Presentasi KasusBATU SALURAN KEMIH

Oleh : Yani SetiadiPreceptor : dr. Dimyati Sp.B

Identitas

• Nama : Mukhayat• Usia : 38 Tahun• Alamat : Mojotengah• Agama : Islam• Jenis Kelamin : Laki-laki• Pekerjaan : Petani• Status : Menikah• Masuk RSUD : 23 Maret 2015• Keluar RSUD : 2 April 2015

Problem

• Keluhan Utaman : Nyeri pinggang kiri bagian bawah

• Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD pada tanggal 23/3/2015 dengan keluahan nyeri pinggang bawah sebelah kiri, nyeri dirasakan terus menerus. Neri tajam, dan menjalan ke perut depan, Buang air kecil terasa panas, setelah BAK nyeri semakin bertambah, BAK seperti ada pasir disanggah, BAK sulit di sanggah, mengejan saat BAK di sanggah, BAK berhenti sendiri disanggah, terbangun malam hari untuk BAK disanggah, BAK menetes disanggah. Nyeri pada uluhati dan terasa panas. BAB seperti biasa tidak cair lendir maupun berdarah. Mual ada, muntah tidak ada, pusing tidak ada. BAK terasa puas tetapi setelah BAK seperti terasa tidak puas (anyang-anyangen).

• Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah mengalami kejadian yang sama ± 8 bulan yang lalu.

Riwayat penyakit batu ginjal ± 8 bulan yang lalu.

Riwayat sulit BAK/BAB disangkal

Riwayat oprasi sebelumnya disankal

Riwayat hipertensi, DM, alergi disangkal• Riwayat penyakit keluarga

Pada anggota keluarga tidak didapati keluhan yang sama seperti pasien. Sepengetahuan pasien, Riwayat diabetes mellitus, asma, batuk-batuk lama, hipertensi, kelainan jantung dan keganasan dalam keluarga disangkal.

• Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita bekerja sebagai buruh tani, memiliki 1 orang istri yang bekerja sebagai ibu rumah tangga. Memiliki 2 anak. Pendidikan terakhir SMA. Biaya perawatan ditanggung Jamkesmas.

• Anamnesis Sistem• Sistem Cerebrospinal : Pasien sadar • Sistem Respirasi : Tidak ada batuk,

tidak sesak dan tidak nyeri dada. • Sistem Kardiovaskular : Tidak ada nyeri

dada dan tidak berdebar-debar. • Sistem Gastrointestinal : Terdapat nyeri

perut, sedikit mual dan muntah tidak ada.• Sistem Urinaria : BAK lancar dan

kadang terasa nyeri saat BAK dan setelah BAK. • Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada nyeri dan

tidak ada keterbatasan gerak.

Resume

• Seorang laki-laki berumur 38 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kiri bawah. BAK terasa sakit dan panas, setelah BAK sakit bertambah, BAB seperti biasa, sedikit mual muntah tidak ada. BAK terasa puas tetapi setelah BAK seperti terasa tidak puas (anyang-anyangen). Nyeri pada uluhati dan terasa panas.

Pemeriksaan Fisik

• Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Suhu : 36,8 oC

Nadi : 93 x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Tekanan Darah : 138/94 mmHg

• Status Generalis

• Kulit : Warna coklat sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi, tidak tampak ada tanda peradangan.

• Kepala : Simetris, bentuk mesocephal, tidak tampak adanya peradangan

• Rambut : Berwarna hitam, distribusi merata tidak mudah dicabut.

• Wajah : Simetris, tidak terdapat adanya tanda perdangan dan massa.

• Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya positif, pupil isokor.

• Hidung : Simetris, tidak ada deviasi septum dan deformitas, tidak ada discharge dari hidung, napas cuping hidung tidak ada.

• Telinga : Simetris, tidak ada deformitas, tidak keluar discharge tidak ada krepitasi dan tidak ada nyeri tekan.

• Mulut : bibir tak tampak kering, tidak sianosis, tidak ada stomatitis, lidah tidak kotor, tidak ada atrofi papil lidah, uvula dan tonsila tidak membesar dan tidak hiperemis, faring tak tampak hipremis, lidah tidak tremor.

• Pemeriksaan Leher Simetris, trakhea berada di tengah dan tidak ada jejas. Tekanan jugular vena tidak meningkat. Limfonodi leher tidak teraba, tiroid tidak membesar, nyeri tekan tidak ada.

• Pemeriksaan Paru

• Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada deformitas, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada jejas.

• Palpasi : Fokal fremitus seimbang antara paru-paru kanan dan kiri, tidak ada krepitasi, dan tidak ada nyeri tekan pada dada.

• Perkusi : Seluruh lapang paru sonor, batas atas hepar SIC VI midclavicula kanan

• Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler, tidak terdapat suara tambahan paru.

• Pemeriksaan Jantung

• Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

• Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba.

• Perkusi : Batas Jantung

• Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis dextra

• Kanan bawah : SIC V Linea Para Sternalis dextra

• Kiri atas : SIC III Linea Mid Clavicula sinistra

• Kiri bawah : SIC VI Linea Axilaris anterior sinistra

• Auskultasi : S1>S2, irama regular normal, tidak terdapat bising jantung.

• Pemeriksaan Abdomen

• Inspeksi : Datar, dinding perut sejajar dengan dinding dada

• Auskultasi : Bising usus normal

• Perkusi : Timpani

• Palpasi : Supel, nyeri tekan pada perut kiri, hepar dan lien tidak teraba, nyeri pada uluhati ditekan sedikit mereda, tidak ada defence muscular, ginjal kanan kiri tidak teraba, terdapat nyeri ketok ginjal pada 1/3 distal sebelah kiri.

• Pemeriksaan Genital

• Tak tampak adanya benjolan pada organ genetalianya, tidak ada jejas, hematom dan edema. Tak tampak adanya discharge yang keluar.

• Skrotum simetris tampak 2 testis

• Tidak ada nyeri tekan.

• Pemeriksaan Ekstremitas

• Superior : Bentuk normal anatomis tidak deformitas. Akral hangat dan tidak udem. Tak tampak adanya jejas dan tak tampak adanya tanda peradangan.

• Inferior : Bentuk normal anatomis tidak deformitas. Akral hangat dan tidak udem. Tak tampak adanya jejas dan tak tampak adanya tanda peradangan.

• Status lokalis

• Inspeksi : pasien tampak kesakitan dan memegangi pinggang sebelah kiri. Perut datar tidak ada tanda tanda trauma atau bekas oprasi.

• Auskultasi : Bising usus ada.

• Perkusi : Timpani pada semua lapang abdomen, Pekak hepar (+)

• Palpasi : Nyeri tekan perut sebelah kiri, nyeri epigastrium sedikit mereda saat ditekan, nyeri tekan kanan bawah tidak dirasakan, nyeri tekan suprapubik tidak dirasakan, nyeri tekan lepas tidak dirasakan, nyeri bagian Mc Burney tidak dirasakan, hepar tidak teraba, balotemen ginjal kanan kiri juta tidak teraba, terdapat nyeri ketok ginjal sebelah kiri bawah.

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Penunjang

• Hemoglobin : 14,4 g/dL

• Leukosit : 11.1 10^3/ul

• Eosinofil : 0.10 %

• Basofil : 0.10 %

• Netrofil : 80.00 %

• Limfosit : 13.70 %

• Monosit : 6.10 %

• Hematokrit : 39 %

• Eritrosit : 4.8 10^6/ul

• Trombosit : 219 10^3/ul

• MCV : 81 fL

• MCH : 30 pg

• MCHC : 37 g/dL

• Golongan Darah : B

• Masa Pendarahan/BT : 2.00 Menit

• Masa Pembekuan/CT : 4.00 Menit

• Gula Darah Sewaktu : 89 mg/dL

• Ureum : 30.7 mg/dL

• Creatinin : 1. 56 mg/dL

• Albumin : 4.25 g/dL

• HBsAg : Negatif

• Foto BNO : Terdapat gambaran radio opak di ureter sepertiga distal sinistra

• USG Abdomen : Hydronephrosis sinistra curiga sumbatan pada ureter sinistra distal, Gastritis dan peningkatan udara usus.

Diagnosis kerja dan Diagnosis Banding

• Diagnosis Kerja : Ureterolitiasis sepertiga distal sinistra

• Diagnosis banding: • Vesicolitiasis• Pielonefritis • Gastritis

Penatalksanaan• Tatalaksana

• Operatif : Ureterolitotomi sinistra dan section alta • Infus Rl : 20 tpm• Inj.ciprofloxacin 2x200 mg• Inj ketorolac 2x300mg• Ranitidine 2x1amp• Kalnek 3x500• Pasang 3 way kateter irigasi NaCl 30tpm

Batu Saluran Kemih

• Definisi

Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan masa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas (ginjal dan ureter) dan saluran kemih bawah (kandung kemih dan uretra), yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih dan infeksi.

Anatomi

- Ginjal

- Ureter

- Vesica Urinaria

- Uretra

• A. Ginjal

jumlah1 pasang (2 buah) ukuran 12,5x2,5 cm (sekepalan tangan) letak : belakang cavum abdominalis belakang

peritonium melekat langsung dinding belakang abdomen 1-4 juta nefron menyaring 170 liter/hari filtrasi, absorbsi, sekresi

• B. Ureter

Jumlah 2 kanan dan kiri Ukuran 25-30 cm penampang ± 0,5 cm Penghubung antara ginjal dan vesica urinaria Menyempit pada atas tengah dan pertemuan ureter dan V.U Peristaltik 5 menit sekali

• C. Vesica Urinaria

Letaknya di depan organ pelvis Penampung air kemih Kapasitas 300-450 ml pada orang dewasa Sifatnya elastik Mempunyai sfingter untuk membukan tutup saat berkemih

D. Uretra

Ukuran ± 20 cm Sebagai penghubung V.U dengan keluarnya urin Beutuk lonjong berkelok kelok melalui tengah prostat Pada wanita dibelkang simfisis pubis Panjang 3-4 cm Muara terletak di atas vagina

• Epidemiologi

Penelitian dilakukan Harjoeno dkk tahun 2002-2004 di RD Wahidin Sudirohusodo Makasar berdasarkan jenis kelamin tertinggi adalah laki-laki 79,9% dan wanita 20,1%.

Analisis jenis batu berdasarkan kelompok umur: kalsium oksalat 50-60 tahun, batu asam urat 60-65 tahun dan batu struvit 20-55tahun.

RSUP Sanglah Denpasar tahun 2007 jumlah pasien rawa inap BSK 113 orang, berdasarkan umur tertinggi 46-60 tahun 39,8% jenis kelamin tertinggi adalah laki-laki 80,5%.

Di RS Amerika kejadian batu ginjal dilaporkan 7-10 pasien untuk 100 pasien RS dan insiden dilaporkan 7-21 pasien untuk 10.000 orang dalam setahun.

• Etiologi

Penyebab pasti pembentukan batu belom diketahu secara pasti

1. Teori fisiko kimia

Terbentuknya BSK karena adanya proses kimia

a. Teori supersaturasi

pengenddapan garam-garam yang terkandung dalam urin.

b. Teori Matrik

protein yang terdapat pada urin dapat menjadi penempel kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat.

c. Teori tidak adanya inhibitor

Tidak ada yang mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat dan pemecehan perlengketan kristal kalsium oksalat pada membaran tubulus.

d. Teori Epitaksi

Kristal dapat menempel pada kristal lain yang berbeda sehingga akan cepat membesar dan menjadi batu campuran (nukleasi heterogen). Contoh : kristal kalsium oksalat yang menempel pada kristal asam urat.

e. Teori Kombinasi

Campuran dari beberapa teori

f. Teori infeksi

PH > 7. nano bakteri dinding pada bakteri tersebut dapat mengeras membentuk cangkang kalsium kristal karbonat apatit dan membentuk inti batu, kemudian kristal kalsium oksalat akan menempel yang lama kelamaan akan membesar

• Klasifikasi Batu Saluran Kemih

1. Batu kalsium

batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur tersebut

2. Batu asam urat

Menyerang pada usia >60 tahun. dibentuk hanya oleh asam urat

3. Batu struvit

terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kumannya golongan pemecah urea atau ure splitter yang menghasilkan enzim urease dan merubah urin menjadi basa. Memudahkan garam2 magnesium, amonium fosfat, karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat(MAP)= batu triple-phosphate.

4. Batu sistin

Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal.

• Faktor Resiko

1. Faktor intrinsik

a. jenis kelamin

b. umur

c. herediter

2. Faktor ekstrinsik

a. Geografi

b. Faktor iklim dan cuaca

c. Asupan air

d. Diet

e. Pekerjaan

f. Kebiasaan menahan BAK

• Penatalaksanaan

a. Medikamentosa

1. Analgetik

2. Propantelin untuk mengatasi spasme ureter.

3. Infeksi : antibiotic kotrimoksazol 2x2 tablet atau amoxicillin 500 mg 3 kali sehari.

4. Obat diuretic

b. ISWL

c. Oprasi• Pencegahan

minum banyak 1-2 liter

diet teratur

• PEMBAHSANAN

• Pasien mengatakan mengeluh nyeri pinggang bawah sebelah kiri, nyeri dirasakan terus menerus. Buang air kecil terasa panas, setelah BAK nyeri semakin bertambah, BAK seperti ada pasir disanggah, BAK sulit di sanggah, mengejan saat BAK di sanggah, BAK berhenti sendiri disanggah, terbangun malam hari untuk BAK disanggah, BAK menetes disanggah. Nyeri pada uluhati dan terasa panas. BAB seperti biasa tidak cair lendir maupun berdarah. Mual ada, muntah tidak ada, pusing tidak ada. BAK terasa puas tetapi setelah BAK seperti terasa tidak puas (anyang-anyangen).

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan perut sebelah kiri, nyeri epigastrium sedikit mereda saat ditekan, nyeri tekan kanan bawah tidak dirasakan, nyeri tekan suprapubik tidak dirasakan, nyeri tekan lepas tidak dirasakan, nyeri bagian Mc Burney tidak dirasakan, hepar tidak teraba, ginjal kanan kiri juta tidak teraba, terdapat nyeri ketok ginjal sebelah kiri bawah.

• Untuk menyingkirakan diagnosis maka dilakukan pemeriksaan penunjang diantaranya foto BNO dan USG.

• Penatalaksanaan pada kasus ini dibagi menjadi penatalaksanaan awal yang bersifat dan penatalaksanaan lanjutan. Untuk penatalaksanaan awal pasien diberikan anti nyeri supaya pasien merasa tenan dengan sakitnya dan untuk penatalaksanaan lanjutannya yaitu tindakan oprasi pengankatan batu.

Follow Up• Tanggal 24 maret 2015•Anamnesis•Keluhan nyeri di punggung kiri, nyeri kadang menjalar ke depan, tidak ada pusing, mual maupun muntah, BAK terasa panas dan lancer tidak berdarah dan urin jernih,setelah BAK nyeri semakin bertambah, rasa ingin BAK lagi setelah BAK selesai, BAK berhenti secara mendadak disangkal, BAK mengejan disangkal bangun tengah malam untuk BAK disangkal, BAB belom. •Vital Sign:•Suhu : 36,6 oC •Nadi : 60 x/menit •Pernapasan : 16x/menit •Tekanan Darah : 120/90 mmHg• Kesadaran : Compos Mentis.•Kepala : Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik.•Leher : JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.•Thorax : Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler.•Abdomen : Datar, BU ada normal, nyeri tekan perut sebelah kiri.•Ekstremitas : tidak ada edema, akral hangat.

• Status lokalis• Inspeksi • Perut datar, simetris, tidak ada jejeas, tidak ada luka bekas oprasi, warna kulit

coklat tidak hipo atau hiper pigmentasi.• Auskultasi• Bising usus normal• Perkusi• Timpani seluruh lapang abdomen, pekak hepar positif, nyeri ketok ginjal pada

sepertiga distal sebelah kiri.• Palpasi• Nyeri tekan pada perut kiri, perut kanan tidak nyeri, suprapubik tidak nyeri, daerah

epigatrium nyeri dan sedikit mereda saat ditekan, hepar tidak teraba, ginjal kanan dan kiri tidak teraba.

•  • Terapi infus RL 20tpm• Gitas 3x1amp• Lactor 3x1amp• Persiapan foto BNO

• Tanggal 25 maret 2015

• Anamnesis • Pasien mengeluh panas di daerah uluhati, makan teratur, pusing tidak ada, mual tidak ada,

muntah tidak ada, mempunyai riwayat magh dan terkadang kambuh.• Pemeriksaan fisik• TD : 130/90• Nadi : 60 kali/menit• Respirasi : 20 kali/menit• Temperature : 36,50C• Kesadaran : Compos Mentis• Kepala : Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik• Leher : JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening• Thorax : Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler• Abdomen : Datar, BU ada normal, nyeri tekan perut sebelah kiri.• Ekstremitas : tidak ada edema, akral hangat.

• Status lokalis• Inspeksi • Perut datar, simetris, tidak ada jejeas, tidak ada luka bekas oprasi, warna kulit coklat tidak

hipo atau hiper pigmentasi.• Auskultasi• Bising usus normal• Perkusi• Timpani seluruh lapang abdomen, pekak hepar positif, nyeri ketok ginjal pada sepertiga

distal sebelah kiri.• Palpasi• Nyeri tekan pada perut kiri, perut kanan tidak nyeri, suprapubik tidak nyeri, daerah

epigatrium nyeri dan sedikit mereda saat ditekan, hepar tidak teraba, ginjal kanan dan kiri tidak teraba.

• Penatalaksanaan• Terapi infus RL 20tpm• Gitas 3x1amp• Lactor 3x1amp• Persiapan IVP

• Tanggal 26 maret 2015

• Anamnesis • Pasien masih mengeluh panas di daerah uluhati, makan teratur, pusing tidak ada,mual tidak

ada, muntah tidak ada.• Pemeriksaan fisik• TD : 120/80• Nadi : 60 kali/menit• Respirasi : 16 kali/menit• Temperature : 36,50C• Kesadaran : Compos Mentis• Kepala : Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik• Leher : JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening• Thorax : Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler• Abdomen : Datar, BU ada normal, nyeri tekan perut sebelah kiri.• Ekstremitas : tidak ada edema, akral hangat.

• Status lokalis• Inspeksi • Perut datar, simetris, tidak ada jejeas, tidak ada luka bekas oprasi, warna kulit coklat tidak hipo atau hiper

pigmentasi.• Auskultasi• Bising usus normal• Perkusi• Timpani seluruh lapang abdomen, pekak hepar positif, nyeri ketok ginjal pada sepertiga distal sebelah kiri.• Palpasi• Nyeri tekan pada perut kiri, perut kanan tidak nyeri, suprapubik tidak nyeri, daerah epigatrium nyeri dan sedikit

mereda saat ditekan, hepar tidak teraba, ginjal kanan dan kiri tidak teraba.•  • Penatalaksanaan • Infus RL 20 tpm• Ciprofloxacin 2x20mg• Ketorolac 2x30mg• Urinter 2x1• Pasang DC ukuran 16• EKG konsul Sp. PD• Program USG

• Tanggal 27 maret 2015• Anamnesis• Nyeri bagian uluhati masih. Nyeri pinggang berkurang, pusing tidak ada, mual tidak

ada, muntah tidak ada.• Pemeriksaan fisik• TD : 120/80• Nadi : 60 kali/menit• Respirasi : 16 kali/menit• Temperature : 36,50C• Kesadaran : Compos Mentis• Kepala : Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik• Leher : JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening• Thorax : Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler• Abdomen : Datar, BU ada normal, nyeri tekan perut sebelah kiri.• Ekstremitas : tidak ada edema, akral hangat.

• Status lokalis• Bising usus normal, nyeri tekan pada perut kiri, perut kanan

tidak nyeri, suprapubik tidak nyeri, daerah epigatrium nyeri dan sedikit mereda saat ditekan, hepar tidak teraba, ginjal kanan dan kiri tidak teraba. Nyeri ketok ginjal sebelah kiri sepertiga bawah. Terpasang DC ukuran 16 produksi urin kuning jernih tidak tampak kemerahan.

• Penatalaksanaan• Infus RL 20 tpm• Ciprofloxacin 2x20mg• Ketorolac 2x30mg• Program oprasi tgl 28 maret 2015

• Tanggal 28 maret 2015

• Anamnesis

• Nyeri bagian uluhati masih. Nyeri pinggang berkurang, pusing tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada.

• Pemeriksaan fisik

• TD : 120/80

• Nadi : 60 kali/menit

• Respirasi : 16 kali/menit

• Temperature : 36,50C

• Kesadaran : Compos Mentis

• Kepala : Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik

• Leher : JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

• Thorax : Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler

• Abdomen : Datar, BU ada normal, nyeri tekan perut sebelah kiri.

• Ekstremitas : tidak ada edema, akral hangat.

• Status lokalis• Bising usus normal, nyeri tekan pada perut kiri, perut kanan

tidak nyeri, suprapubik tidak nyeri, daerah epigatrium nyeri dan sedikit mereda saat ditekan, hepar tidak teraba, ginjal kanan dan kiri tidak teraba. Nyeri ketok ginjal sebelah kiri sepertiga bawah. Terpasang DC ukuran 16 produksi urin kuning jernih tidak tampak kemerahan.

• Penatalaksanaan• Program oprasi hari ini.

• Tanggal 29 maret 2015• Anamnesis• Post oprasi hari I• Pasien mengeluh pusing, nyeri luka bekas oprasi, mual muntah tidak ada,

kesemutan bagian kaki kiri, sudah kentut dan belom BAB. BAK lewat DC lancar.

• Pemeriksaan fisik• TD : 139/77• Nadi : 56 kali/menit• Kesadaran : Compos Mentis• Kepala : Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik• Leher : JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening• Thorax : Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler• Abdomen : Datar, BU ada normal, nyeri luka bekas oprasi,

terpasang drain luka, prodiksi ±3cc.• Ekstremitas : tidak ada edema, akral hangat

• Status lokalis• Luka tertutup kasa kring tidak ada rembesan, terpasang

drain luka luka produksi minimal, terpasang DC uring terlihat tampak kemerahan, masih terasa nyeri luka bekas oprasi.

• Penatalaksanaan

Operatif : Ureterolitotomi sinistra dan section alta 

Infus Rl : 20 tpm

Inj.ciprofloxacin 2x200 mg

Inj ketorolac 2x300mg

Ranitidine 2x1amp

Kalnek 3x500

Pasang 3 way kateter irigasi NaCl 30tpm

• Tanggal 30 maret 2015• Anamnesis• Post oprasi hari ke II• Sudah tidak mengeluhkan pusing, mual maupun muntah. BAK lewat DC lancar. BAB

belom, masih terasa nyeri luka bekas oprasi, mobolisasi sedikit masih terasa nyeri sekali bagin bekas oprasi.

• Pemeriksaan fisik• TD : 135/73• Nadi : 69 kali/menit• Respirasi : 20 kali/menit• Temperature : 38,80C•  • Kesadaran : Compos Mentis• Kepala : Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik• Leher : JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening• Thorax : Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler• Abdomen : Datar, BU ada normal, nyeri luka bekas oprasi,

terpasang drain luka• Ekstremitas : tidak ada edema, akral hangat

• Status lokalis• Drib masih terpasang dengan tetesan cukup, terpasang DC

ukuran 16 urin masih sedikit berwarna merah drain luka tidak produksi. Luka kering tidak ada rembesan, nyeri tekan bagian pinggir luka oprasi

• Penatalaksanaan.

Infus RL 20 tpm

Irigasi NaCl 20 tpm

Ciprofloxacin 2x20mg

Ketorolac 2x30mg

Ranitidine 2x25mg

Diet bebas

Vit albumin 2x1

• Tanggal 31 maret 2015

• Anamnesis

• Post oprasi hari ke III

• Nyeri pada luka oprasi, nyeri epigastrium masih dan terasa panas, pasien sudah miring-miring, duduk masih belom bisa, tidak pusing, tidak mual, tidak muntah, DC masih terpasang, pasien belom BAB.

• Pemeriksaan fisik

• TD : 120/80

• Nadi : 60 kali/menit

• Respirasi : 16kali/menit

• Temperature :36.50C

•  

• Kesadaran : Compos Mentis

• Kepala : Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik

• Leher : JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

• Thorax : Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler

• Abdomen : Datar, BU ada normal, nyeri luka bekas oprasi, terpasang drain luka

• Ekstremitas : tidak ada edema, akral hangat

• Status lokalis• Luka tidak ada rembesan, luka bekas oprasi kering, masih

terpasang drain luka dan tidak prosuksi, DC lancar tidak tampak kemerahan. Nyeri pada luka oprasi bising usus meningkat, timpani seluruh lapang abdomen, pekak hepar (+)

• Penatalaksanaan• Stop irigasi NaCl• Latihan setengah duduk• RL 20 tpm• Ciprofloxacin 2x20mg• Ketorolac 2x30mg• Ranitidine 2x25mg• Vit albumin 2x1• Vit B complek 2x1

• Tanggal 1 April 2015• Anamnesis• Post oprasi hari ke IV• Masih terasa nyeri luka bekas oprasi, mual tidak ada, muntah tidak ada, pusing tidak ada.

Pasien sudah miring-miring dan sudah duduk. BAB belum. Keluhan lain tidak ada.• Pemeriksaan fisik• TD : 130/80• Nadi : 60 kali/menit• Respirasi : 16 kali/menit• Temperature :36.70C•  • Kesadaran : Compos Mentis• Kepala : Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik• Leher : JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening• Thorax : Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler• Abdomen : Datar, BU ada normal, nyeri luka bekas oprasi, terpasang drain luka• Ekstremitas : tidak ada edema, akral hangat

• Status lokalis• Luka tidak ada rembesan, luka bekas oprasi kering, masih terpasang

drain luka dan tidak prosuksi, DC lancar tidak tampak kemerahan atau nampak jernih. Drib terklem Nyeri pada luka oprasi bising usus normal, timpani seluruh lapang abdomen, pekak hepar (+),

• Penatalaksanaan• App DC• App irigasi• Rawat luka• Mobilisasi jalan-jalan• RL 20 tpm• Ciprofloxacin 2x1 tab• Asam mefenamat 3x1 tab• Vit albumin 2x1• Vit B complek 2x1• Laktulak sirup 3x1 cth

• Tanggal 2 April 2015• Anamnesis• Post oprasi hari ke V• Pasien mengeluh nyeri pada ujung glan penis bekas pemasangan DC, nyeri

begas oprasi, pusing tidak ada, nyeri perut sudah tidak ada mual dan muntah tidak ada.

• Pemeriksaan fisik• TD : 110/80• Nadi : 72 kali/menit• Respirasi : 16 kali/menit• Temperature :36.50C•  • Kesadaran : Compos Mentis• Kepala : Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik• Leher : JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening• Thorax : Cor : BI-II reguler. Pulmo : suara dasar vesikuler• Abdomen : Datar, BU ada normal, nyeri luka bekas oprasi.• Ekstremitas : tidak ada edema, akral hangat

• Status lokalis• Luka tidak ada rembesan, luka bekas oprasi kering BAK

lancar, pasien sudah jalan jalan. Drain luka sudah dan DC sudah terlepas.

•  • Penatalaksanaan• Rawat luka bekas oprasi• Ciprofolxaxicin 2x1 tab• Urinter 2x1 tab• Asam mefenamat 3x1 tab• Vit albumin 2x1• Pasien boleh pulang.