Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan bayi dsapat dilakukan segera setelah status kardiovaskuler

aman dan secara berkala.

1.      Penampilan umum

1)      BB 2500-4000 gram, akan berkurang 3-5 hari, tetapi tidak boleh > 10 %,

biasanya akan naik kembali setelah hari ke 8-12.

2)      PB 46-56 cm.

3)      Suhu 36,5-37,5 0C.

2.      Kepala

1)     Ukur : lingkar kepala

2)     Periksa adanya caput atau cepal hematom, molding, fontanel anterior dan

posterior.

3)     Periksa bentuk telinga.

4)     Simetris tidaknya wajah.

5)     Periksa mata : bentuk, letak, ukuran, pupil, reflek cahaya, adanya

perdarahan.

6)     Periksa mulut : bibir, palatum, lidah, gigi.

7)     Periksa hidung : septum, simetris atau tidak.

8)     Periksa leher : Ukuran simetris/tidak, Gerakan baik/kurang baik, Pergerakan

otot.

3.      Kulit

1)      Vernix caseosa

2)      Lanugo terutama diwajah, bahu (lebih banyak pada premature)

3)      Warna kulit (biasanya bayi akan mengalami akrosianosis, lalu badan akan

semakin merah jika bayi menangis), adanya bintik-bintik, deskuamasi, kering.

4)      Pembesaran payudara.

5)      Bercak meconium pada kulit, tali pusat, kuku jari.

6)      Cairan amnion, bau.

7)      Cari adanya jaundice dengan menekan kulit, maka warna kuning akan lebih

jelas.

4.      Dada

1)      Diameter anteroposteriorhampir sama dengan diameter transversa (diameter

diukur sedikit diatas putting), lebih pendek daripada abdomen.

2)      Pembesaran payudara, witch’s milk.

3)      Palpasi/auskultasi PMI, frekuensi, kualitas HR (120-160 x/menit) dan

murmur.

4)      Karakteristik respirasi, cracles, ronchi, suara nafas tiap-tiap sisi dada,

frekuensi 30-60 x/menit (dad dan perut bergerak bersama, hitung 1 menit

penuh), periode apnea.

5.      Abdomen

1)      Bentuk : simetris/tidak

2)      Bising usus : ada/ tidak

3)      Kelainan : cekung/cembung

4)      Tali Pusat, pembuluh darah, perdarahan, kelainan tali pusat.

6.      Neurologik

1)      Tonus otot.

2)      Reflek : moro reflek, tonik neck reflek, palmar graps reflek, walking reflek,

rooting reflek, sucking reflek.

7.      Kelamin

1)      Bayi perempuan , labia mayora/minora, sekresi vaginal, kelainan, Anus.

2)      Bayi laki-laki, scrotum, testis, penis, kelainan.

8.      Punggung

Adanya benjolan atau defek yang lain ( bayi harus ditengkurapkan )

9.      Ektremitas

1)     Kelengkapan jari, adanya sindaktili dan polidaktili.

2)     Bentuk ekstremitas, bandingkan panjang kedua kaki, tinggi lutut, dan

gerakannya dengan menekuk kedua paha kekanan kiri abdomen.

1.2.2 Penilaian APGAR Score

APGAR Pemeriksa

an

0 1 2

Appear

ance/

warna

kulit

Inspeksi Biru/pucat

seluruh

tubuh

Badan

merah,

ekstremit

as biru

Semua

merah

Pulse/

denyut

Auskultasi Tidak < 100 > 100

jantung jantung terdengar x/menit x/menit

Grimac

e/ reflek

iritabily

Menghisap

atau

rangsang

lain

Tidak ada

respon

Menyerin

gai

Menangis

keras

Activity/

tonus

otot

Inspeksi Lemah Fleksi

ekstremit

as

Gerak aktif

Respira

tion/

pernafa

san

Inspeksi Tidak ada

gerakan

pernafasan

Menangis

lemah

atau

merintih

Gerakan

pernafasan

kuat/

menangis

kuat

Total score : 0-3          : asfiksia berat

4-6                    : asfiksia sedang

7-10                : asfiksia ringan

1.2.3 Periode trasisional pada neonatus :

1.      Periode I : reaktivitas ( 30 menit pertama setelah lahir ).Bayi terjaga dengan :

1)   Buka mata

2)   Memberikan respon terhadap stimulus

3)   Mengisap dengan penuh semangat dan menangis

4)   RR 82 x/ mnt.

5)   Denyut jantung sampai 180 x/mnt

6)   Bising usus aktif

7)   Restfulness mengikuti fase awal reaktivitas dan berlangsung 2 sampai 4 jam.

Kemudian suhu tubuh, pernafasan, nadi menurun.

2.      Periode II : reaktivitas ( berlangsung 2 sampai 5 jam )

Bayi bangun dari tidur yang nyenyak :

1)      Denyut jantung dan kecepatan pernafasan meningkat

2)      Reflek gag aktif

3)      Mungkin mengeluarkan meconium & urine

4)      Menghisap

5)      Lendir pernafasan berkurang.

3.      Periode III : stabilisasi ( 12 sampai 24 jam setelah lahir )

Bayi lebih mudah tidur dan terbangun

1)      Tanda-tanda vital stabil

2)      Kulit berwarna kemerahan dan hangat.

1.2.4 Diagnosa Keperawatan

1.      Resiko infeksi berhubungan dengan sumbatan atau kotoran pada tali pusat

Tujuan : tidak terjadi infeksi pada tali pusat

Intervensi :

1)      Kaji adanya bau atau cairan pada tali pusat

R : Cairan pada tali pusat dapat menunjukkan adanya infeksi

2)      Lakukan perawatan pada tali pusat dengan alcohol

R : Alcohol dapat mencegah infeksi yang terjadi pda tali pusat

3)      Ganti nouvel gauze pada tali pusat setiap habis mandi

R : Nouvel gauze diganti untuk mencegah terjadinya infeksi

4)      Kaji adanya tanda-tanda infeksi seperti peningkatan suhu tubuh, kemerahan

disekitar tali pusat.

R : Peningkatan suhu tubuh, kemerahan disekitartali pusat dapat menunjukkan

adanya infeksi

5)      Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

R : mencuci dapat mencegah terjadinya infeksi nosokomial

6)      Jaga lingkungan tetap bersih

R : Lingkungan yang bersih dapat menjaga kesehatan janin

2.      Risti hipotermi berhubungan dengan perubahan suhu

Tujuan : hipotermi tidak menjadi aktual

Intervensi :

1)      Segera bungkus bayi dengan selimut kering.

R : Mencegah penguapan suhu melalui evaporasi

2)      Observasi suhu bayi tiap 4jam

R : Deteksi dini bila terjadi hipotermi

3)      Jaga lingkungan tetap hangat dan kering

R : Mencegah penguapan suhu

4)      Dekatkan bayi dengan ibu sesering mungkin

R : Dekapan ibu membuat bayi merasa hangat

3.      Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi mucus

Tujuan : pola nafas efektif

Intervensi :

1)      Bersihkan muka dengan kasa/ kain bersih dari darah dan lendir segera

setelah kepala bayi lahir.

R   : Mengurangi resiko terjadinya aspirasi dan usaha untuk membebaskan jalan

nafas bayi.

2)      Hisap lendir dengan menggunakan penghisap lendir atau kateter pada sisi

mulut atau hidung.

R   : Membersihkan jalan nafas sehingga kebutuhan O2 dapat terpenuhi dengan

pola nafas yang efektif.

3)      Miringkan bayi kekanan untuk mencegah regurgitasi

R   : Mencehah terjadinya aspirasi yang dapat menimbulkan terjadinya gagal nafas

pada bayi.

4)      Bersihkan jalan nafas

R   : Membebaskan jalan nafas bayi.

5)      Pertahankan suplai oksigen adekuat

R   : Memeuhi kebutuhan oksigen yang diperlukan bayi.

1.3 Evaluasi

1.      Tidak terjadi infeksi pada tali pusat

2.      Hipotermi tidak menjadi actual

3.      Pola nafas efektif