LAPORAN KASUS

FRAKTUR TERTUTUP HUMERUS KANAN 1/3

MEDIAL KOMINUTIF DISPLACED

Oleh :

dr. Jacky Junaedi

Pembimbing:

DR. Izaak Zoelkarnain Akbar, dr, Sp.OT (K)

PADA BAGIAN ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

RSUD ULIN BANJRAMASIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

2015

1

BAB I

PENDAHULUAN

Fraktur berarti deformasi atau diskontinuitas dari tulang oleh tenaga yang

melebihi kekuatan tulang. Fraktur dapat diklasifikasikan menurut garis fraktur

(transversal, spiral, oblik, segmental, komunitif), lokasi (diafise, metafise, epifise)

dan integritas dari kulit serta jaringan lunak yang mengelilingi (terbuka atau

compound dan tertutup). 1

Fraktur humerus adalah salah satu fraktur yang cukup sering terjadi. Insiden

terjadinya fraktur shaft humerus adalah 1-4% dari semua kejadian fraktur.2

Fraktur shaft humerus dapat terjadi pada sepertiga proksimal, tengah dan distal

humerus.1,3

Fraktur korpus humeri dapat terjadi semua usia. Pada bayi, humerus sering

mengalami fraktur pada waktu persalinan sulit, atau cedera non-accidental.

Fraktur ini dapat menyembuh dengan cepat dengan pembentukan kalus massif dan

tidak perlu perawatan. Pada orang dewasa, fraktur pada humerus tidak umum

terjadi. Terdapat beberapa jenis fraktur, tetapi dapat dirawat dengan cara yang

sama. Jika perawatan dilakukan dengan baik, maka tidak akan menimbulkan

masalah.3

Komplikasi yang sering terjadi pada fraktur korpus humerus adalah cedera

nervus radialis.1-10 Biasanya hanya memar (neuropraksia) yang sembuh sempurna

secara spontan dalam waktu dua sampai empat minggu. Tetapi kadang-kadang

terjadi kerusakan yang permanen.1

2

BAB II

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. R

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. A. Yani Km 22 No 32 RT 11

Pekerjaan : Pekerja Bangunan

RM : 1156322

Tanggal Pendaftaran : 3 Juli 2015 jam 15.00

2. Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri pada lengan kanan atas

Riwayat penyakit sekarang :

Dialami sejak 5 jam sebelum masuk RS karena kecelakaan lalu lintas. Pasien

naik motor di daerah Banjarbaru. Pasien pengendara dengan kecepatan sedang.

Pasien diserempet oleh motor lainnya. Pasien terjatuh dan tangan terkantuk setang

motor. Pasien menggunakan helm dan tidak terlepas. Pasien tidak ada pingsan,

tidak ada muntah, tidak ada perdarahan telinga hidung dan mulut. Pasien

mengaluhkan tangan kanan atasnya sangat sakit dan sulit digerakan. Tangan

pasien juga bengak. Pasien masih bisa menggerakkan jari tanganya bebas. Tidak

ada kesemutan dan mati rasa pada tangan kanannya. Pasien tidak ada luka di

bagian tubuhnya. Pasien kemudian dibawa ke RS Banjarbaru, diberikan IV line,

pasien diberi penahan rasa dan tangan kanan dipasang bidai kayu.Pasien

merupakan pekerja bangunan. Pasien tidak ada riwayat alergi, tidak ada riwayat

sakit berat sebelumnya, pasien terakhir makan 7 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Riwayat Asma : disangkal

• Riwayat DM : disangkal

• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

3

• Riwayat Hipertensi : disangkal

• Riwayat operasi : disangkal

• Riwayat Alergi Obat dan Makanan : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Riwayat DM : disangkal

• Riwayat Asma : disangkal

• Riwayat Hipertensi : disangkal

• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

• Riwayat Alergi Obat dan Makanan : disangkal

Riwayat Pribadi, Sosial dan Ekonomi

Pasien tinggal sendiri, bekerja sebagai pekerja bangunan, pembiayaan rumah sakit

BPJS

3. Pemeriksaan Fisik

a. Status Umum : Sadar / Gizi cukup

b. Primary Survey:

A : tidak ada gangguan jalan napas

B : RR 20 x/menit

C : TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/menit, akral hangat, capp refill < 2º

D : GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor 3mm/3mm

E : suhu 36,8º C, terdapat deformitas pada lengan atas sebelah kiri. Tidak

ditemukan deformitas dan jejas di tempat lain.

c. VAS : 6 / 10

d. Secondary Survey:

Keadaan Umum : tampak lemah

Kesadaran/GCS : Compos Mentis / GCS 15 (E4M6V5)

Vital Sign : TD : 120/80 mmHg

N : 84 x/menit

R : 20 x/menit

T : 36,8º C

4

Kepala

• Mata : Conjunctiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-

• Telinga : Discharge (-)

• Hidung : Discharge (-)

• Mulut dan gigi : Kering pada bibir (-), pucat (-), sianosis (-)

Leher

• Thyroid : tidak mengalami pembesaran

• Limfe : tidak mengalami pembesaran

• Deviasi trakea : -

• Kaku kuduk : -

Thorax

Jantung

• Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

• Palpasi : Ictus cordis teraba tak kuat angkat

• Perkusi : Batas kanan ICS V LS dextra

Batas atas ICS II LPS sinistra

Batas pinggang ICS III LPS sinistra

Batas kiri ICS V 2 cm ke medial LMC (S)

• Auskultasi : irama reguler, bising (-)

Paru

• Inspeksi : Simetris, retraksi otot bantu (-)

• Palpasi : Sterm fremitus kanan = kiri, ketinggalan gerak (-)

• Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru kanan dan kiri

• Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, Suara tambahan (-)

Abdomen

• Inspeksi : Datar

• Auskultasi : Bising usus (+) normal

• Perkusi : Timpani

• Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba

Genetalia : Dalam batas normal

5

Ekstremitas :

Superior Inferior

Warna Sawo matang Sawo matang

Edema + / - - / -

Sianosis - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Capp refill <2’/<2’ <2’/<2’

e. Status Lokalis :

Lengan kanan atas

Inspeksi : Deformitas (+), Swelling (+), Luka (-). Hematoma (-)

Palpasi : Pembengkakan (+), Crepitasi (+), Nyeri tekan (+), hangat (+)

ROM : Gerakan aktif dan pasif dari sendi pundak dan siku tidak dapat

dievaluasi karena nyeri

NVD : Sensibilitas Normal, pulsasi dari arteri radialis teraba, ekstensi

jari jempol (+), ekstensi pergelangan tangan (+), abduksi dan

adduksi digiti (+), CRT <2 detik.

6

4. Laboratorium

a. WBC : 10.830/ul

b. RBC : 4.300.000/ul

c. HBG : 13,4 g/dl

d. HCT : 37,1 %

e. PLT : 213.000/ul

f. PT : 9,7

g. APTT : 25,9

h. HBsAg : Non-reactive

i. GDS : 126

j. SGOT : 45

k. SGPT : 58

l. Ureum : 21

m. Creatinin : 0,9

n. Na : 143,2

o. K : 3,7

p. Cl : 111,4

7

5. Radiologi

Kesan : Fraktur os humerus dextra 1/3 tengah kominutif displaced

6. Resume

Seorang laki-laki 35 tahun datang kerumah sakit dengan keluhan utama

nyeri pada lengan kanan atas yang dialami sejak 5 jam sebelum masuk ke RS

Ulin. Pasien merupakan pengendara motor di depan yang diserempet leh motor

lainnya, pasien terjatuh dan tangan terbentur setang motor. Pasien tidak ada

penurunan kesadaran, tidak ada muntah, tidak ada perdarahan dari hidung telinga

dan mulut. Pasien tangan kanan atas nya bengkak dan terasa sangat nyeri. Jari-jari

tangan masih bisa digerakan bebas, tidak ada kesemutan dan masih hangat. Pasien

merupakan pekerja bangunan dan dominan tangan kanan. Dari pemeriksaan fisik,

8

didapat adanya deformitas, swelling, pembengkakan pada lengan kiri atas,

Crepitasi (+), Nyeri tekan (+), adanya Ektensi jari jempol (+), ekstensi

pergelangan tangan (-), Sensibilitasnya normal, pulsasi dari arteri radialis teraba,

CRT <2 detik.

Dari hasil gambaran radiologis menunjukan adanya fraktur kominutif dari

humerus dextra

7. Diagnosis

Fraktur tertutup humerus kanan 1/3 medial kominutif displaced

8. Terapi

IVFD RL

Analgetik

Pemasangan slab pada upper limb

ORIF

9. Temuan Operasi

Fraktur humerus dextra 1/3 tengah cominutif displaced

Dilakukan ORIF plate screw

10. X ray Pasca operasi (10/7/15)

BAB III

9

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Fraktur humerus adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang

humerus yang terbagi atas :1

1. Fraktur Collum Humerus

2. Fraktur Batang Humerus

3. Fraktur Suprakondiler Humerus

4. Fraktur Interkondiler Humerus

B. ANATOMI

Humerus atau tulang pangkal lengan ada sepasang dan berbentuk tulang

panjang dan terletak pada brachium. Humerus berartikulasi dengan scapula di

proksimal dan dengan radius ulna di distal. Humerus dapat dibagi menjadi 3

bagian, yaitu proksimal humeri, shaft humeri dan distal humeri.4

Proksimal humeri

Pada proksimal humeri, terdapat caput humeri yang setengah bulat dan

dilapisi oleh tulang rawan. Caput humeri merupakan bagian humerus yang

berartikulasi dengan kavitas glenoidalis yang merupakan bagian scapula. Arah

caput humeri serong mediosuperior dan sedikit posterior. Caput humeri

dipisahkan dengan struktur di bawahnya oleh collum anatomicum. 4

Didapatkan dua tonjolan tulang yang disebut tuberculum majus dan

tuberculum minor. Tuberculum majus mengarah ke lateral dan melanjutkan diri

ke distal sebagai crista tuberculi majoris. Tuberculum minor mengarah ke anterior

dan melanjutkan diri sebagai crista tuberculi minoris. Di antara kedua tuberculum

serta crista tuberculi dibentuk sulcus intertubercularis yang dilapisi tulang rawan

dan dilalui tendon caput longum m. bicipitis. 4

Shaft humeri

Shaft humeri memiliki penampang melintang berbentuk segitiga.

Permukaan shaft humeri dapat dibagi menjadi facies anterior medialis, facies

anterior lateralis dan facies posterior. Pertemuan facies anterior medialis dengan

10

facies posterior membentuk margo medialis. Margo medialis ke arah distal makin

menonjol dan tajam sebagai crista supracondilaris medialis. Pertemuan facies

anterior lateralis dengan facies posterior membentuk margo lateralis. Margo

lateralis ini juga ke arah distal makin menonjol dan tajam sebagai crista

supracondilaris lateralis. 4

Dipertengahan sedikit proksimal facies anterior lateralis didapatkan

tuberositas deltoidea. Di posterior dari tuberositas deltoidea dan di facies posterior

humeri didapatkan sulcus nervi radialis (sulcus spiralis) yang berjalan

superomedial ke inferolateral. Foramen nutricium didapatkan dekat margo

medialis dan merupakan lubang masuk ke canalis nutricium yang mengarah ke

distal. 4

Distal humeri

Distal humeri lebih tipis dan lebar dibandingkan dengan shaft humeri.

Margo medialis yang melanjutkan diri sebagai crista supracondilaris medialis

berakhir sebagai epicondilus medialis. Demikian pula margo lateralis yang

melanjutkan diri sebagai crista supracondilaris lateralis berakhir sebagai

epicondilus lateralis. Epicondilus medialis lebih menonjol dibandingkan

epicondilus lateralis serta di permukaan posterior epicondilus medialis didapatkan

sulcus nervi ulnaris. 4

Diantara kedua epicondilus didapatkan struktur yang dilapisi tulang rawan

untuk artikulasi dengan tulang-tulang antebrachii. Struktur ini mempunyai sumbu

yang sedikit serong terhadap sumbu panjang shaft humeri. Struktur ini disebut

trochlea humeri di medial dan capitulum humeri di lateral. Trochlea humeri

dilapisi oleh tulang rawan yang melingkar dari permukaan anterior sampai

permukaan posterior dan berartikulasi dengan ulna. Di proksimal trochlea baik di

permukaan anterior maupun di permukaan posterior didapatkan lekukan sehingga

tulang menjadi sangat tipis. Dipermukaan anterior disebut fossa coronoidea dan di

permukaan posterior disebut fossa olecrani. 4

Capitulum humeri lebih kecil dibandingkan trochlea humeri, dilapisi

tulang rawan setengah bulatan dan tidak mencapai permukaan posterior.

11

Capitulum humeri berartikulasi dengan radius. Di permukaan anterior capitulum

humeri didapatkan fossa radialis. 4

Otot-otot yang berhubungan dengan pergerakan dari tulang humerus

meliputi mm. biceps brachii, coracobrachialis, brachialis dan triceps brachii.

Selain itu humerus juga sebagai tempat insersi mm. latissimus dorsi, deltoideus,

pectoralis mayor, teres mayor, teres minor, subscapularis dan tendon insersio mm.

supraspinatus dan infraspinatus 4

M. Latissimus Dorsi

Otot ini besar dan berbentuk segitia. Batas posterior trigonum lumbale

dibentuk oleh m. latissimus dorsi. Bersama m. teres mayor, otot ini membentuk

plica axillaris posterior, serta ikut membentuk dinding posterior fossa axillaris.

Otot ini berorigo pada processi spinosi vertebrae thoracales VII – sacrales V dan

crista iliaca. Dan berinsersi pada sulcus intertubercularis humeri. Otot ini

berfungsi untuk ekstensi, adduksi dan endorotasi pada artikulasi humeri. 4

M. Deltoideus

Otot yang tebal dan letaknya superficial ini berorigo di tepi anterior dan

permukaan superior sepertiga bagian lateral clavicula, tepi lateral permukaan

superior acromion, serta tepi inferior spina scapulae. Insersi pada tuberositas

deltoidea humeri. Otot ini diinervasi oleh n. axillaris. Otot ini berfungsi untuk

abduksi artikulasi humeri, bagian anterior untuk fleksi dan endorotasi artikulasi

humeri, sedang bagian posterior untuk ekstensi dan eksorotasi artikulasi humeri. 4

M. Supraspinatus

Bagian medial fossa supraspinatus merupakan origo otot ini dan insersinya

di tuberculum majus humeri. Otot ini mendapat inervasi dari n. suprascapularis.

Otot ini berfungsi untuk abduksi artikulasi humeri. Otot ini bersama mm.

infraspinatus, teres minor et subscapularis membentuk rotator cuff, yang berfungsi

mempertahankan caput humeri tetap pada tempatnya dan mencegahnya tertarik

oleh m. deltoideus menuju acromion. 4

12

M. Infraspinatus

Mm. deltoideus et trapezius berada di superficial dari sebagian otot ini.

Origonya di dua pertiga bagian medial fossa infraspinatus dan permukaan inferior

spina scapulae. Tendo insersinya juga menyatu dengan capsul artikulasi humeri

dan berinsersi pada tuberculum majus humeri. Otot ini diinervasi oleh n.

suprascapularis. Otot ini berfungsi untuk eksorotasi artikulasi humeri. Bagian

superior untuk abduksi dan bagian inferior untuk adduksi artikulasi humeri. 4

M. Subscapularis

Otot ini membentuk dinding posterior fossa axillaris. Origonya di fossa

subscapularis. Tendo insersinya berjalan di anterior dan melekat pada capsula

artikulasi humeri serta tuberculum minor humeri. Otot ini diinervasi oleh n.

subscapularis. Otot ini berfungsi untuk endorotasi artikulasi humeri. 4

M. Teres Minor

Otot ini mungkin sulit dipisahkan dengan m. infraspinatus. Otot ini

berorigo pada tepi lateral fossa infraspinata dan tendo insersinya mula-mula

melekat pada capsula articularis humeri, kemudian melekat pada tuberculum

minor humeri. Otot ini diinervasi oleh n. axillaris. Otot ini berfungsi untuk

eksorotasi artikulasi humeri. 4

M. Teres Mayor

Otot ini berorigo di facies dorsalis scapulae dekat angulus inferior.

Berinsersi di labium medial sulcus intertubercularis humeri di inferior dari tempat

insersi m. subscapularis. Inervasi otot ini berasal dari n. subscapularis. Bersama

m. latissimus dorsi, otot ini berfungsi untuk adduksi artikulasi. 4

M. Biceps Brachii

Otot yang berorigo di scapula ini, memiliki dua caput yaitu caput longum

et brevis. Caput brevis berorigo bersama dengan m. coracobrachialis di processus

coracoideus. Sedang caput longum berorigo di tuberositas supraglenoidalis.

Ketika melalui sulcus intertubercularis humeri, tendo origonya di fiksasi oleh

ligamentum transversum humeri. Insersi otot ini pada tuberositas radii. Sebagian

tendo insersinya, sebagai lacertus fibrous, berinsersi di fascia antebrachii dan ulna.

13

Fungsi caput longum m. biceps brachii untuk fleksi artikulasi humeri et cubiti,

sedangkan caput brevisnya untuk supinasi artikulasi radioulnaris. 4

M. Coracobrachialis

Otot ini berorigo di processus coracoideus. Otot ini ditembuw oleh n.

musculocutaneus dan insersi di sepertiga distal medial humeri. Otot ini berfungsi

untuk fleksi dan adduksi artikulasi humeri. 4

M. Brachialis

Otot ini berorigo di dua pertiga distal fascia anteromedial et anterolateral

humeri dan insersi pada capsula artikulasi cubiti, processus coronoideus et

tuberositas ulna. Otot ini berfungsi untuk fleksi artikulasi cubiti. 4

M. Triceps Brachii

Otot ini berada di regio brachii dorsalis. Otot ini memiliki tiga caput dan

tersusun dalam dua lapisan. Caput longum et lateralis menempati lapisan

superficial, sedang caput medial menempati lapisan profundus. Caput longumnya

berorigo pada tuberositas infraglenoidalis. Dalam perjalanannya ke inferior, caput

ini memisahkan hiatus axillaris medialis dari hiatus axillaris lateralis. Origo lateral

et medial dipisahkan oleh sulcus n. radialis humeri. Caput lateral berorigo di

facies posterior humeri di superior dari sulcus ini, sedang caput medial berorigo di

inferiornya. Insersinya di bagian posterior permukaan superior olecranon, fascia

antebrachii dan capsula articularis cubiti. Inervasi otot ini berasal dari n. radialis.

Fungsi dari caput longum m. triceps brachii untuk ekstensi dan adduksi

artikulasi humeri, sedangkan caput lateral et medial untuk ekstensi artikulasi

cubiti. 4

Persarafan yang berjalan pada regio brachii adalah saraf axillaris, medianus dan

ulnaris

N. Axillaris (C5-C6)

Awalnya saraf ini berjalan sejajar dengan n. radialis. Setinggi inferior m.

subscapularis memisahkan diri dari n. radialis dan berada di lateralnya, kemudian

berjalan ke posterior bersama a. circumflexa humeri posterior melewati hiatus

axillaris lateralis. Selanjutnya saraf ini berjalan di inferior dari tepi inferior m.

14

teres minor dan menginervasinya. Ketika mencapai sisi posteromedial collum

chirurgicum humeri, n axillaris member cabang n. cutaneus brachii lateralis untuk

menginervasi kulit di superficial m. deltoideus. Akhirnya melanjutkan diri ke

anterior sekeliling sisi lateral collum chirurgicum humeri untuk menginervasi m.

deltoideus. 4

N. Musculocutaneus (C5-C7)

Merupakan cabang fasciculus lateralis pleksus brachialis. M.

coracobrachialis ditembus oleh saraf ini. N. musculocutaneus menginervasi otot-

otot fleksor regio brachii (mm. biceps brachii et brachialis), kulit sisi lateral regio

antebrachii dan arilkulasi cubiti. Selanjutnya saraf ini muncul di lateral dari m.

biceps brachii sebagai n. cutaneus antebrachii lateralis.4

N. Medianus (C5-T1)

Di sisi anterolateral dari a. axillaris, saraf ini terbentuk dari pertemuan

radiks lateralisnya yang merupakan cabang fasciculus lateralis plexus brachialis

dan radiks medialis, yang merupakan cabang fasciculus medialis plexus

brachialis. Selanjutnya berjalan bersama a. axillaris dan lanjutannya, yaitu a.

brachialis. Saraf ini menyilang di anterior a. brachialis untuk berada di medial dari

arteri ini di dalam fossa cubiti. N. medianus bersama a. brachialis berjalan di

permukaan anterior m. brachialis menuju fossa cubiti. 4

N. Radialis (C5-T1)

Cabang terbesar dari pleksus brachialis ini awalnya berjalan di posterior

dari a. axillaris dan di anterior dari m. subscapularis. Saraf ini menginervasi kulit

di sisi posterior regio brachii, antebrachii et manus, otot-otot ekstensor regio

brachii et antebrachii, artikulasi cubiti dan beberapa artikulasi di regio manus.4

N. Ulnaris (C7-T1)

Saraf ini berjalan ke inferior di posteromedial dari a. brachialis, jadi sejajar

dengan n. medianus. Kira-kira di pertengahan region brachii, n. ulnaris menjauhi

a. brachialis dan n. medianus untuk berjalan ke poter oinferior menembus septum

intermusculare medial bersama a. collateralis ulnaris proksimal menuju sisi

medial m. triceps brachii. Akhirnya berada di sisi posterior epicondylus medialis

humeri. 4

15

Vaskularisasi regio brachii dijelaskan pada bagian berikut:

Arteri brachialis merupakan lanjutan a. axillaris, dimulai dari tepi inferior

m. teres mayor. Arteri ini melanjutkan diri ke fossa cubiti dan di sini berakhir

sebagai dua cabang terminal, yaitu aa. Ulnaris et radialis. Cabang-cabangnya yang

berada di regio ini adalah aa. Profunda brachii, collaterales ulnares proksimal et

distalis. 4

Arteri profunda brachii berjalan ke posterior bersama n. radialis. Di sini

lateral regio brachii arteri ini berakhir sebagai dua cabang terminalnya, yaitu a.

collateralis radialis, yang berjalan ke anterior bersama n. radialis dan a.

collateralis media, yang menuju sisi posterior epicondylus lateralis humeri. 4

Arteri collateralis ulnaris proksimalis berawal dipertengahan regio brachii

dan berjalan bersama n. ulnaris menuju sisi posterior epicondylus medialis

humeri. 4

Arteri collateralis ulnaris distalis awalnya sedikit di superior dari artikulasi

cubiti dan berjalan di posterior dari n. medianus, kemudian cabang-cabangnya

menuju sisi anterior dan posterior epicondylus medialis humeri. 4 Vena brachialis

mengikuti arterinya dan kira-kira di dua pertiga proksimal regio ini v. basilica

berjalan superficial terhadap a. brachialis. 4

Gambar 1. (a) Anterior and (b) Posterior Humerus. (c) Humerus dengan tiga saraf utama yaitu n.

axillaris, n. radialis and n. ulnaris.11

16

Gambar 2. Anterior dan Posterior Humerus. Tempat insersi otot-otot berhubungan dengan

pergerakan humerus.11-12

C. ETIOLOGI

Umumnya fraktur yang terjadi, dapat disebabkan beberapa keadaan berikut:

1. Cedera dan benturan seperti pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan

puntir mendadak, kontraksi otot ekstrim.

2. Letih karena otot tidak dapat mengabsorbsi energi seperti berjalan kaki

terlalu jauh.

3. Kelemahan tulang akibat penyakit kanker atau osteoporosis pada fraktur

patologis.5

Penyebab Fraktur adalah :5

1. Kekerasan langsung; Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada

titik terjadinya kekerasan. Fraktur demikian sering bersifat fraktur terbuka

dengan garis patah melintang atau miring.

2. Kekerasan tidak langsung:  Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah

tulang ditempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah

biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam jalur hantaran vektor

kekerasan.

17

3. Kekerasan akibat tarikan otot:  Patah tulang akibat tarikan otot sangat

jarang terjadi. Kekuatan dapat berupa twisting, bending dan penekanan,

kombinasi dari ketiganya, dan penarikan.

Kebanyakan fraktur shaft humerus terjadi akibat trauma langsung, meskipun

fraktur spiral sepertiga tengah dari shaft kadang-kadang dihasilkan dari aktifitas

otot-otot yang kuat seperti melempar bola. Pada fraktur humerus kontraksi otot,

seperti otot-otot rotator cuff, deltoideus, pectoralis mayor, teres mayor, latissimus

dorsi, biceps, korakobrakialis dan triceps akan mempengaruhi posisi fragmen

patahan tulang yang mengakibatkan fraktur mengalami angulasi maupun rotasi.

Di bagian posterior tengah melintas nervus Radialis langsung melingkari

periostum diafisis humerus dari proksimal ke distal sehingga mudah terganggu

akibat patah tulang humerus bagian tengah.9

D. PATOFISIOLOGI

Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas

untuk menahan tekanan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar

dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang

mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi

fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan

jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena

kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan

tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami

nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai denagn

vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian

inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya.5

Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur penyembuhan tulang:

1. Faktor intrinsik

18

Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan

untuk timbulnya fraktur seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas,

kelelahan (fatigue fracture), dan kepadatan atau kekerasan tulang.

2. Faktor ektrinsik

Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung

terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur.

Jenis fraktur berdasarkan kekuatan yang mengenainya:

Kompresif: fraktur proksimal dan distal humerus

Bending: fraktur transversa shaft humerus

Torsional: fraktur spiral shaft humerus

Torsional dan bending: fraktur oblik, kadang diikuti dengan fragmen

”butterfly”.7,9

E. KLASIFIKASI

Berikut klasifikasi fraktur diafisis humerus menurut Ortopaedics Trauma

Association (OTA);9,12

Tipe A: fraktur sederhana (simple fracture)

A1: spiral

A2: oblik (>30°)

A3: transversa (<30°)

Tipe B: fraktur baji (wedge fracture)

B1: spiral wedge

B2: bending wedge

B3: fragmented wedge

Tipe C: fraktur kompleks (complex fracture)

C1: Spiral

C2: Segmental

C3: Ireguler (significant comminution)

19

Gambar 3. Tipe A = fraktur sederhana. A1 = fraktur spiral (.1 pada sepertiga proksimal, .2 pada sepertiga

tengah, dan .3 pada sepertiga distal), A2 = fraktur oblik, A3 = fraktur transversa.12

Gambar 4. Tipe B = fraktur baji (wedge fracture). B1 = fraktur baji spiral (spiral wedge fracture), B2 =

bending wedge fracture, A3 = fragmented wedge fracture.12

20

Gambar 5. Tipe C = complex fracture. C1 = fraktur spiral kompleks, C2 = fraktur segmental kompleks, C3 =

fraktur ireguler.12

Berdasarkan arah pergeserannya, fraktur humerus dibagi menjadi;

a. Fraktur sepertiga proksimal humerus

Fraktur yang mengenai proksimal metafisis sampai insersi m. pectoralis

mayor diklasifikasikan sebagai fraktur leher humerus. Fraktur di atas insersi

pectoralis mayor menyebabkan fragmen proksimal abduksi dan eksorotasi

rotator cuff serta distal fragmen bergeser ke arah medial. Fraktur antara

insersi m. pectoralis mayor dan deltoid umumnya terlihat adduksi pada akhir

distal dari proksimal fragmen dengan pergeseran lateral dan proksimal dari

distal fragmen.2,9,12

b. Fraktur sepertiga tengah dan distal humerus

Jika fraktur terjadi di distal dari insersi deltoid pada sepertiga tengah korpus

humerus, pergeseran ke medial dari fragmen distal dan abduksi dari fragmen

proksimal akan terjadi.2,9,12

21

Gambar 6. Lokasi fraktur dan arah pergeseran fragmen. (dari kiri ke kanan) Fraktur diatas

insersi pectoralis mayor, fraktur antara insersi pectoralis mayor dan deltoid, fraktur

di bawah insersi deltoid.12

Secara ringkas dapat penjelasan posisi fragmen fraktur dapat dilihat pada table 2.1

berikut:9

Tabel 7. Tabel posisi fragmen fraktur.9

Lokasi fraktur Fragmen proksimal Fragmen distal

Diatas insersi

pectoralis mayor

Abduksi, eksorotasi oleh

rotator cuff

Medial, proksimal oleh

deltoideus dan pectoralis

mayor

Antara pectoralis

mayor dan

tuberositas

deltoideus

Medial oleh pectoralis,

teres mayor dan

latissimus dorsi

Lateral, proksimal oleh

deltoideus

Distal tuberositas

deltoideus

Abduksi oleh deltoideus Medial, proksimal oleh

biceps dan triceps brachii

22

F. GAMBARAN KLINIS

1. Nyeri terus menerus dan bertambah berat. Nyeri berkurang jika fragmen

tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk

bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen

tulang.1-12

2. Deformitas dapat disebabkan oleh pergeseran fragmen pada eksremitas.

Deformitas dapat di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas

normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal

otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya obat.1-12

3. Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah

tempat fraktur.1-12

4. Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya

derik tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu

dengan lainnya.1-12

5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma

dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah

beberapa jam atau beberapa hari setelah cedera.1-12

6. Pada pemeriksaan harus diperhatikan keutuhan faal nervus radialis dan

arteri brakialis. Saat pemeriksaan apakah ia dapat melakukan dorsofleksi

pergelangan tangan atau ekstensi jari-jari tangan.1-12

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Pada fraktur test laboratorium yang perlu diketahui : Hemoglobin,

hematokrit sering rendah akibat perdarahan, laju endap darah (LED)

meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas. Pada masa

penyembuhan Ca dan P mengikat di dalam darah.7

Radiologi

Pada rontgen dapat dilihat gambaran fraktur (tempat fraktur, garis

fraktur (transversa, spiral atau kominutif) dan pergeseran lainnya dapat

terbaca jelas). Radiografi humerus AP dan lateral harus dilakukan.

23

Sendi bahu dan siku harus terlihat dalam foto. Radiografi humerus

kontralateral dapat membantu pada perencanaan preoperative.

Kemungkinan fraktur patologis harus diingat. CT-scan, bone-scan dan

MRI jarang diindikasikan, kecuali pada kasus dengan kemungkinan

fraktur patologis. Venogram/anterogram menggambarkan arus

vascularisasi. CT scan untuk mendeteksi struktur fraktur yang lebih

kompleks.9

H. PENATALAKSANAAN

1. Konservatif

Pada umumnya, pengobatan patah tulang shaft humerus dapat

ditangani secara tertutup karena toleransinya yang baik terhadap angulasi,

pemendekan serta rotasi fragmen patah tulang. Angulasi fragmen sampai

300 masih dapat ditoleransi, ditinjau dari segi fungsi dan kosmetik. Hanya

pada patah tulang terbuka dan non-union perlu reposisi terbuka diikuti

dengan fiksasi interna.6,7,9

Dibutuhkan reduksi yang sempurna disamping imobilisasi; beban pada

lengan dengan cast biasanya cukup untuk menarik fragmen ke garis tengah.

Hanging cast dipakai dari bahu hingga pergelangan tangan dengan siku

fleksi 90° dan bagian lengan bawah digantung dengan sling disekitar leher

pasien. Cast (pembalut) dapat diganti setelah 2-3 minggu dengan pembalut

pendek (short cast) dari bahu hingga siku atau functional polypropylene

brace selama ± 6 minggu.6,7,9

24

Gambar 8. Penatalaksanaan pada fraktur shaft humerus dengan konservatif. 7

Pergelangan tangan dan jari-jari harus dilatih gerak sejak awal.

Latihan pendulum pada bahu dimulai dalam 1 minggu perawatan, tapi

abduksi aktif ditunda hingga fraktur mengalami union. Fraktur spiral

mengalami union sekitar 6 minggu, variasi lainnya sekitar 4-6 minggu.

Sekali mengalami union, hanya sling (gendongan) yang dibutuhkan hingga

fraktur mengalami konsolidasi.7,9

Pengobatan non bedah kadang tidak memuaskan pasien karena pasien

harus dirawat lama. Itulah sebabnya pada patah tulang batang humerus

dilakukan operasi dan pemasangan fiksasi interna yang kokoh. 7,9

Berikut beberapa metode dan alat yang digunakan pada terapi

konservatif:

Hanging cast

Indikasi penggunaan meliputi pergeseran shaft tengah fraktur

humerus dengan pemendekan, terutama fraktur spiral dan oblik.

Penggunaan pada fraktur transversa dan oblik pendek menunjukkan

kontraindikasi relatif karena berpotensial terjadinya gangguan dan

25

komplikasi pada saat penyembuhan. Pasien harus mengangkat tangan

atau setengah diangkat sepanjang waktu dengan posisi cast tetap untuk

efektivitas. Seringkali diganti dengan fuctional brace 1-2 minggu

pasca trauma. Lebih dari 96% telah dilaporkan mengalami union.9

Coaptation splint

Diberikan untuk efek reduksi pada fraktur tapi coaptation splint

memiliki stabilitas yang lebih besar dan mengalami gangguan lebih

kecil daripada hanging arm cast. Lengan bawah digantung dengan

collar dan cuff. Coaptation splint diindikasikan pada terapi akut

fraktur shaft humerus dengan pemendekan minimal dan untuk jenis

fraktur oblik pendek dan transversa yang dapat bergeser dengan

penggunaan hanging arm cast. Kerugian coaptation splint meliputi

iritasi aksilla, bulkiness dan berpotensial slippage. Splint seringkali

diganti dengan fuctional brace pada 1-2 minggu pasca trauma. 9

Thoracobranchial immobilization (velpeu dressing)

Biasanya digunakan pada pasien lebih tua dan anak-anak yang

tidak dapat ditoleransi dengan metode terapi lain dan lebih nyaman

jadi pilihan. Teknik ini diindikasikan untuk pergeseran fraktur yang

minimal atau fraktur yang tidak bergeser yang tidak membutuhkan

reduksi. Latihan pasif pendulum bahu dapat dilakukan dalam 1-2

minggu pasca trauma. 9

Shoulder spica cast

Teknik ini diindikasikan pada jenis fraktur yang mengharuskan

abduksi dan eksorotasi ektremitas atas. Kerugian teknik ini meliputi

kesulitan aplikasi cast, berat cast dan bulkiness, iritasi kulit,

ketidaknyamanan dan kesusahan memposisikan ektremitas atas. 9

Functional bracing

Memberikan efek kompresi hidrostatik jaringan lunak dan

mempertahankan aligment fraktur ketika melakukan pergerakan pada

sendi yang berdekatan. Brace biasanya dipasang selama 1-2 minggu

pasca trauma setelah pasien diberikan hanging arm cast atau

26

coaptation splint dan bengkak berkurang. Kontraindikasi metode ini

meliputi cedera massif jaringan lunak, pasien yang tidak dapat

dipercaya dan ketidakmampuan untuk mempertahankan asseptabilitas

reduksi. Collar dan cuff dapat digunakan untuk menopang lengan

bawah; aplikasi sling dapat menghasilkan angulasi varus (kearah

midline). 9

2. Tindakan operatif

Pasien kadang-kadang mengeluh hanging cast tidak nyaman,

membosankan dan frustasi. Mereka bisa merasakan fragmen bergerak dan

hal ini kadang-kadang cukup dianggap menyusahkan. Hal penting yang

perlu diingat bahwa tingkat komplikasi setelah internal fiksasi pada humerus

tinggi dan sebagian besar fraktur humerus mengalami union tanpa tindakan

operatif.7,9

Meskipun demikian, ada beberapa indikasi untuk dilakukan tindakan

pembedahan, diantaranya:

Cedera multiple berat

Fraktur terbuka

Fraktur segmental

Fraktur ekstensi intra-artikuler yang bergeser

Fraktur patologis

Siku melayang (floating elbow) – pada fraktur lengan bawah

(antebrachii) dan humerus tidak stabil bersamaan

Palsi saraf radialis (radial nerve palsy) setelah manipulasi

Non-union7,9

Fiksasi dapat berhasil dengan;

1. Kompresi plate and screws

2. Interlocking intramedullary nail atau pin semifleksibel

3. External Fixation

Plating menjadikan reduksi dan fiksasi lebih baik dan memiliki

keuntungan tambahan bahwa tidak dapat mengganggu fungsi bahu dan siku.

27

Biar bagaimanapun, ini membutuhkan diseksi luas dan perlindungan pada

saraf radialis. Plating umumnya diindikasikan pada fraktur humerus dengan

kanal medulla yang kecil, fraktur proksimal dan distal shaft humerus,

fraktur humerus dengan ekstensi intraartikuler, fraktur yang memerlukan

eksplorasi untuk evaluasi dan perawatan yang berhubungan dengan lesi

neurovaskuler, serta humerus non-union.7,9

Interlocking intramedullary nail diindikasi pada fraktur segmental

dimana penempatan plate akan memerlukan diseksi jaringan lunak, fraktur

humerus pada tulang osteopenic, serta pada fraktur humrus patologis.

Antegrade nailing terbentuk dari paku pengunci yang kaku (rigid

interlocking nail) yang dimasukkan kedalam rotator cuff dibawah kontrol

(petunjuk) fluoroskopi. Pada cara ini, dibutuhkan diseksi minimal namun

memiliki kerugian, yaitu menyebabkan masalah pada rotator cuff pada

beberapa kasus yang berarti. Jika hal ini terjadi, atau apabila nail keluar dan

fraktur belum mengalami union, penggantian nailing dan bone grafting

mungkin diperlukan; atau dapat diganti dengan external fixator. 7,9

Retrograde nailing dengan multiple flexible rods dapat menghindari

masalah tersebut, tapi penggunaannya lebih sulit, secara luas kurang

aplikatif dan kurang aman dalam mengontrol rotasi dari sisi yang fraktur. 7,9

External fixation mungkin merupakan pilihan terbaik pada fraktur

terbuka dan fraktur segmental energy tinggi. External fixation ini juga

prosedur penyelamatan yang paling berguna setelah intermedullary nailing

gagal. 6 Indikasi umumnya pada fraktur humerus dengan non-union infeksi,

defek atau kehilangan tulang, dengan luka bakar, serta pada luka terbuka

dengan cedera jaringan lunak yang luas. 7,9

28

I. KOMPLIKASI

Komplikasi Awal

Cedera vaskuler

Jika ada tanda-tanda insufisiensi vaskuler pada ekstremitas,

kerusakan arteri brakhialis harus disingkirkan. Angiografi akan

memperlihatkan tingkat cedera. Hal ini merupakan kegawatdaruratan,

yang memerlukan eksplorasi dan perbaikan langsung ataupun cangkok

(grafting) vaskuler. Pada keadan ini internal fixation dianjurkan.7,9

Cedera saraf

Radial nerve palsy (wrist drop dan paralisis otot-otot ekstensor

metacarpophalangeal) dapat terjadi pada fraktur shaft humerus,

terutama fraktur oblik pada sepertiga tengah dan distal tulang humerus.

Pada cedera yang tertutup, saraf ini sangat jarang terpotong, jadi tidak

diperlukan operasi segera.7-9

Pergelangan tangan dan telapak tangan harus secara teratur

digerakkan dari pergerakan pasif putaran penuh hingga

mempertahankan (preserve) pergerakan sendi sampai saraf pulih. Jika

tidak ada tanda-tanda perbaikkan dalam 12 minggu, saraf harus

dieksplorasi. Pada lesi komplit, jahitan saraf kadang tidak memuaskan,

tetapi fungsi dapat kembali dengan baik dengan pemindahan tendon.7-9

Jika fungsi saraf masih ada sebelum manipulasi lalu kemudian

cacat setelah dilakukan manipulasi, hal ini dapat diasumsikan bahwa

saraf sudah mengalami robekan dan dibutuhkan operasi eksplorasi.7,9

Infeksi

Infeksi luka pasca trauma sering menyebabkan osteitis kronik.

Osteitis tidak mencegah fraktur mengalami union, namun union akan

berjalan lambat dan kejadian fraktur berulang meningkat.

Jika ada tanda-tanda infeksi akut dan pembentukan pus, jaringan

lunak disekitar fraktur harus dibuka dan didrainase. Pilihan antibiotik

harus disesuaikan dengan hasil sensitivitas bakteri.

29

External fixation sangat berguna pada kasus ini, namun jika

intramedullary nail sudah terlanjur digunakan dan terfiksasi stabil, nail

tidak perlu dilepas

Komplikasi Lanjut

Delayed Union and Non-Union

Fraktur transversa kadang membutuhkan waktu beberapa bulan

untuk menyambung kembali, terutama jika traksi digunakan berlebihan

(penggunaan hanging cast jangan terlalu berat). Penggunaan teknik

yang sederhana mungkin dapat menyelesaikan masalah, sejauh ada

tanda-tanda pembentukkan kalus (callus) cukup baik dengan

penanganan tanpa operasi, tetapi ingat untuk tetap membiarkan bahu

tetap bergerak. Tingkat non-union dengan pengobatan konservatif pada

fraktur energi rendah kurang dari 3%. Fraktur energi tinggi segmental

dan fraktur terbuka lebih cenderung mengalami baik delayed union dan

non-union.7-9

Intermedullary nailing menyebabkan delayed union, tetapi jika

fiksasi rigid dapat dipertahankan tingkat non-union dapat tetap dibawah

10%.9

Joint stiffness

Joint stiffness sering terjadi. Hal ini dapat dikurangi dengan

aktivitas lebih awal, namun fraktur transversa (dimana abduksi bahu

nyeri disarankan) dapat membatasi pergerakan bahu untuk beberapa

minggu.7

Tambahan, pada anak-anak, fraktur humerus jarang terjadi. Pada

anak-anak di bawah 3 tahun kemungkinan kekerasan pada anak perlu

difikirkan. Fraktur dirawat dengan bandage sederhana pada lengan

hingga ke badan untuk 2-3 minggu. Pada anak yang lebih tua

memerlukan plaster splint pendek.7

DAFTAR PUSTAKA

30

1. Rasjad C.2007. Pengantar Bedah Ortopedi. PT. Yarsef Watampone : Jakarta.

Hal 380-395.

2. King Maurice; 1987; Fracture of the Shaft of the Humerus In: Primary Surgery

Volume Two: Trauma; Oxford University Press; UK; p. 233-235

3. Santoso M.W.A, Alimsardjono H dan Subagjo; 2002; Anatomi Bagian I,

Penerbit Laboratorium Anatomi-Histologi Fakultas Kedokteran Universitas

Airlangga; Surabaya

4. Wim de Jong & Sjamsuhidajat R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke 2

.EGC : Jakarta .

5. Apley, A. Graham. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley.

Widya Medika: Jakarta.

6. Mansjoer A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II. Medika Aesculapius

FKUI : Jakarta

7. Kenneth J, dkk. 2002. Fractures Of The Shaft Of The Humerus In Chapter 43:

Orthopedic; In: Handbook of Fracture second edition. Wolters Klunser

Company : New York

8. Bernard Bloch. 1996. Fraktur dan Dislokasi. Yayasan essentica

Medica :Yogyakarta p. 1028-1030

9. Elis Harorld, 2006, Part 3: Upper Limb, The Bones and Joint of the Upper

Limbs; In: Clinical Anatomy Eleventh Edition (e-book); Blackwell

Publishing; Oxford University; p 169-170

10. Holmes E.J and Misra R.R; 2004; Humerus fracture – Shaft fracture In: A-Z of

Emergency Radiology (e-book); UK; Cambridge University Press; p 110-111.

31