PRESENTASI KASUS BEDAH ORTHOPEDI

SEORANG LAKI-LAKI 35 TAHUN DENGAN CF SHAFT FEMUR SINISTRA 1/3 TENGAH COMMINUTIVE DISPLACED WH III

Periode : 17 23 Agustus 2015

Oleh :Syifa Marhattya RizkyG99141035

Pembimbing:dr. Bintang Soetjahjo, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPEDIFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2015STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIENNama: Tn. RUmur: 35 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan: BuruhAlamat: Tengaran, Kabupaten Semarang No. RM: 01310590Pemeriksaan: 15 Agustus 2015

B. ANAMNESA1. Keluhan UtamaKaki kiri sulit untuk berjalan

2. Riwayat Penyakit Sekarang3 hari SMRS saat pasien sedang membetulkan tendon tangki air di atap rumah dengan ketinggian 4 meter, tidak sengaja tangan pasien menyentuh kabel listrik yang terbuka, kemudian pasien kesetrum dan terjatuh. Posisi jatuh tengkurap dengan bertumpu pada kaki kiri. Setelah jatuh pasien sadar namun tidak dapat berjalan, disertai nyeri pada kaki kiri. Mual (-), muntah (-), kejang (-).Oleh keluarga pasien segera dibawa ke RSUD Salatiga, disana pasien diberi injeksi antibiotic, analgetik, dan salep untuk luka bakar. Karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke RSDM. Di IGD RSDM pasien sadar, BAK dipasang kateter dari RSUD Salatiga dengan urin berwarna coklat kehitaman.

3. Riwayat Penyakit DahuluR. Sakit jantung/Hipertensi/DM : disangkalR. Alergi makanan/obat: disangkalR. Trauma sebelumnya: disangkalR.Operasi: disangkalR. Mondok: disangkal

4. Riwayat Penyakit KeluargaR. Sakit jantung : disangkalR. Hipertensi: disangkalR. DM: disangkalR. Asma: disangkal

5. Anamnesa SistemikKepala: pusing (+)Mata: pandangan kabur (-/-), pucat(-/-), pandangan dobel (-/-)Hidung: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)Telinga: pendengaran kurang(-/-), keluar cairan(-/-), denging (-/-)Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir pecah- pecah (-)Tenggorokan: sakit telan (-)Respirasi: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)Cardiovascular: nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat dingin (-), lemas (-)Gastrointestinal: mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-), kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-)Genitourinaria : BAK warna gelap, nyeri saat BAK (-)Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)Ekstremitas: Atas: pucat (-/-), nyeri (-/-), bengkak (+/-), luka (+/+), terasa dingin (-/-)Bawah: pucat (-/-), nyeri (-/+), bengkak (-/+), luka (+/+) terasa dingin (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIKPrimary Surveya. Airway: Bebasb. Breathing: I: Pengembangan dada kanan = kiri, Rr : 20x/menitP : krepitasi (-/-)P : sonor/sonorA : SDV (+/+) ST (-/-)c. Circulation: Tekanan darah : 130/80 mmHg, Nadi 89 x/menit, terpasang DC produk 50 cc.d. Disability: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm / 3 mm)e. Exposure: suhu 36,0 C, kelainan lihat status lokalis

Secondary Survey1. Keadaan Umum Keadaan umum: baik Derajat kesadaran: compos mentis Derajat gizi: gizi kesan cukup2. Kulit Kulit sawo matang, jejas (+) lihat status lokalis.3. Kepala Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut.4. Wajah Edema (-)5. MataOedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)6. HidungNapas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi (-/-)7. MulutMukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)8. TelingaDaun telinga dalam batas normal, sekret (-)9. TenggorokUvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T110. LeherBentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak meningkat11. Toraks: Luka bakar 2% grade IIaCor:Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkatPerkusi : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Pulmo: Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiriPalpasi: Fremitus raba dada kanan = kiriPerkusi: Sonor di seluruh lapang paruAuskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan (-/-)12. AbdomenInspeksi: Perut distended (-), jejas (-)Palpasi:SupelPerkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus (+) normal 13. EkstremitasAkraldinginEdema Ikterik

14. GenitalBAK warna kuning pekat, nyeri saat BAK (-)15. Status Lokalis R. Humerus (d) : Luka bakar grade II III 4,5% R. Axilla (d): Luka bakar grade II 1% R. Abdomen: Luka bakar grade II III 4,5% R. Femur (d): Luka bakar grade II III 4,5% R. Femur (s):Look : Deformitas (+) angulasi ke lateral, swelling (+), Luka bakar grade II III 4,5%Feel: Nyeri tekan (+) pada medial femur, krepitasi (+) 1/3 tengah, NVD (-)Movement : ROM terbatas karena nyeriDS

Apparent Lengtht9290

True length9088

Anatomical length4951

R. Cruris (d): Luka bakar grade IIa 4,5% R. Cruris (s): Luka bakar grade IIb 4,5% R. Pedis (s): Luka bakar grade III pada digiti 3,4,5 1 %

D. FOTO KLINIS

E. ASSESMENT I :1. Close Fracture Femur (s)2. Combustio listrik grade II-III 30%

F. PLANNING1. Infus RL 2500 cc/24 jam rehidrasi sampai urin output > 1 c/kgBB/jam2. Injeksi Ceftriaxon 1 gram / 12 jam3. Injeksi Metamizol1 gram / 8 jam4. Injeki ATS 1500 IU 5. Cek lab rutin dan kimia urin6. Rontgen femur (s), Thorax PA, Pelvic AP7. Monitor KUVS dan Balance cairan/ jam

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Foto rontgen regio femur (S) AP/lateral (diambil 15 Agustus 2015 di RSDM)

Foto Cruris kanan AP/Lat :Tampak fraktur segmental pada 1/3 tengah os femur kiri dengan soft tissue swelling di sekitarnyaCelah dan permukaan sendi dalam batas normalTak tampak kalsifikasi abnormalTak tampak erosi/destruksi tulangTampak soft tissue swelling

Kesan: Fraktur segmental pada 1/3 tengah os femur kiri dengan soft tissue swelling disekitarnya.

2. Foto rontgen regio pelvic AP (diambil 15 Agustus 2015 di RSDM)

Kesan: Tak tampak garis fraktur

3. Foto rontgen regio thorax PA (diambil 15 Agustus 2015 di RSDM)

Kesan: Cor dan pulmo tak tampak kelainanTak tampak garis fraktur

4. Hasil Laboratorium Darah (15 Agustus 2015 di RSUD Dr. Moewardi )PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

Darah Rutin

Hemoglobin16.0g/dl14.0 17.5

Hematokrit 49%33 45

Leukosit 18.9ribu/ul4.5 14.5

Trombosit 188ribu/ul150 450

Eritrosit 5.76ribu/ul4.50 5.90

Golongan darahA

HBsAgNon reactiveNon reactive

Hemostasis

PT16.8detik10.0 15.0

APTT32.2detik20.0 40.0

INR1.450

KIMIA KLINIK

Gula darah sewaktu122mg/dl60 - 140

Creatinin2.8mg/dl0.9 1.3

Ureum 69mg/dl< 50

ELEKTROLIT

Natrium darah128mmol/L136 - 145

Kalium darah5.3mmol/L3.3 5.1

Chlorida darah103mmol/L98 106

5. Hasil Laboratorium Urin (15 Agustus 2015 di RSUD Dr. Moewardi )PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

Makroskopis

WarnaKuning

KejernihanKeruh

Kimia Urin

Berat Jenis1.0301.015 1.025

pH6.04.5 8.0

Leukosit+1/ulNegatif

NitritNegatifNegatif

Protein+2mg/dlNegatif

GlukosaNormalmg/dlNormal

KetonNegatifmg/dlNegatif

UrobilinogenNormalmg/dlNormal

BilirubinNegatifmg/dlNegatif

EritrositNegatif/uLNegatif

H. ASSESMENT1. CF shaft femur (S) 1/3 tengah comminutive displaced WH III2. Combustio listrik grade II 30%

I. PLANNING1. Inf. RL 2500 cc/24jam rehidrasi RL sampai urin output 1-2cc/kgBB/jam (100cc/jam).2. Loading Mannitol 100 cc urin kuning jernih 30-40 cc/jam3. Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam4. Inj. Metamizole 1 g/8 jam5. Pro ORIF elektif6. Pro debridement + fasciotomi cito1

11