Kelompok 4

Pleno skenario 2KELOMPOK TUTORIAL 4skenarioSeorang anak laki-laki usia 7 tahun diantar oleh ibunya untuk berobat ke poli mata RSUP NTB. Ibu mengatakan bahwa anaknya bila menonton televisi selalu dalam jarak terlalu dekat dengan tvnya, begitu juga dengan menulis. Kadang sering terlihat banyak berkedip-kedip. Mata si anak tidak pernah terlihat merah atau berair. Saat ini anak berstatus sebagai siswa SD kelas 1. Si Ibu sendiri mengenakan kacamata minus tebal sejak masih gadis. Riwayat kehamilan dan persalinan anak ini dikatakan ibu tidak ada masalah. Pemeriksaan oftalmologis memperlihatkan visus naturalis ODS 3/60; visus dengan koreksi ODS 6/30. Keadaan segmen anterior dan posterior dalam batas normal. Ibu sangat khawatir dan mengajukan pertanyaan seperti apakah penglihatan anaknya bisa kembali normal, apakah harus memakai kacamata terus, apakah minum jus wortel atau vitamin mata bisa menyembuhkan anaknya tanpa harus memakai kacamata. Anda sebagai dokter muda yang bertugas, apa yang bisa Anda terangkan kepada Ibu dan pasien? MIND MAPAnak laki-laki 7 tahunMenonton televise dan menulis terlalu dekatBanyak berkedip-kedipIbu memakai kacamata tebal sejak gadisVisus naturalis ODS 3/60; visus dengan koreksi ODS 6/30Anamnesis dan pemeriksaan fisik lanjutanDDAstigmatismeHipermetropiMiopiDefinisiEpidemiologiEtiologiKlasifikasiManifestasi KlinisPatofisiologiTata LaksanaPenegakkan DiagnosisPrognosis & KomplikasiDiagnosis Learning objective1.Jelaskan tentang masing-masing DD kelainan refraksi2.Analisis skenarioPENDAHULUANEmetrop : Tanpa akomodasi, sinar sejajar yang datang ke mata akan dibiaskan tepat di fovea sentralis dari retina

Ametropia :Keadaan dimana terdapat kelainan pembiasan sinar oleh karena kornea atau adanya perubahan panjang bola mata, sehingga sinar normal tidak dapt terfokus ke macula.Dapat berupa miopia, hipermetropia, presbiopia, astigmatisma.

Ametropia aksial : Terjadi akibat sumbu bola mata lebih panjang atau lebih pendek sehingga bayangan benda difokuskan didepan atau dibelakang retina

Ametropia refraktif : Terjadi akibat kelainan sistem pembiasan sinar dalam mata. Bila daya bias kuat maka bayangan benda terletak didepan retina (miopia) atau bila daya bias kurang maka bayangan benda akan terletak dibelakang retina (hipermetropia refraktif) KELAINAN REFRAKSIMIOPIAHIPERMETROPIAASTIGMATISMEPRESBIOPIA (fisiologis seiring pertambahan usia)miopiadefinisiSuatu kelainan yang terjadi jika kornea (terlalu cembung) dan lensa (kecembungan kuat) berkekuatan lebih atau bola mata terlalu panjang sehingga titik fokus sinar yang dibiaskan akan terletak di depan retina.

klasifikasiMiopia RefraktifKurvatura kornea atau lensa lebih kuat dari normal (kornea terlalu cembung atau lensa mempunyai kecembungan yang lebih kuat)Miopia AksialDiameter anteroposterior yang lebih panjang, bola mata yang lebih panjangMiopia IndeksIndeks bias mata lebih tinggi dari normal, misalnya pada diabetes mellitusMiopia karena perubahan posisi cth: posisi lensa lebih ke anterior, misalnya pasca operasi glaukoma

KLASIFIKASI MIOPIAMenurut derajat beratnyaMipoia ringan (sampai 3 dioptri)Miopia sedang (3 - 6 dioptri)Miopia berat ( lebih dari 6 dioptri)

Menurut perjalanan penyakitnyaMiopia statisioner/simpleksMiopia progresifMiopia malignantMANIFESTASI KLINIK MIOPIAManifestasi klinik ( subjektif ):1.Penglihatan jauh kabur, lebih jelas dan nyaman apabila melihat dekat karena membutuhkan akomodasi yang lebih kecil daripada emetrop.2.Kadang seakan melihat titik-titik seperti lalat terbang karena degenerasi vitreus.3.Mata lekas lelah, berair, pusing, cepat mengantuk (merupakan gejala asthenophia).4.Memicingkan mata agar melihat lebih jelas agar mendapat efek pin-hole.Objektif :Bilik mata depan dalam karena otot akomodasi tidak dipakai.Pupil lebar (midriasis) karena kurang berakomodasi.Mata agak menonjol pada miopi tinggi.Pada pemeriksaan oftalmoskopi, retina dan koroid tipis disebut fundus tigroid.

DIAGNOSIS MIOPIAAnamnesisPemeriksaan fisikVisus dasar utk melihat jauhVisus dengan pinhole untuk mengetahui apakah penglihatan yang buram disebabkan kelainan refraksi atau kelainan anatomiMetode trial and error, snellen chart dan lensa sferis negatif sampai didapatkan visus 6/6Pemeriksaan penunjangFunduskopi Auto refraktometerPENATALAKSANAAN MIOPIAKoreksi non bedahKacamata sferis negatif terkecil yang memberikan ketajaman penglihatan maksimal agar memberikan istirahat mata dengan baik sesudah dikoreksiKoreksi bedahFotorefraktif Keratektomi (PRK)Laser in situ Keratomileusis (LASIK) Keratomi Radikal

KOMPLIKASI MIOPIAAblasio retina

Strabismus/ mata juling

hipermetropiDefinisi Anomali mata yang dimana lensa mata terlalu pipih atau tidak dapat mencembung dengan optimal sehingga bayangan yang dibentuk lensa mata jatuh di belakang retina. Etiologi 1. Sumbu utama bola mata yang terlalu pendekBiasanya terjadi karena Mikropthalmia, renitis sentralis, arau ablasio retina(lapisan retina lepas lari ke depan sehingga titik fokus cahaya tidak tepat dibiaskan).2.Daya pembiasan bola mata yang terlalu lemahTerjadi gangguan-gangguan refraksi pada kornea, aqueus humor, lensa dan vitreus humor. Gangguan yang dapat menyebabkan hipermetropi adalah perubahan pada komposisi kornea dan lensa sehingga kekuatan refraksi menurun dan perubahan pada komposisi aqueus humor dan viterus humor. Misal pada penderita Diabetes Melitus terjadi hipermetopi jika kadar gula darah di bawah normal.3.Kelengkungan kornea dan lensa tidak adekuatKelengkungan kornea ataupun lensaberkkurang sehingga bayangan difokuskn di belakangretina.4.Perubahan posisi lensaDalam hal ini, posisi lensa menjadi lebih posterior.

KlasifikasiKlasifikasi berdasarkan berat ringan gangguan :Hipermetropia ringan: gangguan refraksi dibawah +2DHipermetropia sedang: gangguan refraksinya +2.25- +5 DHipermetropia berat: gangguan refraksinya diatas 5D

Patofisiologi Diameter anterior posterior bola mata yang lebih pendek, kurvatura kornea dan lensa yang lebih lemah, dan perubahan indeks refraktif menyebabkan sinar sejajar yang dating dari objek terletak jauh tak terhingga di biaskan di belakang retina.

Manifestasi KlinisSusah melihat jarak dekat atau penglihatan akan rabun dan tidak jelas.Sakit kepala yang semakin memburuk pada waktu mulai timbul gejala hipermetropi dan sepanjang penggunaan mata dekat.Penglihatan tidak nyaman (asthenopia)Terjadi ketika harus fokus pada suatu jarak tertentu untuk waktu yang lama.Akomodasi akan lebih cepat lelah terpaku pada suatu level tertentu dari ketegangan.Bila 3 dioptri atau lebih, atau pada usia tua, pasien mengeluh penglihatan jauh kabur.Penglihatan dekat lebih cepat buram, akan lebih terasa lagi pada keadaan kelelahan, atau penerangan yang kurang.Sensitive terhadap cahayaSpasme akomodasi, yaitu terjadinyacrampm. ciliaris diikuti penglihatan buram intermiten

Penegakan DiagnosisKelainan refraksi hipermetropi dapat di periksa dengan melakukan pemeriksaan Okuler

a. Visual Acuity.Mempergunakan beberapa alat untuk mengetahui kemampuan membaca pasien hipermetropi dalam jarak dekat. Seperti Jaeger Notation, Snellen metric distance dan Lebehnson.b. Refraksi.Retinoskopi merupakan prosedur yang digunakan secara luas untuk menilai hipermetropia secara objektif. Prosedur yang dilakukan meliputi static retinoscopy, subjective refraction dan autorefraction.c. Opthalmoskop.Tatalaksana1. Koreksi OptikalHipermetropia dikoreksi dengan kacamata berlensa plus (konveks) ataudengan lensa kontak. Pada anak kecil dengan kelainan berderajat rendah yang tidak menunjukan gejala sakit kepala dan keluhan lainnya, tidak perlu diberi kacamata. Hanya orang-orang yang derajat hipermetropianya berat dengan atau tanpa disertai mata juling dianjurkan menggunakan kacamata. 2. Terapi Penglihatan.Terapi ini efektif pada pengobatan gangguan akomodasi dan disfungsi binokuler akibat dari hipermetropia. Respon akomodasi habitual pasien dengan hipermetropia tidak akan memberi respon terhadap koreksi dengan lensa, sehingga membutuhkan terapi penglihatan untuk mengurangi gangguan akomodasi tersebut. 3. Bedah Refraksi.Terapi pembedahan refraksi saat ini sedang dalam perkembangan Terapi pembedahan yang mungkin dilakukan adalah laser thermal keratoplasty, Automated Lamellar Keratoplasty, Spiral Hexagonal Keratotomy, Excimer Laser dan ekstraksi lensa diganti dengan Intra Oculer Lens. KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi adalah esotropia dan glaucoma. Esotropia atau juling ke dalam terjadi akibat pasien selamanya melakukan akomodasi. Glaukoma sekunder terjadi akibat hipertrofi otot siliar pada badan siliar yang akan mempersempit sudut bilik mata.

PrognosisPrognosis tergantung onset kelainan, waktu pemberian peengobatan, pengobatan yang diberikan dan penyakit penyerta. Pada anak-anak, jika koreksi diberikan sebelum saraf optiknya matang, maka prognosisnya lebih baik.

astigmatismedefinisiAstigmatisme adalah suatu kelainan refraksi dimana sinar sejajar dengan garis pandang oleh mata tanpa akomodasi dibiaskan tidak pada satu titik tetapi lebih dari satu titikETIOLOGIperubahan lengkung kornea dengan tanpa pemendekan atau pemanjangan diameter anterior posterior bolamata et causa kelainan kongenital, kecelakaan, luka atau parut di kornea, peradangan kornea serta akibat pembedahan korneaKLASIFIKASIAstigmatisme regulerTerdapat dua titik bias pada sumbu mata karena adanya dua bidang yang saling tegak lurus pada bidang yang lain sehingga pada salah satu bidang memiliki daya bias yang lebih kuat dari pada bidang yang lain. Klasifikasi astigmatisme regulerAstigmatisme With the Rule Bila pada bidang vertical mempunyai daya bias yang lebih kuat dari pada bidang horizontal.Astigmatisme Against the Rule Bila pada bidang horizontal mempunyai daya bias yang lebih kuat dari pada bidang vertikal.

TANDA DAN GEJALAMemiringkan kepala titling his headMemutarkan kepala agar dapat melihat benda dengan jelas.Menyipitkan mata seperti halnya penderita myopia, hal ini dilakukan untuk mendapatkan efek pinhole DIAGNOSISP. VisusPinhole jika visus membaik terdapat kelainan refraksPemeriksaan dengan pengaburan (fogging technique)ContSetelah penderita dikoreksi untuk hipermetropia atau myopia yang ada, maka tajam penglihatannya dikaburkan dengan lensa positif, sehingga tajam penglihatan berkurang 2 baris pada kartu Snellen, misalnya dengan menambah lensa sferis positif 3. penderita diminta melihat kisi-kisi juring astigmatismePenderita ditanyakan garis mana yang paling jelas terlihat. Bila garis juring pada 90 yang jelas, maka tegak lurus padanya ditaruh sumbu lensa silinder atau lensa silinder ditempatkan dengan sumbu 180.

Perlahan-lahan kekuatan lensa silinder ini dinaikkan sampai garis juring kisi-kisi astigmatisme vertical sama tegasnya atau kaburnya dengan juring horizontal atau semua juring sama jelasnya bila dilihat dengan lensa silinder yang ditambahkan.Kemudian penderita diminta melihat kartu Snellen dan perlahan-lahan ditaruh lensa negatif sampai penderita melihat jelas pada kartu Snellen

Tata LaksanaKacamata silinderBedah refraksiAnalisis skenarioSeorang anak laki-laki usia 7 tahun diantar oleh ibunya untuk berobat ke poli mata RSUP NTB. Ibu mengatakan bahwa anaknya bila menonton televisi selalu dalam jarak terlalu dekat dengan tvnya, begitu juga dengan menulis. Kadang sering terlihat banyak berkedip-kedip. Mata si anak tidak pernah terlihat merah atau berair. Saat ini anak berstatus sebagai siswa SD kelas 1. Si Ibu sendiri mengenakan kacamata minus tebal sejak masih gadis. Riwayat kehamilan dan persalinan anak ini dikatakan ibu tidak ada masalah. Pemeriksaan oftalmologis memperlihatkan visus naturalis ODS 3/60; visus dengan koreksi ODS 6/30. Keadaan segmen anterior dan posterior dalam batas normal. Ibu sangat khawatir dan mengajukan pertanyaan seperti apakah penglihatan anaknya bisa kembali normal, apakah harus memakai kacamata terus, apakah minum jus wortel atau vitamin mata bisa menyembuhkan anaknya tanpa harus memakai kacamata. Anda sebagai dokter muda yang bertugas, apa yang bisa Anda terangkan kepada Ibu dan pasien?

Keluhan yang dikatakan ibu pasien adalah anaknya yang bila menonton televisi dan juga menulis selalu dalam jarak dekat dan sering berkedip. Ini merupakan salah satu gejala klinis dari kelainan refraksi yang telah menjadi diagnosis banding yaitu Miopi. Hal ini disebabkan karena kemungkinan bola mata pasien terlalu panjang serta lensa mata yang terlalu cembung dan kuat, sehingga bayangan tidak jatuh tepat di retina. Ibu pasien mengaku mata anaknya tidak pernah terlihat merah dan berair, hal ini mengarahkan untuk mengeliminasi diagnosis banding kemungkinan adanya infeksi pada mata pasien.Ibu yang menggunakan kacamata minus tebal sejak masih gadis menunjukkan bahwa hal ini mengarah kemungkinan pada kelainan refraksi salah satunya miopi yang sifatnya genetik, karena gen ini terkait pada kromosom 18.

Pada pemeriksaan didapatkan visus naturalis ODS 3/60 yang artinya pasien hanya dapat melihat hitungan jari pada jarak 3 meter dimana pada orang normal dapat melihat pada jarak 60 meter. Visus dengan koreksi membaik menjadi ODS 6/30 yang menunjukkan bahwa terjadinya kelainan refraksi pada anak tersebut. Dikatakan pula bahwa segmen anterior dan posterior dalam batas normal, dalam hal ini kemungkinan media refraksinya masih cukup baik.Dari analisis skenario diatas, kelompok kami mengarahkan diagnosis sementara pasien ini menderita Miopi. Terapi yang dapat dilakukan adalah penggunaan kacamata lensa cekung (negatif) untuk dapat memperoleh tajam penglihatan 6/6. Pasien dapat diberikan menggunakan kacamata karena telah berusia 7 tahun, usia yang sudah dapat atau sudah perlu menggunakan kacamata karena telah mencapai titik fiksasi. Edukasi pada ibu pasien dapat dijelaskan bahwa jus wortel atau vitamin A tidak mampu menyembuhkan miopi yang diderita anaknya. Jus wortel dan vitamin A hanya dapat memperbaiki sel-sel pada retina, tidak untuk membuat bayangan jatuh tepat di retina akibat kelainan media refraksi yang ada pada anaknya.