PERSENTASI KASUS

TUBERKULOSIS PARU

Disusun Oleh DENIS AFRIANSYAH 110.2007.074 Pembimbing dr. Sri Hastuti Harijanti, Sp.PKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI PERIODE OKTOBER DESEMBER 2011 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI JAKARTA

IDENTITAS PASIENNama Jenis Kelamin Umur Suku Bangsa Status Perkawinan Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Tn. S : Laki - laki : 19 Tahun : Betawi : Belum Menikah : Islam : Buruh : SMA : Tambun, Bekasi

A. ANAMNESISDiambil dari : Autoanamnesis, alloanamnesis (diambil pada tanggal 03 November 2011) Keluhan Utama: Sesak Napas sejak 2 minggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS. Sesak dirasakan hilang timbul dan bertambah berat jika pasien batuk. Keluhan sesak disertai dengan napas berbunyi dan terbangun malam hari karena sesak disangkal pasien. Pasien mengeluh nyeri dada yang tidak menjalar ke bagian lain . Penderita masih dapat tidur dengan 1 bantal. Keluhan tidak disertai adanya bengkak di kelopak mata, bengkak di kaki ataupun di perut. Selain itu juga pasien mengeluh batuk sejak 4 bulan SMRS, batuk tidak disertai dahak da dirasakan setiap hari. Pasien mengaku pernah batuk disertai darah 2 sendok makan tiap kali batuk. Keluhan Sering berkeringat saat malam dan napsu makan berkurang diakui pasien. Pasien juga mengeluh berat badannya menurun (dari 52 kg menjadi 45 kg) selama 4bulan . Demam dirasakan oleh pasien hilang timbul dan tidak terlalu tinggi. Buang air besar dan buang air kecil diakui pasien tidak ada keluhan. Riwayat pengobatan paru sebelumnya disangkal pasien. Riwayat tansfusi dan pemakaian jarum suntik disangkal pasien. 2|Preskas

Pasien mengaku belum pernah mengobati keluhan sebelumnya sampai akhirnya pasien berobat ke RSUD Kab. Bekasi. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat batuk lama diakui pasien sudah 4 bulan ini Riwayat penyakit asma disangkal pasien Riwayat kecing manis disangkal pasien.

Riwayat Keluarga : Riwayat keluhan yang sama pada anggota keluarga dan sahabat tidak diketahui pasien Riwayat keluhan yang sama pada lingkungan sekitar tidak diketahui pasien. Riwayat penyakit asma pada keluarga disangkal Riwayat kencing manis tidak diketahui pasien

Riwayat Alergi : Riwayat alergi obat dan makanan disangkal pasien Riwayat kebiasaan : Riwayat merokok 5 tahun sebanyak 1 bungkus isi 10 batang / hari . B. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 3 November 2011 Kesadaran Keadaan umum TD Nadi Suhu Pernafasan BB/TB : Compos mentis : Sakit sedang : 120/80 mmHg : 104x/menit : 37,8oC : 28x/menit : 45 kg/ 160

KEPALA Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut. Mata :

3|Preskas

o o

Konjungtiva : tidak anemis dan tidak hiperemis Sklera : Tidak ikterik

Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), Epistaksis (-), secret (-) Telinga : Gangguan pendengaran (-), Perdarahan dari liang telinga (-) Mulut LEHER o Tekanan vena jugularis (JVP): 5 2 cmH2O o Kelenjar Tiroid : Tidak teraba pembesaran o Kelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaran o Kelenjar Getah Bening Submandibula, Leher, Supraklavikula, Ketiak dan Paha tidak ada pembesaran. THORAX Paru-Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris hemitorak kanan-kiri, depan-belakang saat statis dan dinamis, dan tidak ada kelainan kulit : Tidak teraba adanya masa ataupun benjolan, tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas, fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri. : Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kanan, depan-belakang. Peranjakan paru (+) Auskultasi : Vesikuler +/+ (paru-paru depan-belakang), Ronkhi -/-, Wheezing -/-, ekspirasi tidak memanjang Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis terlihat : Ictus cordis teraba. : Batas jantung kanan ICS V linea midclavicula dextra Batas jantung kiri ICS VI line midclavicula sinistra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-) ABDOMEN 4|Preskas : Bibir kering (-), Perdarahan gusi (-), Hipertrofi gusi (-)

Inspeksi

: Datar, tidak membuncit dan tidak ada luka lemah

Auskultasi :Bising usus (+) normal 20x/menit, bising aorta abdominalis terdengar Perkusi Palpasi : Terdengar suara timpani di seluruh kuadran abdomen, Shifting dullness (-), ketok CVA (-) :Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas di seluruh 4 kuadran abdomen, Pembesaran hepar, lien, ginjal, kandung kemih tidak teraba,Undulasi (-) EKSTREMITAS o Edema (-) o Akral hangat

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM HEMATOLOGI Diambil tanggal 1 November 2011 Haemaglobin Leukosit LED Basofil Eosinofil Batang Segmen Limposit Monosit Eritrosit Hematokrit Trombosit : 11,0 gr/dl : 17.800 /mm : 85 mm/jam : 0% : 0% : 2% : 81% : 13% : 4% : 4,6 jl/mm3 : 35,7% : 397 ribu/mm3 (P : 14-16, W : 12-16) (3500-10000) (P < 10 ; W < 20) (0 -0) (0-3) (2-6) (43-76) (17-48) (2-8) (3,8-5,8) (35-50) (150-390)

LABORATORIUM KIMIA DARAH SGOT SGPT GDS 5|Preskas : 45 U/L : 51 U/L : 109 mg/dl (P : < 38, W : < 32) (P : < 41, W : < 31) (