RESPONSI

Presentasi Kasus

SINDROMA HELLP PADA SEKUNDIGRAVIDA HAMIL PRETERM BELUM DALAM PERSALINAN

Oleh: Amora FadilaG9911112015Christine Notoningtiyas SG9911112038Noniek RahmawatiG9911112106Nunik Wijayanti W G9911112110

Pembimbing :dr. Glondong Suprapto, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGANFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDISURAKARTA2013

SINDROMA HELLP PADA SEKUNDIGRAVIDA HAMIL PRETERM BELUM DALAM PERSALINAN

Abstrak

Impending eklampsia adalah preeklampsia yang disertai keluhan seperti; nyeri epigastrium, nyeri kepala frontal, scotoma, dan pandangan kabur (gangguan susunan syaraf pusat), gangguan fungsi hepar dengan meningkatnya alanine atau aspartate amino transferase, tanda-tanda hemolisis dan mikro angiopatik, trombositopenia < 100.000/ mm3, munculnya komplikasi sindroma HELLP.Kasus Seorang G2P1A0, 28 tahun, UK 31 minggu. Riwayat fertilitas dan riwayat obstetrik baik. T : 180/110 mmHg. Janin tunggal, intra uteri, memanjang, presentasi kepala, punggung kiri, his (-), DJJ (+)13-13-14 reguler. Kepala belum masuk panggul. Portio lunak mencucu di belakang, pembukaan (-), kulit ketuban belum dapat dinilai, preskep, bagian terbawah janin belum masuk panggul, TBJ: 1880 gram. Penunjuk belum dapat dinilai, air ketuban (-), lendir darah (-). Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan proteinuria +3. Trombosit 45 ug/dl, SGOT 45 ug/dl, Albumin 2,9 mg dl. LDH 1051 ug/dl. Pada pasien ini dilakukan injeksi dexamethason 1 ampul/12 jam, dan terminasi kehamilan dengan SCTP emergensi.

Kata Kunci : Sindroma HELLP, Hamil Preterm

BAB IPENDAHULUAN

Tiga penyebab utama kematian ibu dalam bidang obstetri adalah: pendarahan 45%, infeksi 15%, dan preeklampsia 13%. Sisanya terbagi atas partus macet, abortus yang tidak aman, dan penyebab tidak langsung lainnya. Dalam perjalanannya, berkat kemajuan dalam bidang anestesia, teknik operasi, pemberian cairan infus dan transfusi, dan peranan antibiotik yang semakin meningkat, maka penyebab kematian ibu karena pendarahan dan infeksi dapat diturunkan secara nyata. Sebaliknya pada penderita preeklampsia, karena ketidaktahuan dan sering terlambat mencari pertolongan setelah gejala klinis berkembang menjadi preeklampsia berat dengan segala komplikasinya, angka kematian ibu bersalin belum dapat diturunkan.1Pada ibu hamil dikatakan terjadi preeklampsia apabila dijumpai tekanan darah 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu disertai dengan proteinuria 300 mg/24 jam atau pemeriksaan dengan dipstick 1+. Dalam pengelolaan klinis, preeklampsia dibagi menjadi preeklampsia ringan, preeklampsia berat, impending eklampsia, dan eklampsia. Disebut impending eklampsia apabila pada penderita ditemukan keluhan seperti nyeri epigastrium, nyeri kepala frontal, skotoma, dan pandangan kabur (gangguan susunan syaraf pusat), gangguan fungsi hepar dengan meningkatnya alanine atau aspartate amino transferase, tanda-tanda hemolisis dan mikroangiopatik, trombositopenia < 100.000/mm3, dan munculnya komplikasi sindroma HELLP.1Impending eklampsia merupakan masalah yang serius dalam kehamilan karena komplikasi-komplikasi yang dapat timbul baik pada ibu maupun pada janin. Komplikasi pada ibu antara lain gagal ginjal akibat nekrosis tubuler akut, nekrosis kortikal akut, gagal jantung, edema paru, trombositopenia, DIC, dan cerebrovascular accident. Sedangkan komplikasi pada janin antara lain prematuritas ekstrem, intrauterine growth retardation (IUGR), abruptio plasenta, dan asfiksia perinatal. Oleh karena itu dibutuhkan penanganan secara cepat dan tepat apabila dijumpai kasus kehamilan dengan impending eklampsia.2BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. PREEKLAMPSIAPreeklampsia adalah kelainan multisistem spesifik pada kehamilan yang ditandai oleh timbulnya hipertensi dan proteinuria setelah umur kehamilan 20 minggu. Kelainan ini dianggap berat jika tekanan darah dan proteinuria meningkat secara bermakna atau terdapat tanda-tanda kerusakan organ (termasuk gangguan pertumbuhan janin). 2Preeklampsia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu2 :1. Preeklampsia ringana) Tekanan darah 140/90 mmHg yang diukur pada posisi terlentang; atau kenaikan sistolik 30 mmHg; atau kenaikan tekanan diastolik 15 mmHg.b) Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada dua kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam.c) Oedem umum, kaki, jari tangan dan muka, atau kenaikan berat badan 1 kg per minggu.d) Proteinuria kuantitatif 0,3 gram/liter; kualitatif 1+ atau 2+ pada urin kateter atau mid stream.2. Preeklampsia beratDefinisi: preeklamsi dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 110 mmHg disertai proteinuria lebih dari 5 gram/24 jam. Dibagi menjadi menjadi dua yaitu preeklamsia berat dengan impending eklampsia dan preeklamsia berat tanpa impending eklampsia. Pre eklampsia digolongkan berat bila terdapat satu atau lebih gejala:a) Tekanan sistole 160 mmHg atau lebih, atau tekanan diastole 110 mmHg atau lebih dan tidak turun walaupun sudah menjalani perawatan di RS dan tirah baringb) Proteinuria 5 gr atau lebih per jumlah urin selama 24 jam atau +4 dipstikc) Oliguria, air kencing kurang dari 500 cc dalam 24 jam. d) Kenaikan kreatinin serume) Gangguan visus dan serebral; penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma, dan pandangan kaburf) Nyeri di daerah epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen karena teregangnya kapsula Glissong) Terjadi oedema paru-paru dan sianosish) Hemolisis mikroangiopatiki) Terjadi gangguan fungsi hepar peningkatan SGOT dan SGPTj) Pertumbuhan janin terhambatk) Trombositopenia berat (< 100.000 sel/mm3) atau penurunan trombosit dengan cepat.l) Sindroma Hellp. Menurut Organization Gestosis, impending eklampsia adalah gejala-gejala oedema, protenuria, hipertensi disertai gejala subyektif dan obyektif. Gejala subyektif antara lain: nyeri kepala, gangguan visual dan nyeri epigastrium. Sedangkan gejala obyektif antara lain hiperrefleksia, eksitasi motorik dan sianosis. 3Diagnosis dari preeklamsia berat dapat ditentukan secara klinis maupun laboratorium. Secara Klinis3 :1. Nyeri epigastrik2. Gangguan penglihatan3. Sakit kepala yang tidak respon terhadap terapi konvensional4. Terdapat IUGR5. Sianosis, edema pulmo6. Tekanan darah sistolik 160 mmHg atau 110 mmHg untuk tekanan darah diastolik (minimal diperiksa dua kali dengan selang waktu 6 jam)7. Oliguria (< 400 ml selama 24 jam)

Sedangkan dari pemeriksaan laboratorium 3:1. Proteinuria (2,0 gram/24 jam atau > +2 pada dipstik)2. Trombositopenia (1,2 mg/dl kecuali apabila diketahui telah meningkat sebelumnya4. Hemolisis mikroangiopatik (LDH meningkat) 5. Peningkatan LFT (SGOT,SGPT)Prinsip penatalaksanaan preeklamsia berat adalah mencegah timbulnya kejang, mengendalikan hipertensi guna mencegah perdarahan intrakranial serta kerusakan dari organ-organ vital dan melahirkan bayi dengan selamat.Pada preeklamsia berat, penundaan merupakan tindakan yang salah. Karena preeklamsia sendiri bisa membunuh janin. PEB dirawat segera bersama dengan bagian Interna dan Neurologi, dan kemudian ditentukan jenis perawatan/tindakannya.1 Perawatannya dapat meliputi : 1. Perawatan aktif, Berarti kehamilan harus segera diakhiri. Indikasi :Bila didapatkan satu atau lebih dari keadaan berikut iniKeadaan Ibu :a). Kehamilan lebih dari 37 minggub). Adanya tanda-tanda terjadinya impending eklampsiac). Kegagalan terapi pada perawatan konservatif.Keadaan Janin a). Adanya tanda-tanda gawat janinb). Adanya tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat.Hasil Laboratorium : Adanya sindroma HELLP .Pengobatan Medikamentosa untuk perawatan aktif yaitu:a).Infus D5% yang tiap liternya diselingi dengan larutan RL 500 cc (60-125 cc/jam)b).Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.c).Pemberian obat : MgSO4.

2. Pengelolaan Konservatif, Pengelolaan Konservatif yang berarti kehamilan tetap dipertahankan. Indikasinya adalah kehamilan kurang bulan (< 37 minggu) tanpa disertai tanda-tanda impending eklamsi dengan keadaan janin baik.3. MedikamentosaSama dengan perawatan medisinal pada pengelolaan secara aktif. Hanya dosis awal MgSO4 tidak diberikan i.v. cukup i.m. saja (MgSO4 40% 8 gr i.m.). 2Penggunaan obat hipotensif pada preeklamsia berat diperlukan karena dengan menurunkan tekanan darah kemungkinan kejang dan apopleksia serebri menjadi lebih kecil. Namun, dari penggunaan obat-obat antihipertensi jangan sampai mengganggu perfusi uteropalcental. OAH yang dapat digunakan adalah hydralazine, labetolol, dan nifedipin. Apabila terdapat oligouria, sebaiknya penderita diberi glukosa 20 % secara intravena. Obat diuretika tidak diberikan secara rutin. Pemberian kortikosteroid untuk maturitas dari paru janin sampai saat ini masih kontroversi.1Untuk penderita preeklamsia diperlukan anestesi dan sedativa lebih banyak dalam persalinan. Namun, untuk saat ini teknik anestesi yang lebih disukai adalah anestesi epidural lumbal. 1Pada kala II, pada penderita dengan hipertensi, bahaya perdarahan dalam otak lebih besar, sehingga apabila syarat-syarat telah terpenuhi, hendaknya persalinan diakhiri dengan cunam atau vakum. Pada gawat janin, dalam kala I, dilakukan segera seksio sesarea; pada kala II dilakukan ekstraksi dengan cunam atau ekstraktor vakum.Prognosis PEB dan eklampsia dikatakan jelek karena kematian ibu antara 9,8 20,5%, sedangkan kematian bayi lebih tinggi lagi, yaitu 42,2 48,9%. Kematian ini disebabkan karena kurang sempurnanya pengawasan antenatal, disamping itu penderita eklampsia biasanya sering terlambat mendapat pertolongan. Kematian ibu biasanya karena perdarahan otak, decompensatio cordis, oedem paru, payah ginjal dan aspirasi cairan lambung. Sebab kematian bayi karena prematuritas dan hipoksia intra uterin.2

B. SINDROMA HELLP1. DefinisiSindroma HELLP yang merupakan singkatan dari Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet counts, pertama kali dilaporkan oleh Louis Weinstein tahun 1982 pada penderita PEB. Sindroma ini merupakan kumpulan gejala multi sistem pada penderita PEB dan eklampsia yang terutama ditandai dengan adanya hemolisis, peningkatan kadar enzim hepar dan trombositopeni 42. InsidenInsiden sindroma HELLP sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Hal ini disebabkan karena onset sindroma ini sulit diduga, gambaran klinisnya sangat bervariasi dan perbedaan dalam kriteria diagnosis. Insiden sindroma HELLP berkisar antara 2 12% dari pasien dengan PEB, dan berkisar 0,2 0, 6% dari seluruh kehamilan43. PatogenesisKarena sindroma HELLP adalah merupakan bagian dari pre eklampsia, maka etiopatogenesisnya sama dengan pre eklampsia. Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti patogenesis pre eklampsia atau sindroma HELLP. Ada perbedaan yang nyata antara kehamilan normal dan pre eklampsia, yaitu pada tekanan darah pada trimester II (kehamilan normal) menurun, sedangkan kadar plasma renin, angiotensin II, prostasiklin dan volume darah meningkat. Lain halnya pada pre eklampsia, tekanan darah pada trimester II meningkat, sedangkan kadar plasma renin, angiotensin II dan prostasiklin menurun. Beberapa ahli menitikberatkan pada gangguan fungsi endotel atau trofoblast dan teori ini dikenal dengan teori kerusakan endotel.

4. KlasifikasiBerdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, Martin mengelompokkan penderita sindroma HELLP dalam 3 kategori, yaitu : Kelas I : jumlah platelet 50.000/mm3 Kelas II: jumlah platelet 50.000 100.000/mm3 Kelas III: jumlah platelet 100.000 150.000/mm3 Sindroma HELLP partial apabila hanya dijumpai satu atau lebih perubahan parameter sindroma HELLP seperti hemolisis (H), elevate liver enzymes (EL) dan low platelets (LP); dan dikatakan sindroma HELLP murni jika dijumpai perubahan pada ketiga parameter tersebut.45. Gambaran KlinisGejala klinis sindroma HELLP merupakan gambaran adanya vasospasme pada sistem vaskuler hepar yang menurunkan fungsi hepar. Oleh karena itu gejala sindroma HELLP memberi gambaran gangguan fungsi hepar yang dapat berupa : malaise, nausea, kadang-kadang disertai vomitus dan keluhan nyeri di epigastrium kanan atas5Karena gejala dan tanda bervariasi maka seringkali terjadi salah diagnosis, sehingga ada peneliti yang merekomendasikan bahwa semua ibu hamil yang memiliki salah satu dari gejala tersebut hendaknya dilakukan pemeriksaan apusan darah, jumlah trombosit dan enzim hepar serta tekanan darah ibu.5. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium pada sindroma HELLP sangat diperlukan karena diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil laboratorium, walaupun sampai saat ini belum ada batasan yang tegas tentang nilai batas untuk masing-masing parameter. HemolisisMenurut Weinstein (1982) dan Sibai (1986) gambaran ini merupakan gambaran yang spesifik pada sindroma HELLP. Hemoglobin bebas dalam sistem retikulo endothelial akan berubah menjadi bilirubin. Peningkatan kadar bilirubin menunjukkan terjadinya hemolisis. Hemolisis intravaskuler menyebabkan sumsum tulang merespon dengan mengaktifkan proses eritropoesis, yang mengakibatkan beredarnya eritrosit imatur. Peningkatan kadar enzim heparSerum aminotransferase yaitu aspartat aminotransferase (SGOT) dan glutamat piruvat transaminase (SGPT) meningkat pada kerusakan sel hepar. Pada pre eklampsia, SGOT dan SGPT meningkat 1/5 kasus, dimana 50% diantaranya adalah peningkatan SGOT. Pada sindroma HELLP peningkatan SGOT lebih tinggi dari SGPT terutama pada fase akut dan progresivitas sindroma ini. Peningkatan SGOT dan SGPT dapat juga merupakan tanda terjadinya ruptur hepar.Laktat dehidrogenase (LDH) adalah enzim katalase yang bertanggungjawab terhadap proses oksidasi laktat menjadi piruvat. LDH yang meningkat menggambarkan terjadinya kerusakan sel hepar. Peningkatan kadar LDH tanpa disertai peningkatan kadar SGOT dan SGPT menunjukkan terjadinya hemolisis. Jumlah platelet yang rendah Kadar platelet dapat bervariasi dan nilainya menjadi acuan untuk dikelompokkan dalam kelas yang berbeda.46. DiagnosisKriteria diagnosis sindroma HELLP menurut Sibai adalah sebagai berikut : 6 Hemolisisi) Schistiosit pada apusan darahii) Bilirubin 1,2 mg/dliii) Haptoglobin plasma tidak ada Peningkatan enzim hepari) SGOT 72 IU/Lii) LDH 600 IU/L Jumlah trombosit rendahi) Trombosit 100.000/mm3

7. PenatalaksanaanMengingat kejadian sindroma HELLP pada kehamilan muda, maka terdapat kontroversi pada penanganan sindroma HELLP. Prioritas utama adalah menstabilkan kondisi ibu terutama jika terjadi gangguan pembekuan darah. Tahap berikutnya adalah melihat kesejahteraan janin, kemudian keputusan segera apakah ada indikasi untuk dilahirkan atau tidak.Sebagian setuju untuk melakukan perawatan secara konservatif sampai kematangan paru janin tercapai dalam upaya meningkatkan kualitas bayi yang dilahirkan. Sebagian lainnya melakukan tindakan agresif untuk melakukan terminasi secepatnya apabila gangguan fungsi hati dan koagulasi diketahui. Beberapa peneliti menganjurkan terminasi kehamilan dengan segera tanpa memperhitungkan usia kehamilan, mengingat besarnya risiko maternal serta jeleknya luaran perinatal apabila kehamilan diteruskan. Namun semua peneliti sepakat bahwa terminasi kehamilan merupakan satu-satunya terapi yang definitif 4 Penanganan pertama sesuai dengan penanganan PEB. Kemudian dilakukan evaluasi dan koreksi kelainan faktor-faktor pembekuan 4Untuk perawatan konservatif dianjurkan tirah baring total dengan infus plasma albumin 525%. Tujuannya untuk menurunkan hemokonsentrasi, peningkatan jumlah trombosit dan pengurangan beberapa gejala toksemia. Jika cervix memadai dapat dilakukan induksi oksitosin drip pada usia kehamilan 32 minggu. Apabila keadaan cervix kurang memadai, dilakukan elektif seksio Caesar. Apabila jumlah trombosit 50.000/mm3 dilakukan tranfusi trombosit.8. PrognosisPenderita sindroma HELLP mempunyai kemungkinan 19-27% untuk mendapat risiko sindrom ini pada kehamilan berikutnya dan mempunyai risiko sampai 43% untuk mendapat pre eklampsia pada kehamilan berikutnya. Angka morbiditas dan mortalitas pada bayi tergantung dari keparahan penyakit ibu. Anak yang menderita sindroma HELLP mengalami perkembangan yang terhambat (IUGR) dan sindroma kegagalan napas 4

C. KEHAMILAN PRETERMKehamilan preterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada seorang wanita dengan usia kehamilan antara 20 minggu sampai 37 minggu, sedangkan persalinan preterm atau kurang bulan didefinisikan sebagai masa kehamilan yang terjadi sesudah 20 minggu dan sebelum genap 37 minggu.1WHO (1979) membagi umur kehamilan dalam tiga kelompok yaitu:1. Pre term :kurang dari 37 minggu lengkap (kurang dari 259 hari)2. Aterm :mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu lengkap (259 hari sampai 293 hari).3. Post term: 42 minggu lengkap atau lebih (294 hari atau lebih)

D. SEKUNDIGRAVIDASekundigravida adalah seorang wanita yang hamil untuk kedua kalinya.1

E. BELUM DALAM PERSALINANTanda-tanda dalam persalinan (in partu) yaitu1:1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.2. Keluar lendir bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks.3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

BAB IIISTATUS PENDERITA

I. ANAMNESATanggal 9 Maret 2013A. Identitas PenderitaNama: Ny. IMUmur: 28 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan: SMAAlamat: Ngemplak, Boyolali Status Perkawinan: KawinAgama: IslamNama Suami: Tn. BPekerjaan: SwastaHPMT: 27-7-2012HPL: 31-5-2013UK: 31 mingguTanggal Masuk: 9 Maret 2013 jam 10.00CM: 01182739Berat Badan: 62 kgTinggi badan: 155 cm

B. Keluhan UtamaKiriman puskesmas dengan tensi tinggi

C. Riwayat Penyakit SekarangDatang seorang G2 P1 A0, 28 tahun, kiriman dari puskesmas dengan keterangan tensi tinggi, pasien merasa hamil 7 bulan lebih, gerakan janin masih dirasakan, kenceng-kenceng teratur belum dirasakan, air kawah belum dirasakan keluar, keluar lendir darah (-). Kejang (-), nyeri di sekitar ulu hati (-), pandangan mata kabur (-), mual`(-), muntah(-).

D. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat DM: disangkalRiwayat Asma: disangkalRiwayat Sakit Jantung: disangkalRiwayat Hipertensi: disangkalRiwayat Alergi obat/makanan: disangkal

E. Riwayat FertilitasBaik

F. Riwayat ObstetriBaik

G. Riwayat Ante Natal Care (ANC)Teratur, di bidan dan puskesmas

H. Riwayat HaidMenarche: 10 tahunLama menstruasi: 7 hariSiklus menstruasi: 28 hari

I. Riwayat PerkawinanMenikah 1 kali, 1 tahun dengan suami sekarang

J. Riwayat KBTidak menggunakan kontrasepsi

II. PEMERIKSAAN FISIKA. Status generalisTanggal 9 Maret 2013 jam 10.00Keadaan Umum : baik, compos mentis, gizi cukupTanda vital :T : 180/110 mmHgRr : 24 x/ menitN : 98 x/ menitS : 36,5 0CKepala: MesocephalMata: Conjungtiva Anemis (-/-), Sclera Ikterik (-/-)THT: Tonsil tidak membesar, pharing hiperemis (-)Leher:Gld. thyroid tidak membesar, limfonodi tidak membesarThorax:Glandula mammae hipertrofi (+), areola mammae hiperpigmentasi (+)Cor:Inspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi: Batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)Pulmo:Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiriPalpasi: Fremitus raba kanan = kiriPerkusi: Sonor / sonorAuskultasi : SD vesikuler (+/+), RBK basal paru (+/+)Abdomen: Inspeksi:Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)Auskultasi: Peristaltik (+) normalPalpasi: Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak membesar, lien tidak membesar.Perkusi:Timpani pada daerah bawah processus xyphoideus, redup pada daerah uterusGenital: Lendir darah (-), air ketuban (-)Ekstremitas: Oedem Akral dingin - - - + + - -B. Status ObstetriInspeksiKepala: simetris, mesocephalMata:Conjungtiva Anemis (-/-), Sclera Ikterik (-/-)Thoraks:Glandula mammae hipertrofi (+), areola mammae hiperpigmentasi (+)Abdomen:Dinding perut > dinding dada, striae gravidarum (+)Genetalia Eksterna:vulva/uretra tenang, lendir darah (-), peradangan (-), tumor (-)PalpasiAbdomen:Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intra uteri, memanjang, punggung di kiri, presentasi kepala, kepala belum masuk panggul,TFU 24 cm, TBJ = 1880 gram, His (-), DJJ (+) 13-13-14, regulerPemeriksaan Leopold :I:Teraba tinggi fundus uteri setinggi tepi atas pusat, teraba bagian besar dan lunak di fundus, kesan bokong II:Teraba bagian besar janin di sebelah kiri, kesan punggung, bagian kecil di sebelah kananIII: Teraba bagian bulat dan keras, kesan kepalaIV: Bagian terendah janin belum masuk panggul Ekstremitas bawah : Oedem (+) akral dingin (-)Ekstremitas atas : Oedem (+) akral dingin (-)

AuskultasiDJJ (+) 13-13-14, reguler.

Pemeriksaan Dalam (VT) :V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak mencucu di belakang, pembukaan (-),efficement 0%, kulit ketuban belum dapat dinilai, preskep, bagian terbawah janin belum masuk panggul, penunjuk belum dapat dinilai, air ketuban (-), lendir darah (-).PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 9 Maret 2013 UrinalisaProtein: +3

Lab DarahHb: 12,7 g/dlNa: 134 mmol/LHct: 40 %K: 3,4 mmol/LAE: 4,73. 106 /LCl: 106 mmol/LAL: 7,1 /LAlbumin: 2,9 mg/dl AT: 75. 103 /LGol darah: OSGOT: 45 ug/dlHbsAg: (-)GDS: 103 mg/dlSGPT: 37 ug/dlUreum: 41 mg/dl LDH: 1051 ug/dlKreatinin: 0,8 mg/dl

USGTampak janin tunggal, intra uteri, memanjang, presentasi kepala, punggung kiri, DJJ (+), dengan biometri :BPD : 83,2 mm AC : 273,3 mmFL : 57,6 mm EFBW : 1880 gramAir ketuban kesan cukup.Plasenta berinsersi di corpus kanan grade I-IITidak tampak jelas kelainan kongenital mayorKesan : saat ini janin dalam keadaan baik

III. KESIMPULANSeorang G2P1A0, 28 tahun, UK 31 minggu. Riwayat fertilitas dan riwayat obstetrik baik. T : 180/110 mmHg. Janin tunggal, intra uteri, memanjang, presentasi kepala, punggung kiri, his (-), DJJ (+) reguler. Kepala belum masuk panggul. Portio lunak mencucu di belakang, pembukaan (-), kulit ketuban belum dapat dinilai, preskep, bagian terbawah janin belum masuk panggul, penunjuk belum dapat dinilai, air ketuban (-), lendir darah (-). Ekstremitas inferior didapatkan oedema. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan proteinuria +3. Trombosit 75. 103 /L, SGOT 45 ug/dl, Albumin 2,9 mg dl. LDH 1051 ug/dl.

IV. DIAGNOSIS PEB pada sekundigravida hamil preterm belum dalam persalinan

V. PROGNOSISDubia

TERAPI Mondok konservatif pertahankan kehamilan Infus RL 12 tpm O2 3 liter/menit Dexamethason Injeksi 1 amp/12 jam2 hari MgSO4 40% injeksi 8 gr IM (4 gr bokong kanan, 4 gr bokong kiri) dilanjutkan 4 gr / 6 jam selama 24 jam (jika syarat terpenuhi) Nifedipin tab 3x10 mg, jika tensi 180/110 Cek darah lengkap Pasang DC balance cairan Awasi tanda-tanda impending eklampsia

VI. OBSERVASI Tanggal 9 Maret 2013, jam 16.00Keluhan: pandangan kabur (+), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-)VS:T: 170/100Rr: 28x/menitN: 98x/menitS: 36,8o CDiagnosis :Impending eklampsia, Sindroma HELLP pada sekundigravida hamil preterm belum dalam persalinan.Terapi :Usul SCTP emergensiInfus RL 12 tpmO2 3 liter/menitTransfusi 4 TC Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jamInjeksi Dexamethason 1 amp/12 jam hari INifedipin tab 3x10 mgPasang DC balance cairanAwasi tanda-tanda impending eklampsia

Tanggal 10 Maret 2013, jam 08.00Keluhan: pandangan kabur (+), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-)VS:T: 170/110Rr: 32x/menitN: 100x/menitS: 36,8o CDiagnosis :Impending eklampsia, sindroma HELLP pada sekundigravida hamil preterm belum dalam persalinan Terapi :SCTP emergensi rencana hari iniO2 3 liter/menitInfus RL 12 tpmPasang DC balance cairanInjeksi Ceftriakson 1 g/12 jam skin testInjeksi Dexamethason 1 amp/12 jam hari 2. Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jamNifedipin tab 3x10 mgKonsul paru Diagnosis: Oedem pulmo e.c PEBInjeksi Furosemid 1 amp/12 jamInjeksi Dexametason 5 meq/8 jam KSR 1X1Cetirizin 1x1

Tanggal 11 Maret 2013, jam 08.00Keluhan: (-)VS:T: 160/100Rr: 28x/menitN: 96x/menitS: 36,2o CDiagnosis : Post SCTP-em dengan oedem pulmo , impending eklampsia, Sindroma HELLP pada sekundipara hamil preterm Terapi : Post SCTP-em DPH IInjeksi Ceftriakson 1g/12 jamInjeksi Ketorolac 1 amp/8 jamInjeksi Asam Traneksamat 1 amp/8 jamInfus RL 12 tpmDiagnosis Paru: Oedem pulmo e.c PEBInjeksi Furosemid 1 amp/12 jamInjeksi Dexametason 5 meq/8 jam KSR 1X1Cetirizin 1x1

Tanggal 12 Maret 2013, jam 08.00Keluhan: batuk berdahak (+)VS:T: 160/100Rr: 28x/menitN: 90x/menitS: 36,0o CDiagnosis : Post SCTP-em dengan oedem pulmo , impending eklampsia, Sindrom HELLP pada sekundipara hamil preterm Terapi : Post SCTP-em DPH IIInjeksi Ceftriakson 1g/12 jamInjeksi Ketorolac 1 amp/8 jamInjeksi Asam Traneksamat 1 amp/8 jamInfus RL 12 tpmDiagnosis Paru: Oedem pulmo e.c PEBInjeksi Furosemid 1 amp/12 jamInjeksi Dexametason 5meq/8 jamKSR 1X1Cetirizin 1x1OBH 3xC1GG 3x1

Tanggal 13 Maret 2013, jam 09.00Keluhan: batuk berdahak (+)VS:T: 160/100Rr: 28x/menitN: 90x/menitS: 36,5o CDiagnosis : Post SCTP-em dengan oedem pulmo , impending eklampsia, Sindroma HELLP pada sekundipara hamil preterm Terapi : Post SCTP-em DPH IIIInjeksi Ceftriakson 1g/12 jamInjeksi Ketorolac 1 amp/8 jamInjeksi Asam Traneksamat 1 amp/8 jamInfus RL 12 tpmDiagnosis Paru: Oedem pulmo e.c PEBInjeksi Furosemid 1 amp/12 jamInjeksi Dexametason 5meq/8 jamKSR 1X1Cetirizin 1x1OBH 3xC1GG 3x1

Tanggal 14 Maret 2013, jam 09.00Keluhan: batuk berdahak(+)VS:T: 170/100Rr: 26x/menitN: 98x/menitS: 36,0o CDiagnosis : Post SCTP-em dengan oedem pulmo, impending eklampsia, Sindroma HELLP pada sekundipara hamil preterm Terapi : Post SCTP-em DPH IVInjeksi Ceftriakson 1g/12 jamInjeksi Ketorolac 1 amp/8 jamInjeksi Asam Traneksamat 1 amp/8 jamInfus RL 12 tpmNifedipin 2 x 10 mgDiagnosis Paru: Oedem pulmo e.c PEBInjeksi Furosemid 1 amp/12 jamInjeksi Dexametason 5meq/8 jamKSR 1X1Cetirizin 1x1OBH 3xC1GG 3x1

Tanggal 15 Maret 2013, jam 08.00Keluhan: (-)VS:T: 170/100Rr: 24x/menitN: 86x/menitS: 36,3o CDiagnosis : Post SCTP-em dengan oedem pulmo dalam perbaikan, impending eklampsia, Sindroma HELLP pada sekundipara hamil pretermTerapi : Post SCTP-em DPH VInfus RL 12 tpmO2 3 lpmCefadroksil2x500 mgMetronidazol 3x500 mgSulfas Ferossus 1 x 200mgNifedipin 2x10 mgMetyldopa 2x250 MgKonsul paru Diagnosis:oedem pulmo e.c. PEB (dalam perbaikan)Terapi:Furosemid tab 20 mg 1-0-0Metil Prednisolon 3x4 mgBLPL

Lab Darah 15 Maret 2013Hb: 8,9 g/dlNa: 134 mmol/LHct: 28 %K: 4,6 mmol/LAE: 3,33. 106 /LCl: 103 mmol/LAL: 15,8. 103 /LAlbumin: 3,2 mg/d AT: 585. 103 /LGol darah: OSGOT: 16 ug/dlHbsAg: (-)GDS: 103 mg/dlSGPT: 12 ug/dlUreum: 24 mg/dl LDH: 572 ug/dlKreatinin: 0,8 mg/dl

BAB IVANALISA KASUS

1. Diagnosis Awal pasienPasien merupakan rujukan bidan dengan keterangan tekanan darah tinggi usia kehamilan 31 minggu. Dari pemeriksaan fisik tekanan darah pasien 180/110 mmHg, dan pemeriksaan laboratorium urinalisa proteinuria +3. Riwayat penyakit dahulu pasien mengaku tidak memiliki riwayat hipertensi sebelum kehamilan. Melihat usia kehamilan pasien diatas 20 minggu disertai gejala dan tanda tersebut pasien dapat didiagnosis dengan preeklamsia berat.Pada pemeriksaan darah, didapatkan hitung trombosit yang menurun (75. 103 /L), SGOT yang meningkat (45 ug/dl), Albumin yang menurun (2,9 mg dl), dan LDH yang meningkat (1051 ug/dl). Menurut Klasifikasi Missisipi, kriteria laboratorium pasien tersebut telah masuk ke dalam Sindroma HELLP Klas II, sedangkan menurut Kasifikasi Tennese telah masuk kedalam Sindroma HELLP Klas Tidak Lengkap. Sehingga pada diagnosis sebaiknya ditambahkan yaitu Sindroma HELLP pada sekundigravida hamil preterm belum dalam persalinan.Pada PEB, proteinuria bisa terjadi karena kerusakan sel glomerulus yang menyebabkan peningkatan permeabilitas membrane basalis sehingga terjadi kebocoran protein pada urin. Pada sindroma HELLP telah terjadi perubahan pada sistemik dan organ tubuh. Hipoalbuminemia hemolisis mikroangiopati terjadi akibat spasme arteriolae, hemolisis akibat kerusakan endotel arteriole menyebabkan trombositopenia, dan peningkatan enzim hepar karena terjadi penurunan aliran darah sehingga terjadi nekrosis dan perdarahan periportal yang dapat meluas sampai bawah kapsul hati, membentuk hematom subcapsuler sehingga menimbukan rasa nyeri epigastrium. Pada pasien ini tidak didapatkan nyeri epigastrium.Pada pasien ini, terdapat edema pada extremitas inferior. Edema sebenaranya normal terjadi pada 40% wanita hamil kecuali edema yang patologik. Edema patologik yaitu edema nondependent pada muka dan tangan, atau edema generalisata (anasarka) dan biasanya disertai kenaikan berat badan yang cepat.

2. Penatalaksanaan PEBPrinsip penatalaksanaan preeklamsia berat adalah mencegah timbulnya kejang, mengendalikan hipertensi guna mencegah perdarahan intrakranial serta kerusakan dari organ-organ vital dan melahirkan bayi dengan selamat. Pada terapi pasien disebutkan konservatif mempertahankan kehamilan. Pasien bisa ditangani di unit perawatan intensif (ICU) dengan indikasi membutuhkan pemantauan ketat terhadap semua parameter hemodinamik dan cairan serta pengawasan terhadap edema pulmo dan atau kelainan respiratorik. Setelah persalinan, pasien harus diawasi ketat di ICU paling sedikit 48 jam. PEB dirawat segera bersama dengan bagian Interna dan Neurologi. Sehingga sejak awal pasien didiagnosis sebagai PEB, sebaiknya direncanakan konsultasi pada kedua bagian tersebut. Pada diagnosis awal pasien tersebut dipilih terapi pengelolaan konservatif karena kehamilan masih kurang bulan (31 minggu) dan belum ditemukan tanda-tanda eklampsia. Diharapkan dapat dipertahankan sampai usia kehamilan se-aterm mungkin. Pasien juga diberikan MgSO4. Pemberian MgSO4 sebagai antikejang karena MgSO4 mampu menurunkan kadar asetilkolin dan menghambat transmisi neuromuscular dengan menjadi kompetitif inhibitor ion kalsium.Dalam observasi selanjutnya, ternyata tidak didapatkan perbaikan keadaan ibu. Hal tersebut ditunjukkan dengan tekanan darah yang belum mencapi target, serta ditemukan keluhan nyeri kepala. Pada pre eklampsia terjadi vasospasme menyeluruh pada hampir semua organ tubuh termasuk pada sistem saraf pusat. Hal tersebut menyebabkan peningkatan volume cairan intraseluler sel otak karena penurunan tekanan osmotik koloid yang menyebabkan edema serebri sehingga dapat menimbulkan gejala seperti kejang, nyeri kepala, vertigo, hiperrefleksi, dan buta kortical. Nyeri kepala merupakan salah satu keadaan yang mengancam kearah eklamsia atau disebut Impending Eklampsia.3. Pengelolaan sindroma HELLP Penatalaksanaan pada pasien dengan diagnosis sindroma HELLP adalah terminasi atau kehamilan harus segera diakhiri tanpa memandang usia kehamilan. Hal yang dikhawatirkan dari keadaan ini adalah semakin memburuknya keadaan ibu. Sindroma HELLP menggambarkan bahwa telah terjadi gangguan secara sistemik pada ibu. Kematian ibu bersalin pada Sindroma HELLP dapat karena kegagalan kardiopulmonar, gangguan pembekuan darah, perdarahan otak, rupture hepar dan kegagalan organ multiple. Sedangkan kematian pada janin terutama karena persalinan yang masih preterm.Pada pasien ini direncanakan terminasi dengan SCTP emergensi, namun hitung trombosit pasien 75.000 /mL. Maka diberikan transfusi 4 TC. Menurut literature, pemberian transfusi trombosit sebelum dilakukan sectio caesaria adalah apabila trombosit < 50.000/ml. Bila trombosit < 40.000/ml dan akan dilakukan SC maka perlu diberikan transfusi darah segar. Dapat pula diberikan plasma exchange dengan Fresh Frozen Plasma dengan tujuan menghilangkan sisa-sisa hemolisis mikroangiopati. Setelah tegak diagnosis Sindroma HELLP pada pasien ini segera diberikan Dexamethasone rescue, yaitu pemberian double strength dexamethasone. Dexamethasone diberikan 10 mg iv tiap 12 jam. Kegunaan dari pemberian double strength dexamethasone ini selain meningkatkan pematangan paru janin juga untuk sindroma HELLP sendiri yang dapat mempercepat perbaikan gejala klinik dan laboratorik.

4. Pemberian AntihipertensiPada pasien ini tekanan darah saat datang adalah 180/ 110, kemudian diberikan nifedipin 3x 10 mg sebagai terapi hipertensi pada kehamilannya. Pada literatur yang kami temukan, tekanan darah harus diturunkan secara bertahap yaitu penurunan awal 25% dari tekanan sistolik dan tekanan darah diturunkan hingga mencapai < 160/ 105 atau MAP < 125. Menurut Sarwono, Nifedipin merupakan antihipertensi pada pre eklampsia lini pertama dengan dosis 10-20 mg per oral, diulang setelah 30 menit dengan dosis maksimal 120mg/24 jam. Antihipertensi lini kedua adalah Sodium nitroprusside dan diazokside. Nifedipin tidak boleh diberikan sublingual karena efek vasodilatasi sangat cepat sehingga hanya boleh diberikan per oral.Pada hipertensi kronis kehamilan, metildopa merupakan antihipertensi lini pertama dengan dosis awal 3x 500 mg dosis maksimal 3 gram/ 24 jam. Lini selanjutnya adalah antihipertensi dari golongan Calsium Canal Blocker seperti nifedipin dengan dosis bervariasi antara 30- 90 mg/ hari.Setelah mendapat terapi nifedipin tersebut, pada pasien terdapat penurunan tekanan darah namun tidak signifikan. Pada evaluasi 6 jam setelah terapi didapatkan tekanan darah 170/100 mmHg dan pada evaluasi 24 jam setelah terapi didapatkan tekanan darah 170/110 mmHg. Pada saat evaluasi berikutnya tekanan darah pasien belum mencapai target, maka menurut kami sebaiknya pasien diberikan kombinasi obat anti hipertensi yaitu nifedipin dan metil dopa 2x250 mg lebih dini.

5. Edema pulmo dan Terapi dari TS ParuPada pasien ini terjadi edema pulmo. Pada PEB, dapat terjadi edema pulmo akibat kardiogenik (payah jantung ventrikel kiri akibat peningkatan afterload) atau non-kardiogenik (akibat kerusakan endotel pembuluh darah kapiler paru). Oleh TS paru, pasien diberikan diuretik yaitu furosemid 1 ampul/ 12 jam. Pemberian diuretik harus berdasar indikasi, seperti edema pulmo, payah jantung kongesif atau anasarka, karena pemberian diuretik tanpa indikasi dapat merugikan. Pemberian diuretik dapat memperberat hipovolemi, memperburuk perfusi utero-plasenta, meningkatkan hemokonsentrasi, menimbukan dehidrasi pada janin, dan menurunkan berat janin.Selain itu, pada pasien didapatkan keluhan batuk berdahak yang kemudian diberikan terapi OBH dan Glyseril Guaiacolat. Indikasi pemberian OBH yaitu untuk mukolitik. Sehingga pemberian Glyseril Guaiacolat sebagai ekspektoran dapat diberikan apabila dahak cukup banyak.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwono Prawirohardjo dan Wiknjosastro. 1999. Ilmu kandungan. FK UI, Jakarta2. Abdul Bari S., 2003. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. PB POGI, FKUI. Jakarta.3. Budiono Wibowo. (1999). Pre eklampsia dan Eklampsia dalam Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.4. Haryono Roeshadi. (2004). Sindroma HELLP dalam Ilmu Kedokteran Maternal. Himpunan Kedokteran Fetomaternal. Surabaya.5. M. Dikman Angsar. 1995. Kuliah Dasar Hipertensi dalam Kehamilan (EPH-Gestosis). Lab/UPF Obstetri dan Ginekologi FK UNAIR/RSUD Dr. Sutomo.6. Cunningham, Mac Donald, Gant, Levono, Gilstrap, Hanskin, Clark, 1997, Williams Obstetrics 20th Prentice-Hall International,Inc.7. Kelompok Kerja Penyusunan Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam Kehamilan di Indonesia.,2005. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI.

1