ppkh.menlhk.go.idppkh.menlhk.go.id/uploads/attach/Laporan_Pemenuhan... · Web viewAMDAL/UKL/UPL...

Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

Laporan Berkala Pemenuhan Kewajiban (Laporan 6 Bulanan)Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Operasi Produksi

Komoditas.....Semester I

Bulan Januari Tahun 2014 s/d Bulan Juni Tahun 2014

Atas Nama(instansi/badan usaha/yayasan) ..........Nomor SK. IPPKH........ Tanggal............

Kecamatan ......Kabupaten ........

Provinsi .................

Catatan:Semester I terhitung dari Bulan Januari 2014 s/d Juni 2014Semester II terhitung dari Bulan Juli 2014 s/d Desember 2014

1


I. Data Pemegang Izin

No Uraian Keterangan

1.

Susunan pengurus perusahaan (instansi/badan usaha/yayasan)

- Nama Direktur NPWP & No KTP yang masih berlaku - Nama Direksi NPWP & No KTP yang masih berlaku - Nama Komisaris NPWP & No KTP yang masih berlaku

2.

Kantor Pusat- Alamat - No. Telpon - No.Fax

Kantor Cabang- Alamat - No. Telpon - No.Fax

Email

3.No NPWP PerusahaanTerdaftar (tgl/bln/thn)berlaku hingga (tgl/bln/thn)

4. No. Akte Pendirian Perusahaan & PerubahannyaTanggal

5. Kepemilikan Saham (untuk Badan Usaha)1. Nama Persentase Kewarganegaraan No. NPWP No. NIK / No. Paspor (*WNA) berlaku hingga (tgl/bln/thn)

2


2. Nama Persentase Kewarganegaraan No. NPWP No. NIK / No. Paspor (*WNA) berlaku hingga (tgl/bln/thn)

3. Nama Persentase Kewarganegaraan No. NPWP No. NIK / No. Paspor (*WNA) berlaku hingga (tgl/bln/thn)

6*- Nilai Investasi- No Persetujuan Rencana Kerja Anggaran dan Biaya- No Persetujuan Rencana Kerja Tahunan dan Teknik Lingkungan

7.

Tenaga Teknis Pengelola Hutan Produksi Lestari Pengujian Kayu Bulat Rimba (GANISPHPL-PKB-R) :- Nama & No Telpon - No SK/Kontrak Penunjukan

Tenaga Teknis Pengelola Hutan Produksi Lestari Rehabilitasi dan Reklamasi Pertambangan (GANISPHPL-REHAREKTAM):- Nama & No Telpon - No SK/Kontrak Penunjukan

Tenaga Teknis Pengelola Hutan Produksi Lestari Kelola Sosial (GANISPHPL-KESOS) :- Nama & No Telpon - No SK/Kontrak Penunjukan

Policy Advisor Bidang Kehutanan: - Nama & No Telpon- No SK/Kontrak Penunjukan

3


8.Penyerapan Tenaga Kerja- Jumlah tenaga kerja tetap- Jumlah tenaga kerja kontrak

* Utk no 6. Mohon dilampirkan rinciannya dalam bentuk soft file format PDF

Data Perizinan


1.

IUP Eksplorasi / IUP Operasi Produksi / Perizinan/Perjanjian Lain- Jenis (PKB2B/KK/Lainnya...)(*coret salah satu)- Komoditas - Nomor- Tanggal- berlaku hingga (tgl/bln/thn)- Luas- Lokasi

2.

Rekomendasi Bupati- Nomor- Tanggal- berlaku hingga (tgl/bln/thn)- Luas- Lokasi

3.

Rekomendasi Gubernur- Nomor- Tanggal- berlaku hingga (tgl/bln/thn)- Luas- Lokasi

4. AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang- Nomor- Tanggal- berlaku hingga (tgl/bln/thn)

Izin Lingkungan yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang- Nomor

4


- Tanggal- berlaku hingga (tgl/bln/thn)

IPPKH Survey/Eksplorasi *

(* jika no 1&2 tidak ada maka langsung no.3)


1.- No Surat Permohonan IPPKH Survey/Eksplorasi- Tanggal- Luas

2.

SK. IPPKH Survey/Eksplorasi - Nomor- Tanggal- berlaku hingga (tgl/bln/thn)- Luas (Ha)- No SK Perpanjangan IPPKH Survey/Eksplorasi- No Surat Revisi IPPKH Survey/Eksplorasi (*jika ada) # alasan revisi.....

3.

Persetujuan Prinsip - No Surat Permohonan Surat Persetujuan Prinsip (PP)- Tanggal- Nomor Surat Persetujuan Prinsip (PP)- Tanggal- berlaku hingga (tgl/bln/thn)- Luas (ha)- No Perpanjangan PP- No Surat Revisi PP (*jika ada) # alasan revisi.....

4.Dispensasi (*jika ada)- Nomor - Tanggal- berlaku hingga (tgl/bln/thn)- Luas (ha)

IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi

5



1. No Surat Permohonan IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi Tanggal

2.

SK. IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi- Komoditas - Nomor- Tanggal- Jangka Waktu (tgl/bln/thn)- Luas (ha) * HL * HPT * HP * HPK- SK Perpanjangan IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi (*jika ada) Nomor & Tanggal- No Surat Revisi IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi (*jika ada) # alasan revisi.....

3.

Citra Resolusi Tinggi / Sangat Tinggi yang tersedia:- Jenis Citra yang dimiliki: *Citra ................... Tgl/Bln/Tahun Liputan.......... *Citra ................... Tgl/Bln/Tahun Liputan.......... *dst (jika lebih dari 2)

* SoftCopy Citra dilampirkan dalam Laporan dengan Format Tif dan Data Asli

III. Reklamasi dan Revegetasi

6


REKLAMASI

Lokasi : ........

No Jenis KegiatanRencana Realisasi s/d Semester I

KendalaKumulatif s/d Tahun 2013 Tahun 2014 Kumulatif s/d Tahun 2013

(Ha)Semester I Tahun

20141. Luas Areal dibuka (ha)

2. Luas Areal direklamasi (ha)

REVEGETASI

Lokasi : ........


KendalaKumulatif s/d Tahun 2013 Tahun 2014 Kumulatif s/d Tahun

2013 Semester I Tahun 2014

1. Luas (ha)

2.Nama Jenis TanamanLokalFast Growing

3. Jumlah Tanaman (Batang)

4. Jarak Tanam

5.Kesehatan Tanaman* berdasarkan hasil verifikasi

BPDAS-PS

Sehat : ......... HaKurang Sehat : ...... HaMerana : ...... Ha

Sehat : ......... HaKurang Sehat : ...... HaMerana : ...... Ha

* Mohon dilampirkan peta ukuran A3 & shapefile untuk rencana & realisasi areal yang dibuka dan direklamasi & revegetasi pertahun

IV. Reboisasi Lahan Kompensasi(Khusus Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan pada provinsi yang luas kawasan hutannya di bawah 30%)

7


Luas Lahan Kompensasi yang diserahkan: ............................................................................................

No. BAST / tanggal: .............................................................................................................................

Lokasi: .................................................................................................................................................




1. Luas penanaman (ha)

2.Nama Jenis TanamanLokal Fast Growing

3. Jumlah Tanaman (Batang)

4. Jarak Tanam

* Mohon dilampirkan peta ukuran A3 & shapefile untuk rencana & realisasi penanaman di lahan kompensasi

V. PNBP Penggunaan Kawasan Hutan

8


SK dan Tanggal

PERIODE (Tgl-Bln-Thn) : ............ s/d ...............

No Areal TergangguBaseline Tahun 2014 Realisasi Tahun 2014 Berita Acara Verifikasi

No ........ / Tgl ........ (*)

Luas (Ha) Pembayaran (Rp) Luas (Ha) Pembayaran (Rp) Luas (Ha) Pembayaran (Rp)

L1 Objek Pinjam Pakai untuk Pertambangan

Area untuk sarana prasarana penunjang yang bersifat permanen selama jangka waktu penggunaan kawasan hutan, antara lain:

- Pabrik pengolahan;- Washing plant;- Sarana penampungan tailing;- Bengkel;- Stockpile;- Tempat penimbunan slag;- Pelabuhan/dermaga/jetty;- Jalan;- Kantor;- Perumahan karyawan- Sarana pengolahan, meliputi instalasi

pengolah air limbah atau kolam pengolah air limbah tambang (bukan bekas tambang yang berbentuk kolam), settling pond;

- Instalasi penunjang, meliputi listrik, pipa, telephon, dan helipad;

- Tempat penyimpanan, meliputi penyimpanan bahan bakar dan pelumas, bahan peledak, suku cadang, penunjang operasi, limbah B3, dan barang bekas;

Area yang tidak atau belum digunakan dan merupakan area pengembangan dan atau area penyangga untuk pengamanan

9


kegiatanL1. Obyek pinjam pakai bukan pertambangan

Area Tapak:- Minyak dan gas bumi;- Panas Bumi;- Religi; - Pertahanan dan Keamanan;- Ketenagalistrikan;- Pembangunan jaringan telekomunikasi;- Pembangunan jaringan instalasi air;- Rel kereta api;- Pembangunan saluran air bersih dan/atau

air limbah;- Bak penampungan air;- Repeater telekomunikasi;- Fasilitas umum;- Stasiun pemancar radio; - Stasiun relay televisi;- Jalan Tol;- Pertanian tertentu dalam rangka

ketahanan pangan;- Pertanian tertentu dalam rangka

ketahanan energi.

Area untuk sarana prasarana penunjang yang bersifat permanen selama jangka waktu penggunaan kawasan hutan, antara lain:

- Bengkel;- Pelabuhan/dermaga/jetty;- Jalan;- Kantor;- Perumahan karyawan;- Instalasi penunjang, meliputi listrik, pipa,

telephon, dan helipad;- Tempat penyimpanan, meliputi

penyimpanan bahan bakar dan pelumas, bahan peledak, suku cadang, penunjang

10


operasi, limbah B3, dan barang bekas.

Area yang tidak atau belum digunakan dan merupakan area pengembangan dan atau area penyangga untuk pengamanan kegiatan

TOTAL L1

L2.

- Penimbunan tanah pucuk;- Penimbunan material tanah penutup atau

waste dump atau Diposal area; - Kolam sedimen/sediment pond;- Bukaan tambang selesai (mined out);- Kategori L1 yang sudah tidak digunakan lagi.

TOTAL L2

L3 Bukaan tambang yang secara teknis tidak dapat ditimbun, ditutup atau tidak dapat direklamasi kembali.

TOTAL L3

VI. Penanaman di wilayah DAS

11

* Diisi berdasarkan nomor BA Verifikasi dari BPKH


Penetapan

No SK : Tanggal : Luas (ha) : Lokasi :

No Jenis PenanamanRencana Realisasi s/d Semester I



1.Dalam Kawasan(Ha): Hutan Konservasi Hutan Lindung Hutan Produksi

2.Luar Kawasan(Ha): Luas (Hutan Kota) Luas (Tahura) Luas (APL Lindung)

3. Nama Jenis Tanaman

4. Jumlah Tanaman(Batang)

* Mohon dilampirkan peta ukuran A3 & shapefile untuk lahan penanaman DAS

VII. Pemenuhan Kewajiban Lain

12


1. Tata Batas

Jenis KegiatanRencana Realisasi s/d Semester I

KendalaKumulatif s/d Tahun 2013 Tahun 2014 Kumulatif s/d Tahun 2013 Semester I Tahun 2014

Pemeliharaan batas IPPKH (km)

2. PSDH-DR-Nilai Tegakan-Nilai Investasi

PSDH

Tahun TARGET LHP SPP PEMBAYARAN

SISA TARGETJenis Volume Jenis Volume Jenis Volume Jumlah (Rp) Tanggal Bukti

PembayaranJumlah

(Rp)Tahun sebelumnya.....Tahun sekarang .....

Keterangan.......

DR

Tahun TARGET LHP SPP PEMBAYARAN

SISA TARGETJenis Volume Jenis Volume Jenis Volume Jumlah ($) Tanggal Bukti Pembayaran

Jumlah ($)

Tahun sebelumnya.....Tahun sekarang .....

Keterangan.......

13


Penggantian Nilai Tegakan

Tahun TARGET LHP SPP PEMBAYARAN SISA

TARGETJenis Volume Jenis Volume Jenis Volume Jumlah (Rp) Tanggal Bukti Pembayaran Jumlh (Rp)

Kumulatif tahun

sbeleumnyaTahun sekarang .....

Keterangan.......

* khusus utk pembayaran PSDH/DR/Nilai Tegakan dilampirkan bukti penagihan dan pembayaran dalam bentuk scan/softcopy format PDF

Tambahan (*) * Jika Areal IPPKH berada pada wilayah kerja IUPPKH-HA/HTI

Penggantian Nilai Investasi

No Pemegang IUPPKH-HA/HTIJumlah yang dibayarkan (Rp)

KeteranganKumulatif s/d tahun 2013 Semester I Tahun 2014

1.

2.

Fasilitas Penggunaan BersamaNo Jenis Fasilitas Luas Fasilitas Bersama (Ha) Keterangan

14


3. Pemberdayaan Masyarakat


KendalaKumulatif s/d Tahun 2013 Semester I Tahun 2014 Kumulatif s/d Tahun


Pemberdayaan masyarakat:

Tujuan Jenis kegiatan Stakeholders Lokasi Jumlah anggaran Hasil

4. Perlindungan Hutan




Perlindungan Hutan Marka (rambu/papan

pengumunan) Menara Pemantau Patroli Bersama

15


5. Pengamanan Kawasan Hutan Konservasi dan atau Hutan Lindung




Pengamanan Kws. Htn Konservasi &/ Htn Lindung

Nama Kelompok Hutan Menara Pemantau Patroli Bersama Berkoordinasi dengan

6. Kemudahan bagi Aparat


KendalaKumulatif s/d Tahun 2013

Semester I Tahun 2014

Kumulatif s/d Tahun 2013 Semester I Tahun 2014

Memberikan kemudahan bagi aparat untuk melakukkan monev Instansi Kegiatan/Tujuan Frekuensi

16


VIII. Tambahan

Jenis Kegiatan

Realisasi s/d Semester I

Kendala / KeteranganKumulatif s/d Tahun 2013 Semester I Tahun 2014

Apakah ada konlik di wilayah kerja? Jika ya... dengan siapa, tindakan yang sudah

diambil.. jelaskan

IX. Lampiran dalam Bentuk Softcopy

1. Rencana Kerja Penggunaan Kawasan Hutan

2. Citra dalam Format Tif dan Data Asli (sesuai yang dilaporkan pada point 3 hal 6)

3. Peta ukuran A3 & shapefile untuk rencana & realisasi areal yang dibuka, direklamasi dan revegetasi pertahun

4. Untuk Izin dengan kompensasi menyerahkan Lahan Kompensasi dan rehabilitasi Daerah Aliran Sungai:

a. Peta ukuran A3 & shapefile untuk lahan kompensasi dan rencana - realisasi penanaman di lahan kompensasi

b. Peta ukuran A3 & shapefile untuk lahan penanaman DAS

6. Bukti Penagihan dan pembayaran PSDH/DR/Nilai Tegakan dilampirkan dalam bentuk scan/softcopy format PDF

17


Semua Softcopy dibuat dalam bentuk PDF/tif/shapefile dan di burning/copy ke dalam satu CD

18

ppkh.menlhk.go.idppkh.menlhk.go.id/uploads/attach/Laporan_Pemenuhan... · Web viewAMDAL/UKL/UPL...

Documents

Transcript of ppkh.menlhk.go.idppkh.menlhk.go.id/uploads/attach/Laporan_Pemenuhan... · Web viewAMDAL/UKL/UPL...