PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 79 TAHUN DENGAN CLOSED FRACTURE

SHAFT FEMUR DEKSTRA OBLIQUE TYPE DISPLACED WINQUIST –

HANSEN TIPE I POST SKELETAL TRAKSI PROKSIMAL TIBIA

DEKSTRA DAN CLOSED FRACTURE TIBIA PLATEAU SINISTRA

SCHATZKER VI POST ORIF

Oleh:

Achmad Nurul Hidayat G99151019

Periode : 8 – 14 Februari 2016

Pembimbing:

dr. Udi Herunefi, Sp.B, Sp.OT

NIP. 19650211 199103 1 003

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2016

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 79 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Madiun

No. RM : 0132xxxx

Masuk RS : 6 Februari 2016

Pemeriksaan : 10 Februari 2016

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama

Nyeri pada paha kanan dan tidak dapat berjalan setelah KLL

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi pada tanggal 6 Februari

2016, dengan keluhan nyeri pada paha kanan dan tidak dapat berjalan setelah

mengalami kecelakaan lalu lintas. Kecelakaan terjadi ± 20 hari SMRS, saat

pasien sedang mengendarai sepeda onthel tertabrak bus dari arah kanan,

dengan paha tertabrak bumper bus dan posisi jatuh tungkai kiri membentur

aspal. Riwayat pingsan (-), muntah (-). Oleh penolong pasien dibawa ke RS

Madiun, diinfus, diinjeksi obat – obatan serta dioperasi pada tungkai bawah

kiri pada 25 Januari 2016, dipasang traksi pada tungkai bawah kanan 25

Januari 2016, luka pada paha kanan ditutup dengan kassa, dan dirawat selama

20 hari di RS Madiun, karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke RSUD

Dr. Moewardi

1

3. Riwayat Penyakit Dahulu

R. trauma : (+) riwayat jatuh dari pohon kelapa sekitar 10 tahun yang

lalu, pohon setinggi 10 m dengan riwayat nyeri sejak awal

trauma hingga saat ini

R. Operasi : disangkal

R. DM : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. Asma : disangkal

R. Alergi : disangkal

R. sakit jantung: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

R. DM : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. Asma : disangkal

R. Alergi : disangkal

R. sakit jantung: disangkal

5. Riwayat Kebiasaaan

R. olahraga : jarang

R. merokok : (+) lebih dari 40 tahun

R. minum alkohol : disangkal

R. konsumsi obat bebas : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 79 tahun. Sehari-hari pasien

bekerja sebagai petani. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.

7. Riwayat Nutrisi

Pasien makan 3 x sehari dengan nasi, lauk pauk dan sayur bervariasi,

terkadang disertai dengan buah-buahan.

2

C. ANAMNESIS SISTEMIK

Kepala : pusing (-)

Mata : pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-),

mata kuning (-/-)

Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-), berdenging

(-/-)

Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah

(-), bibir pecah - pecah (-)

Tenggorokan : sakit telan (-)

Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

Kardiovaskular : nyeri dada (-), kaki bengkak (-), keringat dingin(-)

Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir

darah (-)

Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

Ekstremitas :

Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-) terasa

dingin (-/-)

Bawah : lihat status lokalis

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Primary Survey

a. Airway : bebas

b. Breathing :

Inspeksi : frekuensi pernafasan 20x/ menit,

pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

c. Circulation : TD 120/80 mmHg, nadi 76x/menit

3

d. Disability : GCS E4V5M6 compos mentis, refleks cahaya (+/+),

pupil isokor, lateralisasi (-)

e. Exposure : suhu 36,5˚C, liat status lokalis

2. General Survey

a. Kepala : mesocephal, jejas (-)

b. Kulit : jejas (+) lihat status lokalis

c. Mata : conjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),

d. Telinga : secret (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri Tragus (-)

e. Hidung : bentuk simetris, krepitasi (-) secret (-)

f. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-)

g. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), JVP

tidak meningkat

h. Thoraks : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-)

i. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi :batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi :bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising(-)

j. Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.

Palpasi : fremitus raba tidak dapat dievaluasi

Perkusi : sonor/sonor.

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan

(-/-)

k. Abdomen

Inspeksi : distended (-), jejas(-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

4

Palpasi : supel, nyeri tekan (tidak dapat dievaluasi), defance

muscular (-)

k. Ekstremitas : CRT < 2”

akral dingin oedem

Status Lokalis

Regio Femur Dekstra

Look : luka tertutup elastic verband (+), swelling (-), rembes (-) dan

terpasang skeletal traksi di proksimal tibia dekstra dengan

beban

Feel : neurovaskuler disturbence (-), nyeri tekan (+)

Move : ROM HIP terbatas nyeri

ROM genue terbatas nyeri

ROM ankle normal

Regio Cruris Sinistra

Look : luka operasi (+), vulnus terhecting 14 simpul anteromedial

proksimal cruris, vulnus terhecting 5 simpul anterolateral

proksimal cruris.

Feel : neurovaskuler disturbence (+), nyeri tekan (-)

Move : ROM HIP normal

ROM genue terbatas nyeri

ROM ankle normal

5

- -

- - - -

- -

a. Klinis ekstremitas inferior dekstra

b. Klinis ekstremitas inferior sinistra

Gambar 1. Foto klinis pasien di IGD RSUD Moewardi (10-02-2016)

6

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium Darah (06-02-2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Darah RutinHemoglobin 7.7 g/dl 13.5 – 17.5

Hematokrit 23 % 33 – 45

Leukosit 9.3 ribu/ul 4.5 – 11.0

Trombosit 106 ribu/ul 150 - 450

Eritrosit 2.62 juta/ul 4.50 – 5.90

HemostasisPT 14.9 detik 10.0 – 19.0

APTT 25.5 Detik 20.0 – 40.0

INR 1.240

Kimia KlinikGDS 62 mg/dl 60 - 140

Albumin 2.4 g/dl 3.2 – 4.6

Creatinin 2.2 mg/dl 0.8 -1.3

Ureum 131 mg/dl <50

ElektrolitNatrium 131 mmol/l 132-145Kalium 4.0 mmol/l 3.1-5.1

Clorida 105 mmol/l 98-106

HBsAg Non reactive Non reactive

7

b. Rontgen Femur kanan AP/Lat (06-02-2016)

Kesimpulan:

1. Tampak fraktur

komplitt

oblique pada Os

Femur kanan

1/3 tengah

dengan

displacement

fragmen fraktur ke postero media dan soft tissue edema

2. Tampak terpasang internal fiksasi pada os tibia kanan 1/3 proksimal

c. Rontgen Cruris kanan AP/Lat (06-02-2016)

Kesimpulan :

Tampak terpasang pin

stainmen di proksimal Os

Tibia kanan

8

d. Rontgen Cruris kiri AP/Lat (06-

02-2016)

Kesimpulan :

Tampak terpasang internal

fiksasi pada Os Tibia kiri 1/3

proksimal dan Os Fibula kiri

1/3 proksimal serta fraktur ovulsi

condyles lateralis Os Tibia kiri

dengan alignment dan aposisi

cukup

F. ASSESMENT

1. Close fracture shaft femur (D) oblique type displaced Winquist – Hansen

type I post skeletal traksi proksimal tibia (D)

2. Close Fracture tibia plateau (S) Schatzker VI post ORIF

G. PLANNING

1. Pertahankan imobilisasi dengan skeletal traksi beban 7 kg

9

2. Pro OREF femur (D) tunggu perbaikan KU

3. Infus NaCl 0.9%

4. Injeksi ceftriaxone 1 gr/12 jam

5. Injeksi metronidazole 500 mg/8 jam

6. Injeksi metamizole 1 gr/8 jam

7. Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam

8. Awasi KU dan VS, balance cairan

10