PRESENTASI KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN 9 TAHUN DENGAN

CLOSE FRACTURE FEMUR (S) 1/3 PROKSIMAL

Oleh:

Asih Novea Krediastuti

G99112024

Pembimbing:

dr. Udi Herunefi H, Sp. B., Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2013

0

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. RRV

No. RM : 01187355

Umur : 9 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Alamat : Polokarto, Sukoharjo

Tanggal Masuk RS : 31 Maret 2013

2. KELUHAN UTAMA

Nyeri pada kaki sebelah kiri setelah kecelakaan lalu lintas

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tiga jam sebelum masuk rumah sakit, pasien dibonceng oleh

ayahnya naik sepeda motor tanpa memakai helm, kemudian dari arah

belakang diserempet oleh mobil sehingga sepeda motor oleng dan

pasien terpental masuk ke dalam bak traktor yang sedang berjalan di

sampingnya. Pingsan (+), mual (-), muntah (-), kejang (-). Oleh

penolong dibawa ke RS terdekat, diberi injeksi dan obat-obatan serta

dijahit. Setelah sadar, pasien mengeluh bengkak dan nyeri pada kaki

kiri bila digerakkan. Nyeri terutama dirasakan di daerah paha kiri.

Pasien juga tidak bisa menggunakan kaki kirinya untuk bertumpu saat

berdiri. Karena ingin menggunakan fasilitas Jamkesmas, pasien

akhirnya dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat terjatuh sebelumnya : disangkal

Riwayat tumor pada tulang : disangkal

1

Riwayat operasi : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat tumor pada tulang : disangkal

Riwayat kelainan pada tulang : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di Mawar II pada tanggal 9 April 2013

Keadaaan umum : compos mentis

1. Primary Survey

a. Airway : Bebas

b. Breathing : Pernapasan spontan, tipe thoracoabdominal

20 x/menit

c. Circulation : N: 100x/menit, TD: 100/70

d. Disability : GCS: E3V4M5, reflek cahaya (+/+), pupil isokor

(3mm/3mm), lateralisasi (-)

e. Exposure : suhu 36.8oC, jejas (+) lihat status lokalis

2. Secondary Survey

a. Kepala : jejas (+), lihat status lokalis

b. Mata : konjungtiva pucat (-/-), hematoma (- /-), pupil isokor

(3mm/ 3mm), reflek cahaya (+/+)

c. Telinga : nyeri tekan mastoid(-/-), bloody discharge (-/-)

d. Hidung : bentuk simetris, bloody discharge (-/-)

e. Mulut : gusi berdarah (-)

f. Leher : Nyeri tekan (-), KGB membesar (-)

g. Thoraks :

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

2

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi: bunyi jantung I-II int. normal, reguler, bising(-)

Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor // sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

h. Abdomen :

Inspeksi : distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defence muscular (-)

i. Ekstremitas :

Superior Dx : akral dingin (-), edema (-)

Superior Sn : akral dingin (-), edema (-)

Inferior Dx : akral dingin (-), edema (-)

Inferior Sn : akral dingin (-), edema (+), jejas (+) lihat status

lokalis

C. STATUS LOKALIS

Regio Femur Sinistra :

Look : oedem (+), deformitas (+), angulasi ke lateral (+),

shortening (+), vulnus apertum (-)

Feel : NVD (-), hangat (+), nyeri tekan (+), diskontinuitas (+),

krepitasi (+)

Movement : ROM terbatas karena nyeri, false movement (+)

LLD (D/S) :

True Length : 65/60

Apparent Length : 72/67

Anatomical Length : 25/20

3

Regio Frontalis : vulnus terhecting (+)

D. ASSESMENT I

Close fracture femur (s) 1/3 proksimal

Commotio cerebri E3V4M5

E. PLANNING DIAGNOSTIK I

O2 3 lpm

Infus RL 20 tpm

Injeksi Metamizole 500 g/8 jam

Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam

Cek laboratorium darah lengkap

Rontgen pedis AP/Lateral

CT Scan kepala

I. Pemeriksaan penunjang

- Hasil Rontgen pedis AP/lateral

4

- Hasil CT Scan Kepala

- Hasil pemeriksaan laboratorium darah tanggal 31 Maret 2013

Hb : 12,4 g/dl

Hct : 36%

AE : 4,35 juta/Ul

AL : 25,9 ribu/Ul

AT : 302 ribu/Ul

Gol. Darah : AB

GDS : 284 mg/dl

Kreatinin : 0,7 mg/dl

Ureum : 30 mg/dl

Natrium : 137 mmol/L

Kalium : 2,8 mmol/L

Klorida : 105 mmol/L

HbsAg : non reaktif

5

II. Assesment II

Close fracture femur (s) 1/3 proksimal

Commotio cerebri GCS E3V4M5

III. Plan II

- ORIF elektif

- Konservatif:

o Diet TKTP 1500 kkal

o O2 3 lpm

o Infus D5 ½ NS 20 tpm

o Injeksi Ceftriaxon 500 mg/12 jam

o Injeksi Metamizol 500 mg/8 jam

o Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam

o Injeksi Piracetam 1 g/8 jam

6