Pembimbing: Dr. Tjatur Bagus, SpJP Disusun oleh: Narizka Budi Rahmadhiani 03007180

PRESENTASI KASUS

CONGESTIVE HEART FAILURE

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Status pernikahan Agama Suku Tanggal Masuk RS

: Tn. S : 43 tahun : Laki laki : Wiraswasta : Taruma Jaya, Bekasi : Menikah : Islam : Jawa : 15 Desember 2011

ANAMNESISdilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Desember 2011, pukul 11.00 WIB

Keluhan Utama Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS Keluhan tambahan Nyeri dada, pusing

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSesak nafas sejak 1 minggu SMRS hilang timbul lebih hebat saat aktivitas berat dan berbaring sering terbangun dimalam hari karena sesak lebih nyaman tidur dengan 2 bantal, juga sering tidur posisi duduk. Nyeri dada sebelah kiri seperti tertekan, penuh dan memberat ketika batuk menjalar ke punggung dan bahu kiri berlangsung lama, lebih dari 30 menit tidak hilang dengan istirahat.

Os menyangkal adanya demam, batuk lama, mual dan muntah.

Os pernah dirawat di sebanyak 3 kali sebelumnya pada tahun 2009 dan 2010 (ICU) karena penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi 10 tahun ini tidak mengkonsumsi obat secara teratur dan tidak rutin kontrol penyakitnya. riwayat kencing manis, batuk lama, asma dan alergi (-) Ayah os juga memiliki riwayat darah tinggi. Riwayat kencing manis, asma, batuk lama dalam keluarga (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Pengobatan

Riwayat kebiasaan

tidak mengkonsumsi obat hipertensi

tidak merokok

hanya mengkonsumsi obat warung jika merasa pusing

tidak mengkonsumsi alkohol

PEMERIKSAAN FISIK

KU : sakit sedang HR : 88x /menit

Kesadaran : compos mentis RR : 24x /menit

TD : 160/110 mmHg Suhu : 36,7C

STATUS GENERALISKepala Mata THT t.a.k

Leher: JVP 5+2 cmH2O Dinding toraks : - Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis & dinamis - Palpasi : Vocal Fremitus kanan = kiri - Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru-

Batas Jantung kanan

: ICS III garis sternalis kanan

-

Batas Jantung kiri Batas atas jantung

-

: ICS V 1 cm lateral garis midclavicularis kiri : ICS III garis sternalis kiri

-

Auskultasi :-

-

Jantung : S1-S2 normal, S3 (-) S4 (-) regular, Mid diastolik murmur (+), gallop (-). Paru : SN vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Abdomen: - Supel, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-), BU (+) N. - Asites (-) Ekstremitas : - Superior : Oedem (-/-), akral hangat - Inferior : Oedem (-/-), akral hangat

PEMERIKSAAN LABORATORIUMHEMATOLOGI Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit Bilirubin Total Bilirubin Direct Bilirubin Indirect SGOT SGPT Ureum Creatinin Asam Urat Hasil 15.2 8.700 5.10 45 195.000 1.44 0.36 1.08 24 17 24 1.3 11.0 Nilai normal 14-18 g/dL 5000-10.000 /uL 4.5-5.5 juta/mm3 43-51 % 150.000-400.000 /mm3 0.1 1.2 mg/dl