PRESENTASI KASUS ERUPSI OBAT

ALERGIK

Oleh:

FITHRA FAUZANA1102010103

IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik : 425801

Nama : Ny. SNY

Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Status pernikahan : Menikah

Alamat : TJ. Priok, Jakarta Utara

Suku bangsa : Jawa

Tanggal masuk : 25 September 2014

Dirawat yang ke : Dua kali (bulan ini)

Tanggal pemeriksaan : 29 September 2014

ANAMNESIS

Autoanamnesis & Alloanamnesis

Pasien dan suami beserta Ibu kandung

Keluhan Utama:

Kejang saat masuk IGD RSPAD

Keluhan Tambahan:

Lemah pada badan sebelah kanan

ANAMNESIS

1 BULAN (HIV)2 MINGGU (TB) SMRS

RPS

Ruang perawatan Umum Lantai 5

Penurunan kesadaran Kejang (1)

2 jam SMRS kaki kanan lemah 1 jam SMRS Kaki kiri lemah

IGD

½ - 1 jam SMRSMuntah (menyembur) 2x @ taxi

Kamis 25/10Pukul 16:00

18/09 dirawat selama satu minggu karena low intake

Hari perawatan kelima:Kejang pukul 08:00 (4) 18:00 (5)

Hari perawatan ketiga Kejang (3) pukul 13:00

Senin 29/10

Jumat 26/10

Sabtu 27/10

Hari perawatan kedua: Kejang (2) pukul 02:00

Senin 29/10

Jumat 26/10

Sabtu 27/10

Ruang PU Lantai 5

Deskripsi kejang:

→Kaku pada kedua kaki dengan rasa kesemutan/ sakit → Gelisah→ Suara menyuruh mengkakukan badan→ Kaku pada kedua lengan(selama ± 5 menit)→ tertidur ± 2 menit→ Tidak ingat apa yang telah terjadi

ANAMNESIS

Bibir dan lidah tergigit saat kejang

Kelainan pada BAK dan BAB disangkal.

Kelainan pada penglihatan / pendengaran, demam tinggi, trauma juga disangkal

Sering batuk dan pilek ± 1 tahun hilang timbul.

Pasien mengaku memiliki riwayat sering ganti pasangan, penggunaan narkoba (suntik)

Linkungan rumah terdapat banyak kucing liar

ANAMNESIS

RPD

Hipertensi

Diabetes MellitusSakit Jantung

Kejang

TraumaKeganasan

DISANGKAL

RPKTidak ada

Anemia

Darah rendah

Operasi sinus

Transfusi 2x

PEMERIKSAAN FISIK

STATUSGENERALIS

Keadaan umum : Baik Gizi : kurang Berat Badan : 38 kg Tinggi badan : 152 cm

Tanda-tanda vital: • Tekanan darah : 148/90 mmHg• Nadi : 80x/menit• Pernafasan : 20x/menit• Suhu : 36oC (per

aksila)

Auskultasi Paru : Suara vesikuler dengan rhonki pada lapang bawah paru kiri dan kanan

Jantung/Abd/Ekstrimitas: Dalam batas normal

29 Sept 2014

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Kompos mentis; E4M6V5 GCS = 15Sikap tubuh : Berbaring Cara berjalan : Tidak dapat dinilaiGerakan abnormal : Kejang parsial komplex extremitas inferior, tipe tonic, posisi extensi. Durasi < 2 menit.

Tanda Ransang Meningeal : (-)Tanda Peningkatan TIK : Sakit kepala (-)N. Cranialis : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK

STATUSNEUROLOGIS

Motorik

Bentuk Kanan dan kiri simetris

Trofi

Kekuatan

Gerakan

Tonus

Kesan: Hemiparese duplex.

eutrofi eutrofi

eutrofi eutrofi

4444 4444

3333 4444

bebas bebas

bebas bebas

normotonus

normotonus

normotonus

normotonus

PEMERIKSAAN FISIK

Reflek Fisiologis Reflek Tendon

Reflek biceps : + / + Reflek triceps : + / + Reflek patella : + / + Reflek Achilles : + / +

Refleks Patologis : (-) Koordinasi /keseimbangan : Tidak dapat di nilai Sistem saraf otonom :

Incontinensia tidak dapat dinilai

Lain-lainnya dalam batas normal

Fungsi luhur : Baik

SensorikEksteroseptif

Nyeri :

Dua titik diskriminasi :

Suhu : Tidak dilakukan

Taktil :

Fingeragnosia :

ProprioseptifVibrasi : Tidak dilakukanPosisi : SimetrisTekan dalam : Simetris

Kesan: Ditemukan Hemi hiperalgesi sinistra dan hemi hipestesi dextra.

baik Hiperalgesi

baik Hipersensitif

Tidak dapat menentukan 2 titik

baik

Tidak dapat menentukan 2 titik

baik

baik baik

baik baik

hipestesi baik

hipestesi baik

PEMERIKSAAN FISIK

hipestesi baik

hipestesi baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan  Saat Ini (29 sept

14)

Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC

 Koagulasi

Waktu protrombin (PT) Kontrol Pasien  APTT Kontrol Pasien  

 

 11.8*324.0*10000229000802937*   11.012.2*  35.046.8

12 – 16 g/dL37 – 47 %

4.3 – 6.0 juta/uL4800 – 10800 /uL

150000 – 400000 /uL80 – 96 fl27 – 32 pg

32 – 36 g/dL 

 

9.3-11.8 detik   

31-47 detik  

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan  Saat Ini (29 sept

14)

 Kimia Darah SGOT (AST) SGPT(ALT) Albumin Ureum Kreatinin Natrium (NA) Kalium(K)

 

  

 3501144.04412

1392.8

 <34 U/L<4.0 U/L

3.5-5.0 g/dl20-50 mg/dl0.5-1.5mg/dl

135-147 mmol/L3.5-5.0 mmol/L

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan  Saat Ini (30 sept

14)

 

Immunoserologi CD4

 

 

  26  410-1590 cell/ul

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Thoraks AP

Corpulmonal dalam batas normal.

CT-Scan Kepala tanpa kontras (Tanggal 25 September 2014)

Area hipodens berbatas tidak tegas di lobus parietal kiri, suspek focal edema, dd/ infarct. SPN dan mastoid air cells cerah.

CT-Scan Kepala dengan kontras (Tanggal 30 Sept 2014)

Gambaran cerebritis di lobus parietooksipital kanan kiri + edema cerebri

Tampak multipel lesi fokal berbatas tidak tegas yang menyangat pasca pemberian kontras disertai dengan edema berbentuk “finger like” disekitarnya di lobus parietooksipital kanan kiri.

ANAMNESIS

Pasien Ny. SNY, 25 tahun, datang ke IGD dengan keluhan:

kaki kanan menjadi lemah 2 jam SMRS yang terjadi tiba-tiba saat pasien ingin berdiri dari posisi berbaring Satu jam kemudian, pasien mengatakan kaki kirinya

tiba tiba menjadi lemah juga sehingga pasien tidak mampu berjalan maupun berdiri

Kedua kaki terasa berat untuk diangkat. Lengan kanan dan kiri juga terasa lemah tetapi masih dapat digerakan

Satu jam dalam perjalanan ke RS pasien muntah dua kali Muntah bersifat menyembur

Saat di IGD bicara mulai ngelantur, kesadaran menurun dan terjadi kejang

RESUME

Kejang (total 5 kali selama dirawat)

Diawali dengan kekakuan pada kedua kaki dengan posisi lurus, rasa sakit /kesemutan pada kaki, rasa gelisah → kekakuan pada kedua lengan, bibir tergigit dan tidak sadar diri

Kejang berlangsung selama 5 menit → tidur selama 1-2 menit sebelum sadar kembali.

Waktu saat kejang bervariasi antara pagi, siang dan malam, dan saat kejang hanya melakukan aktivitas ringan seperti berbaring di kasur sambil berbicara. Sebelumnya mendengar suara memberi perintah untuk mengkakukan badan

RESUME

Terdapat riwayat : operasi sinus transfusi (dalam satu bulan terakhir) dua kali anemi sejak kecil darah rendah batuk lama (> satu tahun) Sex bebas + penggunaan narkoba (suntik)

Tidak ada riwayat: Kanker, kencing manis, Jatuh / kepala

terbentur, penyakit jantung, darah tinggi, kejang

Diketahui: @ lingkungan rumah terdapat banyak kucing

liar Dirawat 2 minggu yang lalu Pengobatan TB baru dimulai 2 minggu yang

lalu Pengobatan HIV baru dimulai 2 hari yang lalu

RESUME

Pemeriksaan Fisik

Status generalis Kesadaran : GCS 15 Tekanan darah 148/90 mmHg, nadi 80 x/menit,

pernafasan 20 x/menit, suhu 36oC (per aksila) Status gizi pasien adalah malnourished dengan BMI 16.45

kg/m. Pada auskultasi paru, terdapat suara nafas vesikuler yang

disertai dengan rhonki pada lapang bawah kedua paru.

Status neurologis, terdapat kelainan pada kekuatan motoric, pemeriksaan sensorik, serta gerakan abnormal. hemi paresis duplex hemi hipestesi dextra (dengan gangguan pada

diskriminasi dua titik nyeri dan fingeragnosia) hemi hiperalgesi sinistra, kejang parsial komplex extremitas inferior, tipe motorik

(tonic) dan sensorik (disestesi) < 2 menit

RESUME

Pemeriksaan Penunjang

Lab SGOT/SGPT meningkat (350 u/L dan

114 u/L) Hipokalemi sedang (2.8 mmol/L) CD4 26 cell/ uL

Radiografi Thoraks AP corpulmonal dalam batas

normal. CT kepala + kontras : gambaran

cerebritis di lobus parietooksipitalis kanan dan kiri dengan cerebral edema.

RESUME

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis: Hemi paresis duplex

Hemi hiperalgesi sinistra

Hemi hipestesi dextra (dengan gangguan

pada diskriminasi dua titik nyeri)

Kejang parsial komplex extremitas inferior

tipe motorik (tonic) dan sensorik (disestesi)

Hipokalemia

Diagnosis topis: Hemisphere Cerebri Sinistra dan dextra pars lobus

parietooksipitalis

Diagnosis etiologis : SOL cerebritis fokal suspek e.c. toxoplasmosis pada imuno

inkompeten e.c. tuberculosis pada imuno

inkompeten

TERAPI

MEDIKAMENTOSA

Saat di IGD:

IVFD Asering 20 tpm

Injeksi Fenitoin 3 x 100 mg I.V.

Injeksi Ranitidine (H2-Antagonist) 2 x 1 amp I.V.

Injeksi Dexamethasone (Glukokortikoid) 3 x 10 mg I.V.

Injeksi Citicoline (Nootropic) 2 x 500 mg I.V.

Saat di Ruang Perawatan Umum:

IVFD Asering 20 tpm

Injeksi Fenitoin 3 x 100 mg I.V.

Injeksi Citicoline (Nootropic) 2 x 500 mg I.V.

Injeksi Ranitidine (H2-Antagonist) 2 x 1 amp I.V.

Injeksi Dexamethasone (Glukokortikoid) 3 x 4 mg I.M.

KCl pulv 3 x 500mg

TERAPI

NON – MEDIKAMENTOSA

O2 saat sesak via nasal canule 3 lpm

NGT

Folley Catheter

Tidur dengan 2 bantal / tidur posisi head-up 30o

MiKa/ MiKi setiap dua jam

PEMERIKSAAN LANJUTAN

Pungsi lumbal Serologi IgG dan IgM toxo Foto thorax ulang CT scan kepala dengan kontras setelah satu

minggu Konsultasi Sp. PD

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam Ad fungsionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam

ANALISA KASUS

Teori dasar:

SOL (Space Occupying Lesion) lesi desak ruang = lesi yang meluas atau menempati

ruang dalam otak (tumor/hematoma / abses. Karena cranium merupakan tempat yang kaku

dengan volume yang terfiksasi, maka lesi-lesi ini → meningkatkan tekanan intrakranial.

Nyeri kepala hebat, kemungkinan akibat peregangan durameter dan muntah-muntah akibat tekanan pada batang otak merupakan keluhan yang umum

Posisi tumor dalam otak dapat mempengaruhi tanda-tanda dan gejala klinis. Tanda-tanda dan gejala memungkinkan dokter untuk

melokalisir lesi

AN

AM

NESIS

PEM

ER

IKS

AA

N FIS

IKPEM

ER

IKS

AA

N P

EN

UN

JAN

GDiagnosis klinis :

• Hemi paresis duplex• Hemi hiperalgesi sinistra• Hemi hipestesi dextra (dengan

gangguan pada diskriminasi dua titDiagnosis klinisik nyeri)

• Kejang parsial komplex extremitas inferior tipe motorik (tonic) dan sensorik (disestesi)

Diagnosis topis:

• Hemisphere Cerebri Sinistra dan dextra pars lobus parietooksipitalis

Diagnosis etiologis:

• SOL cerebritis fokal suspek e.c. toxoplasmosis pada imuno inkompeten

• dd/ e.c. tuberculosis pada imuno inkompeten

DIAGNOSIS

Pemeriksaan penunjang

anamnesis

Muntah menyembur +penurunan kesadaran = ↖ TIK

kelemahan pada kaki kanan yang terjadi secara tiba tiba = lesi fokal pada cerebri hemisfer dextra

kaki kiri lemah satu jam kemudian = (kemungkinan) multipel lesi fokal pada kedua hemisfer otak

karakterisik kejang → kekakuan yang diawali pada kedua kaki, selama kurang-lebih 1 menit, yang kemudian menyebar keseluruh badan = bersifat kejang parsial yang berkembang menjadi kejang umum » gambaran klinis pada lesi fokal pada otak

Mendengar suara + rasa kesemutan/ sakit pada kaki sebelum kejang = kemungkinan lesi @ lobus parietal

ANALISA KASUS

DIAGNOSIS

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan fisik

anamnesis

ANALISA KASUS

fungsi motorik: hemi paresis duplex = lesi pada cerebri kanan dan kiri

fungsi sensorik: hemi hiperalgesi sinistra, hemi hipestesi dextra (dengan gangguan pada diskriminasi dua titik nyeri dan fingeragnosia) = tanda-tanda bahwa kemungkinan besar letak lesi berada pada lobus parietal hemisfer kanan dan kiri (pusat somatosensori)

DIAGNOSIS

Pemeriksaan penunjang

anamnesis

ANALISA KASUS

CD4 cell count adalah 26 cell/ul

Head CT-scan dengan kontras → multipel lesi fokal berbatas tidak tegas yang menyangat pasca pemberian kontras disertai dengan edema berbentuk “finger like” disekitarnya di lobus parietooksipital kanan kiri

Hal ini memberikan kesan pada gambaran cerebritis di lobus parietooksipitalis kanan dan kiri dengan cerebral edema = gambaran multipel lesi sangat khas pada toxoplasmosis

Karena foto thorax tidak menunjukan kelainan maka diagnosis etiologi lebih mengarah ke toxo dibandingkan tbc (konsulkan ke spesialis PD)

Prinsip pada penatalaksaan CNS insult adalah untuk mengontrol dan meminimalisir penyebab pada secondary injury.

Faktor-faktor yang dihubungkan dengan cedera CNS : Hipoksia hipotensi intracranial hypertension Kejang Demam hyperglycemia

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN

Oxygen therapy – 3 liter per minute (lpm) dengan canula nasal

Resusitasi cairan menjaga CPP: IVFD Asering 20 tetes per minute (tpm)

Corticosteroid therapy: dexamathasone dosis awal 10mg IV dan 4mg IM setiap 6 jam berikutnya (5-7 days) + ranitidine 2 x 1 amp IV

Anticonvulsant fenitoin 100mg PO x 3

Suhu: 36 celcius = dalam batas normal,

Gula darah: GDP = 96mg/dL, GD PP =104mg/dL → dalam batas normal

Terapi kalium: KCl pulvis 3 kali 500mg

Neuroprotectant citicoline 2 x 500mg IV

TERAPI

LAIN

CURATIVE

Fisioterapi MiKa/ MiKi, yaitu miring kanan / miring kiri setiap 2 jam

NGT

Catheter folley

NON-MEDICA-MENTOSA

PENATALAKSANAAN

DAFTAR PUSTAKA

Mardjono, M. Sidharta, P. 2010. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Penerbit Dian Rakyat.

Mawuntu, Arthur H.P. 2010. Ringkasan Topik: Lesi Desak Ruang Intrakranial dan Neoplasma Otak.

Tidy, Colin. 2010. (Huw Thomas, Editor). Space-Occupying Lesions. Accessed on: 30 sept 2014. URL: http://doctorpatient.co.uk/space-occupyinglesions.html.

Reed C and Gillian Lieberman. AIDS Manifestations in the CNS. Harvard Medical School. March 2001.

Jayawardena S, Sing S, Burzyantseva O, and Hillary Clarke. Cerebral Toxoplasmosis in Adult Patients with HIV Infection. Residen Grand Rounds. Hospital Physician July 2008 17-24. Turner White Communications Inc.

Franzon D. And S. Kache. MANAGEMENT OF HEAD INJURY & INTRACRANIAL PRESSURE. Head Injury & ICP

TERIMA KASIH

:)