BAB I

REKAM MEDIS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Ny. I

Umur : 24 tahun

Alamat : Tanjung jati

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

MRS : 28 Februari 2013, pukul 21.30 WIB

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis, 28 Februari 2013)

Keluhan Utama :

Mau melahirkan dengan anak kembar dua tidak lahir-lahir dan tidak

bergerak lagi.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

+ 12 Jam SMRS os melahirkan di bidan, bayi laki-laki, langsung

menangis, BB 2000 gr. Setelah bayi pertama lahir perut os masih besar, lalu bidan

memeriksa kembali dan dikatakan masih ada janin didalam perut. Os dikatakan

hamil kembar. Lalu setelah di tunggu ±9 jam anak kedua belum lahir juga. Os lalu

dirujuk ke RSUD Sekayu.

Riwayat Reproduksi :

Menarche : 13 tahun

Siklus haid : 28 hari, teratur lamanya 7 hari

HPHT : 21-6-2012

Riwayat perkawinan : 1 kali, lamanya 10 bulan

Riwayat obstetri : G1P1A0

1

Riwayat penyakit yang pernah diderita : (-)

Riwayat operasi : (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present ( pemeriksaan tanggal 28 Februari 2013 )

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 88 x/mnt

Frekuensi pernafasan : 20 x/mnt

Suhu : 36,5 oC

Berat badan : 50 kg

Tinggi badan : 150 cm

Konjunctiva palpebra pucat : -/-

Sklera ikterik : -/-

Gizi : sedang

Payudara hiperpigmentasi : (+/+)

Jantung : gallop (-), murmur (-)

Paru-paru : bising nafas vesikuler N, wheezing (-), ronkhi (-)

Hati dan lien : sulit dinilai

Edema pretibia : (-/-)

Varises : (-/-)

Refleks fisiologis : (+/+)

Refleks patologis : (-/-).

Status Obstetri

Pemeriksaan luar:

Tinggi fundus uteri 2 jari di atas pusat (24 cm), memanjang, punggung kanan,

penurunan kepala 3/5, his 3/10’/35’’, DJJ (-), TBJ 1300 gr

2

Pemeriksaan dalam :

VT :

Portio lunak, eff 100%, pembukaan 7 cm, ketuban (+), HodgeII, kepala, UUK

kanan lintang.

Promontorium tak teraba, KD >13 cm, KV 11,5 cm, linea innominata teraba 1/3-

1/3, sakrum konkaf, spina iskiadika tak menonjol, arkus pubis >900, dinding

samping lurus, kesan panggul luas.

IV. DIAGNOSA KERJA

G1P1A0 hamil 36 minggu inpartu kala 1 fase aktif dengan retensio anak

kedua , janin tunggal mati presentasi kepala

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (tanggal: 28 Februari 2013)

Darah Rutin

Hb : 10,1 g%

Hematokrit : 30 %

Leukosit : 16.900/mm3

Trombosit : 198.000/µl

Kimia Klinik

Bilirubin total : 0,74 mg/dl

Bilirubun direk : 0,25 mg/dl

Bilirubin Indirek : 0,49 mg/dl

SGOT : 48 U/L

SGPT : 22 U/L

Glukosa sewaktu : 85 mg/dl

Kolesterol total : 423 mg/dl

Ginjal

Ureum : 4,1

3

Asam urat : 6,6

Kreatinin : 0,8 mg/dl

Elektrolit

Natrium (Na) : 139 mEq/L

Kalium (K) : 3,7 mEq/L

Klorida : 108 mEq/L

USG

Tampak JTM preskep

Biometri – BPD, FL, AC : > 32 minggu

Ketuban SP = 0,3 cm

Plasenta di korpus anterior

Kesan : hamil 32 minggu, JTM dengan presentasi kepala

VI. PENATALAKSANAAN

Informed Consent

Observasi tanda vital ibu, perdarahan

Rencana partus pervaginam

Kateter menetap

IVFD Asering gtt XX/mnt

Amniotomi

Oksitosin drip 10 IU gtt X/m

Cek DR, UR

VII. PROGNOSIS

Ibu : dubia

Anak : malam

4

LAPORAN PERSALINAN

Pukul 21.45

Tampak parturient ingin mengedan kuat

Status Present

Ku: sedang, Sens: CM, TD: 140/90 mmHg, N:88x/m, Temp: 36,5 c, RR: 20x/m

Pada pemeriksaan dalam didapatkan

Portio tak teraba

Pembukaan lengkap

Ketuban (-)

Merah kecoklatan

Bau (+)

Kepala HIII+

UUK kanan depan

D/ G1P1A0 hamil 36 minggu inpartu kala 1 fase aktif dengan retensio anak kedua ,

janin tunggal mati presentasi kepala

Th/ Pimpin Persalinan

Pukul 22.00

Lahir spontan neonatus mati, laki-laki, BB 1400 gr, PB 35cm, laserasi grade 2,

Dilakukan manajemen aktif kala III:

Injeksi oksitosin 10 IU IM

Masase fundus uteri

Peregangan tali pusat terkendali

Pukul 22.10

Plasenta lahir lengkap dengan satu plasenta dua korion dan dua amnion.

BP 600gr, PTP1: 45 cm, PTP2 :46 cm

5

Dilakukan eksplorasi jalan lahir ditemukan luka laserasi perineum, ukuran

3x2x2 cm, kontraksi uterus baik, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat.

Luka laserasi perineum dijahit secara terputus satu-satu dengan benang

chromic catgut No.2.0.

Setelah luka operasi dijahit dilakukan luka eksplorasi ulang, tampak

perdarahan aktif dari OUE.

Dilakukan pemeriksaan porito dan vagina tidak ditemukan diskontinuitas

jaringan.

Dilakukan pemeriksaan kontraksi uterus, kontraksi sedang, kesan atonia

uteri.

Dilakukan:

IVFD 2 line:

1: Nacl 0,9% gtt kocor 2 kolf

2: RL+induksin 20IU gtt kocor 2 kolf

Oksigen 5 liter/m

Kateter menetap

Eksploirasi uterus tidak ada sisa plasenta

Masase fundus uteri dilakukan Kompresi Bimanual Eksterna

Injeksi metargin 1x1 ampul IU

Rencana transfusi WB 2 kolf

Dilakukan pemeriksaan ulang, tampak kontraksi uterus baik, perdarahan aktif dari

OUE (+), diputuskan dilakukan tampon uterovaginal. Dilakukan eksplorasi jalan

lahir kembali perdarahan aktif (-), kontraksi uterus baik.

Pukul 00.00 WIB

Status present:

Ku: sedang, Sens: CM, TD: 160/110 mmHg, N:100x/m, Temp: 36,8 c, RR: 22x/m

Kesan : P1A0 post partum spontan dengan PPH e.c Atonia Uteri

Instruksi post partum:

6

Observasi TVI, perdarahan, kontraksi

Observasi tampon uterovaginal

Vulva hyegene

IVFD 2 line:

1: Nacl 0,9% gtt x/m

2: RL gtt xx/m

Transfusi WB 2 kolf

Kateter menetap, catat input-output

Mobilisasi miring kanan-kiri

Diet TKTP

Injeksi kalnex 3x250 mg

Inj. Cefotaxime 2x1 gr (skin test)

Nifedipine 4x10 gr

Follow Up

Tanggal/jam Pemeriksaan Tindakan

01-03-2013/

06.30

S: Habis melahirkan

0: St present:

Ku : baik

Sens: CM

TD : 130/90

N : 88x/m

RR : 18x/m

T : 36,5oC

PL: FUT: 2jbpst, kontraksi baik,

perdarahan aktif (-), lokhia rubra (+),

vulv tenang, luka hecting laserasi

tenang, terpasang tampon uterovaginal.

A P1A0 post partum spontan dengan PPH

e.c Atonia Uteri, Perawatan hari I

P:

Observasi TVI,

perdarahan, kontraksi

Observasi tampon

uterovaginal → buka

pukul 19.00 WIB

Vulva hyegene

IVFD 2 line:

1: Nacl 0,9% gtt x/m

2: RL gtt xx/m

Transfusi WB 2 kolf

Kateter menetap, catat

input-output (I: 1000cc, O:

550cc)

Mobilisasi duduk

Diet TKTP

7

Ciprofloxacin 2x 500 mg

Asem Mefenamat 3x 500

mg

Methargin 3x 125 mg

Cek HB 6 jam post

transfusi

02-03-2013/

06.00

S: -

0: St present:

Ku : baik

Sens: CM

TD : 140/90

N : 80x/m

RR : 20x/m

T : 36,5oC

PL: FUT: 2jbpst, kontraksi baik,

perdarahan aktif (-), lokhia rubra (+),

vulva tenang, luka hecting laserasi

tenang.

A P1A0 post partum spontan dengan PPH

e.c Atonia Uteri, Perawatan hari ke III

P:

Observasi TVI, perdarahan

Vulva hyegene

Diet TKTP

Ciprofloxacin 2x 500 mg

Asem Mefenamat 3x 500

mg

Methargin 3x 125 mg

Folaplus 2 x1 tab

Captopril 2 x 25 mg

03-03-2013/

06.30

S: -

0: St present:

Ku : baik

Sens: CM

TD : 160/100

N : 90x/m

RR : 20x/m

P:

Observasi TVI, perdarahan

Vulva hyegene

Diet TKTP

Ciprofloxacin 2x 500 mg

Asem Mefenamat 3x 500

mg

Methargin 3x 125 mg

8

T : 36,5oC

PL: FUT: 2jbpst, kontraksi baik,

perdarahan aktif (-), lokhia rubra (+),

vulva tenang, luka hecting laserasi

tenang.

A P1A0 post partum spontan dengan PPH

e.c Atonia Uteri, Perawatan hari ke II

Folaplus 2 x1 tab

Captopril 2 x 25 mg

R/ Pulang

BAB II

9

PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?

3. Apakah yang menjadi kemungkinan etiologi pada kasus ini?

10