28

BAB ISTATUS PENDERITA NEUROLOGI

I. IDENTIFIKASINama: Ny. RUmur: 42 tahunJenis Kelamin: WanitaAlamat: Desa Tanjung Kepayang, Pangkalan Balai, BanyuasinAgama: IslamMRS Tanggal: 3 Februari 2015 , 16:43:12 WIB

II. ANAMNESISPenderita dirawat di bagian neurologi RSMH dikarenakan mengalami sakit kepala lama yang berat.Sejak + 1 tahun yang lalu, penderita mengalami sakit kepala. Sakit dirasakan di bagian belakang kepala sebelah kiri, terasa berdenyut, secara terus menerus, hilang hanya jika minum obat. Nyeri timbul saat istirahat ataupun aktivitas, nyeri tidak didahului faktor pencetus. Nyeri dirasakan semakin hari semakin berat, menyebabkan aktivitas penderita terganggu. Penderita minum obat dari bidan Puskesmas ataupun obat warung, nyeri dirasa sedikit berkurang. Sejak 3 bulan SMRS penderita mengeluh pandangan ganda, kelemahan sesisi tubuh sebelah kanan (-), mulut mengot (-), bicara pelo (-), keluhan nyeri kepala masih terkadang dirasakan. Sejak 3 hari SMRS penderita mengalami nyeri kepala hebat, berdenyut-denyut, terus-menerus, tidak hilang dengan obat, kelemahan sesisi tubuh sebelah kanan (+), mulut mengot (+), bicara pelo (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), penglihatan kabur (-), penurunan kesadaran (-). Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan maupun isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pembicaraan orang lain baik secara lisan, tulisan maupun isyarat. Sehari-hari penderita bekerja dengan tangan kanan. Riwayat demam (-), sakit gigi (-), sakit telinga (-), pilek (-), batuk (-) Riwayat trauma kepala (-). Riwayat hipertensi (-). Riwayat diabetes melitus (-). Riwayat stroke (-). Riwayat penyakit jantung (-). Riwayat menderita kanker paru-paru sejak tahun 2013, mulai dilakukan kemoterapi sejak Juli 2013 dan terakhir pada bulan November 2014.Keluhan seperti ini dialami penderita untuk pertama kalinya.

III. PEMERIKSAANStatus Internus Kesadaran: GCS = 15 (E4M6V5)Suhu Badan: 37,4 CNadi: 84 kali/menitPernapasan: 22 kali/menitTekanan Darah: 120/80 mmHgJantung: HR = 84 kali/menit, murmur (-), gallop (-)Paru-paru: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen: Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising usus normalAnggota Gerak:Lihat status neurologikusGenitalia: Tidak diperiksa

Status PsikiatrikusSikap: KooperatifEkspresi Muka: wajarPerhatian: Tidak adaKontak Psikik: ada

Status NeurologikusKEPALABentuk: NormochepaliDeformitas: (-)Ukuran : normalFraktur: (-)Simetris: simetrisNyeri fraktur: (-)Hematom: (-)Pembuluh darah: tidak ada pelebaranTumor: (-)Pulsasi: (-)LEHERSikap: lurusDeformitas: (-)Torticolis: (-)Tumor: (-)Kaku kuduk: (-)Pembuluh darah: tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAKN. OlfaktoriusKananKiri

PenciumanAnosmiaHiposmiaParosmia Normal---Normal---

N. OptikusKananKiri

VisusCampus visi

AnopsiaHemianopsiaFunduskopi

6/6V.O.D

--Tidak dilakukan6/6V.O.S

--Tidak dilakukan

N. Occulomotorius, Trochlearis, & AbducensKananKiri

DiplopiaCelah mataPtosisSikap bola mata Strabismus(-) Exophtalmus(-) Enophtalmus(-) Deviation conjugae

Gerakan bola mata

Pupil Bentuk Diameter Isokor/anisokor Midriasis/miosis Refleks cahaya Langsung Konsensuil Akomodasi Argyl Robertson+--

----

Baik ke segala arah

Bulat 3 mmIsokor-

+++-+--

----

Parese N.VI

Bulat 3 mmIsokor-

+++-

N. TrigeminusKananKiri

Motorik Menggigit Trismus Refleks korneaSensorik Dahi Pipi DaguTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Tidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainanTidak ada kelainan

N. FasialisKananKiri

Motorik Mengerutkan dahi Menutup mata Menunjukkan gigi Lipatan nasolabialis Bentuk mukaSensorik 2/3 depan lidah Otonom Salivasi Lakrimasi Chvosteks signTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanSimetris

Tidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan-Tidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanSimetris

Tidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan-

N. CochlearisKananKiri

Suara bisikanDetik arlojiTes WeberTes Rinne--Tidak ada lateralisasi+--Tidak ada lateralisasi+

N. VestibularisKananKiri

NistagmusVertigo----

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Arcus pharingeusUvulaGangguan menelanSuara serak/sengauDenyut jantung

Refleks Muntah Batuk Okulokardiak Sinus karotikusSensorik 1/3 belakang lidahSimetrisDitengah--Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

N. AccessoriusKananKiri

Mengangkat bahuMemutar kepala Tidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan

N. HypoglossusDeviasi ke kananKananKiri

Menjulurkan lidahFasikulasiAtrofi papilDisatria -

--

--

MOTORIKLENGANKananKiri

GerakanKekuatan TonusRefleks fisiologis Biceps Triceps Radius Ulnaris Refleks patologis Hoffman Tromner Leri Meyer TrofiKurang4Meningkat

MeningkatMeningkatMeningkatMeningkat

----Cukup5Normal

NormalNormalNormalNormal

----

TUNGKAIKananKiri

GerakanKekuatan TonusKlonus Paha KakiRefleks fisiologis KPR APRRefleks patologis Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer RossolimoKurang4Meningkat

--

MeningkatMeningkat

------

Cukup5Normal

--

NormalNormal

------

Refleks kulit perut Atastidak ada kelainan Tengahtidak ada kelainan Bawahtidak ada kelainanRefleks cremaster tidak ada kelainanTrofik tidak ada kelainan

SENSORIKtidak ada kelainanFUNGSIVEGETATIFMiksi: Terpasang kateterDefekasi: Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALISKyphosis: (-)Lordosis: (-)Gibbus: (-)Deformitas: (-)Tumor: (-)Meningocele: (-)Hematoma: (-)Nyeri ketok: (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEALKaku kuduk: (-)Kerniq: (-)Lasseque: (-)Brudzinsky Neck: (-) Cheek: (-) Symphisis: (-) Leg I: (-) Leg II: (-)

GAIT DAN KESEIMBANGANGaitKeseimbangan dan KoordinasiAtaxia: - Romberg : normalHemiplegic: - Dysmetri Scissor: - - jari-jari : tergangguPropulsion: - - jari hidung : tergangguHisteric: - - tumit-tumit : normalLimping: - Rebound phenomen : -Steppage: - Dysdiadochokinesis : -Astasia-Abasia: - Trunk Ataxia : -Limb Ataxia : -GERAKAN ABNORMALTremor: (-)Chorea: (-)Athetosis: (-)Ballismus: (-)Dystoni: (-)Myocloni: (-)

FUNGSI LUHURAfasiamotorik: -Afasiasensorik: -Apraksia: -Agrafia: -Alexia: -Afasia nominal: -

LABORATORIUMDARAHHb: 12,4 g/dlTotal Kolesterol: 202 mg/dlEritrosit: 3,72 x 106/mm3Kolesterol HDL: 48 mg/dlLeukosit: 11.600 /mm3Kolesterol LDL : 122 mg/dlDiff Count: 0/0/0/82/12/46Trigliserida: 62 mg/dlTrombosit: 203.000/mm3Uric Acid : 3,5 mg/dlHematokrit: 35 vol%Ureum : 24 mg/dlBSS: 194 mg/dLKreatinin: 0,64 mg/dl CK-MB: 25 U/L Protein total: 7,1 g/dLCK-NAC: 54 U/L Albumin: 3,8 g/dLNatrium: 159 mEq/L/l Globulin: 3,3 g/dLPhospor: 3,2 mg/DlKalsium: 9,1 mg/dLKalium: 4,4 mEq/LClorida: 100 mmol/LMagnesium: 1,92 mEq/L

PEMERIKSAAN KHUSUSRontgen thoraks PA

Inspirasi cukup.CTR baik.Jantung normal.Trakea di tengah.Mediastinum superior tidak melebar.Kedua hilus tidak menebal.Corakan bronkovaskuler tidak meningkat.Tak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapang paru.Diafragma licin, sudut costophrenicus lancip.Tulang-tulang dan jaringan lunak baik.

CT Scan Kepala

.Kesan: SOL Intrakranial intraaksial di lobus parietal kiri

IV. DIAGNOSIS BANDING1. Tumor intracranial2. Abses serebri3. Tuberkuloma

V. DIAGNOSISDIAGNOSIS KLINIK:1.Cephalgia kronik2.Hemiparese dextra spastik3.Parese N. VI sinistra4.Parese N.VII dextra sentral5.Parese N.XII dextra sentralDIAGNOSIS TOPIK: CerebriDIAGNOSIS ETIOLOGI: SOLDIAGNOSIS TAMBAHAN : Kanker paru dextra

VI. PENGOBATAN-IVFD NaCl 0,9% gtt xx/menit makro-Inj. Dexametason 3 x 5 mg (IV)-Inj. Omeprazole 1 x 40 mg (IV)-Inj. Ketorolac 3 x 30 mg (IV)-Neurobion 1 x 5000 mg (po)

I. II. III. IV. V. VI. VII. VII. PROGNOSISQuo ad Vitam: dubia ad malamQuo ad Functionam: dubia ad malam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Space Occupying Lesion (SOL)2.1.1 DefinisiTumor otak dalam pengertian umum berarti benjolan, dalam istilah radiologisnya disebut lesi desak ruang/ Space Occupying Lesion (SOL). Neoplasma sistem saraf pusat umumnya menyebabkan suatu evaluasi progresif disfungsi neurologis. Gejala yang disebabkan tumor yang pertumbuhannya lambat akan memberikan gejala yang perlahan munculnya, sedangkan tumor yang terletak pada posisi yang vital akan memberikan gejala yang muncul dengan cepat.1Sekitar 10% dari semua proses neoplasma di seluruh tubuh ditemukan pada susunan saraf dan selaputnya, 8% berlokasi di ruang intrakranial dan 2% di ruang kanalis spinalis. Proses neoplasma di susunan saraf mencakup dua tipe, yaitu: 2a. Tumor primer, yaitu tumor yang berasal dari jaringan otak sendiri yang cenderung berkembang ditempat-tempat tertentu. Seperti ependimoma yang berlokasi di dekat dinding ventrikel atau kanalis sentralis medulla spinalis, glioblastoma multiforme kebanyakan ditemukan dilobus parietal, oligodendroma di lobus frontalis dan spongioblastoma di korpus kalosum atau pons.b. Tumor sekunder, yaitu tumor yang berasal dari metastasis karsinoma yang berasal dari bagian tubuh lain. Yang paling sering ditemukan adalah metastasis karsinoma bronkus dan prostat pada pria serta karsinoma mammae pada wanita.

2.1.2 EpidemiologiSaat ini, tiap tahun diperkirakan terdapat 540.000 kematian akibat kanker di Amerika Serikat. Dimana sejumlah pasien yang meninggal akibat tumor otak primer secara komparatif lebih kecil (sekitar 18.000, setengah dari keganasan glioma) tetapi secara kasar 130.000 pasien lain meninggal akibat metastase. Sekitar 25% pasien dengan kanker, otak dan yang melapisinya terkena neoplasma dan kadang-kadang merupakan perjalanan penyakitnya. Sebagai perbandingan, terdapat 200.000 kasus kanker payudara baru pertahun. Sejumlah kasus kematian pada penyakit intrakranial selain tumor otak adalah akibat stroke. Secara berlawanan, pada anak-anak, tumor otak primer tersering diakibatkan oleh tumor padat dan menggambarkan 22% dari seluruh neoplasma pada masa anak-anak, peringkat kedua adalah leukemia. Pada perspektif lain, di Amerika Serikat insiden tumor otak pertahun adalah 46 per 100.000 dan 15 per 100.000 dari tumor otak primer.Tabel 1 Neoplasma intrakranial dan Penyakit-penyakit paraneoplastik2TumorPersentase total

Glioma Glioblastoma multiforme Astrositoma Ependimoma Meduloblastoma Oligodendroglioma 2010645

Meningioma15

Pituitary adenoma7

Neurinoma7

Karsinoma metastasis 6

Kraniofaringioma, dermoid, epidermoid, teratoma 4

Angioma4

Sarkoma4

Tak dapat diklasifikasikan (terutama glioma)5

Miscellaneous (Pinealoma, kordoma, granuloma, limfoma3

Total 100

2.1.3 KlasifikasiBerdasarkan kebanyakan tumor patologi anatomi, tumor sistem saraf pusat dibagi:11. Tumor Jaringan Otak2. Tumor Jaringan Mesenkim3. Tumor Selaput Otak4. Tumor dari cacat perkembangan5. Tumor Kelenjar Pineal6. Tumor Medula Spinalis7. Tumor Otak Metastatik

2.1.4 Gejala KlinisGejala klinis tumor intrakranial dibagi atas 3 kategori, yaitu gejala umum, gejala lokal dan gejala lokal yang tidak sesuai dengan lokasi tumor. a. Gejala UmumGejala umum timbul akibat peningkatan tekanan intrakranial atau proses difus dari tumor tersebut. Tumor ganas menyebabkan gejala yang lebih progresif daripada tumor jinak. Tumor pada lobus temporal depan dan frontal dapat berkembang menjadi tumor dengan ukuran yang sangat besar tanpa menyebabkan defisit neurologis dan pada mulanya hanya memberikan gejala-gejala yang umum. Tumor pada fossa posterior atau pada lobus parietal dan oksipital lebih sering memberikan gejala fokal dahulu baru kemudian memberikan gejala umum. Terdapat 4 gejala klinis umum yang berkaitan dengan tumor otak, yaitu perubahan status mental, nyeri kepala, muntah, dan kejang. 2 Perubahan status mentalGejala dini dapat samar. Ketidakmampuan pelaksanaan tugas sehari-hari, lekas marah, emosi yang labil, inersia mental, gangguan konsentrasi, bahkan psikosis.2 Fungsi kognitif merupakan keluhan yang sering disampaikan oleh pasien kanker dengan berbagai bentuk, mulai dari disfungsi memori ringan dan kesulitan berkonsentrasi hinggga disorientasi, halusinasi, atau letargi.3 Nyeri kepalaNyeri kepala merupakan gejala dini tumor intrakranial pada kira-kira 20% penderita. Sifat nyeri kepalanya berdenyut-denyut atau rasa penuh di kepala seolah-olah mau meledak.2 Awalnya nyeri dapat ringan, tumpul dan episodik, kemudian bertambah berat, tumpul atau tajam dan juga intermiten. Nyeri juga dapat disebabkan efek samping dari obat kemoterapi. Nyeri ini lebih hebat pada pagi hari dan dapat diperberat oleh batuk, mengejan, memiringkan kepala atau aktifitas fisik.3 Lokasi nyeri yang unilateral dapat sesuai dengan lokasi tumornya sendri. Tumor di fossa kranii posterior biasanya menyebabkan nyeri kepala retroaurikuler ipsilateral. Tumor di supratentorial menyebabkan nyeri kepala pada sisi tumor, di frontal orbita, temporal atau parietal.2 MuntahMuntah ini juga sering timbul pada pagi hari dan tidak berhubungan dengan makanan. Dimana muntah ini khas yaitu proyektil dan tidak didahului oleh mual. Keadaan ini lebih sering dijumpai pada tumor di fossa posterior.2 Kejang Kejang fokal merupakan manifestasi lain yang biasa ditemukan pada 14-15% penderita tumor otak.3 20-50% pasien tumor otak menunjukan gejala kejang. Kejang yang timbul pertama kali pada usia dewasa mengindikasikan adanya tumor di otak. Kejang berkaitan tumor otak ini awalnya berupa kejang fokal (menandakan adanya kerusakan fokal serebri) seperti pada meningioma, kemudian dapat menjadi kejang umum yang terutama merupakan manifestasi dari glioblastoma multiforme.2 Kejang biasanya paroxysmal, akibat defek neurologis pada korteks serebri. Kejang parsial akibat penekanan area fokal pada otak dan menifestasi pada lokal ekstrimitas tersebut, sedangkan kejang umum terjadi jika tumor luas pada kedua hemisfer serebri.3 Edema PapilGejala umum yang tidak berlangsung lama pada tumor otak, sebab dengan teknik neuroimaging tumor dapat segera dideteksi. Edema papil pada awalnya tidak menimbulkan gejala hilangnya kemampuan untuk melihat, tetapi edema papil yang berkelanjutan dapat menyebabkan perluasan bintik buta, penyempitan lapangan pandang perifer dan menyebabkan penglihatan kabur yang tidak menetap.4

b. Gejala LokalManifestasi lokal terjadi pada tumor yang menyebabkan destruksi parenkim, infark atau edema. Juga akibat pelepasan faktor-faktor ke daerah sekitar tumor (contohnya : peroksidase, ion hydrogen, enzim proteolitik dan sitokin), semuanya dapat menyebabkan disfungsi fokal yang reversibel.3,4 Tumor Lobus FrontalTumor lobus frontal menyebabkan terjadinya kejang umum yang diikuti paralisis pos-iktal.Meningioma kompleks atau parasagital dan glioma frontal khusus berkaitan dengan kejang. Tanda lokal tumor frontal antara lain disartri, kelumpuhan kontralateral, dan afasia jika hemisfer dominant dipengaruhi. Anosmia unilateral menunjukkan adanya tumor bulbus olfaktorius. 3,4 Tumor Lobus TemporalisGejala tumor lobus temporalis antara lain disfungsi traktus kortikospinal kontralateral, defisit lapangan pandang homonim, perubahan kepribadian, disfungsi memori dan kejang parsial kompleks. Tumor hemisfer dominan menyebabkan afasia, gangguan sensoris dan berkurangnya konsentrasi yang merupakan gejala utama tumor lobus parietal. Adapun gejala yang lain diantaranya disfungsi traktus kortikospinal kontralateral, hemianopsia/ quadrianopsia inferior homonim kontralateral dan simple motor atau kejang sensoris. 3,4 Tumor Lobus OksipitalTumor lobus oksipital sering menyebabkan hemianopsia homonym yang kongruen.Kejang fokal lobus oksipital sering ditandai dengan persepsi kontralateral episodic terhadap cahaya senter, warna atau pada bentuk geometri. 3,4 Tumor pada Ventrikel Tiga dan Regio PinealTumor di dalam atau yang dekat dengan ventrikel tiga menghambat ventrikel atau aquaduktus dan menyebabkan hidrosepalus.Perubahan posisi dapat meningkatkan tekanan ventrikel sehingga terjadi sakit kepala berat pada daerah frontal dan verteks, muntah dan kadang-kadang pingsan.Hal ini juga menyebabkan gangguan ingatan, diabetes insipidus, amenorea, galaktorea dan gangguan pengecapan dan pengaturan suhu. 3,4 Tumor Batang OtakTerutama ditandai oleh disfungsi saraf kranialis, defek lapangan pandang, nistagmus, ataksia dan kelemahan ekstremitas. Kompresi pada ventrikel empat menyebabkan hidrosepalus obstruktif dan menimbulkan gejala-gejala umum.3,4 Tumor SerebellarMuntah berulang dan sakit kepala di bagian oksiput merupakan gejala yang sering ditemukan pada tumor serebellar.Pusing, vertigo dan nistagmus mungkin menonjol. 3,4

c. Gejala yang tidak sesuai dengan lokasi tumorLesi pada salah satu kompartemen otak dapat menginduksi pergeseran dan kompresi di bagian otak yang jauh dari lesi primer.Tumor otak yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dapat menghasilkan false localizing signs atau gejala lokal yang menyesatkan.5 Suatu tumor intrakranial dapat menimbulkan manifestasi yang tidak sesuai dengan fungsi area yang ditempatinya. Tanda tersebut adalah: 6 Kelumpuhan saraf otak. Karena desakan tumor, saraf dapat tertarik atau tertekan. Desakan itu tidak harus langsung terhadap saraf otak. Saraf yang sering terkena tidak langsung adalah saraf III, IV, dan IV. Refleks patologis yang positif pada kedua sisi, dapat ditemukan pada tumor yang terdapat di dalam salah satu hemisferium saja. Gangguan mental Gangguan endokrin dapat juga timbul proses desak ruang di daerah hipofise.

2.1.5 Pemeriksaan PenunjangTumor otak dapat dideteksi dengan CT-scan atau MRI. Pilihannya tergantung ketersediaan fasilitas pada masing-masing rumah sakit. CT-scan lebih murah dibanding MRI, umumnya tersedia di rumah sakit dan bila menggunakan kontras dapat mendeteksi mayoritas tumor otak. MRI lebih khusus untuk mendeteksi tumor dengan ukuran kecil, tumor di dasar tulang tengkorak dan di fossa posterior. Selain itu MRI juga dapat membantu ahli bedah untuk merencanakan pembedahan karena memperlihatkan tumor pada sejumlah bidang.3

2.1.6 PenatalaksanaanPenatalaksanaan pasien dengan SOL meliputi: 2,3a. Simptomatik AntikonvulsiMengontrol epilepsi merupakan bagian penting dari tatalaksana pasien dengan tumor otak. Edema serebriJika pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial dan gambaran radiologi memperlihatkan adanya edema serebri, maka dexametason dapat digunakan dengan keuntungan yang signifikan. Rasa tidak menyenangkan pada pasien akan dikurangi dan kadang-kadang juga berbahaya, gejala dan tanda status intrakranial ini akan lebih aman bila intervensi bedah saraf akan diambil.b. Etiologik (pembedahan) Complete removalMeningioma dan tumor-tumor kelenjar tidak mempan dengan terapi medis, neuroma akustik dan beberapa metastase padat di berbagai regio otak dapat diangkat total. Terkadang, operasi berlangsung lama dan sulit jika tumor jinak tersebut relatif sulit dijangkau. Partial removalGlioma di lobus frontal, oksipital dan temporal dapat diangkat dengan operasi radical debulking. Terkadang tumor jinak tidak dapat diangkat secara keseluruhan karena posisi tumor atau psikis pasien.

2.1.7 PrognosisPrognosis tergantung jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di negara-negara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun berkisar 50-60% dan angka ketahanan hidup 10 tahun berkisar 30-40%.4

2.2 Cephalgia Kronis2.2.1 DefinisiNyeri kepala kronis adalah nyeri pada kepala yang berlangsung lebih dari 15 hari tiap bulan selama lebih dari 3 bulan.6 Nyeri kepala kronis bukanlah diagnosis, melainkan kategori berisi berbagai kelainan yang merepresentasikan nyeri kepala primer dan sekunder. Penyebab sekunder harus disingkirkan sebelum ditegakkan diagnosis penyebab primer. Penyakit ini menyebabkan disabilitas dan menurunnya kualitas hidup berkaitan dengan kesehatan fisik dan mental, begitu pula dengan fungsi secara fisik, sosial, dan pekerjaan.6

2.2.2 Epidemiologi dan Faktor ResikoNyeri kepala dapat menjadi gejala dari penyakit serius yang mengancam nyawa, seperti tumor otak, namun pada kebanyakan kasus merupakan kelainan jinak yang meliputi nyeri kepala primer seperti migren dan tension-type headache (TTH).7,8Nyeri kepala termasuk dalam 10 kelainan utama penyebab disabilitas, dan termasuk dalam 5 kelainan utama penyebab disabilitas pada wanita.7,8 Nyeri kepala kronis dialami oleh kurang lebih 4% populasi dunia.9 Hal ini merupakan masalah paling sering ditemui di pusat pengobatan nyeri kepala, dengan 0,5% populasi memiliki intensitas nyeri sedang hingga berat.8,9Tiga subtipe nyeri kepala yang sering ditemui adalah migren, tension-type headache (TTH), dan nyeri kepala yang tidak terklasifi kasi.9Secara global, persentase populasi dewasa dengan nyeri kepala aktif adalah 47% untuk nyeri kepala secara umum, 10% untuk migren, 38% untuk TTH dan 3% untuk nyeri kepala kronis.8 TTH adalah bentuk nyeri kepala paling sering dan menyebabkan disabilitas yang lebih besar daripada migren pada populasi.8Diagnosis nyeri kepala kronis didapatkan 2 kali lebih banyak pada wanita (5% wanita dan 2,8% laki laki). Nyeri kepala kronis ditemukan 33% lebih banyak pada ras Kaukasia (4,4%) dibandingkan dengan ras Afrika Amerika (3,3%); 30% wanita dan 25% laki laki dengan nyeri kepala kronis memenuhi kriteria IHS untuk migren (dengan atau tanpa aura). Masyarakat berpendidikan rendah memiliki prevalensi tertinggi nyeri kepala kronis9.Secara keseluruhan, faktor risiko yang berkaitan dengan nyeri kepala kronis adalah jenis kelamin wanita, edukasi rendah, status sosioekonomi rendah, riwayat cedera kepala, obesitas (indeks massa tubuh >30), mendengkur (sleep apnea), peristiwa hidup yang membuat stres, konsumsi kafein tinggi, penggunaan berlebihan obat obatan secara akut, dan depresi.6,8,9

2.2.3 KlasifikasiKlasifikasi dari nyeri kepala saat ini berdasarkan ICHD edisi kedua (2004)10 Nyeri Kepala Primer1. Migren 2. Tension Type Headache3. Cluster headache4. Other primary headaches Nyeri Kepala Sekunder1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan / atau leher.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial atau servikal3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intracranial.4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawalnya.5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi.6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasis7. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus,gigi,mulut, atau struktur facial atau kraniallainnya.8. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik.

2.2.4 DiagnosisTantangan terpenting dalam diagnosis nyeri kepala adalah mengeksklusi nyeri kepala sekunder yang disebabkan oleh gangguan organik. Nyeri kepala dapat menjadi gejala dari kelainan yang jinak (misal sinusitis) atau merupakan gejala kelainan yang mengancam nyawa (seperti pecahnya aneurisma intrakranial dengan perdarahan subaraknoid).6,9Sebelum diagnosis nyeri kepala primer dapat ditegakkan, penyebab sekunder harus dipertimbangkan.6 Diagnosis melalui eksklusi kelainan sekunder berdasarkan riwayat dan pemeriksaan yang normal, dan pertimbangan matang penggunaan tes diagnostik.Algoritma diagnosis dijelaskan pada Gambar 1.Untuk nyeri kepala yang memenuhi kriteria primer, peranan tes diagnostik berkurang seiring dengan makin lamanya nyeri kepala diderita (rendah pada nyeri kepala selama 3 bulan, dan secara signifi kan lebih rendah pada nyeri kepala yang sudah ada selama 1 tahun).7,10,11Nyeri kepala persisten baru adalah nyeri kepala yang onsetnya terjadi setiap hari selama 3 hari, bertahan lebih dari 3 bulan, dengan paling tidak dua dari karakteristik berikut: lokasi bilateral; kualitas menekan/ mengikat (tidak berdenyut); intensitas ringan atau sedang; dan tidak ditingkatkan oleh kegiatan harian seperti berjalan atau memanjat.11

Gambar 1. Algoritma evaluasi pasien nyeri kepala7

Pertimbangan untuk diagnosis nyeri kepala primer antara lain: riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan neurologis yang tidak mengimplikasikan gangguan sekunder; kelainan sekunder mungkin dapat dipertimbangkan, namun dieksklusi melalui investigasi yang tepat; atau gangguan sekunder memang ada, namun serangan nyeri kepala primer tidak muncul untuk pertama kali pada selang waktu yang singkat dengan gangguan kausatif.7,10Diagnosis nyeri kepala sekunder pada pasien yang sebelumya telah diketahui memiliki kelainan nyeri kepala primer dapat cukup sulit.Diagnosis nyeri kepala sekunder dapat diduga bila pasien mengalami nyeri kepala tipe baru untuk pertama kali.Bila nyeri kepala menjadi lebih berat berhubungan dengan penyebab nyeri kepala yang diketahui, maka ada 2 kemungkinan; pertama, perburukan merupakan eksaserbasi nyeri kepala primer yang telah ada sebelumnya.Kemungkinan kedua adalah nyeri kepala tersebut merepresentasikan nyeri kepala baru tipe sekunder. Kemungkinan nyeri kepala sekunder lebih besar jika memiliki beberapa karakteristik, antara lain muncul dengan selang waktu yang singkat dengan kelainan yang mungkin menjadi penyebabnya; eksaserbasi nyeri kepala sangat menonjol (atau berbeda dari gangguan primer); ada bukti kuat yang mendukung penyebab kausatif potensial nyeri kepala tersebut; atau perubahan nyeri kepala setelah gangguan kausatif ditangani.10Strategi penting untuk mengindentifi kasi atau mengeksklusi nyeri kepala sekunder adalah dengan mencari tanda-tanda bahaya nyeri kepala (headache red flag), baik melalui riwayat penyakit, maupun pemeriksaan fi sik dan pemeriksaan neurologis. Keberadaan kelainan ini meningkatkan kemungkinan adanya kelainan medis yang serius atau kondisi neurologis yang dapat berkontribusi terhadap nyeri kepala dan membutuhkan pemeriksaan yang lebih lanjut. Gejala lain yang perlu diperhatikan adalah keberadaan tanda peringatan nyeri kepala (headache yellow flag). (Tabel 2) Indikator tanda peringatan tidak sekuat tanda bahaya.7Tabel 2. Tanda peringatan nyeri kepala

2.2.5 PatofisiologiMenurut H.G.Wolf terdapat 6 mekanisme dasar yang menimbulkan nyeri kepala yang berasal dari sumber intrakranial 1. Tarikan pada vena yang berjalan ke sinus venosus dari permukaan otak dan pergeseran sinus-sinus venosus utama. 1. Tarikan pada A. Meningea media 1. Tarikan pada pembuluh-pembuluh arteri besar di otak atau tarikan pada cabang-cabangnya. 1. Distensi dan dilatasi pembuluh-pembuluh nadi intrakranial (A.Frontalis, A. Temporalis, A. Discipitalies) 1. Inflamasi pada atau sekitar struktur kepala yang peka terhadap nyeri meliputi kulit kepala, periosteum, (m. frontalis, Ni temporalis, m.orsipiutlis. 1. Tekanan langsung pada nervus cranialis V, IX, X saraf spinal dan cervikalis bagian atas yang berisi banyak serabut aferen rasa nyeri.Daerah yang tidak peka terhadap nyeri adalah : parenkim otak, ependim ventrikel, pleksus koroideus, sebagian besar duramater, piarachnoid meningen meliputi konvektivitas otak dan tulang kepala. Tetapi rasa nyeri tersebut dapat dibangkitkan oleh karena tindakan fisik seperti batuk, mengejan yang meningkatkan tekanan intrakranial dan dapat memperburuk nyeri kepala berhubungan dengan perdarahan atau massa intrakranial. Setelah dilakukan lumbal fungsi (LP) rasa nyeri semakin hebat pada waktu mengangkat kepala dan berkurang dengan meletakkan kepala relatif lebih rendah. Pada nyeri kepala nocturnal tipe migraine kadang-kadang diperberat dengan posisi berbaring dan berkurang rasa nyeri jika penderita berdiri tegak.

BAB IIIANALISIS KASUS

Pasien datang ke RSMH karena mengalami sakit kepala yang semakn berat sejak +1 tahun yang lalu. Sakit dirasakan di bagian belakang kepala sebelah kiri, terasa berdenyut, secara terus menerus. Nyeri dapat muncul saat istirahat ataupun aktivitas, nyeri tidak didahului faktor pencetus. Nyeri dirasakan semakin hari semakin berat, menyebabkan aktivitas penderita terganggu. Dapat dikatakan bahwa nyeri kepala pasien bersifat kronik, progresif. Hal ini berbeda dengan karakteristik nyeri kepala primer yang cenderung memiliki intensitas dan frekuensi yang menetap. Selain itu, keluhan juga disertai dengan defisit neurologik berupa kelemahan ekstremitas sesisi, hal ini memperkuat bukti untuk nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala yang bersifat kronik progresif, dapat diduga merupakan suatu kelainan infeksi atau neoplasma. Berdasarkan pemeriksaan fisik, tampak adanya gangguan fungsi pada saraf kranial yang merupakan masalah yang sering ditemukan pada penderita SOL pada umumnya yakni parese N.IV, N.VII, dan N.XII disertai adanya hemiparese.Pada hasil CT scan menujukan adanya massa intrakranial di lobus parietal kiri. Sehingga diagnosis mengarah kepada neoplasma intrakranial (Space Occupying Lession).Pasien diterapi dengan IVFD NaCl 0,9% gtt xx/menit makro, Inj. Omeprazole 1x40 mg (IV) untuk mencegah terjadinya perdarahan lambung akibat pemberian Dexamethason, Inj. Dexametason 3x5 mg (IV) untuk mengurangi edema disekitar tumor, Inj. Ketorolac 3x30 mg (IV) sebagai aalgetik dan Neurobion 1x5000mg (po) sebagai neuroprotektor.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wahjoepramono EJ. Tumor Otak. Jakarta: FK Pelita Harapan. 20061. Ropper AH, Brown RH. Intracranial Neoplasms and Paraneoplastic Disorders in Adams and Victors Principles of Neurology. 8th edition. USA: Mc Graw Hill, 2005. 546-91.1. Kleinberg LR.Brain Metastasis A multidisiplinary Approach. New York: Demos Medical.1. Syaiful. Tumor Otak. http://syaiful.blogdetik.com/2008/07/19/Diakses tanggal 02 Febuari 20151. Wilkinson I, Lennox G. Brain tumor in Essential neurology. 4th edition. USA: Blackwell Publishing, 2005. 40-54.1. Dodick D. Chronic Daily Headache. N Eng J Med. 2006;354:158-65. 5. Luca GCD,1. Bartleson JD. When and How to Investigate the Patient with Headache. Semin Neurol. 2010; 30: 131-44.1. Jensen R, Stovner L. Epidemiology and comorbidity of headache. Lancet Neurol. 2008; 7: 35461. 1. Silberstein SD. Chronic Daily Headache: Classifi cation, Epidemiology, and Risk Factors. Adv Stud Med. 2006;6(9C):S885-S890. 1. Olesen J. The International Classifi cation of Headache Disorders, 2nd Edition: Application to Practice. Functional Neurology. 2005; 20(2): 61-8. 1. Evans RW. Diagnostic Testing for Chronic Daily Headache. Current Pain and Headache Reports. 2007;11: 47-52.