Skenario 1

Seorang laki-laki, umur 30 tahun, pekerjaan buruh tani, datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri dan bengkak di semua sendi jari-jari kakinya. Keluhan ini sudah sering dialami, hilang timbul. Keluhan ini sering kambuh jika dia mengkonsumsi kacang-kacangan terutama melinjo. Beberapa orang anggota keluarganya juga mengalami keluhan yang sama. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda radang +++, teraba massa keras di sendi-sendi jari, jari-jari sulit digerakkan karena nyeri dan massa tersebut, tanda vital dalam batas normal. Riwayat penyakit lain : penderita ini sering mengalami nyeri ulu.1. Daftar permasalahan Nyeri dan bengkak sendi jari-jari kakinya Tanda radang +++ Massa keras di sendi-sendi jari Jari-jari sulit digerakkan

2. Diagnosis kerjaGout arthritis

3. Tujuan penatalaksanaan Untuk mengatasi serangan akut (nyeri dan inflamasi) Mencegah kekambuhan Menjaga kadar asam urat serum < 6,0 mg/dL untuk mencegah serangan dan mengurangi kerusakan sebelumnya Mencegah efek jangka panjang (kerusakan sendi dan kerusakan organ terkait misalnya ginjal)

4. Golongan obat untuk masing-masing tujuan penatalaksanaan Colchicines (golongan alkaloid) NSAID Xanthine oxidase inhibitor Agen urikosurik KortikosteroidGolongan Obat yang digunakan pada Fase akutGolongan obatEfficacySafetySuitability

Kolkisin Memiliki efek antiradang yang spesifik terhadap penyakit gout dan beberapa arthritis lainnya Berikatan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerisasi dan menghilangnya mikrotubul fibrilar granulosit dan sel bergerak lainnya penghambatan migrasi granulosit ke tempat radang pelepasan mediator inflamasi dihambat dan respon inflamasi ditekan Mencegah pelepasan glikoprotein dari leukosit yang pada pasien gout menyebabkan nyeri dan radang sendi Berguna juga untuk profilaktik serangan atau mengurangi beratnya serangan. Dapat mencegah serangan yang dicetuskan oleh obat urikosurik dan alopurinol Efek samping paling sering adalah mual, muntah dan diare, dapat sangat mengganggu terutama dengan dosis maksimal. Pada pemberian IV bila terjadi ekstravasasi dapat menimbulkan peradangan dan nekrosis kulit serta jaringan lemak Efek samping yang jarang terjadi: depresi sumsum tulang, purpura, neuritis perifer, miopati, anuria, alopesia, gangguan hati, reaksi alergi dan colitis hemoragik Koagulasi intravascular diseminata merupakan manifestasi keracunan kolkisin yang berat

Harus diberikan hati-hati pada pasien usia lanjut, lemah atau pasien dengan gangguan ginjal, kardiovaskular dan saluran cerna.

NSAID Menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakidonat menjadi PGG2 terganggu. Setiap obat menghambat siklooksigenase dengan kekuatan dan selektivitas yang berbeda.EEfek samping : Iritasi saluran GI Ulserasi Perdarahan lambung.Pasien dengan riwayat gastritis tidak dianjurkan menerima obat ini, atau menerima antasida bila minum NSAID.

Kortikosteroid Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Kortikosteroid dapat mempengaruhi banyak sistem, nau efek yang diinginkan untuk terapi serangan akut pada penyakit gout adalah efek anti-inflamasinya. Obat ini menghambat fenomena inflamasi dini yaitu edema, deposit fibrin, dilatasi kapiler, migrasi leukosit ke tempat radang dan aktivitas fagositosis. Selain itu juga dapat menghambat manifestasi inflamasi yang telah lanjut yaitu proliferasi kapiler dan fibroblast, penumpukan kolagen dan pembentukan sikatrik. Hanya digunakan jika kolkisin dan NSAID tidak efektif atau kontraidikasi pemakaian obat tersebut.ES: Karena pemberian jangka panjang dan dihentikan secara tiba-tiba: insufisiensi adrenal akut dengan gejala demam, mialgia, atralgia, dan malaise. ES akibat pengobatan jangka panjang: gangguan cairan dan elektrolit, hiperglikemia, glikosuria, mudah terjadi infeksi terutama TB, perdarahan atau perforasi pada pasien tukak peptic, osteoporosis, miopati yang karekteristik, psikosis, habitus pasien Cushing.KI:Kontraindikasi relative yaitu diabetes melitus, tukak peptic/duodenum, infeksi berat, hipertensi atau gangguan sistem kardiovaskular.

Scoring: Nama golonganEfficacySafetySuitabilityTotal

Kolkisin807070220

Corticosteroid7520095

NSAID8520085

P-drug untuk pasien ini adalah Kolkisin. Kolkisin dipilih dikarenakan kerjanya yang efektif untuk mengobati fase akut pada penyakit gout dan obat ini juga memiliki efek profilaksis. Selain itu NSAID dan kortikosteroid dikontraindikasikan pada pasien yang memeiliki riwayat sering mengalami ulu hati (dispepsia).

Golongan Obat yang digunakan sebagai profilaksisGolongan obatEfficacySafetySuitability

Agen urikosurik Probenesid dan sulfinpirazon adalah obat urikosurik yang biasa digunakan untuk menurunkan kandungan asam urat tubuh pada penderita gout tofaseosa atau pada mereka yang sering mengalami serangan gout. Obat-obat urikosurik adalah asam organic sehingga bekerja pada tempat transport anion di tubulus ginjal.Farmakokinetik : Probenesid direabsorpsi secara lengkap oleh tubulus ginjal dan dimetabolisme sangat lambat. Sulfinpirazon cepat diekskresikan oleh ginjal, tetapi lama kerjanya setelah pemberian oral hampir sama dengan probenesid.

Farmakodinamik : Asam urat difiltrasi bebas pada glomerulus, serta direabsorpsi dan disekresikan pada segmen tengah tubulus proksimal. Obat-obat urikosurik mengaktifkan tempat transport aktif ini sehingga reabsorpsi asam urat pada tubulus proksimal berkurang. Dengan meningkatnya ekskresi asam urat melalui urin, jumlah timbunan urat menurun,walaupun kadar dalam plasma mungkin tidak banyak menurun. Pada pasien dengan respon yang memuaskan, endapan urat tofaseosa akan direabsorpsi bersamaan dengan meredanya arthritis dan remineralisasi tulang.Efek samping : Kedua obat ini menyebabkan iritasi saluran cerna, tetapi sulfinpirazon lebih aktif dalam hal ini. Probenesid lebih mungkin menyebabkan dermatitis alergika, tetapi rash dapat timbul setelah penggunaan senyawa manapun. Sindrom nefrotik dapat timbul akibat pemakaian probenesid. Efek samping yang jarang akibat kedua obat ini adalah anemia aplastik.Kontraindikasi : Dengan peningkatan ekskresi asam urat melalui urin maka risiko terbentuknya batu asam urat meningkat, sehingga penderita yang mengekskresikan asam urat dalam jumlah besar sebaiknya menghindari obat ini. Selain itu, perlu mempertahankan volume urin yang besar untuk meminimalkan kemungkinan pembentukan batu.

Xanthine oksidase inhibitor Berfungsi menurunkan kadar asam urat. Pengobatan jangka panjang mengurangi frekuensi serangan, menghambat pembentukan tofi, memobilisasi asam urat, dan mengurangi besarnya tofi Bekerja dengan menghambat xantin oksidase, enzim yang megubah hipoxantin menjadi xantin dan selanjutnya menjadi asam urat. ES: Dapat meningkatkan frekuensi serangan gout, sehingga pemberiannya harus disertai dengan kolkisin atau NSAID Efek samping yang sering adalah reaksi kulit. Bila kemerahan kulit timbul, obat harus dihentikan karena gangguan mungkin menjadi lebih berat Reaksi alergi berupa demam, menggigil, leucopenia atau leukositosis, eusinofilia, artralgia, dan pruritus juga pernah dilaporkan Gangguan saluran cerna kadang bisa terjadi Abnormalitas fungsi hati, diare, nyeri kepala, nausea.KI: Keamanan penggunaan pada anak dan ibu hamil belum bisa ditentukan.

Scoring: Nama golonganEfficacySafetySuitabilityTotal

Agen urikosurik905070210

Xanthine oksidase inhibitor907080240

P-drug untuk pasien ini adalah golongan xantine oksidase inhibitor. Agen urikosurik tidak digunakan karena efek samping yang ditimbulkannya pada saluran cerna yang akan memperberat penyakit gastritis yang dialami pasien, selain itu agen urikosurik juga tidak boleh diberikan pada fase akut serangan.Nama obatEfficacySafetySuitabilityCost

Alopurinol Bekerja dengan menghambat xantin oksidase, enzim yang megubah hipoxantin menjadi xantin dan selanjutnya menjadi asam urat. Melalui mekanisme umpan balik alopurinol menghambat sintesis purin yang merupakan precursor xantin Terutama berguna untuk mengobati penyakit gout kronik dengan insufisiensi ginjal dan batu urat dalam ginjal, tetapi dosis awal harus dikurangi Farmakokinetik Diabsorbsi hampir 80% pada pemberian oral, waktu paruhnya 1-2 jam, duration of action allopurinol panjang jadi dapat diberikan hanya satu kali perhari.

ES: Efek samping yang sering adalah reaksi kulit. Bila kemerahan kulit timbul, obat harus dihentikan karena gangguan mungkin menjadi lebih berat Reaksi alergi berupa demam, menggigil, leucopenia atau leukositosis, eusinofilia, artralgia, dan pruritus juga pernah dilaporkan Gangguan saluran cerna kadang bisa terjadi

KI:Keamanan penggunaan pada anak dan ibu hamil belum bisa ditentukan.Tablet 100 mg = 120,00/tabletTablet 300 mg = 222.93/tablet

Febuxostat Febuxostat merupakan inhibitor xantin oksidase nonpurin yang poten dan selektif, tidak ada enzim pada metabolism purin dan pirimidin yang dihambat oleh obat ini. FarmakokinetikDiabsorpsi 80% peroral. Konsentrasi maksimum dicapai setelah 1 jam, dimetabolisme di hepar. Sebagian besar obat dimetabolisme menjadi metabolit inaktifES:Abnormalitas fungsi hati, diare, nyeri kepala, nausea.KI:Keamanan penggunaan pada anak dan ibu hamil belum bisa ditentukan.Tidak ditemukan harga dan sediaan obat

Scoring: Nama golonganEfficacySafetySuitabilityTotal

Alopurinol907090250

Febuxostat906090240

Dari scoring diatas dipilih alupurinol. Alopurinol dan febuxostat sama-sama memiliki kerja yang efektif sebagai profilaksis dan untuk terapi penyakit gout kronis. Namun, karena penggunaan febuxostat masih sangat jarang, dan sediaan serta harga obat ini tidak ditemukan di Indonesia, maka dipilih alopurinol yang sudah terbukti dan sudah banyak digunakan sejak dulu untuk mengobati penyakit gout kronis.5. BSO dan dosisnya Kolkisin dosis awal diberikan 1 mg, diikuti oleh 500 mcg setiap 2-3 jam sampai rasa nyeri hilang atau terjadi muntah atau diare, atau hingga dosis total 10 mg tercapai. Harga obat sediaan tablet 500 mcg Rp. 271,78/tablet. Alopurinol diberikan untuk dosis awal 100 mg sebagai dosis tunggal setelah makan. Secara bertahap dinaikkan selama 1-3 minggu sesuai dengan kadar asam urat dalam plasma atau urin sampai sekitar 300 mg sehari. Dosis pemeliharaan lazimnya 200-600 mg.

6. Resep

Dr. QamaraSIP No: 110/456/UP/DIKNESPraktek:Jln. Amanah no.17, MataramTlp 0370-643210Mataram, 1 Juli 2011R/ Tab Kolkisin 500 mcg No. X S. u.c ___________ ParafR/ Tab Alopurinol 100 mg No. VII S.u.d.d.Tab.I.p.c ParafPro : M. SaipulUmur : 30 tahunAlamat : Jl.Muda terus no.34, Mataram

Ket:Kolkisin pertama diminum 2 tablet, kemudian setelahnya setiap 2 jam diminum 1 tablet untuk satu hari, obat dapat berhenti diminum jika nyeri sudah hilang, atau terjadi muntah dan diare

Selain itu, diberikan pula KIE: Menjauhi factor penyebab, jika pada scenario pasien merasa sering kambuh jika mengonsumsi kacang-kacangan, maka perlu dihindari Banyak konsumsi cairan Menghindari konsumsi alcohol dan obat-obatan diuretic Diet rendah purine Apabila gejala masih timbul setelah pengobatan selesai, sebaiknya kembali untuk pemeriksaan laboratorium, agar pengobatan dapat diberikan lebih maksimal

Seorang perempuan berusia 45 tahun, pekerjaan guru datang berobat dengan keluhan nyeri di sendi lutut kanan. Keluhan ini dia alami sejak 2 bulan yang lalu, setelah dia mengalami kecelakaan lalu lintas dan lututnya bengkak. Sejak kejadian tersebut, lutut pasien sangat nyeri sehingga tidak bisa tidur dan berjalan. Kondisi tubuh pasien menurun cukup drastis, berat badannya menurun hingga 15 kg. Hasil pemeriksaan fisik, TD 160/100 mmHg, pernapasan 20x/menit, suhu afebris, tanda radang ++ pada sendi lutut kanan. Riwayat lain pasien mempunyai penyakit hipertensi dan DM sejak 5 tahun yang lalu dan saat ini mengkonsumsi kaptopril dan glibenklamid.Skenario 2

A. Daftar Permasalahan1. Nyeri sendi lutut kanan sejak 2 bulan yang lalu setelah kecelakaan2. Lutut pasien sangat nyeri sampai tidak bisa tidur dan berjalan3. Kondisi tubuh menurun cukup drastis, berat badannya menurun hingga 15 kg4. Terdapat tanda radang ++ pada sendi lutut kanan5. Tekanan darah 160/100 mmHg6. Terdapat riwayat hipertensi dan DM sejak 5 tahun yang lalu

B. DiagnosisNyeri kronik et causa suspect osteoarthritis

C. Tujuan terapiMengurangi gejala nyeri dan radang pada sendi lutut kanan sehingga pasien bisa tidur dan kondisi tubuh membaik.

D. Golongan obat sesuai dengan tujuan terapiGolongan obatEfficacySafetySuitability

NSAIDsMenghambat enzim siklooksigenase sehingga konfersi asam arakidonat menjadi PGG2 terganggu.

Setiap obat menghambat enzim COX dengan kekuatan dan selektivitas yang berbeda terhadap isoform COX 1 dan COX 2

NSAID jenis lain dimana mekanisme kerjanya tidak melalui penghambatan terhadap COX dan biasanya diindikasikan pada inflamasi yang spesifik.Efek Samping:efek samping pada 3 organ yaitu GIT, ginjal, dan hati. Efek samping yang paling sering adalah induksi tukak peptik yang disertai dengan anemia akibat perdarahat GIT, terutama oleh efek COX 1. Efek ini minimal pada NSAID selektif COX-2. Gangguan fungsi trombosit akibat penghambatan biosintesis tromboksan A2 sehingga memperpanjang waktu perdarahan, edema, perburukan fungsi renal dan jantung, menurunkan efektivitas terapi antihipertensi. Mempengaruhi agregasi platelet akibat penghambatan COX-2, meningkatkan resiko pada sistem KV. Selain itu dapat terjadi nefropati analgetik, reaksi hipersensitivitas.

Indikasi: Mengatasi inflamasi, nyeri dan demam. digunakan sebagai terapi awal untuk mengurangi nyeri dan pembengkakanKontraindikasi: Tergantung masing-masing obat pada NSAIDs hipersensitivitas terhadap asetosal & NSAIDs lainnya, termasuk penderita asma, angioedema, urtikaria, atau rinitis yang dipicu oleh asetosal dan NSAIDs. Sebaiknya tidak diberikan pada penderita tukak lambung aktif. Hati-hati pada penderita usia lanjut, kehamilan, menyusui, dan gangguan koagulasi.

Total: 240808080

SteroidMempengaruhi kecepatan sintesis protein. Pada hepar merangsang transkripsi dan sintesisi protein spesifik. Pada sel limfoid dan fibroblast merangsang sintesis protein yang sifatnya menghambat atau toksik terhadap sel-sel limfoid

Menurunkan jumlah limfosit secara cepat terutama dalam dosis besar yang efeknya dapat berlangsung selama beberapa jam.

Menghambat proliferasi sel limfosit T, imunitas seluler, dan ekspresi gen yang menyandi berbagai sitokin (interleukin dan TNF).

Kortikosteroid juga memiliki efek anti inflamsi non-spesifik dengan menghambat fosfilipase A2 dan anti adhesi.Pada dosis tinggi terdapat gejala chusing, atrofia atau kelemahan otot, osteoporosis, mengurangi kecepatan pertumbuhan, atrofia kulit, bersifat diabetogen, imunosupresi, antimitotis Jika penggunaan yang lama dan dihentikan secara tiba-tiba maka timbul insufisiensi adrenal akut dengan gejala demam, mialgia, atralgia, dan malaise.

Selain itu penggunaan lama dapat mengakibatkan hiperglikemia, glukosuria, mudah menderita infeksi seperti tuberculosis, perforasi pada tukak peptic, osteoporosis, psikosis, cushing sindrom, hiperkoagulabilitas darah, hipertensi.

Dapat juga terjadi gangguan mental, euforia, dan miopati

Indikasi:Insufisiensi adrenal, perbaikan fungsi paru pada fetus, atritis, karditis reumatik, penyakit ginjal kolagen, asma, alergi, penyakit mata, kulit, hepar, keganasan, gangguan hematologic, syok, edema serebral, trauma sumsum tulang belakang.

Meredakan gejala dan memperlambat kerusakan sendi

Kontraindikasi:Kontrindikasi relative: DM, tukak peptic, infeksi berat, hipertensi dan gangguan fungsi kardiovaskular yang lain

Penggunaan :Intravena, intraartikuler, intratrakeal, intradermal, peroral, intraaurikuler, intraorbita, intranasal

Total : 160805030

OpiatEndorfin bekerja dengan jalan menduduki reseptor reseptor nyeri di SSP, hingga perasaan nyeri dapat diblokir

Menduduki reseptor yang belum diduduki opioid

Bila digunakan terus menerus, pembentukan reseptor baru di stimulasi dan produksi endorphin di ujung saraf otak dirintangi, akibatnya terjadilah kebiasaan dan ketagihanSupresi SSP dan stimulasi langsung dari CTZ sehingga memicu mual muntah

Dosis tinggi menurunkan aktivitas mental dan motoris

Motilitas berkurang (obstipasi), konstraksi kandung empedu (kolik batu empedu)

Pada system sirkulasi menyebabkan vasodilatasi, hipertensi, dan bradycardia

Sering timbul adiksi dan bila terapi dihentikan dapat terjadi gejala abstinensiaI :Nyeri hebat pasca bedah, nyeri hebat akibat kanker

KI :Orang dengan kelainan KV, penyakit asma, kelainan system saraf pusat, konstipasi, depresi, alergi

Penggunaan :Peroral, subkutan, dural, epidural, spinal, subkutan kontinyu, intravena

Total : 225856080

Terkait kasus nyeri kronis pada pasien, dipilih 2 obat sebagai terapi, yakni NSAID dan opiat. Kombinasi keduanya dalam hal ini akan lebih efektif dibandingkan dengan monoterapi.Adapun untuk NSAID, berikut pemilihan golongan obatnya.Nama Golongan NSAIDEficacySafetySuitabilty

NSAID non selektifMenghambat enzim COX secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2ES: iritasi dan perdarahan lambung, induksi tukak peptik. Indikasi :Mengatasi inflamasi, nyeri dan demam. Sebagai terapi awal untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan

total: 200805070

NSAID prefential COX-2Menghambat enzim COX-1 dan COX-2 dengan efek penghambatan terhadap COX-2 lebih kuat sehingga efek ke GI lebih ringan.ES: efek samping pada saluran cerna lebih ringan dibanding NSAID non selektif.Indikasi:Idem

total: 195705570

NSAID selektif COX-2Menghambat enzim COX-2 secara selektif. Efek ke GI sangat minimal, namun memiliki efek ke ginjal dan dan sistem KV.ES: efek samping pada GI minimal, meningkatkan resiko kardiovaskuler.Indikasi:Idem

total: 150404070

NSAID jenis lain(kolkisin)Memiliki sifat antiradang yang spesifik terhadap penyakit gout. Menghambat migrasi granulosit ke tempat radang. Tidak memiliki efek analgetik.

Onset: 12-24 jam ES: mual, muntah, diare, nyeri abdomen. Pemberian tidak boleh lebih dari 8 mg/hari karena dosis tinggi dapat menyebabkan diare berdarah, nyeri terbakar pada tenggorokan, dllIndikasi:Antiinflamasi pada gout artritis.

total: 160505060

E. Nama Obat Yang Dipilih (NSAID non Selektif)Golongan obat NSAID non-selektifEfficacy Safety Suitability Cost

AspirinMenghambat enzim COX secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2ES : rasa tidak enak pada saluran cerna dan mual, tukak dengan perdarahan samar, tinitus, vertigo, gangguan mental, reaksi hipersensitivitas, memperpanjang waktu perdarahan, trombositopeniaI : nyeri ringan sampai sedang dan radang pada penyakit reumatik serta penyakit pada otot skelet lainnyaKI : -Peringatan : hati-hati penggunaan pada pasien hipertensiRp. 10,560ktk 10 X 10 tablet 500 mgatauRp. 6,306ktk 10 X 10 tablet 100 mg untuk anak

24070505070

Indometasin Menghambat enzim COX secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2 efek antiinflamasi hampir mirip dengan aspirinES : nyeri abdomen, diare, perdarahan lambung, pankreatitis, sakit kepala, pusing, depresi, bingung, agranulositosis, anemia aplastik, trombositopenia, hiperkalemiaI : bila NSAID lain kurang berhasilKI : -Rp. 5.347ktk 10 x 10kapsul 25 mg

24570406075

Piroksikam Menghambat enzim COX secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2ES : tukak lambung, pusing, tinitus, nyeri kepala, eritema kulitI : penyakit inflamasi sendi misalnya artritis reumatoid, osteoartritis, spondilitis ankilosaKI : -Peringatan : hati-hati penggunaan pada pasien hipertensiRp. 11.340ktk 10 x 10 tablet 10 mg

24065555070

Ibuprofen Menghambat enzim COX secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2ES : efek samping terhadap saluran cerna lebih ringan, eritema kulit, sakit kepala, trombositopenia, I : nyeri dan radang pada penyakit rematik dan gangguan otot skelet lainnyaKI : -

Perhatian : mengurangi efek obat antihipertensiRp. 9,000btl 100 tablet 200 mg

total: 24065654070

Asam mefenamat Menghambat enzim COX secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2 sebagai antiinflamasi, kurang efektif dibandingkan aspirinES : dispepsia, diare sampai diare berdarah, eritema kulit, bronkokonstriksi, anemia hemolitikI : nyeri dan radang pada rheumatoid artritis dan gangguan otot skelet lainnya, goutKI : -Rp.15.400Ktk 10x10 kapsul 250 mg

total: 25065556070

Pilihan obat yang paling tepat pada pasien di skenario adalah asam mefenamat. Meskipun efek antiinflamasinya lebih rendah dibandingkan dengan aspirin, tetapi asam mefenamat tidak beresiko menimbulkan bahaya pada pasien hipertensi jika dibandingkan dengan aspirin dan NSAID lainnya.Jadi, obat yang dipilih ialah asam mefenamat BSO : kapsul Dosis : 500 mg 3x sehari selama kurang dari 7 hari Cara pemberian : oral dan diberikan setelah makan Harga : Rp.15.400 kemasan ktk 10x10 kapsul 250 mgF. Nama Obat Yang Dipilih (Opiat)PILIHAN OBAT GOLONGAN OPIOIDObat Efikasi SafetySuitabilityCost

Morfin Opioid menimbulkan analgesia dengan cara berikatan dengan reseptor opioid yang terutama didapatkan di SSP dan medula spinalis yang berperan pada transmisi dan modulasi nyeri. Ketiga jenis reseptor utama yaitu , , . Morfin digunakan paling luas; dan merupakan analgesik opioid pilihan untuk nyeri berat walaupun sering menimbulkan mual dan muntah.ES : mual, muntah (khususnya pada permulaan), konstipasi dan rasa mengantuk; dosis lebih besar menyebabkan depresi napas, hipotensi, dan kekakuan otot; overdosis.

I : Nyeri sedang sampai berat akut/ kronis, premedikasi, analgesia perioperatif, infark miokard, edema paru akut, diare akut, terapi paliatif

KI : Hindari pada depresi nafas akut; alkoholisme akut; dan bila terdapat risiko ileus paralitik akut; tidak dianjurkan untuk abdomen akut; hindari pada peningkatan tekanan kranial atau cedera kepala (selain mengganggu pernafasan, juga mempengaruhi respon pupil yang penting untuk penilaian neurologis); infeksi pada feokromositoma (ada risiko tekanan darah naik sebagai respon terhadap pelepasan histamin)

Morfin tablet 10 mg, kemasan btl 30 tablet , harga Rp. 48.842

Tot: 29080707070

Metadon Efek analgetik metadon serupa dengan morfin. Metadon kurang menimbulkan sedasi dibanding morfin dengan masa kerja lebih lama. ES :Perasaan ringan, pusing, kantuk, fungsi mental terganggu, berkeringat, pruritus, mual dan muntah. ES lebih sering timbul pada pemberian oral daripada parenteral.I : nyeri berat (biasanya kronis, walaupun efektif juga pada kondisi akut), sebagai antitusif, terapi tambahan untuk mengatasi ketergantungan opioid. Metadon dapat digunakan sebagai pengganti morfin pada penderita yang mengalami reaksi eksitasi (atau eksaserbasi rasa nyeri) dengan morfinKI : (sama dengan morfin)Metadon, tablet 5 mg, 10 mg; injeksi 10 mg/mL

2958570

7070

Meperidin/ petidinEfek analgetik meperidin serupa dengan morfin. Efek analgetik lebih cepat timbul dengan pemberian parenteral.ES :Pusing, berkeringat, euforia, mulut kering, mual muntah, perasaan lemah, gangguan penglihatan, palpitasi, disforia, sinkop dan sedasi.I : nyeri sedang sampai berat, analgesia obstetrik, analgesia perioperatifKI : (sama dengan morfin)Petidin, injeksi 50 mg/mL; tablet 50 mg

29080608070

FentanilBekerja sebagai agonis reseptor opioid. Waktu untuk mencapai puncak analgesia lebih singkat dibandingkan morfin dan meperidin (sekitar 5 menit), efeknya cepat berakhir setelah dosis kecil yang diberikan secara bolus, dan relatif kurang mempengaruhi kardiovaskular.ES :Penggunaan dengan patches, reaksi lokal seperti ruam kulit, eritema dan gatal dilaporkanI : nyeri tiba-tiba pada pasien yang sudah dalam terapi opioid untuk nyeri kanker kronik; nyeri kronik yang sukar ditangani; analgesik selama pembedahan, memperkuat anastesia, depresan napas pada pasien dengan assisted respirationKI:(sama dengan morfin)Fentanil, cairan injrksi o,5 mg/mL; durogesic, 2,5 mg, 5 mg, 7, 5 mg, 10 mg/ cakram transdermal

29080707070

Kodein Mekanisme kerja kodein serupa dengan morfin karena kodein merupakan satu golongan dengan morfin yaitu golongan fenantrenES :mual, muntah (khususnya pada permulaan), konstipasi dan rasa mengantuk; dosis lebih besar menyebabkan depresi napas, hipotensi, dan kekakuan otot

I : untuk nyeri ringan sampai sedang; diare; antitusifKI :(sama dengan morfin); penggunaan antitusif yang mengandung kodein atau analgetik opioid sejenis tidak direkomendasikan pada anak-anak. Kodein fosfat, tablet 10 mg, kemasan btl 250 tablet, harga Rp 144.208

Kodein tablet 30 mg, btl 20 tablet, harga Rp. 8.910

29580757070

PropoksifenPropoksifen berefek analgetik karena kerja sentralnya;mekanisme kerja serupa dengan morfin meskipun kursng selektif dibandingkan morfin.Efektivitas berkurang melalui pemberian oral.ES : mual, anoreksia, sembelit, nyeri perut, dan mengantuk. Pada dosis toksik dapat timbul depresi SSP dan napas, serta konvulsi.I :Untuk nyeri ringan-sedang, efektif jika digunakan bersama AINS atau parasetamolKI :(sama dengan morfin)

28570707570

Buprenorfin Memiliki sifat agonis parsial opioid. Buprenorfin sangat lipofilik; masa kerja meskipun bervariasi umumnya lebih panjang dari morfin, karena lambat dilepaska dari reseptor ES : mual,muntah, konstipasi dan rasa mengantuk; dosis lebih besar menyebabkan depresi napas, hipotensi, dan kekakuan otot. Depresi pernapasan dan efek lain dapat dicegah oleh penggunaan nalokson sebelumnya,meskipun hanya parsial.I : nyeri sedang sampai berat, analgesik perioperatif, ketergantungan opioid; pengobatan adiksi heroinKI : (Sama dengan morfin)

30080807070

ButorfanolEfek analgetik serupa dengan morfin. Bekerja mirip seperti petazosin; dosis analgetik juga meningkatkan tekanan arteri pulmonal dan keja jantung. ES : mengantuk, rasa lemah, berkeringat, rasa mengambang dan mual. Sedangkan efek psikotomimetik lebih kecil dibanding pentazosin pada dosis ekuianalgetik.I : untuk nyeri sedang sampai berat (pilihan kedua)KI : (sama dengan morfin)

29080707070

PentazosinAntagonis lemah pada reseptor , tetapi merupakan agonis yang kuat pada reseptor , sehingga tidak mengantagonis depresi napas oleh morfin. Analgesia timbul lebih dini dan hilang lebih cepat daripada morfin. ES : Mual, muntah, konstipasi dan rasa mengantuk; dosis lebih besar menyebabkan depresi napas, hipotensi, dan kekakuan otot; disforia, peningkatan tekanan darah dan frekuensi dneyut jantung.I : Untuk nyeri sedang sampai berat (pilihan ketiga), tetapi kurang efektif dibandingkan morfin untuk nyeri berat; medikasi praanestetik. KI :Dihindari untuk penderita pasca infark miokard karena dapat meningkatkan tekanan darah aorta dan paru-paru; dan meningkatkan kerja jantung

27575607070

Tramadol Menginhibisi ambilan epinefrin dan serotonin.Tramadol sama efektifnya dengan morfin atau meperidin untuk nyeri ringan-sedang, tetapi untuk nyeri berat / kronik lebih lemah.ES : Mual, Muntah, Pusing, Mulut kering, Sedasi, Sakit kepala, Depresi nafas (lebih kecil dibandingkan dengan morfin), Konstipasi (lebih sedikit dibandingkan dengan kodein)I :Nyeri sedang sampai beratAnalgesi narkotik dosis rendah sangat berguna diberikan pada pasien yang tidak merespon dengan terapi asetaminofen, NSAID, injeksi intrartikular atau terapi topical. Diberikan pada pasien gagal ginjal yang tidak boleh mengonsumsi NSAID. Dapat diberikan kombinasi dengan asetaminofen, KI :(sama dengan morfin); tidak dapat diberikan pada anak karena dapat menyebabkan depresi pernapasan Tramadol injeksi 50 mg/ml, kemasan ktk 5 ampul, harga Rp. 43.214 Tramadol kapsul 50 mg, kemasan ktk 5 x 10, harga Rp. 22.275 Tramadol tablet 50 mg kemasan ktk 5 x 10, Rp. 21.735Dosis : oral , 50-100 mg tidak boleh lebih sering dari 4 jam; anak-anak tidak direkomendasikan. IV/IM (lebih dari 2-3 menit) atau infus IV, 50-100 mg setiap 4-6 jam

32090808070

Pilihan obat yang digunakan adalah tramadol, karena mempunyai efek samping yang ringan dibandingkan obat opioid lainnya. Dosisnya diberikan 100 mg 1 kali sehari setelah makan, diberikan selama 7 hari.

Dr. QamaraSIP No: 110/456/UP/DIKNESPraktek:Jln. Amanah no.17, MataramTlp 0370-643210Mataram, 1 Juli 2011R/ Tab. tramadol mg 100 No VII S u.d.d.tab.I.p.cparafR/ Tab. Asam Mefenamat mg 500No XX S p.r.n. t.d.d.tab.I.p.cparaf Pro : Ny. AniUmur : 45 tahunAlamat : Jl.Muda terus no.34, MataramResep

Skenario 3

Seorang laki-laki, berusia 35 tahun, pekerjaan pegawai swasta, datang berobat ke dokter praktek mandiri di suatu klinik besra, dengan keluhan nyeri berulang di sendi-sendi jarinya. Keluhan ini dia alami sejak 5 tahun yang lalu. Sejak mulai sakit pasien bolak balik berobat ke dokter perusahaan, tetapi tidak pernah hilang sama sekali. Jika dia mengkonsumsi obatnya, keluhan mereda, jika berhenti, kambuh lagi. Saat ini pasien mengeluh sering berdebar-debar dan wajahnya menjadi bengkak dan ulu hatinya menjadi nyeri. Hasil pemeriksaan fisik, TD 140/80 mmHg, pernapasan 20x/menit, suhu afebris, tanda radang + pada sendi-sendi jari tangan..

1) Permasalahan : a. Nyeri berulang di sendi-sendi jarinya sejak 5 tahun yang lalub. Bolak-balik ke dokter perusahaan tapi tidak pernah hilang sama sekalic. Jika minum obat mereda, jika berhenti kambuh lagi.d. Keluhan berdebar-debar, Wajah bengkak, Nyeri ulu hatie. Tanda radang (+) pada sendi-sendi jari

Diagnosis : Rheumatoid Arthritis

2) Tujuan Pengobatan :a. Menghilangkan gejala inflamasi baik lokal dan sistemikb. Mencegah destruksi jaringan c. Mencegah terjadinya deformitas dan memelihara fungsi persendian agar tetap dalam keadaan baik.d. Mengembalikan fungsi organ dan persendian agar sedapat mungkin menjadi normal kembali.e. Mengurangi nyeri

3) Golongan Obat yang Dipilih Golongan ObatEfficacySuitabilitySafety

NSAIDsMenghambat enzim COX sehingga konversi asam arakhidonat menjadi PGG2 terganggu. Setiap obat menghambat enzim COX dengan kekuatan dan selektivitas yang berbeda terhadap isoform COX 1 dan COX 2 (FKUI, 2008).Indikasi : digunakan sebagai terapi awal untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan (Sudoyo, 2009).KI : hipersensitivitas terhadap asetosal & NSAIDs lainnya, termasuk penderita asma, angioedema, urtikaria, atau rinitis yang dipicu oleh asetosal dan NSAIDs. Sebaiknya tidak diberikan pada penderita tukak lambung aktif (ISFI, 2009).Hati-hati pada penderita usia lanjut, kehamilan, menyusui, dan gangguan koagulasi (IONI, 2008).Efek samping yang paling sering adalah induksi tukak peptik yang disertai dengan anemia akibat perdarahat GIT, terutama oleh efek COX 1. ES lain berupa gangguan fungsi trombosit akibat penghambatan biosintesis tromboksan A2 sehingga memperpanjang waktu perdarahan, edema, perburukan fungsi renal dan jantung, menurunkan efektivitas terapi antihipertensi (Brunton, 2006; FKUI, 2008).

GlukokortikoidMenurunkan jumlah limfosit secara cepat terutama dalam dosis besar yang efeknya dapat berlangsung selama beberapa jam (Sudoyo, 2009).Menghambat proliferasi sel limfosit T, imunitas seluler, dan ekspresi gen yang menyandi berbagai sitokin (interleukin dan TNF). Kortikosteroid juga memiliki efek anti inflamsi non-spesifik dan anti adhesi (ISFI, 2009).Indikasi : meredakan gejala dan memperlambat kerusakan sendi (Sudoyo, 2009).KI : untuk infeksi sistemikPeringatan : Supresi adrenal dapat terjadi pada penggunaan jangka lama. Pengurangan dosis yang tiba-tiba setelah penggunaan lama, dapat menimbulkan hipotensi, insufisiensi adrenal akut, dan kematian (IONI, 2008).ES : diabetes dan osteoporosis yang terutama berbahaya bagi pasien berusia lanjut .Pemberian dosis tinggi dapat menyebabkan nekrosis avaskular dan Cushing syndrome. Dapat juga terjadi gangguan mental, euforia, dan miopati (ISFI, 2009).

DMARDs(Disease-Modifying Antirheumatic Drugs)Golongan obat ini tidak hanya bersifat simptomatik seperti pada NSAIDs, namun dapat pula menghambat perburukan penyakit. Mekanisme kerja obat berbeda-beda bergantung dari jenis obat yang digunakan.Obat yang termasuk dalam golongan DMARDs : MTX, azathioprin, kloroquin dan hidroksi-kloroquin, garam emas, leflunomid, sulfasalazin, penghambat sitokin (anti TNF dan penghambat IL-1) (FKUI, 2008). DMARDs mengatasi gejala dan tanda penyakit radang sendi, mengatasi manifestasi ekstra-artikuler (vaskulitis), mengurangi LED dan CRP, serta menurunkan titer RF ( ISFI, 2009).Indikasi : dipertimbangkan untuk semua pasien arthritis rheumatoid (Sudoyo, 2009).Efek samping obat berbeda-beda bergantung dari jenis obat yang digunakan.

Scoring :Nama golonganEfficacySafetySuitabilityTotal

NSAID802020120

Glukokortikoid802010110

DMARD758080230

P-drug: NSAIDsDi skenario dijelaskan bahwa pasien menderita gangguan GIT setelah mengkonsumsi obat untuk menghilangkan keluhan nyeri sendinya, yang kemungkinan besar adalah gastritis. Gastritis ini bisa saja disebabkan oleh konsumsi NSAIDs, terutama karena penghambatan terhadap enzim COX-1. Oleh karena itu, sebaiknya NSAIDs tidak diberikan pada pasien. Selain itu, NSAIDs mengurangi efektivitas obat antihipertensi, sehingga akan timbul masalah jika dibutuhkan terapi hipertensi untuk pasien. GlukokortikoidDi skenario dijelaskan bahwa pasien mengonsumsi 3 macam obat yang didapat dari Mantri, yang menurut kami kemungkinan salah satunya adalah obat golongan steroid. Bisa saja golongan steroid yang diberikan adalah golongan mineralokortikoid, yang efek sampingnya terutama adalah hipertensi akibat terjadinya retensi natrium dan air. Hal ini dapat menginisiasi terjadinya hipertensi pada pasien. Golongan glukokortikoid memiliki efek samping utama berupa diabetes dan osteoporosis. Dengan adanya hipertensi pada pasien, maka harus dihindari faktor-faktor eksogen, seperti penggunaan kortikosteroid golongan apapun yang dapat memperburuk hipertensinya.

DMARDsObat golongan ini telah dikembangkan untuk dapat mengatasi keluhan pasien sekaligus memiliki efek untuk mencegah perburukan penyakit pasien, efek yang tidak dimiliki oleh NSAIDs. Meskipun efek kerjanya lambat, namun efektivitasnya cukup tinggi dengan efek samping yang jelas, sehingga pilihan obat dapat disesuaikan dengan kondisi klinis pasien. Oleh karena itu, kami memilih golongan obat ini untuk diberikan pada pasien, terutama karena NSAIDs serta glukokortikoid dapat memperburuk kondisi klinis pasien saat ini, berupa gastritis dan hipertensi.

4) Jenis Obat yang Dipilih Jenis ObatEfficacySuitabilitySafetyCost

Hidroksikloroquin Kloroquin FosfatMenghambat sekresi sitokin, enzim lisosomal dan fungsi makrofag. Waktu timbulnya respon 2-6 bulan (Sudoyo, 2009).Dapat memperberat gangguan pencernaan, pada penggunaan jangka panjang perlu pemeriksaan mata, hati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, hindari penggunaan bersamaan dengan obat yang bersifat hepatotoksik ( IONI, 2008).ES : mual, sakit kepala, sakit perut, miopati, toksisitas pada retina (Sudoyo, 2009).Klorokuin tablet 150 mg Rp. 58,44Klorokuin tablet 250 mg Rp. 68,20

MethotrexateInhibitor dihidrofolat reduktase, menghambat kemotaksis, efek antiinflamasi melalui induksi pelepasan adenosin. Waktu timbulnya respon 1-2 bulan (Sudoyo, 2009).Indikasi : digunakan untuk terapi psoriasis berat dan rheumatoid arthritis berat.KI : wanita hamil, alkoholisme, penderita penyakit hepar kronik, leukopenia, trombositopenia (Tatro, 2003).ES : mual, diare, kelemahan, ulkus mulut, ruam, alopesia, ggn fungsi hati, penurunan leukosit dan trombosit, pneumonitis, sepsis, penyakit hati, limfoma yang berhubungan dengan EBV (Sudoyo, 2009).Methotrexat ebewe tablet 2.5 mg x 50 Rp. 105.000,-Ampul 5 mg/ml x 10 Rp. 570.000,-Vial 50 mg/ 5 ml x 1 Rp. 90.000,-

SulfasalazinMenghambat respon sel B dan angiogenesis. Waktu timbul-nya respon terapi 1-3 bulan (Sudoyo, 2009).Indikasi : digunakan untuk terapi ulcerative colitis, rheumatoid arthritis dan juvenile rheumatoid arthritis, serta juvenil athritis.KI : hipersensitivitas terhadap sulfonamid atau obat golongan sulfa lain, seperti sulfonylureas, thiazide, loop diuretics, carbonic anhydrase inhibitors; anak usia < 2 tahun; obstruksi saluran kemih; wanita hamil (IONI,2008).ES : mual, diare, sakit kepala, ulkus mulut, ruam, alopesia, mewarnai lensa kontak, oligospermia reversibel, ggn fungsi hati, leukopenia (Sudoyo, 2009).Sulfasalazin 500 mg tablet @ Rp. 116,85

AzathioprinMenghambat sintesis DNA. Waktunya timbulnya respon 2-3 bulan (Sudoyo, 2009).KI : hipersensitivitas azathioprin, kehamilan (DIH, 2010).

ES : mual, leukopenia, sepsis, limfoma (Sudoyo, 2009).Azathioprin 50 mg tablet @ Rp. 209,48

LeflunomideMenghambat proses sintesis pirimidin. Waktu timbulnya respon 4-12 minggu (Sudoyo, 2009).KI : imunodefisiensi berat, infeksi yang serius, gangguan hati, hipoproteinemia berat, kehamilan dan menyusui (IONI, 2008). ES : mual, diare, ruam, alopesia, sangat teratogenik meskipun obat dihentikan, leukopenia, hepatitis, dan tromboitopenia (Sudoyo, 2009).Leflunomide Arava tablet salut selaput 10 mg x 30 Rp. 550.253,-20 mg x 30 Rp. 928.609,-100 mg x 3 Rp. 300.091,-

CyclosporinMenghambat sintesis IL-2 dan sitokin sel T lainnya. Waktu timbulnya respon 2-4 bulan (Sudoyo, 2009).Pantau tekanan darah, hentikan jika peningkatan tekanan darah tidak dapat dikontrol dengan antihipertensi. Hati-hati pada pasien hiperurisemia, kehamilan dan menyusui.KI : pasien hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi tidak terkontrol dan keganasan serta abnormalitas ginjal (DIH, 2010; IONI, 2008).ES : mual, parestesia, tremor, sakit kepala, hipertrofi gusi, hipertrikosis, hipertensi, ggn ginjal, sepsis (Sudoyo, 2009).Kapsul lunak siklosporin 25 mg @ Rp.2578,72

D-PenicillamineMenghambat fungsi sel T-helper dan angiogenesis. Waktu timbulnya respon 3-6 bulan (Sudoyo, 2009).KI : hipersensitivitas pada penisilamin, insufisiensi ginjal, riwayat anemia aplastik dan agranulositosis, serta kehamilan (DIH, 2010).ES : mual, hilangnya rasa kecap, penurunan trombosit yang reversibel (Sudoyo, 2009).

Garam Emas Thiomalate(Gold Sodium Thiomalate)Menghambat kerja makrofag, angiogenesis dan protein kinase C. Waktu timbulnya respon 6-8 minggu (Sudoyo, 2009).KI : hipersensitivitas atau reaksi berat terhadap emas dan komponen dasarnya serta logam berat lainnya, DM tidak terkontrol, penyakit ginjal & hati, hipertensi berat, agranulositosis, ggn perdarahan (Tatro, 2003). ES : ulkus mulut, ruam, gejala vasomotor setelah injeksi, leukopenia, trombositopenia, proteinuria, kolitis (Sudoyo, 2009).

AdalimumabAntibodi TNF. Waktu timbul respon beberapa hari empat bulan (Sudoyo, 2009).KI : kehamilan, menyusui, infeksi berat (IONI, 2008).ES : reaksi infus, peningkatan risiko infeksi termasuk reaktivasi TB, gangguan demyelinisasi (Sudoyo, 2009).

AnankinraAntagonis reseptor (IL-1). Waktu timbulnya respon 12-24 minggu (Sudoyo, 2009).KI : hipersensitivitas terhadap anankira, terhadap derivat protein E.coli, infeksi aktif (DIH,2010).ES : infeksi dan penurunan jumlah neutrofil, sakit kepala, reaksi hipersensitivitas, mual, dan pusing (Sudoyo, 2009).

Jenis ObatEfficacySuitabilitySafety

Hidroksikloroquin Kloroquin FosfatMenghambat sekresi sitokin, enzim lisosomal dan fungsi makrofag. Waktu timbulnya respon 2-6 bulan (Sudoyo, 2009).Dapat memperberat gangguan pencernaan, pada penggunaan jangka panjang perlu pemeriksaan mata, hati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, hindari penggunaan bersamaan dengan obat yang bersifat hepatotoksik ( IONI, 2008).ES : mual, sakit kepala, sakit perut, miopati, toksisitas pada retina (Sudoyo, 2009).

MethotrexateInhibitor dihidrofolat reduktase, menghambat kemotaksis, efek antiinflamasi melalui induksi pelepasan adenosin. Waktu timbulnya respon 1-2 bulan (Sudoyo, 2009).Indikasi : digunakan untuk terapi psoriasis berat dan rheumatoid arthritis berat.KI : wanita hamil, alkoholisme, penderita penyakit hepar kronik, leukopenia, trombositopenia (Tatro, 2003).ES : mual, diare, kelemahan, ulkus mulut, ruam, alopesia, ggn fungsi hati, penurunan leukosit dan trombosit, pneumonitis, sepsis, penyakit hati, limfoma yang berhubungan dengan EBV (Sudoyo, 2009).

SulfasalazinMenghambat respon sel B dan angiogenesis. Waktu timbul-nya respon terapi 1-3 bulan (Sudoyo, 2009).Indikasi : digunakan untuk terapi ulcerative colitis, rheumatoid arthritis dan juvenile rheumatoid arthritis, serta juvenil athritis.KI : hipersensitivitas terhadap sulfonamid atau obat golongan sulfa lain, seperti sulfonylureas, thiazide, loop diuretics, carbonic anhydrase inhibitors; anak usia < 2 tahun; obstruksi saluran kemih; wanita hamil (IONI,2008).ES : mual, diare, sakit kepala, ulkus mulut, ruam, alopesia, mewarnai lensa kontak, oligospermia reversibel, ggn fungsi hati, leukopenia (Sudoyo, 2009).

AzathioprinMenghambat sintesis DNA. Waktunya timbulnya respon 2-3 bulan (Sudoyo, 2009).KI : hipersensitivitas azathioprin, kehamilan (DIH, 2010).

ES : mual, leukopenia, sepsis, limfoma (Sudoyo, 2009).

LeflunomideMenghambat proses sintesis pirimidin. Waktu timbulnya respon 4-12 minggu (Sudoyo, 2009).KI : imunodefisiensi berat, infeksi yang serius, gangguan hati, hipoproteinemia berat, kehamilan dan menyusui (IONI, 2008). ES : mual, diare, ruam, alopesia, sangat teratogenik meskipun obat dihentikan, leukopenia, hepatitis, dan tromboitopenia (Sudoyo, 2009).

CyclosporinMenghambat sintesis IL-2 dan sitokin sel T lainnya. Waktu timbulnya respon 2-4 bulan (Sudoyo, 2009).Pantau tekanan darah, hentikan jika peningkatan tekanan darah tidak dapat dikontrol dengan antihipertensi. Hati-hati pada pasien hiperurisemia, kehamilan dan menyusui.KI : pasien hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi tidak terkontrol dan keganasan serta abnormalitas ginjal (DIH, 2010; IONI, 2008).ES : mual, parestesia, tremor, sakit kepala, hipertrofi gusi, hipertrikosis, hipertensi, ggn ginjal, sepsis (Sudoyo, 2009).

D-PenicillamineMenghambat fungsi sel T-helper dan angiogenesis. Waktu timbulnya respon 3-6 bulan (Sudoyo, 2009).KI : hipersensitivitas pada penisilamin, insufisiensi ginjal, riwayat anemia aplastik dan agranulositosis, serta kehamilan (DIH, 2010).ES : mual, hilangnya rasa kecap, penurunan trombosit yang reversibel (Sudoyo, 2009).

Garam Emas Thiomalate(Gold Sodium Thiomalate)Menghambat kerja makrofag, angiogenesis dan protein kinase C. Waktu timbulnya respon 6-8 minggu (Sudoyo, 2009).KI : hipersensitivitas atau reaksi berat terhadap emas dan komponen dasarnya serta logam berat lainnya, DM tidak terkontrol, penyakit ginjal & hati, hipertensi berat, agranulositosis, ggn perdarahan (Tatro, 2003). ES : ulkus mulut, ruam, gejala vasomotor setelah injeksi, leukopenia, trombositopenia, proteinuria, kolitis (Sudoyo, 2009).

AdalimumabAntibodi TNF. Waktu timbul respon beberapa hari empat bulan (Sudoyo, 2009).KI : kehamilan, menyusui, infeksi berat (IONI, 2008).ES : reaksi infus, peningkatan risiko infeksi termasuk reaktivasi TB, gangguan demyelinisasi (Sudoyo, 2009).

AnankinraAntagonis reseptor (IL-1). Waktu timbulnya respon 12-24 minggu (Sudoyo, 2009).KI : hipersensitivitas terhadap anankira, terhadap derivat protein E.coli, infeksi aktif (DIH,2010).ES : infeksi dan penurunan jumlah neutrofil, sakit kepala, reaksi hipersensitivitas, mual, dan pusing

Jenis ObatEfficacySuitabilitySafetyscore

Hidroksikloroquin Kloroquin Fosfat807070220

Methotrexate807070220

Sulfasalazin808070230

Azathioprin807070220

Leflunomide807070220

Cyclosporin807070220

D-Penicillamine806070210

Garam Emas Thiomalate(Gold Sodium Thiomalate)806070210

Adalimumab806070210

Anankinra806070210

P-drug:P-drug yang kami pilih adalah sulfasalazin. Pada dasarnya, setiap obat golongan DMARDs memiiki efektifitas yang hampir sama. Perbedaannya bersifat subjektif, tergantung dari keluhn masing-masing pasien. Untuk pasien di skenario, sebaiknya tidak diberikan siklosporin, karena dapat mempengaruhi tekanan darah. Beberapa obat lainnya tidak tersedia di Indonesia, yaitu adalimumab, anakinra, garam emas, serta D-penicillamine. Selain itu, dipertimbangkan pula harga sert onset of action tiap obat. Misalnya saja, meskipun azathioprine harganya murah, namun onset kerjanya sekitar 2-3 bulan.Sulfasalazin dan methotrexate merupakan pilihan pertama golongan DMARDs pada terapi arthritis rheumatoid. Namun, dilihat dari segi harga methotrexate jauh lebih mahal daripada sulfasalazin karena tidak ada sediaan generiknya. Mengingat pekerjaan pasien adalah buruh, maka kami lebih memilih sediaan generik yang lebih murah, yaitu sulfasalazin tablet 500 mg, dengan onset kerja lebih cepat, yaitu sekitar 1-3 bulan.Resep

Dr. QamaraSIP No: 110/456/UP/DIKNESPraktek:Jln. Amanah no.17, MataramTlp 0370-643210Mataram, 1 Juli 2011R/ Tab Sulfasalazin500 mgNo. LX S. b.d.d. tab I p.c.______________________________________ Paraf Pro : Tn. AbangUmur : 35 tahunAlamat : Jl.Mawar no.34, Mataram

Edukasi Hentikan konsumsi tablet 3 macam dan obat warung serta ramuan hangat untuk mengurangi keluhan yang dirasakan oleh pasien, seperti nyeri perut dan peningkatan tekanan darah. Istirahat cukup dan kurangi aktivitas yang menyebabkan keluhan nyeri bertambah berat. Diperlukan fisioterapi untuk mencegah terjadinya deformitas lebih lanjut. Bila perjalanan penyakit semakin memburuk di mana terdapat kerusakan tulang dan tulang rawan, maka dilakukan osteotomy, artrodesis, atau artroplasty, tergantung tingkat kerusakannya. Jangan sembarangan mengkonsumsi golongan analgesik NSAIDs.

Seorang perempuan, usia 35 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri dan bengkak pada lutut kanannya. Keluhan ini dialami sejak kemarin dan menyebabkan dia tidak bisa berjalan dan tidak bisa tidur. Saat ini pasien sedang hamil., kehamilan sudah mamsuki bulan kedelapan. Hasil anamnesis, keluhan ini ini sudah beberapa kali dialami sebelum hamil, dan sendi tersebut makin sering nyeri sejak kehamilannya membesar tapi belum pernah seberat keluhannya sekarang. Keluhan sebelumnya, dengan mengoleskan obat yang ada iklannya di tv dan istirahat, nyerinya berkurang. Keluhan ini kambuh terutama jika dia sering berdiri atau berjalan. Sebelum hamil memang dia gemuk dan selama kehamilan ini, berat badannya sudah naik 15kg. Sasil pemeriksaan tanda vital: TD: 120/80 mmHg, pernafasan 20/menit, afebris. Pasien menginformasikan dia alergi dengan metampiron.Skenario 4

1. Permasalahan dan DiagnosisDaftar Masalah:a. Nyeri dan bengkak pada lutut kanannyab. Dia tidak bisa berjalan dan tidak bisa tidurc. Makin sering nyeri sejak kehamilannya membesard. Sebelum hamil dia memang gemuke. Alergi dengan metampironDiagnosis: Athralgia kronik et causa obesitasKemungkinan yang dialami oleh pasien adalah nyeri sendi kronis. Jika merujuk pada faktor resikonya, obesitas menyebabkan peningkatan beban sendi dalam menahan beban sehingga menyebabkan trauma minor pada sendi dan mencetuskan reaksi inflamasi pada sendi yang bermanifestasi klinis berupa nyeri. Selain nyeri tanda inflamasi yang ditemukan pada pasien adalah berupa bengkak pada sendi. Keluhan memberat saat pasine melakukan aktivitas berjalan dan berdiri lama, hal ini meningkatkan beban pada sendi lutut. Kehamilan juga meningkatkan beban sendi menahan berat yang bertambah seiring kehamilan membesar, membuat keluhan semakin memberat sekarang ini. Jika ditemukan kekakuan sendi dan nyeri sendi di beberapa bagian sendi di tubuh, tidak hanya di sendi lutut, baru perlu dipikirkan adanya diagnosis lain seperti atritis rheumatoid.

2. Tujuan terapia. Mengurangi rasa nyeri agar pasien dapat berjalan dan tidur dengan nyenyak.b. Mengurangi reaksi inflamasi berupa bengkak pada sendi.

3. Golongan Obat Yang Paling Tepat Dan RasionalGolongan ObatMekanisme KerjaPenggunaan KlinisEfek Samping

Analgesik non-narkotik NSAIDs Kortikosteroid Kolsikin TramadolBekerja pada tingkat transduksi, transmisi dan modulasi nyeriPada nyeri derajat mild-moderateSecara umum efek sampingnya adalah hipersensitivitas pada sal. Cerna, tinnitus, vertigo. Tramadol dpt menimbulkan efek pusing dan sedasi

Analgesik narkotik MorphinBekerja pada tingkat persepsi nyeriPada nyeri derajat severe dan kronisGangguan mood dan perilaku, ketergantunngan, kelainan SSP.

Berdasarkan tabel tersebut obat yang dipilih adalah obat analgesik yang tergolong dalam non narkotika. Pada scenario kemungkinan pasien mengalami nyeri yang sifatnya moderate (karena penilaian nilai bersifat subyektif, derajat nyeri dapat dinilai dengan melihat ekspresi wajah pasien). Obat golongan narkotika biasanya digunakan pada nyeri berat, kronis, dan visceral.4. Obat yang paling tepat dan rasional dari masing-masing golongan obatGolongan ObatEfficacySafetySuitability

NSAIDPenghambatan COX-1 dan COX-2 yang dapat menjadi anti-inflamasi, analgesic dan anti-piretik. Cenderung menginduksi ulser lambung atau usus, refluks asam lambung, perdarahan GISemua NSAID tidak dianjurkan untuk wanita hamil. Peningkatan resiko hemoragia dan penutupan duktus arteriosus di dalam rahim. Kategori D.

Kortikosteroid GlukortikoidDapat mensupresi peradangan sebagai respon terhadap stimulus mekanik, radiasi, immunologis, dan infeksi. Mempengaruhi jumlah leukosit dan imun limfosit.Efek samping didapatkan apabila diberikan dalam jangka panjang. Hiperglikemia, hirsutisme, hipertensi, osteoporosis, ulser GI, dan katarakTidak ditemukan efek yang dapat timbul pada janin.

KolsikinDigunakan pada pengobatan Gout sebagai anti-mitosisMual, muntah, diare, neutropenia (bergantung dosis)Tidak ditemukan efek yang dapat timbul pada janin.

Tramadolmenghambat sensasi nyeri & respon terhadapnyeri. Disamping itu juga menghambat pelepasan neurotransmiterdari saraf aferen yang sensitif terhadap rangsang, akibatnya impuls. Onset of action: 1 jampusing, sedasi, lelah, sakit kepala, pruritis, berkeringat, kulitkemerahan, mulut kering, mual, muntah, dispepsia dan konstipasi. Dapat terjadi ketergantungan pada penggunaan jangka panjangTidak ditemukan efek yang dapat timbul pada janin.

Scoring pemilihan obat berdasarkan tabel diatas.Golongan ObatEfficacy Safety SuitabilityCostTotal

NSAID8080070230

Kortikosteroid80807070300

Kolsikin50807070270

Tramadol80807070300

Alasan pemilihan Obat: Sesuai dengan tujuan terapi, obat harus dapat digunakan sebagai analgesic (mengurangi rasa nyeri) dan anti-inflamasi (mengurangi reaksi peradangan). Berdasarkan tabel tersebut, obat yang saya pilih adalah sebagai analgetik adalah tramadol. Tramadol cocok untuk jenis nyeri yang berlangsung lama dan bersifat moderate. Sedangkan untuk mengurangi reaksi peradangan, obat yang saya pilih adalah golongan glukokortikoid, yang dapat menjadi analgesic dan juga anti-inflamasi. Obat yang dipilih dari golongan glukokortikoid adalah deksametason, karena memiliki efek anti-inflamasi lebih kuat dibandingkan yang lain. Dosis tramadol untuk dewasa adalah tablet 50-100 mg oral dengan dosis maksimal 400 mg. Pada pasien ini diberikan tablet 100mg diberikan 1 kali sehari sebelum tidur Dosis deksametason adalah tablet 0,75mg diberikan 1 kali sehari, karena waktu paruh deksametason adalah 48 jam. Kedua obat diatas dikonsumsi jika nyeri dan dihentikan saat nyeri sudah tidak dirasakan dan bengkak sudah berkurang Untuk membantu mengurang bengkak, sendi dapat dikompres menggunakan air hangat selama 10-15 menit.

Resep

Dr. QamaraSIP No: 110/456/UP/DIKNESPraktek:Jln. Amanah no.17, MataramTlp 0370-643210Mataram, 1 Juli 2011R/ tab. Deksametason 0,75 mgNo. X S. p.r.n.u.d.d. tab. I ______________________________________________ ParafR/ tab. Tramadol 100 mgNo. XS. p.r.n. u.d.d. tab. I ______________________________________________ ParafPro : Ny. Ana Umur : 35 tahunAlamat : Jl.Mawar no.34, Mataram

Edukasi :Mengatur pola diet

Skenario 5

Seorang laki-laki, berusia 25 tahun pekerjaan tukang cidomo, datang ke puskesmas dengan keluhan banyak bercak putih di wajah, leher, dan punggungnya.Bercak itu sudah 6 bulan dirasakan dan sangat gatal.Awalnya hanya di wajah dan leher, kemudian menjalar ke punggungnya.Hasil pemeriksaan fisik, terdapat bercak hipopigmentasi dengan skuama halus, batas tegas.Pasien mengaku jarang mandi dan menggunakan handuk berganti-ganti dengan penghuni rumah.

A. Daftar masalah : Banyak bercak putih di wajah, leher, punggungnya, serta sangat gatal selama 6 bulan. Awalnya hanya di wajah dan leher, kemudian menjalar ke punggungnya Bercak hipopigmentasi dengan skuama halus, batas tegas Jarang mandi dan menggunakan handuk berganti-ganti dengan penghuni rumah

B. DiagnosisPitiriasis Versikolor

C. Tujuan Terapi Eradikasi jamur sistemik Menghilangkan rasa gatal

D. Pemilihan Obat1. AntifungalGolongan

POLIENIMIDAZOLTRIAZOLLAIN-LAIN

1. Amfoterisin A 2. Amfoterisin B3. Nistatin 1. Ketokonazol 2. Mikonazol3. Klotrimazol4. Ekonazol5. Fentikonazol6. Isokonazol7. Sulkonazol8. Tiokonazol1. Flukonazol 2. Itrakonazol 1. Griseofulfin 2. Terbinafin

Kriteria POLIENIMIDAZOLTRIAZOLLAIN-LAIN

EfficacyTidak diabsorbsi secara oral melainkan parenteral dan topikal. Waktu paruh sekitar 24-48 jam. Menyebabkan membran sel jamur bocor sehingga terjadi kehilangan beberapa bahan intrasel. Aktivitas antijamur nyata pada pH 6,0-7,5.Mengubah permeabilitas dinding sel dengan menghambat sitokrom P450, menghambat biosintesis trigliserida dan fosfolipid jamur, menghambat beberapa enzim jamur, sehingga konsentrasi hidrogen peroksida mencapai kadar toksikMempengaruhi sitrokrom P450, menurunkan sintesis ergosterol (sterol utama pada membran sel jamur) dan menghambat pembentukan membran selAntibiotik yang bersifat fungistatik, secara infitro, dapat menghambat pertumbuhan spesies dari mikrosporum, epidermopiton dan tripopiton

SuitabilityI: Digunakan untuk infeksi jamur sistemikKI: gangguan fungsi ginjalI: antijamur untuk sistemik dan nonsistemik, efektif terhadap candida, aspergillus, cryptococcus neoformans, tinea pedis, korporis, kruris.KI: gangguan hati, kehamilan, menyusui.

I: untuk vaginitis, balanitis, tinea pedis, korporis, kruris, versikolor, kandidiosis dermal, onkomikosis, histoplasmosis. KI: gangguan hati, kehamilan, dan ibu menyusuiI: dermatositosis yg luas, infeksi kuku, rambut, kulit kepala, jamur ringform.KI :pasien yang menderita porfiria, gangguan sel hati, pasien yang hipersensitif terhadap griseofulvin.

SafetyESO: Anoreksia Nausea Vomitus Demam Sakit kepala Sakit otot dan sendi Anemia Bersifat toksik di ginjalESO: Mual, muntah Sakit perut Sakit kepala Pruritus Urtikaria Ginekomastia Alopesia

ESO: Mual, muntah Sakit perut Sakit kepala Dispepsi Konstipasi Lesi bulosa Hepatitis Reaksi alergi Urtikaria pruritus

ESO : Sakit kepala Rasa kering pada mulut Iritasi lambung Rash kulit.

KriteriaPolienImidazolTriazolLain-lain

Efficacy60908080

Suitability70909090

Safety70807080

Total Score200260240250

Kriteria Ketokonazol MikonazolKlotrimazol

EfficacyMengubah permeabilitas dinding sel dengan menghambat sitokrom P450, menghambat biosintesis trigliserida dan fosfolipid jamur, menghambat beberapa enzim jamur, sehingga konsentrasi hidrogen peroksida mencapai kadar toksik. Penyerapan melalui saluran cerna akan berkurang pada pH lambung yang tinggi. Kadar ketokonazol dalam cairan otak sangat kecil. Dalam plasma 84% ketokonazol berikatan dengan albumin. Diduga ketokonazol diekskresikan melalui cairan empedu, sebagian kecil melalui urin.Mengurangi sintesis ergosterol melalui penghambatan enzim-enzim sitokrom P450 pada jamurMengurangi sintesis ergosterol melalui penghambatan enzim-enzim sitokrom P450 pada jamur

SuitabilityI: mukosa sistemik, kandidiasis mukokutan yang kronis, infeksi dermatofita pada kulit dan kuku, profilaksis mikosis pada pasien imunosupresan.KI: gangguan hatiI: terapi lokal kandidiasis vagina dan untuk infeksi dermatofitI: terapi lokal infeksi jamur pada kulit

SafetyES: Mual, muntah Sakit perut Sakit kepala Pruritus Urtikaria Ginekomastia AlopesiaES: Iritasi Kulit Reaksi HipersensitivitasES: kadang-kadang iritasi kulit atau sensitivitas

Cost50 tablet 200 mg Rp. 16.900,00Mikonazol nitrat 2% krim/salep tube 10 gr Rp. 4.200,00Krim/Salep

KriteriaKetokonazol Mikonazol Klotrimazol

Efficacy909090

Suitability8000

Safety808090

Cost 9000

Total Score340170180

p-drugobat yang dipilih untuk eradikasi jamur pada pasien adalah KetokonazolDewasa : 200 mg/hari d.c hingga 14 hari.2. Anti-pruritusAntihistamin Antagonis reseptor H1Antagonis reseptor H2

Generasi IGenerasi II

1. Etanolamin 2. Etilenediamin 3. Piperazin 4. Alkilamin 5. Derivat fenotiazin 6. Lain-lain1. Astemizol 2. Feksofenadin 3. Loratadin4. Setirizin 1. Simetidin 2. Ranitidin 3. Famotidin 4. Nizatidin

Sediaan Antagonis AH1 (gen I)Antagonis AH1 (gen II)Antihistamin H2

EficacyAH1 menghambat efek histamin pada pembuluh darah, bronkus, dan otot polos. Peningkatan permeabilitas kapiler dan edema akibat histamin dapat dihambat dengan efektif oleh AH1. AH1 dapat merangsang maupun menghambat SSP. Memiliki sifat anestetik lokal.Memiliki onset of action cepat dengan duration of action pendek.Memiliki efek sedatif.AH1 menghambat efek histamin pada pembuluh darah, bronkus, dan otot polos. Peningkatan permeabilitas kapiler dan edema akibat histamin dapat dihambat dengan efektif oleh AH1. AH1 dapat merangsang maupun menghambat SSP.Memiliki onset of action lambat dengan duration of action panjang. Tidak memiliki efek sedatif.Berkompetisi secara reversible dengan histamine pada situs reseptor H2, sehingga efeknya selektif pada H2 dan tidak mempengaruhi reseptor H1 dan H3.Masa paruh eliminasi 2 jam, kadar puncak dalam plasma 1-3 jam.

SuitabilityI: Pengobatan alergi Mencegah terjadinya motion sickness Keluhan mual muntah pada pasien hamil Menghilangkan gatal-gatalKI: Ibu hamilI: Pengobatan alergi Mencegah terjadinya motion sickness Keluhan mual muntah pada pasien hamil Menghilangkan gatal-gatalKI: Ibu hamilI: Pengobatan pada tukak peptikum duodenal Pengobatan tukak lambung GERD Pasien dengan gejala sekresi asam berlebih Pasien dengan hernia hiatal Pasie tukak iatrogenicKI: Pasien lansia Ibu menyusui

SafetyESO: Efek sedative Efek antimuskarini Menyebabkan aritmia jantung Kelahiran anak cacat pada pasien ibu hamil Vertigo Tinitus Lelah, penat

ESO: Efek sedative Efek antimuskarini Menyebabkan aritmia jantung Kelahiran anak cacat pada pasien ibu hamil Vertigo Tinitus Lelah, penatESO: Diare Pening Mengantuk Sakit kepala Ruam Efek samping lainnya: sembelit, muntah, artralgia (nyeri sendi)

Sediaan Antihistamin H1 (gen I)Antihistamin H1 (gen II)Antihistamin H2

Eficacy908070

Suitability908050

Safety808080

Score260240200

Dari tabel di atas, p-drug yang paling sesuai digunakan untuk pasien kasus di atas adalah Antihistamin H1 generasi pertamaPilihan Obat Antihistamin H1 generasi pertama :ObatEficacySuitabilitySafety

Etanolamin Efek antihistamin :ringan sampaisedang Sedatif : ringan sampai kuat Antikolinergik : kuat Masa kerja : 3-6 jam

I: Mencegah dan mengobati mabuk perjalanan laut, udara, dan darat Memiliki efek anestesi lokal Pengobatan alergi Mencegah terjadinya motion sickness Keluhan mual muntah pada pasien hamil Menghilangkan gatal-gatalKI: Ibu hamilESO: Efek sedative Efek antimuskarini Menyebabkan aritmia jantung Kelahiran anak cacat pada pasien ibu hamil Vertigo Tinitus Lelah, penat Efek samping saluran cerna : ringan

Etilenediamin Efek antihistamin :ringan sampaisedang Sedatif : sedang Antikolinergik : - Masa kerja : 4-6 jam Pengobatan alergi Mencegah terjadinya motion sickness Keluhan mual muntah pada pasien hamil Lebih efektif menghilangkan gatal-gatalKI: Ibu hamilESO: Efek sedative Efek antimuskarini Menyebabkan aritmia jantung Kelahiran anak cacat pada pasien ibu hamil Vertigo Tinitus Lelah, penat Efek samping saluran cerna : kuat

Piperazin Efek antihistamin :sedang sampaikuat Sedatif : ringan sampai kuat Antikolinergik : ringan Masa kerja : 4-24 jamI: Mencegah dan mengobati mabuk perjalanan laut, udara, dan darat Pengobatan alergi Mencegah terjadinya motion sickness Keluhan mual muntah pada pasien hamil Menghilangkan gatal-gatalKI: Ibu hamil Efek sedative Efek antimuskarini Menyebabkan aritmia jantung Kelahiran anak cacat pada pasien ibu hamil Vertigo Tinitus Lelah, penat Efek samping saluran cerna : ringan

Alkilamin Efek antihistamin :sedang sampai kuat Sedatif : ringan sampai sedang Antikolinergik : sedang Masa kerja : 4-6 jamI: Pengobatan alergi Mencegah terjadinya motion sickness Keluhan mual muntah pada pasien hamil Menghilangkan gatal-gatalKI: Ibu hamil Efek sedative Efek antimuskarini Menyebabkan aritmia jantung Kelahiran anak cacat pada pasien ibu hamil Vertigo Tinitus Lelah, penat Efek samping saluran cerna : ringan

Derivat Fenotiazin Efek antihistamin :ringan sampaikuat Sedatif : kuat Antikolinergik : kuat Masa kerja : 4-6 jam I: Untuk reaksi alergi dengan pruritus, ruam dan urtikaria kolinergik, dan untuk premedikasi untuk anestesi umum Memiliki efek anestesi lokal Pengobatan alergi Mencegah terjadinya motion sickness Keluhan mual muntah pada pasien hamil Lebih efektif menghilangkan gatal-gatalKI: Ibu hamilESO: Efek sedative Efek antimuskarini Menyebabkan aritmia jantung Kelahiran anak cacat pada pasien ibu hamil Vertigo Tinitus Lelah, penat Efek samping saluran cerna : tidak ada

Lain-lain (siproheptadin dan mebhidrolin napadisilat) Efek antihistamin :sedang sampai kuat Sedatif : tidak ada sampai ringan Antikolinergik : tidak ada sampai ringan Masa kerja : 4-6 jamI: Pengobatan alergi Mencegah terjadinya motion sickness Keluhan mual muntah pada pasien hamil Menghilangkan gatal-gatalKI: Ibu hamilESO: Efek sedative Efek antimuskarini Menyebabkan aritmia jantung Kelahiran anak cacat pada pasien ibu hamil Vertigo Tinitus Lelah, penat Efek samping saluran cerna : tidak ada

ObatEficacySuitabilitySafetyTotal Score

Etanolamin 809080250

Etilenediamin808060220

Piperazin808080240

Alkilamin908080250

Derivat Fenotiazin909090270

Lain-lain (siproheptadin dan mebhidrolin napadisilat)908090260

Dari tabel di atas, p-drug yang paling sesuai digunakan untuk pasien kasus di atas adalah Derivat Fenotiazin yaitu Prometazin 25 mg diberikan bila perlu. Harga prometazinRp. 70,00 per tablet.

E. Penulisan Resep

Dr. QamaraSIP No: 110/456/UP/DIKNESPraktek:Jln. Amanah no.17, MataramTlp 0370-643210Mataram, 1 Juli 2011R/Tab Ketokonazol mg 200No.XIVS.u.d.d.. Tab Id.cParafR/Tab Prometazin mg 25No.XIIS.p.r.n.p.c.ParafPro : Tn. Agus Umur : 25 tahunAlamat : Jl.Mawar no.34, Mataram

Skenario 6Seorang ibu, membawa anaknya yang berusia 1 bulan ke puskesmas dengan keluhan kulit pada daerah bokong dan bagian bawah perut anaknya mengalami kemerahan, bintil berair dan basah, setelah dia menggunakan diapers pada anaknya 1 minggu yang lalu. Sejak anaknya mengalami keluhan ini, bayinya menjadi sangat rewel.Sebelum dibawa ke puskesmas, si ibu hanya memberikan bubukan jamu pada daereh yang mengalami kelainan.1. Permasalahan0. Kulit pada daerah bokong dan bagian bawah perut mengalami kemerahan, bintil berair dan basah0. Sangat rewelDiagnosis Kerja: candidiasis diapers rash 1. Tujuan Terapi1. Menghilangkan keluhan kemerahan, bintil berair dan basah1. Menghentikan rewel1. Pemilihan ObatAntijamurAmphotericin BFlucytosineAzole

EficacyBersifat selektif dalam efek fungsidnya. Obat ini terikat pada ergosterol, suatu sterol dalam membra sel jamur. Obat ini mengubah permeabilitas sel melalui pembentukan lubang-lubang yang memungkinkan pembocoran ion-ion dan makromolekul intraseluler, sehingga mengakibatkan kematian sel.Kurang baik dalam mengikat protein dan mudah masuk ke dalam semua kompartemen cairan tubuh, termasuk ke cairan serebrospinal.Obat ini pertama diterima oleh sel jamur melalui enzym cytosine permease. Kemudian diubah secara intraseluler, menjadi 5-FU, 5-fluorodeoxyuridine monophospatase (F-dUMP) dan Fluorouridine triphosphate (FUTP), yang menghambat sintesis DNA dan RNA sesuai urutannya.Mengurangi sintesis ergosterol melalui penghambatan enzim-enzim sitokrom P450 pada jamur.

SuitabilityIndikasi:Hampir semua infeksi mikotikTerapi empiris Pengobatan ulkus dan keratitisArtritis karena jamurKontraindikasi:

Indikasi:Terbatas pada penggunaan terapi kombinasi dengan ampohotericin B untuk meningitis cryptococcal atau dengan itraconazole untuk chromoblastomycosis.Kontraindikasi:

Indikasi:Berbagai spesies candida, Cryptococcus neoformans, mikosis endemik (blastomycosis, coccidiodomycosis, histoplasmosis).Infeksi-infeksi aspergillus.Kontraindikasi:

SafetyEfek Samping:DemamMenggigilSpasme OtotMuntahSakit kepalaHipotensiEfek Samping:AnemiaLeukopeniaTrombositopeniaEfek Samping:Gangguan GastrointestinalAbnormalitas enzim hati

Nama Gol.EfficacySuitabilitySafetyScore

Amphotericin B807060210

Flucytosine807070220

Azole809070240

Dari tabel di atas, karena jamur penyebab adalah candida.Maka obat yang paling sesuai untuk pasien pada kasus ialah golongan azole.Obat Golongan AzoleKlotrimazolEkonazolKetokonazolMikonazolSulkonazolFlukonazol

SuitabilityIndikasi: Infeksi jamur pada kulit

Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap klotrimazoleIndikasi:Infeksi jamur pada kulit, vaginal kandidiasisKontraindikasi : hipersensitivitas terhadap ekonazoleIndikasi: Infeksi jamur pada kulitInfeksi jamur sistemik atau yang resistenVulval kandidiasisKontraindikasi: Penderita penyakit hati akut atau kronik, Hipersensitif terhadap ketokonazol atau salah satu komponen obat ini,Wanita hamil.

Indikasi:Infeksi jamur pada kulitKontraindikasi : hipersensitivitas terhadap mikonazoleIndikasi:Infeksi jamur pada kulitKontraindikasi : hipersensitivitas terhadap sulkonazoleIndikasi : Infeksi jamur pada kuli Kontraindikasi: ibu hamil dan menyusui, Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap flukonazole

SafetyEfek samping:Iritasi kulitSensitivitasEfek samping:Reaksi hipersensitivitasEfek Samping:Reaksi HipersensitivitasEfek Samping:Iritasi KulitReaksi HipersensitivitasEfek Samping:Iritasi KulitSensitivitasEfek samping : Mual, muntah, kulit kemerahan, teratogenik.

Nama ObatEfficacySuitabilitySafetyScore

Klotrimazol808060220

Ekonazol808070230

Ketokonazol808070230

Mikonazol809070240

Sulkonazol808060220

Dari table diatas maka dipilih obat miconazole topical 2% karena lesi tidak pada seluruh tubuh. Digunakan 2 kali sehari.

Resep :

Dr. QamaraSIP No: 110/456/UP/DIKNESPraktek:Jln. Amanah no.17, MataramTlp 0370-643210Mataram, 1 Juli 2011R/ Cr. Mikonazole 2% Tube I S.b.d.d.u.e.m.et.v ParafPro : Andi Umur : 1 BulanAlamat : Jl.Mawar no.34, Mataram

Edukasi :1. Tiap 4 jam mengganti diapers, jika ada feses, maka langsung mengganti diapers, jika perlu menggunakan diapers kain.1. Menggunakan obat sehabis mandi

Skenario 7

Seorang anak laki laki berusia 15 tahun, dibawa ke poliklinik dengan keluhan gatal di selangkangan. Keluhan ini sudah 2 tahun dialami, hilang timbul. Keluhan awalnya muncul jika pasien mengkkonsumsi ikan asin, tapi sejak 6 bulan terakhir, keluhan ini tetap dialami walaupun pasien tidak mengkonsumsi ikan asin. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan di daerah lipatan paha mengalami perubahan warna menjadi kemerah merahan, menebal, batas jelas, dan ditemukan bintil bintil dan basah.A. Permasalahan Gatal di selangkangan sejak 2 tahun yang lalu Di daerah lipatan paha mengalmai perubahan warna menjadi kemerah merahan, menebal, batas jelas, dan bintil bintil basahDiagnosa: Dermatitis atopik, infeksi jamur

B. Tujuan terapi Mengatasi gatal-gatal pada lipatan paha Mengeradikasi penyebab (jamur) Mengobati lesi kemerahan dan bintil bintil basah yang ada pada lipatan pahaGOLONGAN OBAT YANG DIPILIHPilihan golongan obat antihistamin:Antihistamin H1Antihistamin H2

EficacyMenyakat efek histamine dengan cara antagonism kompetitif yag reversible pada reseptor H1. Obat ini didistribusi secara luas dalam tubuh.Berkompetisi secara reversible dengan histamine pada situs reseptor H2, sehingga efeknya selektif pada H2 dan tidak mempengaruhi reseptor H1 dan H3

SuitabilityI:1. Pengobatan alergi1. Mencegah terjadinya motion sickness1. Keluhan mual muntah pada pasien hamilKI:1. Ibu hamilI:1. Pengobatan pada tukak peptikum duodenal1. Pengobatan tukak lambung1. GERD1. Pasien dengan gejala sekresi asam berlebih1. Pasien dengan hernia hiatal1. Pasie tukak iatrogenicKI:1. Pasien lansia1. Ibu menyusui

SafetyESO:1. Efek sedative1. Efek antimuskarini1. Menyebabkan aritmia jantung1. Kelahiran anak cacat pada pasien ibu hamil

ESO:1. Diare1. Pening1. Mengantuk1. Sakit kepala1. Ruam1. Efek samping lainnya: sembelit, muntah, artralgia (nyeri sendi)

Score10060

Dari tabel di atas, p-drug yang paling sesuai digunakan untuk pasien kasus alergi adalah Antihstamin H1

Pilihan Obat Antihistamin H1ObatEficacySuitabilitySafetyScore

DoksepinMenyekat efek histamine dengan cara antagonis kompetitif yag reversible pada reseptor H1. Obat ini didistribusi secara luas dalam tubuh.I: 1. Pasien depresi1. Pasien pruritus, seperti dermatitis atopikalKI:1. Pasien yang peka terhadap doksepin1. Pasien yang mendapat pengobatan dengan preparat yang mengandung alcohol, obat-obat penekan saraf pusat1. Anak dibawah umur 12 tahunESO:1. Menimbulkan kantuk1. Disorientasi1. Kebingungan

75

DifenhidraminMenyakat efek histamine dengan cara antagonism kompetitif yag reversible pada reseptor H1. Obat ini didistribusi secara luas dalam tubuh.I: Antihistamin, antiemetic, antispasmodic, parkinsonisme, reaksi ekstrapiramidal karena obatKI:1. Bayi baru lahir atau premature1. Ibu menyusuiESO:1. Efek antimuskarinik1. Kuat menimbulkan sedasi1. Somnolens1. Efek gastrointestinal minimal70

PirilaminMenyakat efek histamine dengan cara antagonism kompetitif yag reversible pada reseptor H1. Obat ini didistribusi secara luas dalam tubuh.I: Reaksi hipersinsitivitas, pruritusKI: Penderita dengan pengalaman hipersensitif pada pirilaminESO:1. Somnolens1. Efek Gastrointestinal umum terjadi75

Klorfeniramin maleatMenyakat efek histamine dengan cara antagonism kompetitif yag reversible pada reseptor H1. Obat ini didistribusi secara luas dalam tubuh.I: Manifestasi alergi di kulit atau pada urtikaria dan angioedemaKI: serangan asma akut dan bayi prematureESO:1. Efek sedasi1. Sering melibatkan stimulasi SSP65

Hidroksizin1. Menyakat efek histamine dengan cara antagonism kompetitif yag reversible pada reseptor H1. Obat ini didistribusi secara luas dalam tubuh.1. Merupakan senyawa yang dipakai secara luas untuk alergi kulit.1. Aktivitas depresan-SSP yg kuat berperan dalam menyebabkan efek antipruritik yg menonjol.I: Untuk reaksi alergi dengan pruritus, ruam dan urtikaria kolinergik, dan untuk premedikasi untuk anestesi umumESO: Efek sedasi, gangguan mata dengan tekanan intraokular meningkat70

Setirizin1. Menyakat efek histamine dengan cara antagonism kompetitif yag reversible pada reseptor H1. Obat ini didistribusi secara luas dalam tubuh.1. Efek antikolinergiknya kecil.I: Pengobatan perennial rinitis, alergi rinitis musiman dan kronik idiopatik urtikariaKI: ibu menyusui, penderita dengan pengalaman hipersensitif pada Cetirizine

ESO: Menyebabkan kantuk yang lebih sering85

Prometazin1. Menyakat efek histamine dengan cara antagonism kompetitif yag reversible pada reseptor H1. Obat ini didistribusi secara luas dalam tubuh.1. Efek antikolinergiknya kuat.1. Mempunyai efek antiemetikI: Sebagai antiallergic (alergi rhinitis) KI: Penderita dengan pengalaman hipersensitif pada prometazinESO: Efek sedative menonjol80

Siproheptadin1. Menyakat efek histamine dengan cara antagonism kompetitif yag reversible pada reseptor H1. Obat ini didistribusi secara luas dalam tubuh.I: Manifestasi alergi di kulit atau pada urtikaria dan angioedema, Cold urticaria, Alergi rhinitis, Vasomotor rhinitisKI: Penderita yang hipersensitif terhadap Siproheptadin, Bayi baru lahir atau prematur, Wanita menyusui, Tukak lambung stenosis. ESO: Menyebabkan kantuk85

Loratadin 1. Menyakat efek histamine dengan cara antagonism kompetitif yag reversible pada reseptor H1. Obat ini didistribusi secara luas dalam tubuh.1. Tidak memiliki efek atikolinergik yang berarti1. Penterasi ke dalam SSP burukI: loratadine mengobati gejala-gejala seperti urtikaria kronik dan gangguan alergi pada kulitKI: Hipersensirif terhadap loratadine.ESO: Insidensi minimal95

Dari tabel di atas, p-drug yang paling sesuai digunakan untuk pasien kasus adalah loratadin.Pilihan golongan obat antijamur:Amphotericin BFlucytosineAzole

EficacyBersifat selektif dalam efek fungsidnya. Obat ini terikat pada eergosterol, suatu sterol dalam membra sel jamur. Obat ini mengubah permeabilitas sel melalui pembentukan lubang-lubang yang memungkinkan pembocoran ion-ion dan makromolekul intraseluler, sehingga mengakibatkan kematian sel.Kurang baik dalam mengikat protein dan mudah masuk ke dalam semua kompartemen cairan tubuh, termasuk ke cairan serebrospinal.Obat ini pertama diterima oleh sel jamur melalui enzym cytosine permease. Kemudian diubah secara intraseluler, menjadi 5-FU, 5-fluorodeoxyuridine monophospatase (F-dUMP) dan Fluorouridine triphosphate (FUTP), yang menghambat sintesis DNA dan RNA.Mengurangi sintesis ergosterol melalui penghambatan enzim-enzim sitokrom P450 pada jamur.

SuitabilityI: 1. Hampir semua infeksi mikotik1. Terapi empiris 1. Pengobatan ulkus dan keratitis1. Artritis karena jamurKI: -I: Terbatas pada penggunaan terapi kombinasi dengan ampohotericin B untuk meningitis cryptococcal atau dengan itraconazole untuk chromoblastomycosisKI: -

I: Berbagai spesies candida, Cryptococcus neoformans, mikosis endemik (blastomycosis, coccidiodomycosis),Infeksi-infeksi aspergillus.

SafetyESO:1. Demam - Muntah1. Menggigil - Sakit Kepala1. Spasme Otot - HipotensiESO:1. Anemia1. Leukopenia1. TrombositopeniaESO:1. Gangguan Gastrointestinal1. Abnormalitas enzim hati

Score603090

Dari tabel di atas, obat yang paling sesuai untuk pasien pada kasus adalah golongan Azole.KlotrimazolEkonazolKetokonazolMikonazolSulkonazol

EficacyMengurangi sintesis ergosterol melalui penghambatan enzim-enzim sitokrom P450 pada jamurMengurangi sintesis ergosterol melalui penghambatan enzim-enzim sitokrom P450 pada jamurMengurangi sintesis ergosterol melalui penghambatan enzim-enzim sitokrom P450 pada jamurMengurangi sintesis ergosterol melalui penghambatan enzim-enzim sitokrom P450 pada jamurMengurangi sintesis ergosterol melalui penghambatan enzim-enzim sitokrom P450 pada jamur

SuitabilityI: Infeksi jamur pada kulitKI: -I: Infeksi jamur pada kulit, vaginal kandidiasisI: 1. Infeksi jamur pada kulit1. Infeksi jamur sistemik atau yang resistn1. Vulval kandidiasisI: Infeksi jamur pada kulitI: Infeksi jamur pada kulit

SafetyESO:1. Iritasi kulit1. SensitivitasESO: Reaksi hipersensitivitasESO: Reaksi HipersensitivitasESO:1. Iritasi Kulit1. Reaksi HipersensitivitasESO:1. Iritasi Kulit1. Sensitivitas

Score7080857070

Pilihan Obat Golongan AzoleDari tabel di atas, p-drug yang paling sesuai digunakan untuk pasien kasus adalah ketokonazol

Penulisan Resep

Dr. QamaraSIP No: 110/456/UP/DIKNESPraktek:Jln. Amanah no.17, MataramTlp 0370-643210Mataram, 1 Juli 2011R/ Cr. Ketokonazol 2% tube IS.b.d.d.u.e. mane et vespParafR/Tab. Loratadin mg 10No. VS.p.r.n.u.d.d tab I p.cParafPro : Andi Umur : 15 TahunAlamat : Jl.Mawar no.34, Mataram

Seorang ibu membawa anak perempuannya yang berusia 6 bulan berobat ke poliklinik RSUP NTB dengan keluhan berlepuh dan bernanah pada daerah dada dan leher sejak 4 hari yang lalu.Keluhan tersebut muncul pertama kali pada badan berupa bintik merah yang cepat berkembang menjadi lepuh berisi cairan bening dan dalam beberapa hari berubah menjadi kuning dan mudah pecah meninggalkan kerak.Lepuh bertambah banyak dan muncul di ekstremitas.Ibu penderita mengaku bahwa anaknya sakit batuk pilek sebelumnya dan disertai demam sejak seminggu yang lalu. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, kompos mentis, status gizi cukup (berat badan 5 kg) dan tanda vital dalam batas normal.Status dermatologi pada badan dan ekstremitas didapatkan vesikel berdinding kendor, multipel, diskret, didapatkan pula pustula dan krusta kekuningan.Skenario 8

1. Daftar permasalahan keluhan berlepuh dan bernanah pada daerah dada dan leher sejak 4 hari yang lalu Lepuh bertambah banyak dan muncul di ekstremitas Status dermatologi pada badan dan ekstremitas didapatkan vesikel berdinding kendor, multipel, diskret, didapatkan pula pustula dan krusta kekuningan

2. Diagnosis kerja

Diagnosis kerja Suspect Impetigo Krustosa dan Varisela

3. Tujuan penatalaksanaan

Untuk eradikasi bakteri penyebab tersering dari Impetigo, Streptococcus grup A dan S. aureus

4. Golongan obat untuk masing-masing tujuan penatalaksanaan

Nama golonganEfficacySafetySuitability

Tetrasiklin Bekerja dengan menghambat sintesis protein dengan menghambat perlekatan aminoasil-tRNA yang bermuatan. Memiliki spektrum yang luas. ESO: mual, muntah, diare, iritasi esofagus, hepatotoksisitas, pankreatitis, gangguan darah, fotosensitivitas dan reaksi hipersensitivitas (demam). Menimbulkan disgenesis pada gigi susu maupun gigi tetap. Perubahan warna permanen dan kecendrungan terjadi karies. Hingga tidak dianjurkan diberikan pada anak.

I: infeksi bakteri yang umumKI: Tidak boleh diberikan pada anak-anak < 12 tahun

Kloramfenikol Penghambat kuat terhadap sintesis protein mikroba. Bersifat bakteriostatik untuk kebanyakan bakteri, melawan bakteri aerob dan anaerob serta gram positif dan gram negatif.ESO: mual, muntah, dan diare, depresi sumsung tulang, reaksi neurotoksik seperti sakit kepala, neuritis optik, neuritis perifer dan reaksi hipersensitivitas. Memiliki efek samping hematologik yg berat.

I: infeksi berat (hemophilus influenza, demam tifoid, dan burkholderia cepacea)KI: wanita hamil dan menyusui, porfiria

Co-trimoksazoleBerkompetisi dengan PABA dan enzim dihidrofolat sintetase bakteri sehingga membentuk analog asam folat yang tidak berfungsi.Menghambat enzim dihidrofolat reduktase bakteri yang mengubah asam dihidrofolat menjadi asam tetrahidrofolat.

ESO: mual, diare, sakit kepala, hiperkalemia, rash. Aman pada anak-anak.I: enteritis infeksiosa, toksoplasmosis, nokardiasisKI: gagal ginjal, gangguan hati yang berat, porfiria

Florokuinolon Merupakan analog dari asam nalidixic yang aktif melawan bakteri gram positif dan gram negatif. Obat ini memblok sintesis DNA dengan cara menghambat enzim topoisomerase II (DNA gyrase) dan topoisomerase IV. Obat ini memiliki aktivitas bakterisidal dan lebih efektif melawan bakteri gram negatif dibandingkan bakteri gram positif.ESO: mual, muntah, dispepsia, diare, sakit kepala, gangguan tidur, ruam dan pruritus. Selain itu, anoreksia, peningkatan kadar urea dan kreatinin dalam darah, astenia, depresi, bingung, halusinasi, kejang, tremor, paraestesia, hipoastesia, fotosensitivitas, reaksi hipersensitivitas (demam) serta gangguan darah.I: bakteri gram positif dan gram negatif KI: hati-hati pada pasien dengan riwayat epilepsi atau kejang, defisiensi G6PD, miastenia gravis, gangguan ginjal, wanita hamil dan ibu menyusui, anak-anak dan remaja

SefalosporinMenghambat sintesis dinding sel mikroba. Dapat menembus sawar darah uri dan sawar darah otak, dieksresi utuh melalui ginjal. Memiliki spectrum yang luas.ESO: Reaksi alergi, nyeri berat dan tromboflebitis setelah injeksi intravena, toksisitas pada ginjal.

Gen I: terutama aktif terhadap kuman gram positifGen II: kurang aktif terhadap bakteri gram positif, tapi lebih aktif terhadap bakteri gram negatifGen III: kurang aktif terhadap kokus gram positif, tapi jauh lebih aktif terhadap Enterobacteriaceae

PenisilinBersifat bakterisida dan bekerja dengan menghambat sintesis dinding sel. Berdifusi dengan baik di jaringan dan cairan tubuh, tapipenetrasi ke dalam cairan otak kurang baik kecuali jika selaput otak mengalami infeksi. Diekskresi ke urin dalam kadar terapetik.ESO: reaksi alergi dan reaksi anafilaksis yang dapat menjadi fatal, kejang pada pasien gagal ginjal.

I: infeksi kokus gram positif, infeksi batang gram positif, infeksi bakteri gram negatif KI: alergi penisilin

ScoringObatEfficacySafetySuitabilityTotal

Tetrasiklin0000

Kloramfenikol907070230

Co-Trimoxazole909075255

Florokuinolon906010160

Sefalosporin908080250

Penisilin908090260

Obat Pilihan (P Drugs) : Golongan Penisilin

Nama obatEfficacySafetySuitabilityCost

Penisilin VMemiliki spektrum antibacterial yang sempit, menghambat sintesis dinding bakteriESO: efek gastrointestinal, kejang, demam, anemia hemolitik, nefritis interstisial akut, reaksi hipersensitifitasI: infeksi minor (respirasi, otitis media, sinusitis, kulit, urinary)KI: alergi penisilinRp 130,20 / tablet 40 mg

CloxacillinSpesifik untuk stafilokokusMemiliki spektrum antibacterial yang sempit, menghambat sintesis dinding bakteriESO: reaksi alergi efek gastrointestinal, kejang, demam, anemia hemolitik, nefritis interstisial akut, reaksi hipersensitifitasI: infeksi staphylococci lokalKI: alergi penisilinSama dengan penicillin VRp. 163.000 per 10 kapsul

AmoxicillinAktifitas lebih tinggi melawan bakteri, mekanismenya dengan penetrasi membrane luar bakteri gram negatifESO: demam, urtikaria, rash, reaksi alergi, gejala system saraf pusatI: sinusitis, otitis, infeksi saluran kemih dan respiratori bawah, digunakan utuk pilihan obat infeksi e-coli dan mirabilisKI: alergi penisilinRp 3091,00 / botol 60 ml

ScoringNama obatEfficacySafetySuitabilityCostTotal

Penisilin V90907080330

Cloxacillin90907060310

Amoxicillin90909090340

Obat Pilihan (P Drugs) : Amoxicillin Amoxicillin Bentuk sediaan obat : Syrup/Lag Dosis : Syrup kering, 125mg/5mL

Resep

Dr. QamaraSIP No: 110/456/UP/DIKNESPraktek:Jln. Amanah no.17, MataramTlp 0370-643210Mataram, 1 Juli 2011R/Syr. Amoxicillin ml 60Lag IS.t.d.d cth I p.cParafPro : Ani Umur : 6 BulanAlamat : Jl.Mawar no.34, Mataram