Maya Dwinta Sentani, S.Ked70 2010 016

Pembimbing dr. Yudi Fadilah, Sp.PD, FINASIM

Presentasi kasusSeorang Laki-Laki 75 tahun Datang Dengan Keluhan Sesak Nafas

Hebat Sejak 1Hari Yang Lalu

CASE

i. AnamnesisA. IdentitasA. IdentitasNama : Tn. NNNo. rekam medik : 06.33.28Tanggal masuk : 26 Februari 2015Jenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 75 tahunAlamat : Jl. Beringin Jaya RT 09 /RW 06,

Kelurahan 13 Ulu, PalembangPekerjaan : Tidak BekerjaAgama : IslamStatus pernikahan : Menikah

i. Anamnesis

Pasien mengeluh sesak nafas hebat

sejak satu hari sebelum masuk

rumah sakit.

i. AnamnesisC. Riwayat Perjalanan Penyakit

± 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas hebat. Sesak nafas dirasakan walaupun pasien sedang beristirahat. Pasien mengaku lebih nyaman dengan posisi duduk daripada berbaring. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuacah, debu ataupun makanan. Keluhan disertai sakit kepala, nyeri ulu hati, dan rasa mual.

± 1 minggu SMRS keluhan sesak nafas mulai dirasakan pasien. Namun, sesak hanya muncul jika pasien melakukan aktivitas seperti berjalan ke kamar mandi. Pasien masih merasa nyaman dengan posisi berbaring, namun pasien perlu disanggah dengan 2-3 bantal. Pasien mengaku kadang merasakan nyeri pada dada kiri yang menjalar ke ulu hati. Pasien juga merasakan jantung berdebar-debar seperti merasa cemas dan sering berkeringat.

± 1 tahun SMRS pasien pernah mengalami nyeri dada hebat. Pasien sempat menjalani perawatan di Rumah Sakit dan didiagnosa dokter mengalami gangguan pada jantung. Selama 1 tahun terakhir pasien mengaku sudah 3 kali keluar masuk Rumah Sakit untuk keluhan yang sama.

± 2 tahun SMRS pasien mengaku sering mengalami batuk berdahak. Pasien berobat ke Puskesmas dan dianjurkan menjalani pemeriksaan dahak. Hasil dari pemeriksaan dahak menyatakan pasien positif mengidap penyakit TB paru. Pihak puskesmas lalu menyarankan pasien untuk menjalani pengobatan TB selama 6 bulan. Pasien mengaku selesa minum obat selama 6 bulan dan saat dilakukan pemeriksaan dahak ulang, pasien dinyatakan sembuh.

i. AnamnesisD.Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat kencing manis tidak diketahui karena pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter.

- Pasien mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi.

 

E.Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

F. Riwayat Sosial Ekonomi

- Pekerjaan : Tidak bekerja

- Perumahan : rumah sendiri

- Keuangan : kurang, golongan ekonomi menengah ke bawah

i. Anamnesis

G. Kebiasaan- Penderita memiliki riwayat kebiasaan merokok sekitar satu bungkus perhari dan mengaku sudah berhenti merokok sejak 2 tahun yang lalu.- Penderita mengkonsumsi kopi sebanyak 2 kali dalam sehari. 

H. Gizi- Penderita makan 3 kali dalam sehari, tiap makan dapat menghabiskan 1 porsi makanan, secara teratur.- Nafsu makan baik sebelum sakit dan tidak ada perubahan selama sakit, komposisi makanan berupa nasi, tahu/tempe, sayuran, dan ikan dan ayam.

ii. PEMERIKSAAN FISIK2.2. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan UmumKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisHabitus : AstenikusTekanan darah : 110/80 mmHgNadi : 84 x/menit, ireguler, isi dan tegangan cukupHeart Rate : 89 x/menitNapas : 24 x/menitSuhu aksila : 36,9 0C

ii. PEMERIKSAAN FISIKB.Keadaan Spesifik

Kulit

Warna sawo matang, hiperpigmentasi ada, ikterus kulit tidak ada, kulit teraba kering dan hangat, pucat pada telapak tangan dan kaki tidak ada, sianosis tidak ada.

Kelenjar Getah Bening

Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pembesaran, nyeri tekan tidak ada.

Kepala

Bentuk bulat, simetris, deformitas tidak ada, nyeri tekan tidak ada.

ii. PEMERIKSAAN FISIKMata

Eksoftalmus tidak ada, hiperemis palpebra kedua mata tidak ada, konjungtiva palpebra kedua mata pucat tidak ada, sklera ikterik kedua mata tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya baik, penglihatan kabur tidak ada, gerakan bola mata ke segala arah dan simetris, lapangan penglihatan baik.

 

Hidung

Bagian luar tidak ada kelainan, deviasi septum tidak ada, tidak ditemukan adanya penyumbatan dan perdarahan, pernapasan cuping hidung tidak ada.

 

Telinga

Liang telinga tidak ada kelainan, pendengaran menurun.

ii. PEMERIKSAAN FISIKMulut

Lidah tidak tampak rhagaden, gusi berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, tonsil tidak ada pembesaran.

 

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP 5-2cmH2O.

 

Dada

Bentuk astenicus, sela iga tidak melebar, retraksi dinding toraks tidak ada, tidak ditemukan venektasi dan spider nevi.

ii. PEMERIKSAAN FISIKParu-paru

Palpasi : stem fremitus kiri melemah

Perkusi : sonor, pekak pada paru kiri

Auskultasi : ronki (-)/(-), wheezing(-)/(-)

 

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V linea midaxillaris anterior sinistra

Perkusi : batas atas jantung sulit dinilai

Auskultasi : Suara jantung satu dan dua normal, ireguler, murmur (-), gallop (-)

ii. PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen

Inspeksi : datar, simetris, scar (-), venektasi (-)

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : lemas, nyeri tekan (+) pada regio epigastric, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : shifting dullness (-) undulasi (-)

ii. PEMERIKSAAN FISIKEkstremitas Atas

Kedua ekstremitas atas tidak tampak pucat, palmar eritem tidak ada, nyeri otot dan sendi tidak ada, gerakan ke segala arah, kekuatan (+) 5, jari tabuh tidak ada, eutoni, atrofi (+) tremor tidak ada, edema pada kedua lengan dan tangan tidak ada.

 

Ekstremitas Bawah

Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat, nyeri otot dan sendi tidak ada, kekuatan (+) 5, eutoni, atrofi (+) hiperpigmentasi tada, jari tabuh tidak ada, pitting edema pretibia pada kedua tungkai (+).

iii. Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium

Tanggal 26 Februari 2015Hemoglobin : 12,0 g/dlLeukosit : 12.020 /cmmLED : 63 mm/jamDiffcount : 10/0/0/60/22/8Trombosit : 439.000 /uLHematokrit : 36 % 

Faal ginjal

Ureum : 53 mg/dL

Creatinin : 3,6 mg/dL

Uric Acid : 8,9 mg/dL

 

BSS Stick : 151 mg/dL

iii. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 27 Februari 2015

Urine LengkapBakteri : -Berat Jenis : 1,020Bilirubin Urine : -Epitel Urine : ++Kejernihan : 8-10Keton Urine : JernihKristal Amorf : -Kristal Ca Oksalat : -Kristal Uric Acid : -Kristal Urine : -

Lekosit Urine : 4-5

Nitrit Urine : -

pH Urine : 6,0

Protein Urine : +++

Reduksi Urine : -

Silinder Urine : Granuler (+)

Urobiin Urine : -

Warna Urine : Kuning Muda

 Elektrolit

Natrium Serum : 136 mEq/L

Kalium Serum : 3,7 mEq/L

Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan Radiologi

ResumeTn NN, seorang laki-laki berumur 75 tahun datang

ke RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan sesak nafas hebat. Sesak nafas dirasakan walaupun pasien sedang beristirahat. Pasien mengaku lebih nyaman dengan posisi duduk daripada berbaring. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuacah, debu ataupun makanan. Keluhan disertai sakit kepala, nyeri ulu hati, nyeri dada dan rasa mual. Sekitar satu tahun terakhir pasien mengaku sempat 3 kali menjalani perawatan dirumah sakit karena keluhan nyeri dada. Pasien mempunyai riwayat konsumsi obat TB selama 6 bulan.

ResumeDari pemeriksaan fisik saat datang ditemukan

keadaan umum tampak sakit sedang-berat, sensorium kompos mentis, tekanan darah 110/80 mmHg , nadi 84 x per menit, isi dan tegangan cukup, heart rate 89x/menit ireguler, RR 24x/menit, temperatur 36,9.0C Pemeriksaan leher tampak JVP tidak meningkat. Pemeriksaan thorax interkostales tidak melebar,perkusi redup disebelah kiri paru, auskultasi suara rhonki (-/-),batas jantung kiri melebar. Pemeriksaan abdomen acites (-),hepatomegali (-), Pada ekstemitas bawah edema pre tibia (-/-).

ResumePemeriksaan penunjang Laboratorium

menunjukkan leukosit meningkat, LED meningkat, Ureum meningkat, creatinin meningkat, uric acid meningkat, BSS meningkat. Untuk pemeriksaan urine lengkat didapatkannya protein urin +++, dan Silinder urine granuler (+). EKG memperlihatkan adanya gambaran atrial fibrilasi, pemeriksaan rontgent torax tampak batas jantung tidak jelas, konsolidasi dan atelektasi paru kiri.

Diagnosis Kerja

Atrial Fibrilasi et causa Kor Pulmonal

 

Diagnosis Banding

Atrial Fibrilasi et causa Congestife Heart Disssease

vi. TatalaksanaPenatalaksanaan di IGDIVFD D5% gtt 10x/menit (mikro)O2 4LInj. Ranitidin 2x1 ampAmbroxol syr 3x1 CRetaphyl 2x1/2 tabFurosemid 2x1/2 tabCombivent 3x1 flshCek LaboratoirumEKG

Prognosis

- Quo ad vitam : Dubia

- Quo ad functionam : Dubia Ad Malam

 

Pemeriksaan Anjuran

- Echocardiografi

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

Atrial FibrilasiAtrial fibrilasi merupakan salah satu

karakteristik takiaritmia. Hal ini ditandai dengan tidak terkoordinasinya aktivitas atrial sehingga terjadi kemunduran pada fungsi mekanik atrial. Pada gambaran elektrokardiogram, atrial fibrilasi digambarkan sebagai tidak adanya gelombang P, juga terjadinya respon ireguler dari ventrikel ketika konduksi atrioventricular (AV) dibatasi.

Klasifikasi Atrial FibrilasiKlasifikasi atrial fibrilasi berdasarkan waktu

timbulnya dan keberhasilan intervensi dikelompokkan menjadi; AF initial event (episode pertama kali terdeteksi atau new AF), AF paroksismal, AF persisten, dan AF permanen. AF initial event terjadi pertama kali dengan atau tanpa gejala yang tampak serta onset tidak diketahui. AF proksimal terjadi jika AF hilang timbul dengan gejala dirasakan kurang dari tujuh  hari dan kurang dari 48 jam, tanpa diberikan intervensi baik itu obat ataupun nonfarmakologi seperti kardioversi. AF persisten terjadi jika atrial fibrilasi yang muncul akan berhenti jika diberikan obat atau intervensi nonfarmakologi berlangsung lebih dari tujuh  hari. AF permanen terjadi jika AF tidak hilang dengan intervensi apapun baik obat maupun kardioversi.

DiagnosisAnamnesis dan Pemeriksaan FisikPemeriksaan Penunjang

a.Radiologib.Elektrokardiogramc.Ekokardiografi

PenatalaksanaanTirah Baring dan Pembatasan

Garam Terapi OksigenDiuretikaVasodilatorDigitalis

KomplikasiKomplikasi dari kor pulmonal adalah bisa

terjadi syncope, hypoxia, pedal edema, passive hepatic congestion dan kematian.

PrognosisForrer mengatakan penderita kor pulmonal

masih dapat hidup antara 5 sampai 17 tahun setelah serangan pertama kegagalan jantung kanan, asalkan mendapat pengobatan yang baik

BAB IV

PEMBAHASAN

Analisa MasalahTn NN, seorang laki-laki berumur 75 tahun datang

ke RS Muhammadiyah Palembang dengan keluhan sesak nafas hebat. Sesak nafas dirasakan walaupun pasien sedang beristirahat. Pasien mengaku lebih nyaman dengan posisi duduk daripada berbaring. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuacah, debu ataupun makanan. Keluhan disertai sakit kepala, nyeri ulu hati, nyeri dada dan rasa mual. Sekitar satu tahun terakhir pasien mengaku sempat 3 kali menjalani perawatan dirumah sakit karena keluhan nyeri dada. Pasien mempunyai riwayat konsumsi obat TB selama 6 bulan.

Analisa MasalahDari pemeriksaan fisik saat datang ditemukan

keadaan umum tampak sakit sedang-berat, sensorium kompos mentis, tekanan darah 110/80 mmHg , nadi 84 x per menit, isi dan tegangan cukup, heart rate 89x/menit ireguler, RR 24x/menit, temperatur 36,9.0C Pemeriksaan leher tampak JVP tidak meningkat. Pemeriksaan thorax interkostales tidak melebar,perkusi redup disebelah kiri paru, auskultasi suara rhonki (-/-),batas jantung kiri melebar. Pemeriksaan abdomen acites (-),hepatomegali (-), Pada ekstemitas bawah edema pre tibia (-/-).

Analisa MasalahPemeriksaan penunjang Laboratorium menunjukkan

leukosit meningkat, LED meningkat, Ureum meningkat, creatinin meningkat, uric acid meningkat, BSS meningkat. Untuk pemeriksaan urine lengkat didapatkannya protein urin +++, dan Silinder urine granuler (+). EKG memperlihatkan adanya gambaran atrial fibrilasi, pemeriksaan rontgent torax tampak batas jantung tidak jelas, konsolidasi dan atelektasi paru kiri.

Dari beberapa gejala dan temuan hasil pemeriksaan fisik maupun penunjang diatas, diagnosis kerja mengarah kepada kelainan jantung paru akibat dari penyakit paru kronis yang dialami oleh pasien yaitu Atrial Fibrilasi et causa kor pulmonal.

Analisa MasalahPenatalaksanaan awal yang diberikan utamanya

bertujuan untuk menstabilkan pola nafas dengan menggunakan O2 karena Pemakaian oksigen secara kontinyu selama 12 jam (National Institute of Health, USA); 15 jam (British Medical Research Counsil) , dan 24 jam (NIH) meningkatkan kelangsungan hidup dibanding kan dengan pasien tanpa terapi oksigen. Obat-obatan duiretik bertujuan untuk meningkatakan mengeluarkan cairan berlebih didalam tubuh dan dapat menurunkan preload / beban kerja jantung. Digoxin diberikan dengan tujuan untuk meningkatkan volume darah yang dipompa jantung sehingga kebutuhan oksigen tubuh terpenuhi.

Terima Kasih☺☺☺