LAPORAN KASUSMANIA DENGAN GEJALA PSIKOTIK (F30.2)

I. IDENTITAS PASIENNama: Nn. Annisa TariganUmur: 17 tahunAgama: IslamStatuspernikahan: Belum menikahPendidikan: SMAPekerjaan: PelajarAlamat: Jl. Swadaya No. 16Tanggal MRS: 07 Juni 2012Alloanamnesis diperoleh dari:Nama: Ny. YusnaeniUmur: 34 tahunPendidikan: S1Pekerjaan: wiraswastaAlamat: Jl. Swadaya No. 16Hubungan dengan pasien: Kakak kandung

II. LAPORAN PSIKIATRIA. Keluhan Utama:Gelisah

B. Riwayat gangguan sekarang:1. Keluhan dan GejalaKeluhan ini sudah dialami sejak 5 hari yang lalu, terus-menerus. Pasien sering keluar rumah dan apabila dilarang pasien akan marah-marah dan membanting barang-barang yang ada di sekitarnya. Walaupun pasien suka keluar rumah, pasien dapat kembali lagi ke rumah sendiri. Pasien juga susah tidur pada malam hari. Saat tidak bisa tidur, pasien akan berkeliling di sekitar jalan rumahnya. Biasanya pasien baru tertidur pukul 4 atau 5 dini hari. Kadang-kadang pasien juga terlihat berbicara dan tertawa sendiri. Ini adalah keempat kalinya pasien masuk di RSKD. Keluhan pertama kali muncul 4 tahun yang lalu saat pasien masih duduk di bangku SMP. Saat itu pasien senang berorganisasi dan sangat ingin menjadi delegasi pada Munas IP Muhammadiyah di Jogjakarta. Namun, karena tidak terpilih, pasien akhirnya menjadi murung dan kemudian menjadi gelisah. Pasien dibawa oleh kakaknya untuk menjalani pengobatan di RSKD dan dirawat selama beberapa minggu. Setelah menjalani pengobatan, pasien dianggap sembuh oleh keluarga karena tidak gelisah lagi tanpa meminum obat. Sekitar 2-3 tahun kemudian, penyakit pasien muncul kembali tanpa sebab yang jelas. Setelah menjalani pengobatan, pasien dapat sembuh kembali. Penyakit pasien kambuh untuk ketiga kalinya saat Mei 2012. Saat itu pasien menolak minum obat karena berat badannya bertambah dan haid menjadi tidak teratur. Setelah dirawat selama 17 hari, pasien diperbolehkan pulang. Namun sejak keluar dari rumah sakit, pasien tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan. Pasien masih sering gelisah dan selalu ingin keluar rumah. Padahal pasien rutin meminum obat yang diawasi langsung oleh kakak pasien. Obat-obat yang terakhir dikonsumsi pasien adalah haloperidol 3x1, karbamazepin 3x1.

2. Hendaya/ Disfungsi: Hendaya sosial: (+) Hendaya Pekerjaan: (+) Hendaya waktu senggang: (+)

3. Faktor stressor psikososial: Cita-cita pasien yang tidak dapat terwujud Kedua orang tua pasien telah meninggal sejak pasien masih kanak-kanak

C. Riwayat gangguan sebelumnya Riwayat penyakit dahulu:Trauma (-)Infeksi (-) Riwayat penggunaan zat psikoaktif:Narkotik (-)Merokok (-)Napza (-) Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya:Pasien memiliki riwayat gangguan psikiatrik berulang yang pertama kali muncul 4 tahun yang lalu

D. Riwayat kehidupan pribadi1. Riwayat prenatal dan perinatalPasien lahir di rumah sakit pada tangal 27 Oktober 1995 cukup bulan dan melalui seksio caesar. Pada saat melahirkan pasien, ibunya meninggal. Pasien sempat dirawat dan mendapatkan ASI selama empat bulan dari tantenya yang juga memiliki anak seusia dengannya.2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)Sejak usia 4 bulan, pasien dirawat oleh saudara-saudaranya dan ayahnya. Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik seperti anak sebayanya3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)Saat pasien berusia 8 tahun, ayah kandung pasien meninggal dunia akibat penyakit DM yang telah lama dideritanya. Setelah itu pasien kemudian tinggal bersama ayah angkatnya, yang juga merupakan saudara angkat ayahnya dan kakak perempuannya. Saat duduk di bangku SD pasien termasuk murid yang berprestasi4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)Setelah tamat SD, pasien melanjutkan pendidikannya di SMP Muhammadiyah. Saat itu pasien sangat aktif berorganisasi. Pasien juga memiliki banyak cita-cita yang ingin diwujudkan. Salah satunya adalah menjadi delegasi Munas IP Muhammadiyah di Jogjakarta. Namun pasien gagal, dan semenjak itu pasien mulai gelisah. Tetapi setelah mendapatkan pengobatan, pasien dinyatakan sembuh dan melanjutkan pendidikan ke jenjang berikutnya, yakni SMK. Pasien mengambil jurusan kecantikan dan saat ini duduk di kelas XI. Pergaulan pasien dengan teman seusainya cukup baik. Pasien juga sering menduduki peringkat 10 besar di kelasnya.5. Riwayat Masa DewasaRiwayat pendidikanSaat ini pasien adalah siswa SMK kelas XI pada jurusan kecantikan. Saat tidak gelisah, pasien rajin ke sekolah.Riwayat pekerjaanPasien belum bekerja.Riwayat pernikahanPasien belum menikah.6. Riwayat keluarga Pasien adalah anak ke-6 dari 6 bersaudara. Hubungan dengan keluarga baik Tidak terdapat riwayat keluhan yang sama dalam keluarga Ayah dan ibu pasien telah meninggal dunia7. Situasi sekarangSaat ini pasien tinggal bersama kakak perempuannya dan ayah angkatnya. Pendidikan pasien dibiayai oleh kakak laki-laki pasien.8. Persepsi tentang dirinyaPasien merasa diri dirinya tidak sakit mental, tetapi batinnya yang merasa sakit karena selalu diatur oleh kakaknya.

III. AUTOANAMNESISDM: Assalamualaikum.P: Waalaikumsalam, kakak dokter. Kenalkan namaku Annisa Tarigan, anaknya dr. Simon Tarigan. Hhehe... ada websiteku,dok. http://www.tariganannisa.com . Ada juga facebook sama twitterku. Ada hp ta? Sini saya buka facebookku. Atau laptop ta mi. Ada juga modemku. (sambil membuka tas dan mengeluarkan modem)DM: Maaf, nisa saya tidak membawa laptop. Hp saya juga gk bisa tersambung dengan internet. Nisa,betul nisa anaknya dr. Simon Tarigan?P: Hhehe.. dr. Simon Tarigan itu om ku, sepupunya bapakku. DM: ooo.. Jadi Nisa juga ada keturunan batak?P: Iya, bapakku orang Batak Karo. Mamaku itu orang sini,Bugis. Menikah di sini ki orang tuaku. Pernah ka juga waktu kecil ke Medan sama bapakku sam kakak-kakakku , terus dari Medan kita naik haji. Jadi saya sebenarnya haji mi, haji kecil. Hehehe.. Sesama tarigan ndak boleh menikah. Kalo mau menikah harus bayar denda terus salah satunya harus hilangkan marga Tarigan nya. Jadi kalau mau menikah, sama yang lain marga saja.DM: Sekarang Nisa tinggal bersama siapa?P: Sama kakakku, Yusnaeni Tarigan dengan bapak angkatku. Kakakku Rahmat Tarigan, bencong, tukang rias pengantin ada salonnya. Dia yang kasi ka uang buat sekolah.Kakakku satu lagi, Johan Tarigan itu suka sekali na bentak ki minta-minta uang. Dua lagi kakakku ada di Kalimantan. Mau ka pergi nanti ini ikuti ki. (Membuka buku dan mengeluarkan kartu nama yang terselip) Ini, sapa tau mi ki beli daging buat pesta. Sini, saya ganti dulu no. hpnya. Bukan nomor ini lagi dipake. Ini usahanya bapak angkatku.DM: Iya, say simpan ya, Nisa. Kalo disekolah bagaimana? Nisa suka sekolah?P: Suka. Rajin ka ke sekolah. Tidak pernah ka bolos. Tapi tidak kusuka pelajarannya. Banyak sekali biasa disuruh ki beli, na nda ada uang ta. Kakakku yang bencong itu yang suruh ka masuk jurusan kecantikan. Saya nda suka ka. DM: Nisa punya banyak teman di sekolah?P: Iya. Ada itu teman baikku, yuni, sari, fika, ulfa. Baku bawa ka berlima. Suka ki jalan-jalan sama-sama,belajar, bikin tugas. We like playing and swimming together. DM: Nisa sudah puya pacar di sekolah?P: Ada pacarku. dr. Arifin, dr. Ipin. Hehehe... di mana ki dr. Ipin sekarang? Kita tau no. Hpnya? Hhehe..DM: Oo.. dr. Arifin ya? Saya kurang tau. Tidak tahu juga berapa nomor hp nya. Nisa pintar bahasa Inggris ya? Kalo bahasa lain?P: Hello every body, how are you? Today i will introduce myself...(mengucap bahasa Inggris yang tidak jelas). Wei Chon se la wui chang ho syan sye la... (mengucapkan kata-kata yang tidak jelas seolah berbahasa China)Pintar ka juga menyanyi, menulis cerita,, bikin puisi.DM: Iya..iya..cukup..Terus Nisa katanya suka mengamuk di rumah yah?P: Tidak mengamuk ja. Kakakku saja itu. Kita mau menyanyi-menyanyi dilarang. Mau ki keluar ke sekolah dilarang juga.Bingung ki mau bikin apa di rumah. Biasa sore-sore saya ajar anak-anak mengaji sama bahasa Inggris di rumahku.DM: Bapak ibunya nisa katanya sudah meninggal ya?P: Iya, kakak dokter. Mamaku meninggal waktu lahirkan k. Kalo bapakku meninggal waktu saya umur 8 tahun. Meminggal ki karena sakit gula. Makanya sering ka juga ke apotik Wahdah untuk diperiksa gulaku, darahku karena katanya orang buah jatuh tidak jauh dari pohonnya, jadi mungkin saya juga bisa kena. Sebenarnya saya punya saudara kembar dulu. Tapi waktu hamil ka, mamaku minum obat penggugur kandungan, jadi saudaraku meninggal mi. Saya itu namaku sebenarnya Azilla, namanya saudaraku itu Annisa.DM: Nisa sering tidak ingat sama bapak mamanya?P: Sering iya. Ingat bapakku. Sering ka sedih, tapi tidak terlalu ji. Kalo mamaku tidak pernah saya ingat karena mukanya saja saya tidak pernah lihat.DM: Nisa pernah mendengar suara-suara tapi tidak ada sumbernya? Seperti mendengar suara bapaknya. Atau pernah melihat hal-hal aneh?DM: Maksud ta kayak setan? Tidak ji. Kan saya rajin mengaji.DM: Apa cita-citanya Nisa?P: Mau jadi artis, dokter. Bole chuyriyya..bole tangge na (menyanyi lagu India sambil menari-nari).DM: Iya..iya..sudah dulu menyanyinya yah. Nisa tau tidak apa artinya lempar batu sembunyi tangan?P: artinya tidak mau ki tanggung jawab.DM: Iya, pintar. Kalo nisa melihat ada anak yang bermain-main dengan api, apa yang Nisa lakukan?P: Ya,dibiarkan saja. Kan namanya orang mau main-main toh..DM: oo, iya.. Nisa mau cepat pulang, kan?P: Iya kakak. Bosan ka di sini. Tidak ada dibikin.DM: Kalo begitu, Nisa harus rajin minum obat ya..P: Iya, kakak dokter.DM: Ya sudah. Nisa istirahat saja sekarang. Terima kasih nisa.P: Terima kasih juga dokter. Dadah..

IV. STATUS MENTALA. Deskripsi umum1. Penampilan: Tampak seorang gadis berperawakan gemuk memakai jilbab putih yang agak besar dengan dalaman merah, baju ungu, rok hitam, kaus kaki putih, dan sandal gunung. Pasien memakai kacamata dan membawa tas berwarna ungu. Penampakan pasien cukup terawat. Penampilan pasien tidak sesuai umurnya.2. Kesadaran: Berubah3. Perilaku dan aktivitas motorik: Hiperaktif. Pasien suka menyanyi dan melucu4. Pembicaraan: Spontan, lancar, dan intonasi tinggi5. Sikap terhadap pemeriksa: KooperatifB. Keadaan Afektif (mood), perasaan, empati, dan perhatian1. Mood: Senang2. Afek: Hipertimia3. Empati: Tidak dapat diraba rasakanC. Fungsi Intelektual (kognitif)1. Taraf pendidikan, kecerdasan: Sesuai taraf pendidikan2. Daya konsentrasi: Mudah teralihkan3. Orientasi (waktu, tempat, orang): Baik4. Daya ingat: Baik5. Pikiran abstrak: Baik6. Bakat kreatif: Tidak ada7. Kemampuan menolong diri: KurangD. Gangguan persepsi1. Halusinasi: Tidak ada2. Ilusi: Tidak ada3. Depersonalisasi: Tidak ada4. Derealisasi: Tidak adaE. Proses berpikir1. Arus pikir:a. Produkivitas: Ide berlebihan, flight of ideab. Kontinuitas: Relevan, kadang-kadang asosiasi longgarc. Hendaya berbahasa: Tidak ada2. Isi pikiran:a. Preokupasi: Ingin menjadi artisb. Gangguan isi pikir: Ide kebesaran (+), yakni menguasai beberapa bahasaF. Pengendalian Impuls: TergangguG. Daya Nilai1. Norma sosial: Terganggu2. Uji daya nilai: Terganggu3. Penilaian realitas: TergangguH. Tilikan (Insight): Derajat 3 (menyadari bahwa dirinya sakit tetapi melemparkan kesalahan pada orang lain)I. Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status InternusTekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 92 x/menit, pernapasan: 18 x/menit, suhu: 36.5C. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus. Bunyi pernapasan vesikuler, tidak ada bunyi tambahan. Bunyi jantung I/II murni reguler, tidak ada bising. Peristaltik usus normal, hati dan limpa tidak teraba.B. Status NeurologiGCS: E4M6V5. Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), kernigs sign (-/-), pupil bulat isokor diameter 2.5 mm/2.5 mm. Sensorik dan motorik keempat ekstremitas dalam batas normal. Tidak ditemukan adanya refleks patologis.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAKeluhan ini sudah dialami sejak 5 hari yang lalu, terus-menerus. Pasien sering keluar rumah dan apabila dilarang pasien akan marah-marah dan membanting barang-barang yang ada di sekitarnya. Walaupun pasien suka keluar rumah, pasien dapat kembali lagi ke rumah sendiri. Pasien juga susah tidur pada malam hari. Saat tidak bisa tidur, pasien akan berkeliling di sekitar jalan rumahnya. Biasanya pasien baru tertidur pukul 4 atau 5 dini hari. Kadang-kadang pasien juga terlihat berbicara dan tertawa sendiri. Ini adalah keempat kalinya pasien masuk di RSKD. Keluhan pertama kali muncul 4 tahun yang lalu saat pasien masih duduk di bangku SMP. Saat itu pasien senang berorganisasi dan sangat ingin menjadi delegasi pada Munas IP Muhammadiyah di Jogjakarta. Namun, karena tidak terpilih, pasien akhirnya menjadi murung dan kemudian menjadi gelisah. Pasien dibawa oleh kakaknya untuk menjalani pengobatan di RSKD dan dirawat selama beberapa minggu. Setelah menjalani pengobatan, pasien dianggap sembuh oleh keluarga karena tidak gelisah lagi tanpa meminum obat. Sekitar 2-3 tahun kemudian, penyakit pasien muncul kembali tanpa sebab yang jelas. Setelah menjalani pengobatan, pasien dapat sembuh kembali. Penyakit pasien kambuh untuk ketiga kalinya saat Mei 2012. Saat itu pasien menolak minum obat karena berat badannya bertambah dan haid menjadi tidak teratur. Setelah dirawat selama 17 hari, pasien diperbolehkan pulang. Namun sejak keluar dari rumah sakit, pasien tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan. Pasien masih sering gelisah dan selalu ingin keluar rumah. Padahal pasien rutin meminum obat yang diawasi langsung oleh kakak pasien. Obat-obat yang terakhir dikonsumsi pasien adalah haloperidol 3x1, karbamazepin 3x1.Pada pemeriksaan status mental didapatkan deskripsi penampilan yakni seorang gadis berperawakan gemuk memakai jilbab putih yang agak besar dengan dalaman merah, baju ungu, rok hitam, kaus kaki putih, dan sandal gunung. Pasien memakai kacamata dan membawa tas berwarna ungu. Penampakan pasien cukup terawat. Penampilan pasien tidak sesuai umurnya. Tingkat kesadaran pasien berubah-ubah dengan perilaku dan aktivitas psikomotor yang hiperaktif, suka menyanyi, dan melucu. Pembicaraan pasien spontan, lancar, dengan intonasi yang tinggi dan sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif.Pada pemeriksaan afektif didapatkan mood yang senang, afek yang hipertimia, dan empati yang tidak dapat dirabarasakan. Tidak didapatkan gangguan yang berarti pada fungsi intelektual pasien. Tidak didapatkan adanya gangguan persepsi pada pasien ini. Pada penilaian arus pikir didapatkan adanya flight of idea yang produktivitas, relevan dan terkadang ada asosisasi longgar pada kontinuitas, dan tidak ada hendaya dalam berbahasa. Pada preokupasi didapatkan keinginan pasien untuk menjadi artis. Terdapat gangguan isi pikir berupa ide kebesaran, di mana pasien mengaku menguasai beberapa bahasa. Pengendalian impuls terganggu, daya nilai baik norma sosial, uji daya nilai, penilaian realitas terganggu. Tilikan yang didapatkan pada pasien ini adalah derajat 3, yakni sadar bahwa dirinya sakit, tetapi melemparkan kesalahannya kepada orang lain.Pembicaraan pasien dapat dipercaya.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS IBerdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis, didapatkan gejala klinis bermakna, yakni banyak gelisah, banyak bicara, da aktivitas berlebihan. Keadaan ini menimbulkan distress dan disabilitas bagi pasien dan keluarganya sehingga disimpulkan sebagai gangguan jiwa. Pada pasien ditemukan pula adanya perilaku kacau dan ide kebesaran , yakni menguasai beberapa bahasa sehingga digolongkan ke dalam gangguan psikotik. Pada pemeriksaan status interna dan neurologi tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak sehingga penyebab organik dapat disingkirkan dan digolongkan sebagai gangguan psikotik non organik. Pada pasien ditemukan juga adanya peningkatan energi dan aktivitas, perilaku yang kacau, flight of idea, berbicara terus menerus, dan ide-ide kebesaran seingga berdasarkan PPDGJ-III, pasien didiagnosis mania dengan gejala psikotik (F30.2).AKSIS IICiri kepribadian tidak khas. Sebelum sakit, pasien dikenal sebagai anak yang periang, cerdas, terbuka, dan sosok pribadi yang sangat islami.AKSIS IIITidak ada diagnosis.AKSIS IVMasalah pendidikan: Keinginan/cita-cita yang tidak tercapaiAKSIS V Global Assesment Functional (GAF) Scale pada pasien ini adalah 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang) VIII. DAFTAR PROBLEM Organobiologik: Tidak ditemukan kelainan medis bermakna, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga membutuhkan farmakoterapi. Psikologik: Adanya ketidakmampuan menerima kenyataan sehingga membutuhkan psikoterapi. Sosiologik: Adanya hendaya sosial sehingga membutuhkan sosioterapi.

IX. PROGNOSISDubia et malam

Faktor pendukung:1. Tidak ditemukan kelainan organobiologik2. Kepribadian pasien yang termasuk cerdasFaktor penghambat:1. Usia pasien masih muda2. Belum menikah3. Kurangnya dukungan keluarga4. Perlangsungan penyakit yang berulang

X. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

XI. RENCANA TERAPI Farmakoterapi: Haloperidol 5 mg 3x1 Depakote 250 mg 2x1 Psikoterapi: 1. VentilasiMemberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan sehingga pasien merasa lega2. KonselingMemberikan masukan dan penjelasan kepada keluarga pasien dan lingkungannya tentang keadaan pasien agar dapat memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan kondusif yang dapat membantu proses penyembuhan. Sosioterapi: rehabilitasi

XII. FOLLOW UPMemantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektivitas terapi serta tanda-tanda munculnya efek samping dari obat yang diberikan.

PROFIL EFEK SAMPING PENGGUNAAN OBAT ANTI DEPRESI

A. PENDAHULUANGangguan mood adalah suatu kelompok kondisi klinis yang ditandai oleh hilangnya perasaan kendali dan pengalaman subjektif adanya penderitaan yang berat. Pasien dengan mood terdepresi (yakni depresi) merasakan hilangnya energi-energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi,hilangnya nafsu makan, dan pikiran tentang kematian atau bunuh diri.1Menuruk klasifikasi Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 1994 Text Revision (DSM-IV TR), yang dikeluarkan oleh ikatan ahli psikiatri Amerika, depresi terbagi menjadi tiga, yakni gangguan distimia, depresi berat (depresi klinis) dan depresi yang tidak terklasifikasi. Distimia adalah suatu bentuk gangguan mood depresi yang ditandai dengan ketidaan kesenangan atau kenikmatan hidup yang berlangsung secara terus menerus paling sedikit 2 tahun. Gejala umumnya adalah menghindari kehidupan sosial, gangguan tidur, dan tidak menikmati hidup. Depresi mayor adalah perasaan sedih, melankolis, atau murung yang berkelanjutan hingga menganggu fungsi sosial dan kehidupan sehari-hari pasien.2Prevalensi depresi pada populasi umum di USA sebesar 17.1%, lebih tinggi pada wanita (21%) dibandingkan pria (13%). Berdasarkan survey National Comorbidity, prevalensi depresi dalam kurun waktu 30 hari penelitian mencapai kurang lebih 5%. Angka depresi ini meningkat dengan adanya komorbid berupa penyakit medis, seperti penyakit cedera cerebrovaskuler, parkinson, infark miokard, kanker, diabetes, dan lain-lain.3Gangguan depresi sering berakar pada rasa salah tidak sadar. Penderita secara tak-sadar ambivalent terhadap seseorang yang harus ditaatinya menurut norma-norma masyarakat. Umpamanya seorang gadis tidak dapat menikah sebab harus menjaga ibunya. Rasa bermusuhan itu yang sebenarnya timbul terhadap ibunya itu (tetapi dilarang oleh norma-norma) diarahkan kepada dirinya sendiri. Pada waktu depresi menjadi berat, maka timbul bahaya bunuh diri.4Depresi juga mungkin timbul karena gangguan badaniah, umpamanya pemakaian reserpin dan steroid, gangguan hormonal seperti disfungsi tiroid, menopause dan disfungsi kortikal adrenal, gangguan gizi dan elektrolit, tumor otak, aterosklerosa otak, dan sklerosa multipel.4Sebagian besar klinisi dan peneliti percaya bahwa kombinasi psikoterapi dan farmakoterapi adalah pengobatan yang paling efektif untuk gangguan depresi berat, disamping juga menghindari stres yang dapat meningkatkan angka kekambuhan.1Obat anti depresi adalah jenis obat yang mampu menghilangkan atau meringankan gangguan mood (murung, sedih, lesu). Obat trisiklik, obat tetrasiklik yang berhubungan erat, dan monoamine oxidase inhibitor (MAOIs) adalah obat-obat antidepresi yang klasik. Walaupun obat-obat tersebut biasa digunakan, kekuatan antidepresi telah sangat diperkuat oleh penambahan serotonin-spesific reuptake inhibitors (SSRIs) dan bupriopin. Baik SSRIs maupun bupriopin biasanya jauh lebih aman (khususnya SSRIs) dibandingkan obat trisiklik maupun MAOIs, dan telah terbukti sama efektifnya di dalam penelitian pasien depresi rawat jalan. Anti depresi atipikal lainnya adalah trazodone (Desyrel) dan alprazolam (Xanax). Simpatomimetik (sebagai contoh, amfetamin) juga diindikasikan untuk pengobatan gangguan depresi berat pada situasi terapeutik tertentu.1,2

B. PENGGOLONGAN OBAT ANTI DEPRESI1. Obat anti depresi trisiklik/ Tricyclic Antidepressant (TCA)2. Obat anti depresi tetrasiklik3. Obat anti depresi MAOI-Reversible ( Reversible Inhibitor of Monoamine Oxidase A (RIMA))4. Obat anti depresi SSRI (Selective Seretonin Reuptake Inhibitor)5. Obat anti depresi atypicalNo. GOLONGANNAMA GENERIKNAMA DAGANGSEDIAANDOSIS ANJURAN

1TRISIKLIKAmitriptilyneAmitriptyline(Indofarma) Drag. 25 mg75-150 mg/hr

TianeptineStablon (Servier)Tab 12.5 mg25-50 mg/hr

ClomipramineAnafranil(Novartis)Tab 25 mg75-150 mg/hr

ImipramineTofranil(Novartis)Tab 25 mg75-150 mg/hr

OpipramolInsidon(Novartis)Tab 50 mg50-150 mg/hr

2TETRASIKLIKMaprotilineLudiomil(Novartis)Tab 10 mgTab 25 mgTab 50 mgTab 75 mg75-150 mg

MianserinTolvon(Organon)Tab 10 mgTab 30 mg30-60 mg/hr

AmoxapineAsendin(Lederle)Tab 100 mg200-300 mg/hr

3MAOI-RMoclobemideAurorix(Roche)Tab 150 mg300-600 mg/hr

4SSRISertralineZoloft(Pfizer)Tab 50 mg50-100 mg/hr

ParoxetineSeroxat(Smith-Kline)Tab 20 mg20-40 mg/hr

FluvoxamineLuvox(Solvay Pharma)Tab 50 mg50-100 mg/hr

FlouxetineProzac (Ely Lilly)Nopres(Dexa Medica)Andep(Medikaton)Antiprestin(Pharos)Cap 20 mg

Cap 20 mg

Cap 20 mg

Cap 10-20 mg20-40 mg/hr

CitalopramCipram(Lundbeck)Tab 20 mg20-60 mg/hr

5ATYPICALTrazadoneTrazadone(Kalbe)Tab 50 mgTab 100 mg100-200 mg/hr

TianeptineStablon(Servier)Tab12.5 mg25-50 mg/hr

MirtazapineRemeron(Organon)Tab 30 mg15-45 mg/hr

Tabel 1. Sediaan obat antidepresi dan dosis anjuran (yang beredar di Indonesia menurut IIMS Vol. 30-2001)5

C. INDIKASI PENGGUNAANIndikasi penggunaan anti depresi yang tersering adalah depresi mayor. Selain itu juga digunakan untuk episode depresif gangguan bipolar yang biasanya diobati dengan lithium. Indikasi lainnya adalah gangguan panik, gangguan obsesif kompulsif, eneuresis, dan nyeri kronik. Beberapa anti depresi juga diindikasikan untuk gangguan makan seperti bulimia (fluoxetine), attention deficit hiperactivity reaction disorder (imipramin, desipramin). SSRI juga menunjukkan efikasi terhadap fobis sosial.2,5Pedoman diagnostik episode depresif adalah sebagai berikut: Gejala utama (pada derajat ringan, sedang, berat)6:1. Afek depresif2. Hilangnya minat dan kegembiraan3. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas) Gejala lain6:1. Konsentrasi dan perhatian berkurang2. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang3. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna4. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistik5. Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri6. Tidur terganggu7. Nafsu makan berkurang Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.6 Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan berat (F32.2), hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresi berikutnya harus diklasifikasikan di bawah salah satu diagnosis gangguan depresi berulang.6

D. MEKANISME KERJASindrome depresi disebabkan oleh defisiensi relatif salah satu atau beberapa aminergik neurotransmitter (noradrenaline, serotonin, dopamine) pada sinaps neuron di SSP (khususnya pada sistem limbik). Sehingga mekanisme kerja obat anti-depresi adalah: (1) menghambat re-uptake aminergik neurotransmitter; (2) menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oxidase sehigga terjadi peningkatan jumlah neurotransmitter aminergik pada sinaps neuron di SSP.5Efek kerja jangka pendek dari anti depresan trisiklik (TCA) adalah menghalangi ambilan amine oleh ujung saraf terminal, dengan berkompetisi untuk menduduki tempat terikatnya transporter amine. Sintesis amin, penyimpanannya pada vesikel diujung sinaptik dan pelepasannya tidak terpengaruh secara langsung oleh kerja TCA, meskipun TCA diketahui juga dapat meningkatkan pelepasan transmitter secara tidak langsung dengan menghalangi 2-adrenoreseptor pada presinaps. Sebagian besar trisiklik menghambat ambilan noradrenaline dan 5-HT oleh sinaptosome otak, sedangkan ambilan dopamin hanya sedikit terpengaruhi oleh kerja obat ini.7Tetrasiklik tidak mempengaruhi ambilan kembali amin biogenik tetapi meningkatkan norepinefrin di neuron otak dengan jalan menghambat reseptor 2-adrenoreseptor pada neuron presinaptik. SSRI merupakan golongan obat yang secara spesifik menghambat ambilan serotonin, tanpa mempengaruhi ambilan noradrenaline maupun 5-HT.2MAO dalam tubuh berfungsi dalam proses deaminasi oksidatif katekolamin di mitokondria. Proses ini dihambat oleh penghambat MAO karena terbentuk suatu kompleks antara penghambat MAO dan MAO. Akibatnya kadar epinefrin, norepinefrin, dan 5-HT di dalam otak naik. Namun, hubungan antara fakta ini dengan efek stimulasi psikis belum terpecahkan. Obat-obat golongan atipikal, seperti trazodon tidak memiliki sifat penghambatan MAO atau efek seperti amfetamin. Trazodon menghambat ambilan serotonin di saraf, sedangkan ambilan norepinefrin dan dopamin tidak dipengaruhi.2

E. EFEK SAMPING PENGGUNAANEfek samping penggunaan obat anti depresi secara umum berupa5: Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognisi menurun, dll) Efek antikolinergik (mulut kering, retensi urine, penglihatan kabur, konstipasi,sinus takikardia, dll) Efek anti adrenergik alfa (perubahan ekg, hipotensi) Efek neurotoksis ( tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia)

EFEK SAMPING GOLONGAN TRISIKLIKEfek toksik dari trisiklik disebabkan karena 4 mekanisme farmakologi berikut ini8:1. Inhibisi ambilan kembali serotonin dan norepinefrin pada ujung saraf2. Aksi anti kolinergik3. Blokade langsung terhadap alfa-adrenergik4. Efek stabilisasi membran pada miokardium dengan memblokade kanal cepat natrium pada miosit jantungObat-obat golongan trisiklik, seperti imipramin jelas sekali memperlihatkan efek atimuskarinik, sehingga dapat terjadi penglihatan kabur,mulut kering, obstipasi, dan retensi urine. Imipramine, salah satu golongan TCA, juga menghambat efek spasmogen histamin dan 5-HT pada sediaan ileum marmot.2Anti depresi trisiklik juga dapat menembus susunan saraf pusat, di mana dengan dosis yang tepat menggunakan efek antidepresannya untuk meningkatkan senyawa amin seperti norepinefrin dan serotonin pada ujung-ujung saraf. Mekanisme yang sama diduga juga bertanggung jawab terhadap terjadinya kejang pada pemakaian trisiklik dalam jumlah berlebihan (overdosis). Pada keadaan intoksikasi trisiklik dapat timbul Atropin toxin syndrome dengan gejala: eksitasi SSP, hipertensi, hiperpirexia, konvulsi, toxic convusional state (confusion, delirium, disorientation).2,5Efek overdosis trisiklik pada sistem kardiovaskuler terjadi terutama karena efek hambatan sistem konduksi jantung. Trisiklik, seperti obat-obat antiaritmia golongan IA, menurunkan masukan natrium melalui kanal cepat natrium dan dengan demikian menurunkan kelandaian kurva fase 0, mengakibatkan pelebaran kompleks QRS pada gambaran EKG orang yang mengalami intoksikasi trisiklik. Pemberian trisiklik dalam dosis terapi juga sering menimbulkan hipotensi ortostatik. Hal ini terutama disebabkan karena efek anti alfa-adrenergik pada trisiklik.8

EFEK SAMPING GOLONGAN TETRASIKLIKEfek samping yang paling umum adalah kantuk dan antikolinergik, tetapi tidak seberat amitriptilin. Rash terjadi pada 3% pasien setelah 2 minggu pengobatan. Hipotensi dan takikardi tidak seberat pada amitriptilin dan imipramin, tetapi jumlah insidensnya sama bagi ketiga obat tersebut karena itu harus digunakan secara hati-hati pada pasien dengan riwayat infark jantung atau kelainan jantung. Bangkitan yang ditimbulkan obat ini lebih sering terjadi dibandingkan senyawa trisiklik. Bangkitan ini dapat terjadi pada kisaran dosis yang lebar, dapat terjadi sewaktu penambahan pada dosis untuk mencapai terapi.2

EFEK SAMPING GOLONGAN MAOI-RMAOI digunakan untuk mengatasi depresi, tetapi penggunaannya sangat terbatas karena toksik. Kadang-kadang dapat dicapai efek yang baik, pasien menjadi aktif dan mau bicara. Keadaan ini mungkin berubah menjadi suatu keadaan mania. Hasil stimulasi psike oleh MAOI tidak selalu baik, banyak keadaan depresi yang tidak dapat diubah sama sekali.2Hipotensi dan hipertensi, kedua-duanya dapat terjadi. Hipertensi dapat disebabkan oleh tertimbunnya katekolamin di dekat reseptor. Hipotensi mungkin terjadi karena MAOI mencegah pelepasan norepinefrin dari ujung saraf. Efek samping MAOI merangsang SSP berupa gejala tremor, insomnia, dan konvulsi. MAOI dapat merusak sel hati. MAOI jangan diberikan bersama makanan yang mengandung tiramin, fenilpropanolamin, amfetamin, norepinefrin, dopamin, obat antihipertensi, dan levodopa.2 MAOI biasanya tidak dipilih sebagai obat lini pertama karena hubungannya dengan krisis hipertensif akibat tiramin, yang disebabkan jika seseorang menggunakan MAOI konvensional mengkonsumsi obat atau makanan tertentu yang memiliki kandungan tiramin yang tinggi. Walaupun interaksi merugikan tersebut dapat dihindari oleh pasien dengan mengikuti pedoman diet sederhana, sifat suatu krisis hipertensif yang membahayakan kehidupan dan perlunya pembatasan makanan membatasi penerimaan MAOIs.1,2

EFEK SAMPING GOLONGAN SSRI Golongan SSRI adalah obat lini pertama pada pengobatan sindrom depresi karena efek samping (sedasi, otonomik, dan hipotensi) yang sangat minimal. Semua obat-obatan golongan SSRI memiliki beberapa efek samping yang sama, yakni gangguan gastrointestinal, disfungsi seksual, tremor, dan keringat berlebihan. Mulut kering dan konstipasi sering ditemukan pada pemakaian paroxetine. Penghentian mendadak pemakaian paroxetine dapat menimbulkan sindrom diskontinuitas. Obat-obat SSRI lainnya juga mungkin bisa menyebabkan hal ini. Oleh karena itu, pemakaian yang aman adalah dengan dosis tappering. Flouxetine dan obat-obatan SSRI lain tidak hanya menyebabkan disfungsi seksual pada pria tetapi juga mengakibatkan anorgasmia pada wanita. Efek samping lain yang sering dilapor antara lain sakit kepala, mual, dan muntah. 2,5,9

EFEK SAMPING GOLONGAN ATIPIKALTrazodone dan nefazodone menyebabkan efek antikolnergik dan gastrointestinal yang minimal. Efek samping yang paling sering timbul dengan dosis yang terbatas adalah sedasi, pusing, dan hipotensi ortostatik. Priapismus merupakan salah satu efek samping pemakaian trazadone yang sangat jarang terjadi ( 1 dari 6000 pasien pria). Pemakaian nefazadone tidak diperbolehkan pada pasien dengan penyakit hepar yang aktif atau peningkatan serum transaminases.2

F. INTERAKSI OBAT Kombinasi antara trisiklik dengan haloperidol/phenotiazine dapat mengurangi ekskresi dari trisiklik (kadar dalam plasma meningkat). Terjadi potensiasi efek antikolinergik (ileus paralitik, disuria, gangguan absorpsi).5 Kombinasi SSRI/TCA dengan MAOI dapat menimbulkan serotonin malignant syndrome dengan gejala: gastrointestinal distress (mual, muntah, diare), agitasi (marah-marah, ganas), dan restlesness. 5 Pemakaian MAOI bersama dengan obat-obat bersifat simpatomimetik dapat menimbulkan efek potensiasi yang menjurus ke krisis hipertensi (acute paroxismal hypertension), di mana terdapat resiko terjadinya stroke.Pemakaian MAOI bersama senyawa yang mengandung tiramin (keju,anggur, dll) juga dapat memicu terjadinya krisis hipertensi (hypertensive crisis). 5 Pemakaian obat-obat anti depresan dengan CNS depressant (morfin, benzodiazepine, alkohol, dll) dapat menimbulkan potensiasi efek sedasi dan penekanan terhadap pusat napas sehingga menimbulkan resiko gagal napas. 5

G. KESIMPULAN Pasien dengan mood terdepresi (yakni depresi) merasakan hilangnya energi-energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi,hilangnya nafsu makan, dan pikiran tentang kematian atau bunuh diri. Obat anti depresi adalah jenis obat yang mampu menghilangkan atau meringankan gangguan mood (murung, sedih, lesu). Obat trisiklik, obat tetrasiklik yang berhubungan erat, dan monoamine oxidase inhibitor (MAOIs) adalah obat-obat antidepresi yang klasik. Walaupun obat-obat tersebut biasa digunakan, kekuatan antidepresi telah sangat diperkuat oleh penambahan serotonin-spesific reuptake inhibitors (SSRIs) dan bupriopin. Indikasi penggunaan anti depresi yang tersering adalah depresi mayor. Selain itu juga digunakan untuk episode depresif gangguan bipolar yang biasanya diobati dengan lithium. Indikasi lainnya adalah gangguan panik, gangguan obsesif kompulsif, eneuresis, dan nyeri kronik. Beberapa anti depresi juga diindikasikan untuk gangguan makan seperti bulimia (fluoxetine), attention deficit hiperactivity reaction disorder (imipramin, desipramin). SSRI juga menunjukkan efikasi terhadap fobis sosial. Mekanisme kerja obat anti-depresi adalah: (1) menghambat re-uptake aminergik neurotransmitter; (2) menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oxidase sehigga terjadi peningkatan jumlah neurotransmitter aminergik pada sinaps neuron di SSP. Efek samping golongan trisiklik adalah efek muskarinik, yakni penglihatan kabur,mulut kering, obstipasi, dan retensi urine. Efek samping trisiklik terhadap sistem kardiovaskuler adalah menganggu sistem konduksi jantung dan hipotensi ortostatik. Pada keadaan intoksikasi trisiklik dapat timbul Atropin toxin syndrome dengan gejala: eksitasi SSP, hipertensi, hiperpirexia, konvulsi, toxic convusional state (confusion, delirium, disorientation). Efek samping golongan tetrasiklik yang paling umum adalah kantuk dan antikolinergik. Efek samping lainnya adalah rash, hipotensi dan takikardi, dan timbulnya bangkitan (kejang). Hipotensi dan Hipertensi bisa terjadi akibat penggunaan penghambat MAO. Namun, yang menjadi alasan penghambat MAO jarang digunakan adalah krisis hipertensi yang dapat timbul akibat pemakaian penghambat MAO dengan senyawa yang mengandung tiramin. SSRI merupakan antidepresan yang paling sering digunakan karena efek sampingnya yang sangat minimal. Efek samping yang kadang timbul adalah gangguan gastrointestinal, disfungsi seksual, tremor, dan keringat berlebihan. Obat-obat golongan atipikal, seperti trazodone dan nefazodone menyebabkan efek antikolnergik dan gastrointestinal yang minimal. Efek samping yang paling sering timbul dengan dosis yang terbatas adalah sedasi, pusing, dan hipotensi ortostatik.

DAFTAR PUSTAKA1. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA.Gangguan Mood. Dalam: Sinopsis Psikiatri Edisi ketujuh. Jakarta: Binarupa Aksara; 1997. hal. 777-92.2. Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi, dkk. Psikotropik. Dalam: Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI 2008. hal 172-6.3. Blumenfield M, Strain JJ. Mood Disorders. In: Physicosomatic Medicine 1st Ed. New York: Lippincott Wilkins &William; 2006.4. Maramis WF. Gangguan Nerosa. Dalam: Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga press; 2004. Hal 270-2 5. Maslim R. Obat Anti-Depresi. Dalam: Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi ketiga. Jakarta: PT. Nuh Jaya; 2007. hal. 23-6.6. Maslim R. Pedoman Diagnostik Dari PPDGJ-III. Dalam: Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta: PT. Nuh Jaya; 2003. hal. 637. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ. Antidepressant Drugs. In: Rang and Dales Pharmacology. New York: Churcill & Livingstone; 2008.8. Richard HS. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors[cited on June 13th , 2012] .Available from http://www.medscape.com9. Shader, Richard I. Approaches to The Treatment of Depression. In: Manual of Physiciatric Therapeutics, 3eds. Newyork: Lippincott William & Wilkins; 2003.

29