portofolio chf
description
Transcript of portofolio chf
BORANG PORTOFOLIO
Nama Peserta : dr. Bena Miralda Pustikanya
Nama Wahana : RSUD PANTURA M.A SENTOT PATROL
Topik : Congestive Heart Failure
Tanggal kasus : 22 Juli 2015 Pendamping :
dr. Hj. Titin Ning Prihatini,
M.H Kes
Tanggal presentasi : 8 Agustus 2015
Tempat presentasi : AULA RSUD PANTURA M.A SENTOT
PATROL
Objektif presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa
Lansia Bumil
Deskripsi :
Pasien perempuan berusia 41 tahun, datang dengan keluhan utama sesak sejak 1 hari
yang lalu dengan keluhan tambahan kedua kaki bengkak +- 2minggu yang lalu.
Riwayat hipertensi (+) dan diabetes mellitus (+).
Tujuan :
Mampu mengenali dan menangani congestive heart failure.
Bahan Bahasan :
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas :
Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data Pasien
Nama Ny.D
No . Reg 10112202
Jenis Kelamin Perempuan
1
Usia 41 th
Alamat Gabuswetan
Masuk RS 22 Juli 2015
Data utama untuk bahan diskusi
Diagnosis/ Gambaran klinis
Diagnosis utama : Congestive heart failure
Gambaran klinis :
- Pasien tampak sakit sedang, sianosis (-), sesak (+)
- Kesadaran : GCS 15 (E4V5M6)
- Tanda vital :
- Tekanan darah : 160/100 mmHg
- Nadi : 100 x/menit
- Respirasi : 32 x/menit
- Suhu 36,8’c
- Status generalis :
- CA -/-, SI -/-
- JVP : meningkat
- Thorax : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (+). Suara nafas vesicular +/+,
ronki -/-, wheezing -/-
- Abdomen : cembung, nyeri tekan (-), BU (+) 2x/menit
- Extremitas : oedem tungkai -/-/+/+
2. Riwayat pengobatan
Pasien dalam pengobatan diabetes sejak 4 tahun terakhir dengan meminum obat
metformin namun tidak rutin. Pasien tidak mengkonsumsi obat anti hipertensi.
Alergi obat (-).
3. Riwayat kesehatan dan penyakit
Pasien dibawa oleh keluarga ke RS dengan keluhan sesak nafas sejak satu hari yang lalu.
2
Sesak dimulai saat malam hari sehingga pasien tidak dapat tidur, karena akan makin
sesak jika tidur. Batuk pada malam hari sejak satu hari yang lalu. Pasien juga mengeluh
bengkak pada kedua kaki nya sejak +- 2 minggu yang lalu. Bengkak dirasakan semakin
lama semakin membesar. Hal ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien.
4. Riwayat keluarga
Bapak pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes dan hipertensi.
5. Riwayat pekerjaan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik
Pasien adalah seorang ibu dari 4 orang anak. Kondisi perekonomian tergolong
keluarga tidak mampu. Untuk lingkungan rumah pasien tinggal di pemukiman kumuh
dan kotor. Sanitasi dan tingkat kebersihannya buruk.
7. Pemeriksaan laboratorium dan tambahan yang ada
Hematologi rutinHemoglobin 11,6 g%Leukosit 5.900 g%Hematokrit 36 %Trombosit 377.000/mm3Kimia darahGula darah sewaktu 100 mg.dlUreum 32 mg/dlKreatinin 1,2 mg/dlSGOT 41 U/LSGPT 30 U/LAlbumin 2,8 mg/dL
EKG:
3
Rontgen Thorax :
Daftar Pustaka
4
1. Sudoyo A W dkk, 2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III ed. IV, Pusat penerbitan
departemen ilmu penyakit dalam FKUI, Jakarta. H 1514-7.
2. Hauser K, Longo B, Jameson F. Harrison’s principle of internal medicine, 2005, ed XVI
3. Brashers V L. 2008. Aplikasi Klinis Patofisiologi Pemeriksaan & Majamenen. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Jakarta. H 261-5.
4. Rani A A, dkk. 2009. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit
Dalam Indonesia. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. H 83-6.
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis dan evaluasi congestive heart failure
2. Pemeriksaan fisik dan penunjang congestive heart failure
3. Mencari etiologi congestive heart failure
4. Tatalaksana farmakologi dan nonfarmakologi congestive heart failure
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
5
1. Subjektif
- Pasien dibawa oleh keluarga ke RS karena sesak nafas sejak 1 hari yang lalu
- Keluhan disertai bengkak pada kedua kaki yang semakin lama semakin
membesar sejak dua minggu yang lalu, disertai rasa lemas.
- Pasien mempunyai penyakit diabetes mellitus dan hipertensi namun tidak rutin
berobat
2. Objektif
Hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan sesuai dengan kriteria framingham
mengacu pada congestive heart failure.
- Congestive heart failure
a. Paroksismal nocturnal dyspnoe
b. Cardiomegali
c. S3 gallop
d. Oedem ekstremitas
e. Batuk pada malam hari
f. Dyspnoe on effort
g. Efusi pleura
- Hipertensi stage II
a. TD 160/100 mmHg
b. Riwayat hipertensi dalam keluarga
3. Assesment
- Gagal jantung adalah keadaan patofisiologi dimana jantung tidak mampu
memompa cukup darah ke seluruh jaringan tubuh. Gangguan fungsi jantung
dapat berupa gangguan fungsi sistolik atau diastolic, gangguan irama jantung,
atau ketidaksesuaian preload dan afterload.
- Etiologi dari penyakit ini adalah multifactorial diantaranya hipertensi dan
diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Didapatkan pula dari hasil pemeriksaan
memenuhi kriteria Framingham yaitu 3 mayor (PND, cardiomegali, dan s3
gallop) dan 4 minor (oedem tungkai, batuk pada malam hari, dispnoe on effort,
6
dan efusi pleura)
- Menurut kriteria NYHA: CHF FC III- IV dikarenakan pasien tidak mampu
melakukan kegiatan apapun tanpa menimbulkan keluhan, yang tertambah
apabila mereka melakukan aktivitas meskipun sangat ringan.
4. Planning
- Diagnosis : CHF FC III-IV
- Terapi non farmakologi :
Perubahan gaya hidup seperti pengaturan nutrisi rendah garam dan rendah gula,
serta penurunan berat badan. Pembatasan cairan juga diperlukan pada kasus
gagal jantung kongestif. Dianjurkan untuk berolahraga karena mempunyai efek
positif terhadap otot skeletal, fungsi otonom, endotel, serta neurohormonal dan
juga terhadap sensitifitas insulin.
- Terapi farmakologi :
a. O2 2lt/menit
b. Diuretik (Furosemid 3 x 20 mg iv dan Spironolakton 2 x 100 mg p.o)
Pemberian diuretic dengan tujuan mencapai tekanan vena jugularis normal
dan menghilangkan edema. Permulaan dapat diberikan loop diuretic atau
tiazid. Bila respon tidak cukup baik, dosis dapat dinaikkan, berikan diuretic
intravena atau kombinasi loop diuretic dengan tiazid. Diuretic hemat kalium,
spironolakton 25- 50 mg/ hr dapat mengurangi mortalitas pada apsien gagal
jantung sedang sampai berat (FC IV)
c. Ace- Inhibitor (Captoril 2 x 25 mg p.o)
Bermanfaat untuk menekan aktivasi neurohormonal dan pada gagal jantung
yang disebabkan disfungsi sistolik ventrikel kiri.
7