LAPORAN KASUS

ITP (Idiopatic Trombotik

Purpura)

OLEH :Arma Junita (071007010011)Venny Permita Rati

(071007010058)Tanaka (207)

COWDr. Yudi Andre Marpaung

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAMRSU PIRNGADI MEDAN

2012

Anamnesa pribadi os

Nama : Lasniati SitumorangUmur : 20 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : KatolikAlamat : Palianaopat Nagori Simalungun, kec: Dolok panribuan, simalungun SUMUTTanggal Masuk : 04 Juni 2012

ANAMNESAPENYAKIT

KELUHANUTAMA:

“Muka Pucat”

TELAAH Hal ini di alami sejak 2 minggu ini, di sertai badan lemas

Lebam-lebam dikulit (+), Hal ini telah dialami os ±2 bulan sebelum masuk rumah sakit, lebam bersifat hilang timbul.

Riwayat gusi berdarah dijumpai sejak 2 bulan yang lalu, riwayat mimisan tidak dijumpai, riwayat BAB berdarah dan BAB hitam tidak dijumpai.

TELAAHDemam dijumpai dalam 2 bulan ini, demam tidak terlalu tinggi, bersifat naik turun dan turun dengan obat penurun panas

Riwayat transfusi darah dijumpai 1 minggu yang lalu, sebanyak 3 kantong PRC dan 6 kantong trombosit.

TELAAHRiwayat terpapar bahan kimia tidak dijumpai, riwayat menderita penyakit yang sama dalam keluarga tidak dijumpai

RPT : tidak jelasRPO : transfusi PRC 3 bag dan trombosit 6 bag

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENSSensorium : compos mentisTekanan darah : 110/50 mmhgFrek.jantung : 103 x/iFrek.nafas : 26 x/iTemperature: 38,5 CBb : 50 kgTB : 162 cm

Anemis : + Syanosis : -Ikterik : - Dispnoe : -Edema : -

Kepala : Mata : RC +/+, pupil anisokor, conjungtiva palp. Inf. pucat +/+, sklera ikterik (-)

Hidung : dalam batas normal Telinga : dalam batas normalMulut : dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik

Leher : TVJ : R-2cmH2O, Trakea medial, pembesaran kelenjar getah bening (-), struma (-)

Thorax :Thoraks DepanInspeksi : simetris fusiformis, petekie (+)Palpasi : Sf ka=ki, kesan dalam

batas normalPerkusi : sonor diseluruh lapangan paru

BPH R/A : ICR V/VI dextra dengan peranjakan 1 cm

BPJ atas : ICR III sinistraBPJ Kanan: linea sternalis dextraBPJ Kiri :ICR IV-V, 1cm medial

linea midclavicularis sinistra

Pemeriksaan Fisik

Thoraks DepanAuskultasi:

SP : vesikulerST : -HR : 103x/i, reguler, desah ( - )M1 > M2, T1>T2, A2>A2, A2>P2

Thoraks BelakangInspeksi :SimetrisPalpasi : sf ki=ka, kesan dalam batas

normalPerkusi : sonor dikedua lapangan paruAuskultasi: SP : vesikuler

ST : -

Pemeriksaan Fisik

Abdomen :Inspeksi : simetrisPalpasi : soepel , hepar/lien/ren

tidak terabaPerkusi : tympani, pekak beralih (-)Auskultasi : peristaltik (+) normal

Pemeriksaan Fisik

Punggung : tapping pain (-)Inguinal : pembesaran

KGB ( - )Genitalia : perempuan, tdp

Pemeriksaan Fisik

Ektremitas :Atas : reflek fisiologis (+), ptekie (+)

Bawah: purpura (+)

Satus lokalisata

Genitalia :Perempuan, tidak ada kelainan

Satus lokalisata

PEMERIKSAAN LABORATORIUM IGD 04 JUNI 2012

Darah lengkap :Hb : 8,6gr/dl (12-14)HCT: 27,7%(36,0-42,0)leukosit :4100/mm3(4-10)trombosit :28000/mm3 (150.000-450.000)eritrosit: 3,27/mm3(4-5)MCV: 84,7fl (80-97)MCH: 26,3pg(27-33,7)MCHC : 34,0 (31,5-35)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM IGD 04 JUNI 2012

Fungsi ginjal Ureum : 12mg/dl(10-50)

creatinin : 0,64mg/dl (0,6-1,2)

Bleeding time : 11 menit

Urinalisa ruangan Warna : kuning, kekeruhan : jernih, reduksi:-protein: -urobilinogen : - bilirubin : -

RESUMESeorang wanita usia 20 tahun datang dengan keluhan utama anemis disertai lemas yang telah dialami sejak 2 bulan ini sebelum masuk rumah sakit,riwayat perdarahan spontan dan purpura pada kulit dijumpai, purpura bersifat hilang timbul. Riwayat gusi berdarah dijumpai 2 bulan ini. Febris dijumpai 2 bulan ini, bersifat naik turun dengan obat penurun panas. Riwayat transfusi darah dijumpai 1 minggu yang lalu sebanyak 9 bag, masing-masingnya PRC 3 bag dan Trombosit 6 bag.

1. Bisitopenia ec Anemia aplastik ec ALL

ec MDS2. ITP

DIFFERENTIAL DIAGNOSA

DIAGNOSA SEMENTARA

Bisitopenia ec Anemia aplastik

Tirah baring Diet MB IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i

PCT 3x500mg Rencana Transfusi trombosit 5 bag

THERAPY

Penjajakan

Darah lengkap Urinalisa Feses rutin Morfologi darah tepi Si/TIBC Reticulosit count HST/D-Dimer

Albumin Fibrinogen Elektrolit RFT LFT BMP Konsul HOM

FOLLOW UPFollow up 5 juni-8 juni 2012Ku : muka pucat (+) lebam pada kulit (+)Status present : CM Vital signTd: 100-110/60-70 mmHgHr: 78-96 x/iRr: 18-28x/iT: 36,5-36,7

Pemeriksaan Fisik: kepala :mata :konjungtiva palpebra inferior pucat (+)/(+) ektremitas inf: purpura(+)

BT: 10-11 menit

Darah rutin post transfusi (6 juni 2012) Hb: 10,4 g/dl Ht : 32,9 gr/dlLeukosit 3300 mm3Eritrosit : 3, 87 x 10 6 mm3Trombosit 11000 mm3MCV : 35,0MCH : 26,9MCHC : 31,6

Follow up

Anemia profile (7 juni 2012)Morfologi darah tepi : eritrosit : poikilositosis, akantosit (+), tearsdrop (+), leukosit :normal, trombosit :big trombosit

Retikulosit : 1,3 %

Follow up

Jawaban konsul divisi HOM tanggal 7 juni 2012

Dd : bisitopenia ec MDSec anemia aplastik

ITP

Therapy : Tirah baringDiet MB TKTPMetil prednisolon 4-4-4Transfusi PRC 5 bag (single donor)Terapi lain sesuai ruangan

Follow up

Jawaban konsul divisi HOM tanggal 7 juni 2012

Anjuran :BMPSerum FerritinViral marker (HbsAg, anti HCV)Darah rutin pertiga hari

Follow up

Diagnosis Sementara : Bisitopenia ec anemia aplastik

ITP

Follow up

TERAPI :Tirah baringDiet MBIVFD NaCl 0,9% 20gtt/iMetil prednisolon 4-4-4PCT 3x500mg

Follow up

FOLLOW UPFollow up 9 juni- 11 juni 2012Ku : muka pucat ( ) lebam pada kulit ( )Status present : CM Vital signTd: 100-110/60-70 mmHgHr: 78-96 x/iRr: 18-28x/iT: 36,5-36,7

Pemeriksaan Fisik: kepala :mata :konjungtiva palpebra inferior pucat (+)/(+) ektremitas inf: purpura(+)

BT : 11 menit

FOLLOW UP

Hasil laboratorium 9 juni 2012Hb: 10,3 gr/dlHt : 32,2 d/dlLeukosit 5100 mm3Eritrosit : 3,75x106 mm3Trombosit 8000 mm3MCV:35,0MCH: 26,9MCHC: 31,6

Kesan : trombositopenia,

leukopenia, anemia hipokrom

FOLLOW UP

Hasil laboratorium 9 juni 2012Viral marker :

HbsAg : nonreaktifAnti HCV : non reaktif

Ddbisitopen

ia ec anemia aplastik

ITP

FOLLOW UP

TherapyTirah baringDiet MB TKTPIVFD Nacl 0,9 % 20 gtt/iMetil prednisolon 4-4-4Pct 3x500mg

Anjuran:AFT

Darah RutinBMP

FOLLOW UPFollow up 12 juni- 15 juni 2012Ku : muka pucat (-) lebam pada kulit (-)Status present : CM Vital signTd: 100-120/60-80 mmHgHr: 80-92 x/iRr: 20-28x/iT: 36,5-36,9oC

Pemeriksaan Fisik: kepala :mata :konjungtiva palpebra inferior pucat (+)/(+) ektremitas inf: purpura(-)

BT : 11-12 menit

FOLLOW UPHasil laboratorium 12 juni 2012Hb: 9,9 gr/dlHt : 30,5 d/dlLeukosit 3500 mm3Eritrosit : 3,61x106 mm3Trombosit 2000 mm3MCV: 85,0MCH: 27,4MCHC: 32,4,6Neutrofil : 26,3 %Limfosit: 51,3 %Monosit : 21,5 %Eosinofil : 0,5 %Basofil 0,4 %Waktu protrombin: 12,7INR : 0,97AFT: 27,5

Kesan : trombositopenia, leukopenia,

anemia hipokrom

FOLLOW UPHasil BMP (12 juni-15 Juni 2012)Sifat tulang pada punksi biasaGumpalan sumsum tulang cukup dengan kepadatan sel normoselulerPada sediaan mieloblast 2 %, mielosit 21 % dan metarubrisit 23 %Megakariosit di jumpai, jumlah meningkat, bentuk imatur megakariosit

Kesan : immune Trombocytopenia Purpura

Anjuran : Konsul

HOM

FOLLOW UP

Jawaban konsul HOMD : ITP

TherapyTerapi injeksi metil prednisolon / 12 jam selama 3 hari

AnjuranDarah rutin pertiga hari

FOLLOW UP

Diagnosis kerja : ITP

Therapy tirah baringDiet MBIVFD Nacl 0,9 % 20 gtt/iInj. Metil prednisolon 1 amp/12 jam

Inj.ranitidin 1 amp/12 jamPct 3 x 500mg

FOLLOW UPFollow Up 16 Juni 2012KU: lebam pada kulit (-), muka pucat (-)Status Presens:Sens: CM; TD: 120/80 mmHg ; Pols: 80x/I; RR: 20x/I; T: 36,5◦CPemeriksaan Fisik: kepala :mata :konjungtiva palpebra inferior pucat (-)/(-) ektremitas inf: purpura(-)BT :7 menit

FOLLOW UPDarah lengkap (16 juni 2012)Hb : 11g/dl,Ht: 30,5g/dl, leukosit : 4900mm3, eritrosit:4,61x106mm3, trombosit : 12000mm3, MCV: 85,0 , MCH : 27,4 , MCHC: 32,4 , neutrofil : 26,3v%, limfosit: 51,3 %, monosit :21,5%, eosinofil : 0,5%, basofil : 0,4 %Kesan : trombositopenia

Diagnosis kerja : ITP

FOLLOW UP

Pasien PBJ tanggal 16 Juni 2012 dengan obat pulang metil prednisolon 6-6-6