PRESENTASI KASUS

ABORTUS INKOMPLIT

Oleh : Karina Puspa Adwaita Kartika Juwita Kerlip Melati 0606028653 0606104113 0606028666

Narasumber : Dr. dr. Sri

Departemen Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Januari 2011

BAB I ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS Data No. Rekam Medis Nama Usia Pekerjaan Penghasilan Alamat Agama Suku Pendidikan terakhir Pembiayaan kesehatan Masuk RS Istri 127.34.19 Ny. F 25 tahun Ibu rumah tangga Suami Tn. A 31 tahun Pegawai negri

Jl. Raya Penggilingan, Kampung Jembatan, Rt 06/014 Islam Islam Betawi Jawa SMP SMA : Umum : 15 Januari 2011 di IGD Kebidanan RS Persahabatan

ANAMNESIS (autoanamnesis, tanggal 15 Januari 2010, jam 09.00 WIB) Keluhan utama Keluar darah dari kemaluan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) (dirujuk bidan dengan keterangan G2P1A0H1, hamil 7-8 minggu, dengan perdarahan pervaginam) Riwayat penyakit sekarang Pasien mengaku hamil 2 bulan. Sudah tes urin pada tanggal 15 Desember 2010 dan hasilnya positif. Hari pertama haid terakhir 10 November 2010 (sesuai umur kehamilan 9 minggu). Sejak 1 hari yang lalu, keluar darah dari kemaluan, sedikit-sedikit. Pasien periksa ke bidan, kemudian dirujuk ke RS Persahabatan. Saat datang ke IGD, mengeluh darah masih keluar, berwarna merah segar, bergumpal, sudah 3 kali ganti pembalut pagi ini. Menurut pasien tidak ada daging yang keluar. Mulas-mulas (+), nyeri perut hebat disangkal.

Selama hamil ini, sudah 2 kali kontrol ke bidan dan dikatakan sehat. Belum pernah dilakukan pemeriksaan USG. Riwayat jatuh/terbentur, diurut, senggama dalam minggu-minggu terakhir disangkal. Keputihan selama hamil (+) sedikit, tidak gatal dan tidak berbau. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Selama hamil pasien hanya minum vitamin yang diberi oleh bidan. Riwayat penyakit dahulu Hipertensi, diabetes melitus, jantung, asma/alergi disangkal Riwayat penyakit keluarga Hipertensi, diabetes melitus, jantung, asma/alergi disangkal Riwayat Menstruasi Menars pasien lupa (+ kelas 2 SMP), haid teratur setiap 30 hari, lamanya 5 hari, ganti pembalut 2-3 kali/hari, nyeri haid disangkal. Riwayat Obstetri Pasien sudah memiliki 1 orang anak (G2P1A0H1). Saat ini anak pasien berusia 6 tahun. Anak I II Tahun Lahir 2004 Ini Jenis Kelamin Cara Lahir Berat Lahir Laki-laki Spontan 2800 gram Penolong Bidan

Riwayat pernikahan Pasien menikah 1 kali ketika berusia 19 tahun dengan suami pasien yang saat itu berusia 25 tahun. Riwayat kontrasepsi KB suntik selama 4 tahun (pada tahun 2004-2008). Riwayat sosial dan ekonomi Pasien saat ini tinggal dengan suami dan anaknya. Pasien seorang ibu rumah tangga, dan suami pasien bekerja sebagai pegawai negeri. Biaya hidup sehari-hari diperoleh dari gaji yang didapat suami pasien. Pasien mengaku tidak pernah mengonsumsi alkohol maupun merokok.

PEMERIKSAAN FISIS (15 Januari 2011, 09.00 WIB) Keadaan umum Keadaan umum Kesadaran Keadaan gizi Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Pernapasan Tampak sakit ringan Kompos mentis Kesan baik 148 cm 52 kg 110/60 mmHg 100 kali/menit, isi cukup, teratur 24 kali/menit, kedalaman cukup, teratur, tidak tampak sesak Suhu 36,7o Celcius

Status generalis Kepala Mata THT Leher Dada Jantung Paru Abdomen Ekstremitas Normosefal Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis KGB tidak teraba Simetris statis dan dimanis, tidak ditemukan retraksi Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur atau gallop Suara napas vesikuler (+)/(+), ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-) Datar, lemas, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, tidak teraba massa Akral hangat, tidak terdapat edema, CRT < 2 detik

Status ginekologi Inspeksi Inspekulo Vulva / uretra tenang Portio licin, livide, ostium terbuka, tampak jaringan di ostium, fluksus

(+) Vaginal touche Bentuk dan ukuran korpus uteri lebih besar dari normal, sebesar telur bebek, parametrium lemas, massa adneksa (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ultrasonografi (USG) Uterus retrofleksi, membesar dengan diameter 10,2 cm x 6,5 cm, berisi massa hiper/hipoekoik berupa kantung gestasi (gestational sack) yang ireguler. Tidak tampak fetal echo. Cairan bebas di kavum douglas (-)

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Darah (15-1-2011) Hb Leukosit Eritrosit Trombosit Hematokrit MCV MCH MCHC GDS Hasil Nilai normal Satuan

9.8 14.730 4.70 369.000 29 62.3 20.9 33.4 79

12 14 5.000 10.000 4.0 5.0 150.000 400.000 37 43 82 92 27 31 32 36 16 minggu: a. Tunggu ekspulsi spontan dari hasil konsepsi, kemudian evakuasi isi uterus untuk membersihkan sisa-sisa konsepsi yang masih tertinggal. b. Jika memungkinkan, infus oksitosin 40 IU dalam 1 L cairan intravena (salin normal atau Ringers Lactate) dengan kecepatan 40 tetes per menit guna membantu terjadinya ekspulsi spontan hasil konsepsi. Setelah itu, melakukan pemantauan ketat terhadap kondisi ibu pasca tindakan.4

3. Abortus inkomplit Bila perdarahan ringan dan kehamilan < 16 minggu, dapat dilakukan pengeluaran hasil konsepsi yang terjepit pada serviks dengan jari atau ring (sponge) forcep. Bila perdarahan sedang-berat dan usia kehamilan < 16 minggu, dilakukan evakuasi hasil konsepsi dari uterus dengan: a. Aspirasi vakum manual merupakan metode yang lebih dianjurkan. Indikasi aspirasi vakum manual pada kasus abortus: abortus insipien atau inkomplit < 16 minggu4 (sumber lain menyebutkan batasan usia kehamilan < 12-14 minggu3) Menurut beberapa hasil penelitian, aspirasi vakum menunjukkan risiko komplikasi (perdarahan hebat, infeksi, trauma serviks, perforasi) yang lebih rendah dibandingkan kuret tajam. Di samping itu, prosedur ini tidak memerlukan anestesi umum dan memiliki efektivitas yang cukup baik (persentase evakuasi komplit rata-rata >98%).3 Metode kuretase tajam (dilatasi dan kuretase) hanya dilakukan bila aspirasi vakum manual tidak tersedia.4 b. Bila evakuasi tidak memungkinkan untuk segera dilakukan, berikan ergometrin 0,2 mg IM (dapat diulang setelah 15 menit bila diperlukan) atau misoprostol 400 g oral (dapat diulang setelah 4 jam bila diperlukan). Bila kehamilan > 16 minggu: a. Infus oksitosin 40 IU dalam 1 L cairan intravena (saline normal atau Ringers Lactate) dengan kecepatan 40 tetes per menit sampai ekspulsi hasil konsepsi terjadi. b. Bila perlu, dapat diberikan misoprostol 200 g per vaginam tiap 4 jam hingga terjadi ekspulsi, dosis total tidak lebih dari 800 g. c. Mengevakuasi sisa hasil konsepsi yang tersisa dari uterus. Setelah itu, melakukan pemantauan ketat terhadap kondisi ibu pasca tindakan.4

4. Abortus komplit Evakuasi hasil konsepsi dari uterus umumnya tidak diperlukan. Lakukan pemantauan pada perdarahan yang berat.4 Prosedur Surgikal Terapi Definitif Abortus Inkomplit 1. Kuretase Digital

Sumber: Hanretty KP. Vaginal Bleeding in Pregnancy. In: Obstetrics Illustrated, 6th Edition. London: Churchill-Livingstone, 2003. [e-book].

2. Kuretase Tajam (Dilatasi dan Kuretase)

Sumber: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL (Editors). Abortion. In: Williams Obstetrics, 23 rd Edition. New York: McGraw-Hill, 2010. [e-book].

Sumber: Mathai M, Sanghvi H, Guidotti RJ. Vaginal Bleeding in Early Pregnancy. In; Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO, 2007.

3. Aspirasi Vakum Manual (Manual Vacum Aspiration atau AVM)

Sumber: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL (Editors). Abortion. In: Williams Obstetrics, 23 rd Edition. New York: McGraw-Hill, 2010. [e-book].

Sumber: Mathai M, Sanghvi H, Guidotti RJ. Vaginal Bleeding in Early Pregnancy. In; Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO, 2007.

Langkah Evakuasi dan Penatalaksanaan Pasien dengan Abortus Inkomplit3Penampilan Wanita usia reproduksi: Terlambat haid Perdarahan Langkah Awal Nilai tanda syok Nadi cepat lemah Hipotensi Setelah syok teratasi, lanjutkan evaluasi klinis Bila ditemukan tanda syok, seera dilakukan stabilisasi (penatalaksanaan syok)

-

Kram dan nyeri perut bawah

- Pucat, berkeringat

Evaluasi Klinis Riwayat Medik: Lamanya tidak datang haid (HPHT dan dugaan usia kehamilan), perdarahan per vaginam (lama dan jumlahnya), spasme atau kram (lama dan intensitasnya) lama dan intensitas kram, kontrasepsi yang digunakan (AKDR, implant, pil, suntik), nyeri perut/punggung (dugaan trauma intraabdomen), jaringan yang keluar (massa kehamilan), alergi obat, gangguan pembekuan darah/perdarahan, minum jamu atau bahan berbahaya lainnya, kondisi kesehatan lain

Pemeriksaan Fisik: Tanda vital (nadi, pernapasan, tekanan darah suhu), keadaan umum (kedaan gizi, anemia, kelemahan), pemeriksaan jantung, paru, abdomen (cembung, tegang, nyeri tekan/peritonitis lokal, lokasi dan intensitas nyeri, nyeri lepas, timor, bising usus), ekstremitas, tanda-tanda gangguan sistemik (sepsis, perdarahan intraabdomen)

Pemeriksaan panggul: Bersihkan bekuan darah dan massa kehamilan dari lumen vagina dan ostium serviks, perhatikan adanya sekret yang berbau, sifat dan jumlah perdarahan, pembukaan serviks (derajat abortus), trauma vagina/serviks, pus, nyeri goyang serviks,

Penatalaksanaan

Perdarahan ringan hingga sedang - Kain pembalut tidak basah setelah 5 menit - Darah segar tanpa bekuan - Darah campur lendir Lakukan AVM/kuretase

Perdarahan hebat - Jumlah banyak

Trauma Intraabdomen - Perut kembung - Bising usus melemah - Dinding perut tegang - Nyeri lepas - Mual, muntah Nyeri

Infeksi/Sepsis - Demam, menggigil - Sekret berbau - Riwayat abortus provokatus - Nyeri perut - Perdaraha n lama Gejala

-

Darah segar dengan atau tanpa bekuan - Handuk atau pakaian segera basah oleh darah Pucat

Bila komplikasi teratasi dan pasien

BAB III PEMBAHASAN KASUS

Pasien datang dengan keluhan utama adanya perdarahan. Sebelum mencari tahu penyebab perdarahan yang terjadi pada pasien, penting diketahui, apakah pasien sedang dalam kondisi hamil atau tidak. Pasien mengaku hamil 2 bulan. Sudah tes urin pada tanggal 15 Desember 2010 dan hasilnya positif. Dari data tersebut kita bisa menyimpulkan bahwa pasien saat ini sedang dalam kondisi hamil. Hari pertama haid terakhir pasien adalah 10 November 2010, sehingga berdasarkan perhitungan, pasien saat ini sedang hamil 9 minggu. Setelah memastikan bahwa pasien benar hamil, baru dilakukan anamnesis yang lebih terperinci mengenai perdarahan yang dikeluhkan pasien. Perdarahan dari kemaluan seperti yang dikeluhkan oleh pasien secara garis besar dapat dibedakan menjadi 2 berdasarkan sumber perdarahannya, yaitu berasal dari genitalia eksterna (vulva, OUE), atau dari genitalia interna (vagina, serviks, uterus, dsb), yang umumnya dapat diketahui dari pemeriksaan fisik. Pada kasus ini, pemeriksa lebih cenderung mengarahkan kepada perdarahan yang bersumber dari genitalia interna, karena merupakan penyebab perdarahan yang lebih berat dan seringkali dapat mengancam nyawa. Perdarahan genitalia interna pada kehamilan muda (kurang dari 28 minggu) setidaknya memiliki 3 penyebab yang cukup sering ditemukan, yaitu abortus, kehamilan ektopik, dan penyakit trofoblas jinak (mola hidatidosa). Sejak 1 hari yang lalu, keluar darah dari kemaluan, sedikit-sedikit. Saat datang ke IGD, mengeluh darah masih keluar, berwarna merah segar, bergumpal, sudah 3 kali ganti pembalut pagi ini. Menandakan perdarahan masih terus berlangsung, dan dicurigai cukup masif karena pasien sampai harus berganti-ganti pembalut. Riwayat jatuh/terbentur, diurut, senggama dalam minggu-minggu terakhir disangkal. Keputihan selama hamil (+) sedikit, tidak gatal dan tidak berbau. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Ditanyakan adanya riwayat jatuh/terbentur, diurut, dan senggama untuk menyingkirkan adanya trauma sebagai penyebab perdarahan. Tidak ditemukannya tiwayat keputihan yang gatal dan bebau, serta kelainan BAK dapat digunakan untuk menyingkirkan adanya infeksi saluran kemih (ISK). Selama hamil pasien hanya minum vitamin yang diberi oleh bidan, menunjukkan bahwa perdarahan saat ini kemungkinan tidak berhubungan dengan obat yang dikonsumsi pasien. Menurut pasien tidak ada daging yang keluar. Mulas-mulas (+), nyeri perut hebat disangkal. Adanya

mulas-mulas

dan

tidak

ditemukannya

daging

yang

keluar,

menunjukkan

masih

memungkinkannya diagnosis abortus insipiens. Sedangkan tidak adanya nyeri perut hebat, dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Jadi dari anamnesis, dapat disimpulkan kemungkinan diagnosis pada pasien adalah abortus (insipiens), kehamilan ektopik, atau mola hidatidosa. Pasien datang dengan keadaan umum kompos mentis tampak sakit sedang, dan hemodinamik stabil. Dari pemeriksaan fisik generalis dapat disimpulkan seluruh sistem berada dalam keadaan normal. Dari pemeriksaan fisik status ginekologi inspeksi, ditemukan vulva/uretra dalam keadaan tenang, artinya kemungkinan perdarahan yang berasal dari genitalian eksterna sudah dapat disingkirkan. Sedangkan dari pemeriksaan inspekulum didapatkan portio livide yang merupakan salah satu tandap pasti kehamilan, yaitu tanda Chadwick. Selain itu tampak adanya jaringan di ostium, sehingga kemungkinan diagnosis abortus insipiens dapat diubah menjadi abortus inkomplit. Dari pemeriksaan vaginal touch didapatkan ukuran korpus uteri sebesar telur bebek, yang menunjukkan bahwa besar uterus saat ini kurang lebih sesuai dengan usia kehamilan pasien. Dengan demikian kemungkinan diagnosis mola hidatidosa dapat disingkirkan, di mana pada mola hidatidosa umumnya ukuran korpus uteri lebih besar dibanding usia kehamilan. Selain itu dari VT didapatkan parametrium yang lemas, dan tidak ditemukannya massa adneksa maupun nyeri goyang portio, sehingga kemungkinan diagnosis kehamilan ektopik juga dapat disingkirkan. Untuk memastikan diagnosis abortus pada pasien, dilakukan pemeriksaan USG transvagina. Didapatkan ukuran uterus yang lebih besar dari normal, berisi massa hiper/hipoekoik berupa kantung gestasi (gestational sack) yang irregular, namun tidak didapatkan adanya bayangan janin (fetal echo). Hal ini dapat ditemukan pada kematian mudigah (abortus) maupun blighted ovum. Pada abortus, adanya GS menunjukkan bahwa masih ada jaringan yang tertinggal di dalam kavum kuterus, sehingga jenis abortus yang paling memungkinkan adalah abortus inkomplit. Dari USG tidak ditemukan adanya cairan bebas di kavum douglas, sehingga diagnosis kehamilan ektopik dapat disingkirkan. Selain itu dari USG juga tidak didapatkan adanya gambaran menyerupai gelembung yang merupakah gambaran yang khas ditemukan pada mola hidatidosa, sehingga diagnosis mola hidatidosa dapat disingkirkan. Setelah didiagnosis abortus inkomplit pada kehamilan kedua dengan usia kehamilan 9 minggu, penting untuk segera dilakukan evakuasi sisa konsepsi untuk menghentikan

perdarahan yang berlangsung. Metode evakuasi yang dapat dipilih ada 2 macam, yaitu aspirasi vakum manual (AVM), atau dengan kuretase tajam. Karena tidak adanya fasilitas AVM, kuretase tajam dapat dijadikan pilihan untuk melakukan evakuasi sisa konsepsi. Setelah pasien selesai menjalani kuretase, diberikan antibiotik profilaksis untuk mencegah kemungkinan timbulnya infeksi, asam mefenamat sebagai antiinflamasi dan penghilang nyeri (analgesik), dan methergin untuk mengembalikan kontraksi uterus, selain untuk mengembalikan uterus ke ukuran semula, juga untuk menghentikan perdarahan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Affandi B, Adriaanz G, Widohariadi, dkk. Paket Pelatihan Klinik: Asuhan Pasca Keguguran, Edisi Kedua. Jakarta: JNPK-KR/POGI, 2002. Hal. 2-1 s.d. 2-9; 4-1 s.d. 4-13.2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL (Editors). Abortion. In: Williams Obstetrics,

23rd Edition. New York: McGraw-Hill, 2010. [e-book]. 3. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, et al. Spontaneous Abortion. In: Current Diagnosis and Treatment in Obstetric and Gynecology. New York: McGraw-Hill, 2003. [e-book]. 4. Hadijanto B. Perdarahan pada Kehamilan Muda. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH (Editor). Dalam: Ilmu Kebidanan, Edisi Keempat. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2010. Hal. 460-74.5. Hanretty KP. Vaginal Bleeding in Pregnancy. In: Obstetrics Illustrated, 6th Edition.

London: Churchill-Livingstone, 2003. [e-book]. 6. Mathai M, Sanghvi H, Guidotti RJ. Vaginal Bleeding in Early Pregnancy. In; Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO, 2007. p. S-7 s.d S-17.