertentu yang terjadi di masa lalu

Daya Ingat Segera Pengingatan peristiwa dlm

beberapa detik sampai menit

Daya Ingat Jangka Pendek Pengingatan peristiwa yang telah

lewat beberapa hari atau bulan

Daya Ingat Jangka Panjang Pengingatan peristiwa yang telah

lama terjadi

“Bu, tolong diingat tadi pagi saya ke pasar beli sayur, ayam, ikan bandeng, buah pisang, telur puyuh dan ketela, coba diulangi apa saja yang saya beli tadi?”

“Tadi berangkat kesini naik apa? Diantar sapa?”

Tadi pagi sarapan apa?

“Ibu lahir tanggal berapa?” “Sekolah dimana?”(SD,SMP, SMA)

3. Pemeriksaan Konsentrasi Daya kemampuan untuk

memusatkan pikiran atau perhatiannya terhadap sesuatu yang terdapat dalam kesadaran individu tersebut

Dapat terganggu bila ada: Gangguan kognitif Kecemasan Depresi Stimuli internal

Cara pemeriksaan berdasarkan tingkat pendidikan pasien

“Bu, coba hitung mundur dari 100-9, hasilnya dikurangi 9 lagi, dan seterusnya sampai saya bilang cukup”

4. Pemeriksaan Mood Emosi yang meresap dan terus

menerus yang mewarnai persepsi seseorang akan dunia

Pemriksaan mood disesuaikan dengan afek yang dimiliki si pasien

Bagaimana perasaan ibu akhir-akhir ini? Apakah perasaan ibu mudah berganti-ganti?

5. Pemeriksaan Pikiran Abstrak “Apa persamaan antara buku dan agenda ini?”

Kemampuan pasien untuk berhadapan dengan konsep

6. Pemeriksaan Orientasi Proses dimana seseorang dapat

menangkap/mengerti keadaan sekitarnya dan ia dapat melokalisir dirinya dalam hubungan dengan sekitarnya

Orientasi waktu Hubungan tentang masa, waktu,

hari, tanggal, musim dsb.

Orientasi tempat/spasial Hubungan tentang batasan/lokasi

yang dihubungi dengan lokasi laen/ruang lain

Orientasi personal Hubungan untuk mengemukakan

identitas diri sendiri dan orang lain disekitarnya

Orientasi situasional Hubungan penafsiran sebab

seseorang berada di suatu tempat atau di suatu situasi tertentu

“Ibu, skarang tanggal berapa ya?”

“Ibu, skarang sedang ada dimana?”

“Nama Ibu siapa?”“Yang pakai baju putih itu siapa?”

“Sekarang kita sedang apa?”“Yang baju putih tadi sedang apa buk?”

7. Pemeriksaan Tilikan Derajat kesadaran atau pengertian

pasien bahwa mereka sakit

“Apakah ibu merasa sakit jiwa?”Knapa ibu dibawa ke RSJ?”

CECKLIST SIMPTOMATOLOGI 2

No. Aspek ketrampilan yang dinilai Contoh1. Salam dan Memperkenalkan diri -2. Pemeriksaan Halusinasi Auditorik

Persepsi suara pada reseptor-reseptor suara tanpa obyek

“Pernah mendengar suara-suara/bisikan tanpa ada orang yang berbicara?”

“Dengar dimana?”(telinga?hati?) “Suaranya jelas tidak?” “Waktu dengar suara saat sedang apa?” “Sering?Berapa kali?” “Dalam keadaan sadar tidak?”

3. Pemeriksaan Halusinasi Visual Persepsi penglihatan pada reseptor-

reseptor indera mata tanpa obyek

“Pernah melihat cahaya putih?orang yang sudah meninggal?bayangan-bayangan benda atau orang?”

“melihat dengan mata?”(Perasaan?) “Jelas tidak?” “Waktu melihat saat sedang apa?” “Sering?Berapa kali?” “Dalam keadaan sadar tidak?”

4. Pemeriksaan Waham Curiga Individu curiga terhadap sekitarnya

“Bila ada orang yang berkumpul, apakah anda merasa sedang merka bicarakan?”

“Yakin?” “Mengapa mereka membicarakan anda?

5. Pemeriksaan Waham Kejar Individu merasa dirinya senantiasa

dikejar-kejar oleh orang lain atau sekelompok orang yang bermaksud berbuat jahat kepada dirinya

“apakah anda merasa adaorang yang bersekongkol untuk membunuh atau mencelakai anda?”

“Yakin?” “Mengapa mereka ingin menyelakai anda? Apakah ada yang membuntuti/memata-matai

anda?

6. Pemeriksaan Waham Kebesaran Individu merasa dirinya orang besar,

orang berpangkat tinggi, orang pandai sekali dsb.

“Apakah anda keturunan raja?”Raja mana? Yakin?

“apakah anda punya keahlian tertentu yang orang lain tidak bisa?”

“Apakah anda orang kaya?rumahnya berapa? Anda yakin? Emang anda bekerja dimana?gajinya berapa?”

“Apakah anda pandai?”

7. Pemeriksaan Waham lain Tought of echo

Tough of withdrawal

Tough of insertion

Tough of broadcasting

Delution of control

Delution of passivity

“Pernah anda merasa suara anda menggema, dan berulang2 di pikiran anda?”

“Pernah pikiran anda disedot keluar?”Oleh siapa?

“Pernahkah anda merasa pikiran seseorang sekarang berada dipikiran anda?”

“Apakah anda merasa orang-orang yang ada disekitar anda bisa membaca pikiran anda?”

“Apakah anda merasa ada seseorang yang mengendalikan anda/mengatur diri anda?”

“Apakah anda merasa pasrah terhadap apa saja yang terjadi pada diri anda?”

8. Pemeriksaan Ninhilistik Keyakinan yang salah akan dirinya,

orang lain, dan dunia adalah tidak ada atau berakhir

“Apakah anda merasa pernah mati sebelumnya?”