Manajemen Cedera Jaringan Lunak Ortopedi yang Berhubungan

dengan Trauma Ekstremitas Bawah

ABSTRAK

Manajemen terhadap cedera jaringan lunak akibat traumatik tetap menjadi

hal yang menantang dan terus berkembang dalam bedah ortopedi. Prinsip dasar

penanganan hidup sebelum penanganan pada ekstremitas dalam penilaian awal

pada pasien yang menderita luka parah tidak berubah. Walaupun arteriografi tetap

menjadi standar emas untuk skrining cedera vaskuler, computed tomography

angiography lebih sering digunakan untuk menentukan viabilitas ekstremitas, di

mana sensitivitas dan spesifisitas untuk mendeteksi lesi vaskuler dilaporkan

sangat baik. Debridemen dan irigasi menyeluruh dengan penggunaan antibiotik

dini sangat penting dalam mencegah infeksi, debridemen harus dilakukan segera

setelah kondisi yang mengancam jiwa tertangani. Meningkatnya penggunaan

vakum dibantu terapi penutup telah menciptakan trend reconstructive ladder

dengan hasil perbaikan dalam penutupan luka. Walaupun pendekatan ortoplastik

dan teknik bedah mikro telah menyelamatkan ekstremitas mungkin dari luka yang

paling parah sekalipun tetapi penting untuk mengidentifikasi zona cedera secara

jelas dan menginformasikan kepada pasien dan keluarganya tentang hasil

penyelamatan ekstremitas dibandingkan amputasi. Hasil dari uji coba LEAP

(Lower Extremity Assesment Project) dan studi serupa harus mengarahkan ahli

bedah ortopedi dalam manajemen cedera yang kompleks. Namun demikian,

penting untuk individualisasi rencana manajemen yang sesuai dengan faktor-

faktor pasien.

Manajemen ortopedi cedera jaringan lunak merupakan area yang sulit dan

menantang bagi para ahli bedah. Prinsip-prinsip dasar debridemen dan irigasi

jaringan lunak yang diikuti oleh stabilisasi tulang tidak berubah dalam beberapa

tahun terakhir. Namun, tidak ada konsensus universal yang mengatur protokol

untuk tipe dan jumlah irigasi. Teknik penutupan luka terus berkembang dan

metode berbeda untuk penutupan jaringan lunak yang efektif telah dikembangkan.

Uji coba LEAP (Lower Extremity Assesment Project) dan studi baru lainnya juga

telah meningkatkan kesadaran tentang keberhasilan fungsional dari prosedur

amputasi dan penyelamatan ekstremitas.

MANAJEMEN

Penilaian Awal

Cedera jaringan lunak traumatik sering diakibatkan dari tabrakan

kendaraan bermotor berkecepatan tinggi atau jatuh dari ketinggian. Cedera pada

kepala, dada, perut, dan panggul sering terjadi secara bersamaan. Menurut

kemajuan protokol trauma life support, cedera yang mengancam jiwa ditangani

terlebih dahulu dan cedera pada ekstremitas ditangani kemudian. Evaluasi dari

cedera ekstremitas yang parah dimulai dengan menilai viabilitas ekstremitas.

Pemeriksaan klinis menjadi sangat penting dan harus mencakup evaluasi secara

rinci dari pulsasi distal, warna kulit, isi kapiler, dan fungsi sensorik-motorik.

Beberapa studi telah menunjukkan bahwa ankle brachial index (ABI),

ketika digunakan bersama dengan pemeriksaan fisik efektif dalam menilai

viabilitas arteri ekstremitas.1-3 Stannard dan rekannya 4 menunjukkan kegunaan

pemeriksaan fisik dalam menentukan kebutuhan selektif dari arteriografi pada

pasien dengan dislokasi lutut. Mereka menilai 126 pasien dari total 134 kasus

dislokasi lutut dilakukan pemeriksaan neurovaskuler serial. Hasil pemeriksaan

memperlihatkan penurunan pulsasi pedal atau warna/suhu ekstremitas bawah atau

hematoma pada lutut yang termasuk abnormal. Sepuluh pasien dengan

pemeriksaan normal kemudian menjalani arteriografi. Dari 10 pasien, 9 di

antaranya memiliki kerusakan pada arteri poplitea yaitu 7% dari kejadian

keseluruhan (9/126). Tujuh belas pasien dalam studi memiliki pemeriksaan fisik

normal masih menjalani arteriografi karena ahli bedah khawatir akan

kemungkinan terjadinya cedera vaskuler. Tidak satu pun dari temuan angiografi

yang mengharuskan untuk dilakukan manajemen bedah vaskuler. Selain itu, pada

99 pasien yang memiliki hasil pemeriksaan normal dan tidak menjalani

arteriografi, tidak ada komplikasi atau masalah vaskuler selama minimal 6 bulan

ke depan. Analisis statistik dari total 126 pasien menunjukkan bahwa pemeriksaan

fisik memiliki nilai prediksi positif 90%, nilai prediksi negatif 100%, sensitivitas

100%, spesifisitas 99%, dan berhubungan secara signifikan (p < 001) dengan

klinis penting dari cedera arteri.

Mills dan rekannya 5 mengevaluasi secara prospektif 38 pasien dengan

dislokasi lutut. Mereka menggunakan ABI dan pemeriksaan klinis untuk

mengevaluasi ekstremitas untuk kemungkinan terjadinya cedera arteri. Sebelas

pasien memiliki ABI lebih rendah dari 0,90 yang menjalani arteriografi dan

memiliki cedera arteri yang memerlukan manajemen bedah (sensitivitas,

spesifisitas, dan nilai prediksi positif 100%). Dua puluh tujuh pasien dengan ABI

0,90 atau lebih tinggi, diamati dengan pemeriksaan fisik serial dan tidak memiliki

bukti cedera vaskuler pada pemeriksaan klinis serial atau ultrasonografi duplex.

Ultrasonografi duplex juga dapat digunakan ketika ABI lebih rendah dari

0,90 atau ketika sulit memperoleh ABI. Ultrasonografi duplex relatif murah dan

mudah digunakan dalam keadaan darurat. Fry dan rekannya 6 menemukan bahwa

tes ini memiliki sensitivitas 100% dan spesifisitas 97,3% yang berhasil

mendeteksi 18 cedera vaskuler pada 225 kasus.

Arteriografi tetap menjadi standar emas untuk skrining cedera vaskuler.

Schwartz dan rekannya 7 menetapkan bahwa kurangnya pulsasi dan ABI yang

lebih rendah dari 1,00 merupakan prediktor cedera arteri signifikan dan mereka

menyarankan arteriografi untuk pasien dengan hasil temuan tersebut.

Computed tomography angiography (CTA) baru-baru ini menjadi lebih

populer dalam mendeteksi cedera vaskuler. Pendukung CTA berpendapat bahwa

arteriografi mahal, invasif, dan menunda perawatan definitif. 8 CTA dianggap

lebih aman, biaya lebih efektif, waktu lebih sedikit dibandingkan arteriografi, dan

sensitivitas sangat baik serta spesifik dalam mendeteksi adanya cedera vaskuler. 9

Seamon dan rekannya 10 secara prospektif menggunakan CTA untuk mengevaluasi

22 ekstremitas dengan cedera vaskuler potensial dan menemukan 100% tingkat

sensitivitas dan spesifisitas untuk mendeteksi cedera vaskuler yang berhubungan

dengan klinis. Demikian pula, Inaba dan rekannya 11 menemukan 100% tingkat

sensitivitas dan spesifisitas untuk penggunaan CTA dalam mengevaluasi cedera

vaskuler ekstremitas bawah.

Setelah viabilitas ekstremitas telah ditetapkan, penilaian dapat difokuskan

pada sejauh mana cedera jaringan lunak. Ukuran dan kedalaman area yang terluka

harus diukur, patah tulang dikesampingkan, mekanisme terjadinya cedera

ditentukan, dan fungsi neurologis diperiksa secara detail. Konsultasi operasi

plastik kemungkinan menjadi pilihan rekonstruksi jaringan lunak yang tepat.

Terapi Antibiotik

Pada tahun 1974 Patzakis dan rekannya 12 adalah yang pertama

membuktikan bahwa pemberian antibiotik dini setelah fraktur terbuka merupakan

penentu pencegahan infeksi yang paling penting. Pada tahun 2004 Cochrane 13

menyimpulkan bahwa terapi antibiotik mengurangi kejadian infeksi awal pada

fraktur ekstremitas terbuka. Saat ini terapi antibiotik dianggap sebagai standar

perawatan untuk fraktur terbuka pada semua grade. Walaupun ahli bedah ortopedi

setuju bahwa penggunaan antibiotik efektif dan perlu untuk profilaksis infeksi,

mereka terus memperdebatkan durasi penggunaan antibiotik, penggunaan untuk

kuman gram negatif, dan rute pemberian yang tepat.

Ada kesepakatan umum bahwa pasien dengan Gustilo-Anderson grade I,

II, III, atau fraktur terbuka harus diberikan sefalosporin generasi pertama

intravena hingga 48 jam seperti yang disorot oleh pedoman infeksi bedah Hauser

dan rekannya. 14 Umumnya juga dilakukan program pengulangan 24 jam sebagai

profilaksis antibiotik peri-operatif setelah irigasi berulang dan prosedur

debridemen. Namun, banyak studi menunjukkan bahwa tidak ada keunggulan

antibiotik multi-dosis dibandingkan dosis tunggal dalam mencegah infeksi.14

Hauser dan rekannya meninjau lebih dari 100 studi dan tidak menemukan bukti

yang mendukung penggunaan antibiotik jangka panjang (> 24 jam), pengulangan

program antibiotik singkat, atau penggunaan rutin antibiotik untuk spesies gram

negatif.

Aturan penggunaan antibiotik untuk gram negatif telah ditetapkan. Pada

tahun 1980-an, Patzakis dan rekannya 15, 16 melaporkan tingkat infeksi sebesar

4,5% ketika menggunakan antibiotik yang menjangkau baik kuman gram positif

maupun gram negatif dengan sefamandol dan tobramisin setelah fraktur tibia

terbuka dibandingkan dengan tingkat infeksi sebesar 13% dengan hanya

menggunakan sefalotin. Baru-baru ini pada tahun 2000 Patzakis dan rekannya 17

menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan ciprofloksasin saja setelah

fraktur terbuka grade III 5,33 kali lebih mungkin untuk terkena infeksi

dibandingkan pasien yang diobati dengan penggabungan sefamandol dan

gentamisin. Gentamisin 80 mg diberikan setiap 8 jam sebagai bagian dari terapi

kombinasi. Walaupun banyak penulis melaporkan pemberian gentamisin setiap 8

sampai 12 jam, keamanan dan efektivitas dosis sekali sehari juga telah ditetapkan

pada pasien dengan fraktur terbuka. Sorger dan rekannya 18 mengacak 76 pasien

dengan fraktur terbuka grade II atau III menjadi 2 kelompok dosis: gentamisin 6

mg/kg sekali sehari dan gentamisin 5 mg/kg 2 kali sehari. Pada kelompok tersebut

tidak menunjukkan perbedaan statistik mengenai tingkat terjadinya infeksi.

Demikian juga, Russell dan rekannya 19 memantau tingkat serum gentamisin dan

hasil klinis berupa 16 pasien yang menderita fraktur tibia terbuka grade II atau III

dan menerima gentamisin 5 mg/kg sekali sehari. Waktu untuk fraktur union

adalah 8 bulan, tidak ditemukan nefrotoksisitas atau ototoksitas, serta hanya

terdapat 1 infeksi luka dangkal dan 2 infeksi luka dalam yang tercatat.

Debridemen

Setelah keadaan yang mengancam jiwa dapat ditangani dan secara medis

pasien sudah stabil, tidakan debridemen dan irigasi bisa dilakukan. Pengangkatan

kulit yang tidak viabel, jaringan lunak, otot, tulang, dan benda asing sangat

penting dalam memperoleh area yang bersih, mengurangi kontaminasi bakteri,

dan mencegah infeksi. Konsistensi, warna, kontraktilitas, dan sirkulasi diperlukan

untuk menentukan viabilitas otot. Kulit harus dieksisi untuk meninggalkan

perdarahan baru pada tepi kulit.

Penilaian 6 jam setelah cedera itu penting untuk melakukan debridemen

dan mencegah infeksi. Studi yang dilakukan Kindsfater dan Jonassen 20 tentang

fraktur tibia terbuka grade II dan III menemukan bahwa tingkat infeksi secara

signifikan lebih tinggi pada pasien yang diobati setelah 5 jam (38%) dibandingkan

dengan pasien yang didebridemen dalam waktu 5 jam (7%). Owens dan Wenke 21

menggunakan hewan uji menunjukan bahwa irigasi luka awal (3 jam setelah

inokulasi luka) lebih unggul daripada irigasi luka akhir (12 jam setelah inokulasi)

dalam mengurangi jumlah bakteri.

Kontroversi masih terjadi pada waktu debridemen luka. Literatur terbaru

menunjukan bahwa dengan antibiotik profilaksis, tidak ada keuntungan yang jelas

dalam waktu 6 jam sampai 24 jam setelah cedera. 22-24 Warner dan Colleagues 25

mengkaji ulang beberapa studi dan tidak menemukan perbedaan dalam tingkat

infeksi ketika fraktur terbuka yang didebridemen dalam waktu 6 jam atau 24 jam.

Pada akhirnya, dokter bedah, pasien, dan rumah sakit semua memiliki peran

dalam menentukan kapan harus debridemen. Upaya debridemen dalam waktu 24

jam setelah cedera harus dilakukan.

Sistem Versajet hydrosurgery (Smith & Nephew, Key Largo, Florida)

menggunakan air bertekanan tinggi dan vakum untuk menahan dan memotong

jaringan yang menjadi target. Penggunaannya sebagai alat debridemen terus

meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Dalam serangkaian kasus 15 pasien,

Gurunluoglu 26 menunjukkan penggunaan yang aman dan efisien dari sistem

Versajet pada debridemen jaringan nekrotik di trauma ekstremitas bawah, ulkus

vena, luka tertekan, dan combusio. Cubison dan rekannya 27 menggunakan sistem

ini untuk membantu merawat jaringan kulit selama debridemen pada combusio

anak. Kegunaan sistem ini belum konsisten, ditunjukkan dalam kasus kontaminasi

yang mendalam. Selain itu, biaya sekitar $ 500. Penyelidikan lebih lanjut

diperlukan untuk menentukan kemanjuran teknik ini dalam trauma akut ortopedi

pada debridemen luka jaringan lunak dan efisiensi biaya atas metode standar.

Irigasi

Irigasi sangat penting dalam manajemen bedah untuk fraktur terbuka dan

trauma jaringan lunak. Banyak peneliti telah membandingkan efikasi irigasi saline

normal, larutan antiseptik, larutan antibiotik, dan sabun nonsteril. Sebelum era

antibiotik, larutan sabun seringkali digunakan karena dapat merusak adhesi

bakteri pada permukaan luka. Walaupun Owens dan rekannya 28 menemukan

penurunan terbesar pada jumlah bakteri dengan penggunaan irigasi sabun castile,

metode ini memiliki efikasi tertinggi setelah 48 jam kemudian. Larutan antiseptik

secara efektif dapat membunuh bakteri dalam luka tetapi dikaitkan dengan

toksisitas jaringan lokal dan jarang digunakan sampai saat ini.

Larutan antibiotik secara teori efektif dalam mengurangi tingkat infeksi

dan mempercepat penyembuhan tetapi uji coba acak secara prospektif yang

membandingkan irigasi larutan sabun dan antibiotik menunjukkan tidak ada

keuntungan larutan antibiotik dibandingkan larutan sabun nonsteril. 29 Dalam

kenyataaannya, luka yang dialiri dengan larutan antibiotik memiliki tingkat

masalah penyembuhan luka yang secara signifikan lebih tinggi daripada luka yang

dialiri sabun castile. Selain itu, pada review atas studi klinis dan eksperimental

oleh Falagas dan Vergidis 30 menemukan jumlah studi berbasis bukti yang tidak

memadai untuk memberi rekomendasi penggunaan rutin atas larutan antibiotik

bagi irigasi luka.

Svoboda dan rekannya 31 menunjukkan bahwa pulsatile lavage tekanan

tinggi lebih efektif daripada irigasi bulb syringe dalam menghilangkan bakteri.

Sebuah luka hewan diinokulasi dengan Pseudomonas aeruginosa kemudian

diirigasi dengan saline normal dalam 3 liter bertahap sampai total 9 liter. Jumlah

bakteri diambil setelah setiap tahap pembilasan. Pulse lavage lebih efektif

daripada bulb syringe setelah tiap tahap tersebut dilakukan. Namun, telah

ditunjukkan pula bahwa dibandingkan dengan irigasi tekanan rendah, irigasi

tekanan tinggi menyebabkan lebih banyak kerusakan jaringan lunak,

menyingkirkan sedikit debris, dan dapat mendorong beberapa kontaminan lebih

dalam ke dalam jaringan. 32 Irigasi tekanan rendah melibatkan bulb atau gravity

tubing. Walaupun irigasi tekanan tinggi dan irigasi tekanan rendah sama-sama

efektif dalam menyingkirkan bakteri dalam 3 jam kontaminasi luka tetapi

efektivitas irigasi tekanan rendah setelah 6 jam masih dipertanyakan. 33 Suatu studi

di mana luka kambing diinokulasi dengan P. aeruginosa dan diirigasi pada

tekanan tinggi atau rendah dengan sabun castile, benzalkonium klorida, saline

normal, atau larutan basitrasin menunjukkan bahwa saline normal dikombinasi

dengan alat tekanan rendah menghasilkan jumlah bakteri secara keseluruhan

paling rendah pada 48 jam. 28

Walaupun uji hewan menunjukkan hubungan linier antara volume irigasi

yang meningkat dengan penyingkiran debris partikuler, tidak ada volume irigasi

standar berdasarkan derajat luka.34-36 Anglen 37 merekomendasikan 3 liter untuk

fraktur terbuka grade I, 6 liter untuk grade II, dan 9 liter untuk grade III. Tidak

ada studi prospektif secara acak yang membandingkan volume-volume irigasi

yang berbeda yang dikaitkan dengan penurunan tingkat infeksi. Namun, berbagai

studi telah menunjukkan bahwa 4 liter pulse lavage efektif dalam menyingkirkan

partikel-partikel debris tulang dan polimetilmetakrilat yang dihasilkan selama

artroplasti lutut total. 38 Hasil uji coba Fluid Lavage in Pasien With Open Fracture

Wounds (FLOW) menunjukkan bahwa mayoritas dokter bedah ortopedi

internasional telah mendukung lavage saline normal maupun irigasi tekanan

rendah untuk manajemen awal luka fraktur terbuka. 39 Studi yang sedang

berlangsung dengan percobaan FLOW akan lebih baik dalam pedoman berbasis

bukti untuk irigasi luka jaringan lunak ortopedi.

Reconstructive Ladder dan Pendekatan Ortoplastik

Konsep reconstructive ladder dikembangkan untuk membantu para dokter

bedah rekonstruktif dalam mengorganisir pilihan operasi dalam menangani luka

jaringan lunak yang sulit. 40 Setiap anak tangga pada tahapan tersebut

menunjukkan pilihan penutupan luka. Anak tangga paling rendah adalah yang

paling sederhana (yaitu, penutupan primer) dan paling tinggi adalah yang paling

rumit (yaitu, free flap). Dokter bedah disarankan memilih anak tangga paling

rendah yang memberikan keberhasilan dalam manajemen dan penutupan jaringan

luka.

Beberapa orang mempertanyakan kegunaan reconstructive ladder klasik

dan berpendapat bahwa tangga ini mempunyai sedikit kegunaan klinis sekarang

ini. Lineaweaver 41 berpendapat bahwa dengan adanya kemajuan yang dibuat

dalam bedah mikro, anak tangga paling atas dari tahapan tersebut sering menjadi

rute langsung yang paling sederhana dalam menuju penyembuhan luka yang

memuaskan. Gottlieb dan Krieger 42 menulis bahwa “reconstructive elevator”

adalah konsep yang lebih tepat. Dokter bedah seharusnya tidak mengadopsi

stepwise algorithm untuk menutup luka, lebih dari itu mereka seharusnya

melompati anak tangga jika diperlukan dan “naik ke tahapan selanjutnya,” ke

dalam pilihan penutupan yang mengoptimalkan bentuk dan fungsi bagi luka

tertentu. Dan yang lain mendukung “revisi konsep reconstructive ladder” yang

digabungkan, pada anak tangga tertinggi dari tangga tersebut, terapi vacuum-

assisted closure (VAC) (V.A.C. Therapy System; Kinetic Concepts, San Antonio,

Texas), pemendekan tulang akut, dan pengangkutan tulang.43 Peningkatan

penggunaan terapi VAC juga menghasilkan trend reconstructive ladder, mengarah

pada sedikitnya penggunaan skin flap dan lebih banyak penggunaan delayed

primary closure dan skin graft.44

Dalam pendekatan ortoplastik, dokter bedah ortopedi dan dokter bedah

plastik bekerja bersama untuk mengelola cedera ekstremitas bawah yang

kompleks. 45 Pentingnya usaha tim ini disoroti dalam pedoman manajemen yang

dipublikasikan oleh British Orthopaedic Association dan the British Association

of Plastic Surgeons. 46 Beberapa studi menunjukkan hasil fungsional yang lebih

baik pada pasien yang dirawat di rumah sakit khusus trauma yang memiliki dokter

bedah ortopedi maupun plastik dan tingkat komplikasi serta bedah revisi yang

lebih tinggi di rumah sakit yang tidak memadukan pelayanan ortopedi dan plastik. 47-49

PENUTUPAN LUKA

Waktu Penutupan

Setelah irigasi dan debridemen yang seksama, luka dapat dinilai untuk

penutupan primer dan penutupan tertunda. Walaupun tidak ada studi level I untuk

menguji peran independen yang mungkin dari waktu penutupan jaringan lunak,

umumnya diterima bahwa penutupan awal (< 7 hari setelah cedera) sangat penting

dalam mencegah infeksi dan kegagalan flap. 50 Serta mengidentifikasi periode

penting pada rekonstruksi jaringan lunak dalam 72 jam pertama setelah cedera.

Godina 51 menemukan bahwa tingkat infeksi dan kegagalan bedah mikro berbeda

secara signifikan di antara luka yang direkonstruksi dalam 72 jam cedera dan luka

yang dikonstruksi setelahnya. Tingkat infeksi (1,5%) dan kegagalan free flap

(0,75%) untuk luka dengan rekonstruksi mikrovaskuler yang dilakukan dalam 72

jam cedera secara signifikan lebih rendah dari tingkat (2% infeksi, 12% kegagalan

flap) untuk luka yang direkonstruksi antara 72 jam dan 3 bulan setelah cedera.

Gopal dan rekannya 52 mengusulkan protokol “fix and flap”, di mana luka

direkonstruksi dengan muscle flap dalam 72 jam cedera. Mereka mereview 84

pasien yang dirawat dengan debridemen dan muscle flap setelah fraktur tibia

terbuka berat dan menunjukkan bahwa luka yang ditutup dalam 72 jam memiliki

tingkat komplikasi lebih rendah daripada luka yang direkonstruksi setelahnya (6%

dibandingkan 29% tingkat infeksi dalam). Menggunakan model regresi

multivariat, Pollak dan rekannya 53 menemukan bahwa waktu penutupan jaringan

lunak bukan merupakan prediktor independen dari komplikasi jangka pendek,

beratnya cedera dan tipe flap adalah faktor penting dalam memprediksi

komplikasi.

Terapi Vacuum-Assisted Closure

Sejak pengenalan pada tahun 1997, terapi VAC merevolusionerkan

manajemen awal terhadap cedera jaringan lunak ortopedi. 54 Penutupan VAC

dengan mudah diterapkan setelah debridemen dan irigasi awal. Sistem VAC secara

mekanis menginduksi tekanan negatif pada dasar luka. Tekanan negatif

menyingkirkan cairan dari ruang ekstravaskuler, memperbaiki suplai darah dan

pengiriman oksigen, serta membentuk jaringan granulasi dalam dasar luka. 55 Efek

kombinasi ini memperbaiki penyembuhan luka dan mengurangi jumlah bakteri.

Daripada wet to dry dressing, terapi VAC menunjukkan pembentukan jaringan

granulasi yang meningkat hampir 80%. 56 Efikasi terapi VAC dalam mendorong

pembentukan jaringan granulasi menghasilkan sedikit kebutuhan akan transfer

jaringan bebas. Dengan luka yang berkurang ukurannya, defek dapat ditutup

dengan delayed primary closure, split-thickness skin grafts (STSGs), atau local

flap. Terapi VAC mendorong keberhasilan penutupan primer 71 dari 75 luka

ekstremitas bawah dengan tendon, tulang, atau bagian keras ortopedi yang

terpapar 56 dan menjadi alternatif yang relatif efektif dalam segi biaya bagi transfer

jaringan bebas. Jika terapi VAC mengurangi tingkat infeksi dan kebutuhan akan

prosedur bedah mikro yang kompleks, penggunaannya menurunkan biaya rumah

sakit. 57 Menurut studi terkini antara tahun 1992 dan 2003, penggunaan terapi VAC

meningkat dari 0% sampai 47% dalam manajemen terhadap semua fraktur terbuka

dan sampai 74% dalam manajemen terhadap fraktur grade III. 44

Terapi VAC juga memperpanjang “periode kritis” untuk penutupan luka.

Tidak ada periode yang terbentuk di mana suatu luka yang dikelola dengan terapi

VAC memerlukan penutupan definitif. Sejumlah studi yang bertentangan berusaha

membentuk periode kritis 7 hari atau kurang tetapi dengan studi retrospektif kecil,

menarik kesimpulan bahwa hal tersebut yang pasti sulit dilakukan.58-60 Dalam

kelompok 38 pasien dengan fraktur terbuka grade IIIB, defek jaringan lunak yang

dikelola dengan terapi VAC dan kemudian ditutup dalam 7 hari dikaitkan dengan

tingkat infeksi yang secara signifikan lebih rendah (12,5%) daripada luka tertutup

setelah 7 hari (57%). 61 Steiert dan rekannya 60 menunjukkan bahwa penutupan flap

tertunda hingga rata-rata 28 hari setelah cedera dikaitkan dengan tingkat

kegagalan 2,6% pada free flap dan 25% pada pedicle flap, yang membandingkan

dengan tingkat kegagalan flap yang dilaporkan. Rinker dan rekannya 59

menunjukkan bahwa penggunaan terapi VAC sebagai jembatan menuju

rekonstruksi free flap dikaitkan dengan penurunan infeksi dan komplikasi yang

terkait dengan flap pada pasien dengan fraktur tibia terbuka grade IIIB atau IIIC.

Tingkat infeksi yang dilaporkan setelah fraktur terbuka berkisar antara

25% sampai 66%. 12-15 Dalam studi acak secara prospektif, Stannard dan rekannya 62 menemukan bahwa luka akibat trauma energi tinggi yang dikelola dengan terapi

VAC berkembang menjadi infeksi yang secara signifikan lebih sedikit daripada

luka yang dikelola dengan standard gauze dressing (5,4% dibanding 28%). Studi

retrospektif dari 50 fraktur tibia terbuka grade III menunjukkan bahwa infeksi dan

tingkat union yang terkait dengan penggunaan terapi VAC sebagai ukuran

sementara yang sesuai dengan penggunaan historical wound dressings. 61

Penggunaan terapi VAC tidak memiliki efek yang mengganggu dan memiliki

manfaat potensial besar untuk penutupan jaringan lunak. Studi terkini tentang luka

dari orang yang bertahan hidup dalam perang Irak menunjukkan bahwa

penggunaan terapi VAC melindungi luka dari lingkungan perang dan dikaitkan

dengan tidak adanya infeksi atau komplikasi luka. 63 Terapi VAC memfasilitasi

delayed primary closure dan penutupan dengan local flap atau STSG dengan rata-

rata 4,24 hari setelah cedera.

Skin Graft dan Penggantinya

Banyak luka jaringan lunak yang memerlukan STSG, a full-thickness skin

graft (FTSG), atau flap untuk merekonstruksi trauma ekstremitas bawah. Bagi

luka tersebut, skin graft memerlukan dasar luka yang tervaskularisasi dengan baik.

Karena STSG hanya mengandung sebagian kecil dermis, penyembuhan secara

metabolik lebih rendah. STSG dapat diproduksi dalam jumlah besar untuk

digunakan dalam defek jaringan lunak yang besar. FTSG di sisi lain mengandung

epidermis dan dermis menyeluruh, oleh karena itu, lebih tebal dan lebih tahan

lama. Hal itu memungkinkan peningkatan sensasi kulit dan menjaga pigmentasi

alami dari area donor. Penggunaan tipe skin graft bisa menimbulkan beberapa

morbiditas yang terkait dengan area donor.

Pengenalan terkini dari matriks dermal menyediakan pilihan grafting baru.

Matriks dermal, sel bebas, dan rekayasa bio telah berhasil digunakan untuk

merekonstruksi defek jaringan lunak pada pasien luka bakar selama lebih dari 25

tahun.64, 65 Hasil yang setara atau lebih unggul dilaporkan dalam rekonstruksi ulser

kaki kronis, flap defek area donor, lokasi eksisi kanker kulit, pelepasan

kontraktur, dan free flap.65-67 Walaupun beberapa tipe matriks dermal yang

berbeda dijual bebas, integra dermal regeneration template (Integra Life

Sciences, Plainsboro, New Jersey) paling banyak digunakan dalam manajemen

pada cedera jaringan lunak ortopedi. Integra adalah penggantian dermal bilaminer

permanen yang tidak memiliki kebutuhan metabolik dan tidak viabel ketika

dilakukan graft, kolagen endogen pasien membentuk dermis baru di template

ini.65 Vaskularisasi terjadi dalam 3 minggu dan setelah itu skin graft dapat diganti

dengan matriks tersebut. “Tingkat ambilan” dari produk ini masuk dalam kisaran

80% sampai 100%.64-68 Keuntungannya antara lain tidak didapatkan morbiditas

pada area donor, segera tersedia, jumlah tidak terbatas, serta membaiknya

kosmestik dan fungsi. Kelemahan utamanya adalah biaya tinggi, kehilangan

pertahanan imunologis intrinsik, dan penggunaan terbatas pada luka dengan

kolonisasi bakteri.66-68

Dalam menggunakan Integra untuk mengelola 9 luka bakar pada

ekstremitas bawah, Lee dan rekannya 68 berhasil menghindari transfer jaringan

yang telah divaskularisasi, prosedur secara bertahap, dan amputasi. Kombinasi

terapi VAC dan Integra mendorong peningkatan daya tahan hidup graft, hasil

estetik yang lebih baik, dan lebih pendeknya masa tinggal di rumah sakit.44, 69-73

Molnar dan rekannya 73 menggunakan terapi VAC untuk memperpendek

vaskularisasi Integra maupun meningkatkan tingkat ambilan STSG berikutnya

dalam luka ekstremitas bawah dengan tulang dan tendon yang terpapar, luka

ditutup dengan STSG pada 4 sampai 11 hari (rata-rata 7,25 hari) dibandingkan

dengan 14 sampai 28 hari yang umumnya diperlukan jika terapi VAC tidak

digunakan. Dalam 15 dari 16 pasien dengan luka yang hancur dan tendon

terpapar, kombinasi Integra, terapi VAC, dan STSG menyediakan penutupan luka

yang baik. 70 Barnett dan Shilt 69 mengelola 7 luka ekstremitas bawah grade IIIB

memakai Integra bersama terapi VAC. Jeschke dan rekannya 72 menemukan

kenaikan tingkat ambilan (98% dibandingkan 78% untuk kontrol), membaiknya

hasil klinis, berkurangnya komplikasi, dan lebih pendeknya masa tinggal di rumah

sakit dengan kombinasi penggunaan fibrin glue, Integra, dan terapi VAC.

Walaupun semua laporan positif awal tentang efikasi Integra ini sangat

menyenangkan, literatur tentang penggunaan produk ini dalam manajemen cedera

jaringan lunak ortopedi sangat terbatas. Studi level I diperlukan untuk

mengevaluasi perannya dan untuk mengembangkan indikasi bagi penggunaannya

dalam manajemen cedera jaringan lunak.

Flap

Kebutuhan untuk rekonstruksi flap pada luka cedera jaringan lunak yang

besar dan mengenai bagian keras yang persisten, khususnya dalam kasus fraktur

tibia terbuka grade IIIB dan IIIC. Walaupun ukuran, lokasi, dan kedalaman cedera

jaringan lunak digunakan dalam menentukan pilihan flap untuk penutupan

jaringan lunak, zona cedera ini bisa dikatakan sebagai faktor yang paling penting.

Kadang-kadang, zona cedera dapat mencakup area yang melibatkan komponen

dari kemungkinan local flap seperti apa yang terjadi pada beberapa jenis fraktur

tibia IIIB dan tibia IIIC yang berhubungan dengan kerusakan berat pada

gastrocnemus dan soleus. Kerusakan otot-otot ini umumnya menghalangi tulang-

tulang yang digunakan sebagai flap dan dapat mengakibatkan berpindahnya

reconstructive ladder untuk pilihan penutupan yang lebih kompleks.

Flap jaringan lunak sangat penting karena ini memberikan vaskularisasi

dan perlindungan yang diperlukan untuk menstabilkan fraktur terbuka, melawan

infeksi, dan mengembangkan union fraktur. Pilihan flap standar mencakup muscle

pedicled flap dan free muscle flap. Umumnya dalam keadaan yang ideal,

kerusakan pada sepertiga proksimal tibia ditangani dengan gastrocnemius flap,

dan soleus flap digunakan untuk kerusakan dari sepertiga medial tibia. 71 Free flap

umumnya digunakan untuk kerusakan dari sepertiga distal tibia. Gracilis free flap

berguna untuk kerusakan kecil dan menyebabkan berkurangnya morbiditas area

donor sedangkan latissimus dorsi free flap dapat menutupi kerusakan yang lebih

besar tetapi menyebabkan lebih banyak morbiditas area donor.

Penekanan bedah mikro terbaru tentang angiosom telah meningkatkan

dan memperluas jenis flap yang tersedia untuk transfer lokal dan jaringan bebas.

Sebaliknya sural flap menyebabkan penurunan kebutuhan untuk transfer di

jaringan bebas kaki dan operasi pergelangan kaki. Teknik ini menggunakan

sebuah reverse-flow island sural flap dengan arteri sural superfisial. Flap ini

memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi dan menyebabkan terbatasnya

morbiditas karena diseksi yang relatif sederhana dan ini menjaga vasa-vasa besar.

Rios Luna dan rekannya melaporkan bahwa 13 dari 14 pasien yang mencakup

umur mengalami kerusakan trus-menerus setelah trauma ekstremitas bawah yang

berhasil diobati dengan menggunakan reverse sural flap. Afifi dan rekannya

melaporkan keberhasilan reverse sural flap dalam menangani kerusakan kaki dan

pergelangan kaki pada 24 dari 32 pasien. Buluc dan rekannya memodifikasi

teknik asli flap dan mencapai kelangsungan hidup flap pada 8 dari 11 pasien

dengan kerusakan pergelangan kaki. Kongesti vena dihindari oleh transposing

flap melalui sebuah terowongan subkutan dengan bantuan dari perluasan jaringan

lunak.

Perforator flap didasarkan pada arteri perforator muskulokutaneus yang

terdiri dari kulit dan lemak subkutan. Bagian ini digunakan lebih sering tetapi

hanya sedikit yang diketahui hasil fungsionalnya dibandingkan dengan hasil dari

traditional muscle flap. Dibandingkan dengan muscle flap, perforator flap, seperti

perforator flaps arteri epigastrium inferior dalam, yang mempertahankan otot

rektus abdominus, unit otot fungsional cadangan, dan hilangnya satu dari unit-

unit fungsional mungkin tidak bertalian pada pasien trauma. Rodriguez dan rekan

pada retrospektif terakhir 42 kasus cedera ekstremitas inferior dikelola dengan

salah satu dari free muscle flaps atau flaps perforator. Kualitas hidup dan

fungsional tidak berbeda antara 2 kelompok flap, dan waktu untuk penyatuan

tulang, kecepatan penyatuan tulang pada yang terinfeksi, dan tingkat dari infeksi

flap yang tidak berhubungan dengan jenis flap. Meskipun sensasi area donor

berkurang untuk semua pasien, hilangnya sensorik lebih signifikan pada area

donor flap perforator daripada flap otot area donor.

Kehancuran Ekstremitas

Sensasi plantar adalah salah satu faktor paling penting dalam keputusan

antara penyelamatan dan amputasi tungkai - sampai temuan pengadilan LEAP

diterbitkan. MacKenzie dan rekan menemukan bahwa pemeriksaan sensorik awal

plantar bukan hasil prognostik jangka panjang. Kebanyakan pasien yang awalnya

mengalami mati rasapada kaki akan mendapatkan kembali sensasi plantar 2 tahun

setelah cedera. Para penulis mengatakan bahwa kerugian awal dari sensasi plantar

mungkin menjadi sekunder untuk neuropraxia atau iskemia yang reversibel dan

tidak mewakili kerusakan saraf permanen. Sebaliknya, tingkat awal cedera

jaringan lunak ditemukan menjadi faktor paling penting dalam menentukan

keberhasilan penyelamatan ekstremitas.

Banyaknya sistem klasifikasi dan indeks prediktif telah dikembangkan

untuk memandu ahli bedah dalam keputusan mereka untuk menyelamatkan atau

mengamputasi kaki. Mangled Severity Score (MESS), Limb Salvage Index (LSI),

Predictive Salvage Index (PSI), Nerve Injury, Ischemia, Soft-Tissue Injury,

Skeletal Injury, Shock, and Age of Patient Score (NISSSA), dan fractur Hannover

Skala-97 (HFS-97) adalah beberapa dari sistem penilaian yang digunakan.

Meskipun sistem skoring dapat membantu dalam memperkirakan kemungkinan

kesuksesan penyelamatan, sebagian besar dibatasi oleh penelitian retrospektif dan

kekuatan studi yang lemah. Klinis penggunaan MESS, LSI, PSI, NISSSA, dan

HFS-97 belum divalidasi. Sistem ini memiliki spesifisitas tinggi dan sensitivitas

rendah. Sistem ini dapat membuat prediksi yang berguna tentang potensi

penyelamatan ekstremitas tetapi tidak reliabel dalam memprediksi tungkai harus

diamputasi. Pada akhirnya, faktor pasien (misalnya, usia, cadangan fisiologis,

cedera yang berhubungan, tingkat fungsional selem cedera), karakteristik cedera

(misalnya, cedera jaringan lunak dan karakteristik fraktur), vascular insult, dan

faktor lainnya (misalnya, pengalaman ahli bedah, sumber daya yang tersedia)

semua memiliki peran penting dalam pengambilan keputusan klinis.

Penyelamatan Ekstremitas Dibandingkan Amputasi

Kemajuan dalam rekonstruksi mikro dan fiksasi tulang modern telah

membuat penyelamatan ekstremitas secara teknis mungkin bahkan ekstremitas

yang paling terluka parah. Sekitar 70% dari ekstremitas bawah yang terlibat dalam

energi tinggi trauma sekarang sedang diselamatkan, dan lebih dari 90% dari

pasien lebih memilih menyelamatkan tungkai. Dari percobaan LEAP berdasarkan

Follow up selama 7 tahun menunjukkan tidak ada perbedaan fungsional antara

pasien yang menjalani amputasi dan mereka yang menjalani penyelamatan

ekstremitas. Namun, dibandingkan dengan amputasi, pasien dengan penyelamatan

kaki dilaporkan memiliki lebih banyak masalah dengan rasa sakit dan kegiatan

sehari-hari. Kepuasan pasien tidak berkorelasi dengan prosedur, melainkan

berkorelasi dengan fungsi fisik, kemampuan untuk kembali bekerja, pemulihan

klinis secara keseluruhan, tingkat rasa sakit, dan kesehatan mental post cedera.

Secara keseluruhan, pasien yang telah mengalami penyelamatan anggota tubuh

menjalani rehabilitasi lagi, memerlukan operasi lebih dan rawat inap, memiliki

komplikasi lebih banyak, dan dikenakan biaya kesehatan yang lebih tinggi dari

perawatan awal.Amputasi ditunjukkan untuk tungkai iskemik dengan cedera

vaskuler yang dapat diperbaiki. Tingkat Amputasi dapat memiliki efek yang

signifikan pada hasil fungsional. Waters dan rekan adalah yang pertama

melaporkan pengeluaran energi berbagai amputasi 'berdasarkan tingkat amputasi.

Mereka melaporkan 70 pasien dengan amputasi traumatik dan pembuluh darah

unilateral. Amputasi di atas lutut, di bawah lutut, dan di tingkat Syme

dibandingkan pada kedua kelompok amputasi, sebuah kelompok kontrol dari 40

subyek normal juga dipelajari. Dalam kelompok amputasi, kerugian energi

perjalanan prostetik secara signifikan lebih baik pada tingkat amputasi yang

rendah. Kiprah kecepatan menurunkan tingkat amputasi paling tinggi pada

diamputasi baik traumatis dan pembuluh darah.

Melalui amputasi lutut telah terbukti memiliki hasil yang buruk pada 2 tahun dan

7 tahun setelah cedera. Keadaan juga memiliki waktu kecepatan berjalan paling

lambat. Meskipun tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan pada profil

dampak penyakit dari amputasi di atas lutut dan di bawah lutut 2 tahun setelah

cedera, amputasi bawah-lutut memiliki waktu berjalan lebih cepat dan lebih

sedikit masalah berjalan pada permukaan yang tidak rata. Namun, waktu berjalan

lebih cepat tidak berarti bahwa setiap pasien mengalami perbaikan, dibandingkan

dengan amputasi atas lutut. Menariknya, tidak keparahan cedera atau jenis

manajemen (rekonstruksi ekstremitas atau amputasi) berkorelasi dengan kepuasan

pasien. Hasil yang lebih buruk dikaitkan dengan faktor pasien dengan usia lebih

tua, kurang pendidikan (sekolah tingkat tinggi saja), jenis kelamin perempuan,

kemiskinan, jaringan dukungan sosial yang buruk, riwayat merokok, kurangnya

asuransi swasta, rendah self-efficacy, dan defek. Terlepas dari kenyataan bahwa

tidak ada perbedaan yang ditemukan antara kelompok, literatur umum mendukung

amputasi bawah lutut-lutut selama di atas-amputasi.

Hasil penyelamatan ekstremitas pada rehabilitasi lebih lama dan lebih banyak

komplikasi, operasi, dan rawat inap, namun 2 tahun biaya perawatan kesehatan

sama dengan yang biaya amputasi seumur hidup. Perhitungan kerugian seumur

hidup adalah $ 509.275 untuk diamputasi dan $ 163.282 untuk penyelamatan

ekstremitas pasien.

Sayangnya, hasil fungsional jangka panjang untuk amputasi dan penyelamatan

anggota tubuh pasien rendah. Tingkat fisik dan psikososial kedua kelompok

fungsional memburuk dari waktu ke waktu. Meskipun 60% dari pasien kembali

bekerja 7 tahun setelah cedera, sekitar 25% dari pasien melaporkan keterbatasan

kinerja. Jumlah peningkatan komplikasi yang terkait dengan prosedur

penyelamatan ekstremitas lebih menyoroti keseluruhan beratnya dari cedera. Pada

kelompok penyelamatan ekstremitas, infeksi luka, dehiscence, osteomyelitis, dan

nonunions menyumbang tingkat rehospitalisasi lebih dari 30%. Sebuah tingkat

amputasi revisi 5,4% dilaporkan pada amputasi percobaan LEAP, dan tingkat

amputasi akhir dari 3,9% dilaporkan pada kelompok penyelamatan ekstremitas.

Ringkasan

Pengelolaan traumatis cedera jaringan lunak menyisakan sebuah tantangan dan

pernah berkembang dalam bedah ortopedi. Prinsip dasar penanganan hidup

sebelum tungkai dalam penilaian awal pasien yang menderita luka parah tidak

berubah. Meskipun arteriografi tetap menjadi standar emas untuk skrining cedera

vaskular, CTA saat ini lebih sering digunakan untuk menentukan viabilitas

tungkai, dan sensitivitas dan spesifisitas untuk mendeteksi lesi vaskular yang

dilaporkan sangat baik. Debridemen menyeluruh dan irigasi dengan lini pertama

antibiotik sangat penting dalam mencegah infeksi, debridemen harus dilakukan

segera setelah kondisi yang mengancam jiwa telah ditangani. Meningkatnya

penggunaan terapi VAC telah menciptakan trend menurun dari jenjang

rekonstruktif, dengan perbaikan dalam menghasilkan penutupan luka. Meskipun

pendekatan orthoplastics dan teknik mikro baru telah membuat penyelamatan

ekstremitas kemungkinan ekstremitas yang paling terluka parah, penting untuk

secara jelas mengidentifikasi zona cedera dan untuk menginformasikan pasien dan

keluarga mereka dari hasil penyelamatan ekstremitas dibandingkan amputasi.

Hasil dari uji coba LEAP dan studi serupa harus membimbing ahli bedah ortopedi

dalam pengelolaan luka-luka yang kompleks. Namun demikian, penting untuk

individualisasi rencana manajemen sesuai dengan faktor-faktor pasien.

Pernyataan Penulis

Para penulis melaporkan tidak ada konflik aktual atau potensial kepentingan

dalam kaitannya dengan artikel ini.