PPT CRS Epilepsi Alina

7/27/2019 PPT CRS Epilepsi Alina

1/36

BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA


2/36

DEFINISI

Epilepsi

Suatu keadaan yang ditandai oleh bangkitan (seizure)

berulang sebagai akibat dari adanya gangguan fungsi otak

secara intermiten yang disebabkan oleh pelepasan muatan

listrik abnormal dan berlebihan di neuron-neuron secara

paroksismal, didasari oleh berbagai faktor etiologi.

Bangkitan epilepsi (epileptic seizure)

Manifestasi klinik dari bangkitan serupa (stereotipik),

berlangsung secara mendadak dan sementara dengan atau

tanpa perubahan kesadaran, disebabkan oleh hiperaktivitaslistrik sekelompok sel saraf di otak, bukan disebabkan oleh

suatu penyakit otak akut (unprovoked).


3/36

ETIOLOGI

Idiopatik

Penyebabnya tidak diketahui, umumnya mempunyai predisposisi genetik.

Kriptogenik

Dianggap simptomatik tetapi penyebabnya belum diketahui. e.g:

- Sindrom West

- Sindrom Lennox-Gastaut- Epilepsi mioklonik.

Simptomatik

Disebabkan oleh :

- kelainan/ lesi pada SSP

- kelainan kongenital- lesi desak ruang

- GPDO

- toksik (alkohol, obat)

- metabolik

- kelainan neurodegeneratif.


4/36

EPIDEMIOLOGI

Di Indonesia diperkirakan ada 1-1,8 juta penderita.

Laki-laki lebih sering dari pada perempuan.

Usia 20 tahun kebawah + 80%

Usia 21 tahun - 55 tahun + 15%

Usia diatas 55 tahun + 1-2%.


5/36

KLASIFIKASI

Klasifikasi International League Against Epilepsy (ILAE) untukjenis bangkitan epilepsi

1. Bangkitan Parsial1.1 Bangkitan parsial sederhana

1.1.1 Motorik

1.1.2 Sensorik

1.1.3 Otonom

1.1.4 Psikis

1.2 Bangkitan parsial kompleks

1.2.1 Bangkitan parsial sederhana yang diikuti dengangangguan kesadaran

1.2.2 Bangkitan parsial yang disertai gangguankesadaran saat awal bangkitan

1.3 Bangkitan parsial yang menjadi umum sekunder

1.3.1 Parsial sederhana yang menjadi umum tonik klonik

1.3.2 Parsial kompleks menjadi umum tonik klonik

1.3.1 Parsial sederhana menjadi parsial komplekskemudian menjadi umum tonik klonik


6/36

2. Bangkitan Umum

2.1 Lena (absence)2.2 Mioklonik

2.3 Klonik

2.4 Tonik

2.5 Tonik-klonik

2.6 Atonik

3. Tak Tergolongkan


7/36

GEJALAKLINIS

Bangkitan Parsial Sederhana

- Tidak terjadi perubahan kesadaran- Bangkitan dimulai dari tangan, kaki atau muka

(unilateral/fokal) kemudian menyebar pada sisi yang sama ( Jacksonian

March )

- Wajah mungkin berpaling ke arah sisi tubuh yang mengalami kejang

( adversif )

Bangkitan Parsial Kompleks

- Bangkitan fokal disertai terganggunya kesadaran

- Sering diikuti oleh automatisme yang stereotipik e.g. mengunyah,

menelan dan kegiatan motorik lainnya tanpa tujuan yang jelas- Kepala mungkin berpaling ke arah sisi tubuh yang mengalami kejang

( adversif )


8/36

Bangkitan Umum Sekunder

- Berkembang dari bangkitan parsial sederhana atau

kompleks yang dalam waktu singkat menjadi

bangkitan umum- Bangkitan parsial dapat berupa aura

- Bangkitan umum yang terjadi biasanya bersifat

kejang tonik-klonik

Bangkitan Umum Lena (Absence)- Gangguan kesadaran secara mendadak, berlangsung

beberapa detik

- Selama bangkitan kegiatan motorik terhenti dan pasien

diam tanpa reaksi

- Mata memandang jauh ke depan

- Mungkin terdapat automatisme

- Pemulihan kesadaran segera terjadi tanpa perasaan

bingung

- Sesudah itu pasien melanjutkan aktivitas semula


9/36

Bangkitan Umum Tonik-Klonik

- Dapat didahului prodormal seperti jeritan, sentakan

- Pasien kehilangan kesadaran, kaku (fase tonik)

selama 10-30 detik, diikuti gerakan kejang

kelojotan pada kedua lengan dan tungkai (fase

klonik) selama 30-60 detik, dapat disertai mulut

berbusa

- Selesai bangkitan pasien menjadi lemas (faseflaksid) dan tampak bingung

- Pasien sering tidur setelah bangkitan

Bangkitan Umum Atonik

- Sangat jarang kesadaran menurun

- Terjatuh karena kehilangan tonus otot tidak diikuti

gerakan atau serangan tonik klonik, bisa kepala

terkulai tiba- tiba.


10/36

Bangkitan Umum Mioklonik

- Kontraksi kelompok otot anggota gerak,singkat

- Bisa serangan tunggal atau berulang

- Mulai gerakan halus sampai sentakan hebat.

- Biasanya pasien mendadak jatuh, benda yang dipegang

terlontar (flying saucer syndrome).

Bangkitan Umum Klonik

- Gerakan menyentak pada ekstremitas atas dan bawah, kadang-

kadang mengenai kedua sisi tubuh. Lamanya bervariasi.

Bangkitan Umum Tonik

- Tonus otot sangat meningkat tubuh, lengan, atau kaki

menjadi kaku.

- Kesadaran biasanya tidak terganggu

- Paling sering terjadi pada saat tidur dan biasanya

melibatkan kedua sisi tubuh.

- Jika orang itu berdiri saat kejang dimulai, seringkali ia akan jatuh.


11/36

DIAGNOSIS

1. Anamnesis (auto dan allo anamnesis)

- Pola/ bentuk bangkitan

- Lama bangkitan

- Gejala sebelum, selama dan pascabangkitan

- Frekuensi bangkitan

- Faktor pencetus

- Ada/ tidaknya penyakit lain yang diderita sekarang

- Usia pada saat terjadinya serangan pertama

- Riwayat pada saat dalam kandungan, persalinan /

kelahiran dan perkembangan bayi/anak

- Riwayat terapi epilepsi sebelumnya

- Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga


12/36

Pemeriksaan fisik umum dan neurologik

Perlu diperiksa:

tanda-tanda dari gangguan yang berhubungan

dengan epilepsi, misalnya:

trauma kepala

infeksi telinga atau sinus

gangguan kongenital

gangguan neurologik fokal atau difus

kecanduan alkohol atau obat-obat terlarang

kanker.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium EEG

MRI

CT Scan


13/36

TERAPI

Tujuan Terapi :

untuk mengontrol gejala atau tanda secara adekuat denganmenggunakan obat tanpa/ dengan efek samping minimal

Prinsip Terapi:

Dilakukan bila terdapat minimum 2 kali bangkitan dalam

setahun

Terapi mulai diberikan bila diagnosis telah ditegakkan dan

setelah pasien dan keluarga menerima penjelasan tentang

tujuan pengobatan dan kemungkinan efek samping

Pemilihan jenis obat sesuai dengan jenis bangkitan

Sebaiknya terapi dengan monoterapi

Pemberian obat dimulai dengan dosis rendah dan dinaikkan

secara bertahap sehingga dosis efektif tercapai


14/36

Pada prinsipnya terapi dimulai dengan obat antiepilepsi

lini pertama. Bila diperlukan penggantian obat, maka

dosis obat pertama diturunkan secara bertahap dan

dosis obat kedua dinaikkan secara bertahap

Bila didapatkan kegagalan monoterapi maka dapat

dipertimbangkan untuk diberi kombinasi OAE

Bila memungkinkan dilakukan pemantauan kadar obat

sesuai indikasi


15/36

Jenis Bangkitan OAE Lini Pertama OAE Lini Kedua

Bangkitan umum tonik klonik Sodium Valproate

LamotrigineTopiramate

Carbamazepine

Clobazam

LevetiracetamOxcarbazepine

Bangkitan lena Sodium Valproate

Lamotrigine

Clobazam

Topiramate

Bangkitan Mioklonik Sodium Valproate

Topiramate

Clobazam

Topiramate

LevetiracetamLamotrigine

Piracetam

Bangkitan Tonik Sodium Valproate

Lamotrigine

Clobazam

Levetiracetam

Topiramate

Bangkitan Atonik Sodium valproate

Lamotrigine

Clobazam

Levetiracetam

Topiramate

Bangkitan Fokal Dengan/

Tanpa Umum Sekunder

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Sodium Valproate

Topiramate

Lamotrigine

Clobazam

Gabapentin

Levetiracetam

Phenytoin

Tiagabine

Tabel 1. Pemilihan Obat Anti Epilepsi Atas Dasar Jenis Bangkitan Epilepsi


16/36

OBAT DOSIS AWAL

(mg/hari)

DOSIS RUMATAN

(mg/hari)

JUMLAH DOSIS

PER HARI

WAKTU PARUH

PLASMA

(Jam)

Carbamazepine 400-600 400-1600 2-3x 2 s/d 7

Phenytoin 200-300 200-400 1-2x 3 s/d 15

Valproic acid 500-1000 500-2500 2-3x 2 s/d 4

Phenobarbital 50-100 50-200 1

Clonazepam 1 4 1 atau 2 2 s/d 10

Clobazam 10 10 30 2-3x 2 s/d 6

Oxcarbazepine 600-900 600-3000 2-3x

Levetiracetam 1000-2000 1000-3000 2x 2

Topiramate 100 100-400 2x 2 s/d 5

Gabapentin 900-1800 900-3600 2-3x 2

Lamotrigine 50-100 20-200 1-2x 2 s/d 6

Tabel 2. Dosis Obat Anti Epilepsi Untuk Orang Dewasa


17/36

DRUGSIDE EFFECT

TERKAIT DOSIS IDIOSINKRETIK

Carbamazepin Diplopia, dizziness, nyeri kepala, mual,

mengantuk, neutropenia, hiponatremia

Ruam morbiliform, agranulositosis,

anemia aplastik, efek hepatotoksik,

Sindroma Stevens-Johnson,

teratogenecity

Phenytoin Nistagmus, ataxia, mual, muntah,

hipertrofi gusi, depresi, mengantuk,

paradoxical increase in seizure, anemia

megaloblastik

Jerawat, coarse facies, hirsutism,

cariasis, lupus-like syndrome, ruam,

Sindroma Stevens-Johnson,Dupuytrens

contracture, efek hepatotoksik,

teratogenicity

Valproic acid Tremor, berat badan bertambah,

dispepsia, mual, muntah, kebotakan,

tetratogenicity

Pankreatitis akut, efek hepatotoksik,

trombositopenia, ensefalopati , udem

perifer

Phenobarbital Kelelahan, listlesness, depresi, insomnia

(pada anak), distractability (pada anak),

hiperkinesia (pada anak), irritability

(pada anak)

Ruam makulopapular, exfoliation,

nekrosis epidermal toksik, efek

hepatotoksik, arthritic changes,

Dupuytrens contracture, teratogenicity

Pirimidone Kelelahan, listlessness, depresi, psikosis,libido menurun, impoten Ruam, agranulositosis, trombositopenia,lupus-like syndrome, teratogenicity

Ethosuximide Mual, anoreksia, muntah agitasi,

mengantuk, nyeri kepala, lethargy

Ruam, eritema multiformis, Sindroma

Steven-Johnson, lupus-like syndrome,

agranulositosis, anemia aplastik

Clonazepam Kelelahan, sedasi, mengantuk, dizziness,

agresi (pada anak) hiperkinesia (padaanak)

Ruam, trombositopenia

Tabel 3. Efek samping obat anti-epilepsi klasik


18/36

OBAT EFEK SAMPING UTAMA

EFEK SAMPING

YANG LEBH

SERIUS NAMUN

JARANGLevetiracetam Somnolen, asthenia, sering muncul ataksia. Juga dilaporkan

penurunan kecil kadar sel darah merah, hemoglobin, dan

hematokrit.

Gabapentin Somnolen, kelelahan, ataksia, dizziness, gangguan saluran cerna

Lamotrigine Ruam, dizziness, tremor, ataksia, diplopia, nyeri kepala, gangguan

saluran cerna

Sindroma Stevens-

Johnson

Clobazam Sedasi, dizziness, irritability, depresi, disinhibition

Vigabatrin Perubahan perilaku, depresi, sedasi, kelelahan, berat badan

bertambah, gangguan saluran cerna

Psikosis

Oxcarbazepine Dizziness, diplopia, ataksia, nyeri kepala, kelemahan, ruam,

hiponatremia

Zonisamide Somnolen, nyeri kepala, dizziness, ataksia, renal calculi

Tiagabine Confusion, dizziness, gangguan saluran cerna, anoreksia, kelelahan

Topiramate Gangguan kognitif, tremor, dizziness, ataksia, nyeri kepala,

kelelahan, gangguan saluran cerna, renal calculi

Tabel 4. Efek samping obat anti-epilepsi baru


19/36

Penghentian OAE:

Penghentian OAE dapat didiskusikan dengan

pasien atau keluarganya setelah minimal 2 tahunbebas bangkitan dan sesuai indeks prognosis ,

tergantung bentuk bangkitan.

Gambaran EEG normal / membaik.

Bertahap, pada umumnya 25% dari dosis semula,setiap bulan dalam jangka waktu 3-6 bulan.

Bila bangkitan timbul kembali maka dosis terakhir

dipertahankan, kemudian di evaluasi kembali.

Dimulai dari 1 OAE yang bukan utama.

Pertimbangkan kemungkinan kekambuhan


20/36

Pertimbangkan kemungkinan kekambuhanbangkitan lebih besar pada:

riwayat KUTKprimer atau sekunder.

penggunaan lebih dari satu OAE. riwayat bangkitan mioklonik.

masih mendapatkan satu atau lebih bangkitansetelah memulai terapi

mendapat terapi 10 tahun atau lebih.

riwayat bangkitan neonatal

gambaran EEG masih abnormal

Semakin tua usia kemungkinan timbulnyakekambuhan makin tinggi

Kemungkinan kekambuhan kecil pada pasien yang telahbebas bangkitan antara tiga sampai lima tahun, danyang selama lima tahun atau lebih 21


21/36

ILUSTRASIKASUS

Seorang pasien perempuan berusia 16 tahun datang ke

Poliklinik Neurologi RS Dr M.Djamil Padang pada tanggal 21 April2011 pukul 10.00 wib dengan:

Keluhan Utama:

Kejang seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang:

Kejang seluruh tubuh 1 minggu yang lalu, kejang sebanyak 1 kali,

lamanya kurang lebih 4 menit, terjadi tiba-tiba sewaktu pasien

sedang bermain dengan adiknya dimana pasien tiba-tiba terjatuh,kedua mata pasien melirik ke arah atas, seluruh tubuh pasien

menjadi kaku selama beberapa detik, kemudian tangan dan kaki

kiri pasien kelihatan bergerak seperti menyentak-nyentak.


22/36

Saat kejang pasien tidak sadar, lidah tergigit, keluarbusa dari mulut dan ngompol .

Pasien sadar beberapa detik setelah kejang, saat

sadar pasien merasa lemas, kebingungan danpusing

Sebelumnya pasien berobat ke praktek dokter

umum lalu dirujuk ke RS Dr M Djamil Padang


23/36

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien pernah mengalami kejang seperti ini

sebelumnya sebanyak 3 kali yaitu yang pertamasewaktu berumur 7 bulan, yang kedua ketika

berusia 11 tahun dan yang ketiga kira-kira 1 bulan

yang lalu. Kejang terjadi dengan pola yang sama,

setiap kalinya berlangsung selama kira-kira 1

menit. Pasien tidak pernah dibawa berobat.

Riwayat trauma kepala (-), riwayat infeksi telinga (-

).


24/36

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderitapenyakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, Sosioekonomi, Kebiasaan

dan Kejiwaan: Pasien seorang pelajar

Pasien mempunyai kebiasaan sering tidur lewat

malam untuk belajar

Riwayat kecanduan alkohol dan obat-obatanterlarang tidak ada

Pasien lahir secara persalinan normal, cukup bulan,

perkembangan pada masa anak-anak baik


25/36

PEMERIKSAANFISIK

Status Generalis :

Keadaan umum : CMC Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 84x /menit

Nafas : 20x /menit

Suhu : 36,8 C

Status Internus :

Mata :

Kanan : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Kiri : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

JVP 5-2 cmH2O.


26/36

KGB : tidak ada pembesaran

Paru:

Inspeksi : simetris statis dan dinamis

Palpasi : fremitus ka=ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Jantung: Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung atas RIC II, kanan LSD,

kiri 1 jari medial LMCS

Auskultasi : irama murni, bising (-)

Punggung : Tidak ada kelainan

Ekstremitas : Oedem tidak ada, refilling kapiler baik


27/36

STATUSNEUROLOGIKUS:

Tanda Rangsang Meningeal:

Kaku kuduk (-)

Brudzinski I & II (-)

Kernig Sign (-)

Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial: (-)

Nervus Kranialis:

N. I : penciuman baik

N. II : visus 6/6 ODS,, refleks cahaya +/+

N. III, IV, VI : bola mata dalam posisi ortho, ptosis

(-), gerakan bola mata bebas ke

segala arah


28/36

N. V : bisa membuka mulut & menggerakkanrahang ke kiri & kanan, bisa menggigit &mengunyah, refleks kornea (+)

N. VII : bisa menggerakkan dahi, bisa menutupmata, plica nasolabialis ka=ki

N. VIII : Fungsi pendengaran baik, nistagmus (-)

N.IX, X : Refleks muntah (+), arkus faring simetris,uvula di tengah

N. XI : Bisa menoleh ke kanan & kiri, bisamengangkat bahu

N. XII : deviasi lidah (-), tremor (-), atrofi papillidah (-), fasikulasi (-)


29/36

Motorik:

Sensorik : BaikOtonom : Baik

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif

Kekuatan 555 555 555 555

Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

Tropi Eutropi Eutropi Eutropi Eutropi


30/36

Refleks:

RefleksFisiologis Kanan Kiri Reflekspatologis Kanan Kiri

Biseps ++ ++ Babinsky - -

Triseps ++ ++ Hoffman

Tromner

- -

KPR ++ ++

Oppenheim - - APR ++ ++ Chaddock - -

Gordon - -


31/36

Rencana Pemeriksaan Tambahan: Pemeriksaan laboratorium: darah rutin, kimia darah

EEG

Diagnosis: Diagnosis Klinis : Epilepsi bangkitan umum tonik klonik

Dianosis Topik : Intrakranial

Diagnosis Etiologi : Idiopatik

Prognosis: Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Terapi: Carbamazepine 2x 200mg p.o.

Asam Folat 2 x 5mg p..


32/36

PKM

Kepada Pasien: Harus patuh minum obat

Kontrol ke pelayanan kesehatan secara teratur

Hindari faktor pencetus e.g kelelahan

Kepada Keluarga Pasien:

Beri dukungan kepada pasien

Ciptakan suasana yang nyaman bagi pasien agar

pasien tidak stress Memberikan informasi kemungkinan kejang berulang

kembali

Memberikan informasi cara penanganan kejang


33/36

DISKUSI

Telah diperiksa seorang pasien perempuan berumur 16

tahun yang datang ke Poliklinik Saraf Dr. M.Djamil

Padang pada tanggal 21 April 2011. Diagnosis klinik

pada pasien ini adalah epilepsi bangkitan umum tonik-

klonik (grand-mal seizure), diagnosis topiknya

intrakranial manakala diagnosis etiologinya adalah

idiopatik. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesisdan pemeriksaan fisik.


34/36


35/36

Pasien pernah mengalami kejang seperti ini

sebelumnya sebanyak 3 kali yaitu yang pertama

sewaktu berumur 7 bulan, yang kedua ketika

berusia 11 tahun dan yang ketiga kira-kira 1 bulan

yang lalu. Kejang terjadi dengan pola yang sama,setiap kalinya berlangsung selama kira-kira 1

menit. Pasien tidak pernah dibawa berobat. Dari

pemeriksaan fisik tidak ditemukan sebarang

kelainan pada pasien ini.


36/36

Pada kasus ini, pasien mengalami bangkitan

epilepsi mungkin karena faktor dari kebiasaannya

yaitu sering tidur lewat malam untuk belajar, sesuai

dengan teori bahwa kurang tidur dapat

mencetuskan bangkitan epilepsi. Pasien telah dianjurkan untuk menjalani

pemeriksaan elektroensefalografi (EEG).

Penatalaksaan farmakologis yang diberikan pada

pasien ini adalah Carbamazepine 2x 200mg danasam folat 2 x 5mg. Edukasi juga diberikan kepada

pasien dan keluarganya sebagai suatu bentuk

penatalaksanaan non farmakologis

PPT CRS Epilepsi Alina

Documents

Transcript of PPT CRS Epilepsi Alina