PORTOFOLIO KASUS KEGAWATDARURATAN

Kasus 3: Peritonitis + Syok hipovolemik

Topik : Peritonitis + Syok hipovolemikTanggal (kasus) : 12-9-2014 Presenter : dr. Alrahman JoneriTanggal presentasi: Pendamping : dr. Erlentina SembiringTempat presentasi : Ruang diskusi RS dr. Rubini, Mempawah Obyektif presentasi: Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjuan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi: Seorang gadis 21 th, nyeri perut, tekanan darah rendah, peritonitis + syok hipovolemik Tujuan: Penanganan kegawatdaruratan pada peritonitis yang disertai syok hipovolemikBahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit Cara membahas: Diskusi Presentasi dan dikusi Email PosData pasien: Nama: Ny. KA Nomor register: 008286Nama klinik: RS dr. Rubini Telp:Data utama dan bahan diskusi:1. Diagnosis/ Gambaran klinis:

Peritonitis + syok hipovolemik, keadaan umum sakit berat, diawali dengan nyeri perut yang semakin lama semakin kuat. Keqdqqn umum ibu bqik sedqngkqn bqyi buruk hinggq qkhirnyq dinyqtqkqn meninggql.

2. Riwayat Pengobatan:Pasien tidak ada mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya

3. Riwayat kesehatan/ penyakit:Tidak diketahui penyakit sebelumnya

4. Riwayat keluarga:Tidak ada keluarga yang sakit serupa

5. Riwayat pekerjaan:Pekerjan swasta, Os baru pulang dari bekerja di Malaysia sejak 1 bulan yang lalu.

6. Lain-lain:Pasien belum menikah

Daftar pustaka:1. Arief M, Suprohaita, Wahyu.I.K, Wieiek S, 2000, Bedah Digestif, dalam Kapita

Selekta Kedokteran, Ed:3; Jilid: 2; p 302-321, Media Aesculapius FKUI, Jakarta2. Wim de jong, Sjamsuhidayat.R, 1997, Gawat Abdomen, dalam Buku ajar Ilmu

Bedah; 221-239, EGC, Jakarta.3. Kumpulan catatan kuliah, 1997, Radiologi abdomen, Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Yogyakarta, yogyakarta.4. Philips Thorek, Surgical Diagnosis,Toronto University of Illnois College of

Medicine,third edition,1997, Toronto.5. Rasad S, Kartoleksono S, Ekayuda I, 1999, Abdomen Akut, dalam Radiologi

Diagnostik, p 256-257, Gaya Baru, Jakarta.6. Sulton, David,1995, Gastroenterologi, dalam Buku ajar Radiologi untuk Mahasiswa

Kedokteran, Ed:5,p 34-38, Hipokrates, Jakarta.7. Kumpulan catatan kuliah, 1997, Radiologi abdomen, Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Yogyakarta, yogyakarta.

Hasil pembelajaran:1. Diagnososis peritonitis2. Diagnosis syok hipovolemik3. Penatalaksanaan kegawatdaruratan syok hipovolemik4. Penggunaan USG dalam penegakan diagnosis peritonitis5. Memikirkan etiologi penyebab peritonitis

Rangkupan hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif: 1 hari SMRS os mengeluh nyeri pada seluruh perutnya. Os juga mengeluh sesak nafas. Muntah (+). BAB jarang dan Flatus juga jarang. Sejak 1 bulan yang lalu pasien sering merasa nyeri ulu hati. Sejak 2 minggu keluhan nyeri semakin sering. Menstruasi teratur setiap bulan, mens terakhir satu bulan yang lalu, namun os lupa tanggal HPHT nya.

2. Objektif: • Kesadaran : CM• Tanda vital :

• Nadi : 170 x/menit, reguler• Nafas : 32 x /menit ,reguler• Tekanan darah: 68/19 mmHg

• Konj. Anemis : +/+ sedang• Cor : S1S2 (+), S3S4 (-), M (-), G (-)• Pulmio : Rho -/-, Whe -/-• Abdomen :

Inspeksi : Distensi (+), menegang.Auskultasi : Bising usus ↓↓Palpasi : Nyeri tekan selurung lapang abdomen, Defens muskular (+)Perkusi : tidak dilakukan

• Akral : dingin

Pemeriksaan Penunjang• Laboratorium :

Di puskesmas:– Hb : 11,9– GDS : 193

Di IGD– BT : 2’ 30”– CT : 6’ 30”– SGOT : 38– SGPT : 36– Ureum : 43– GDS : 103

Di IGD jam 19.00– Wbc : 21,4– Hb : 12,3– Ht : 36,2– Plt : 694

Di IGD jam jam 22.52

– Wbc : 15,8– Hb : 8,2– Ht : 24, 9– Plt : 456– PP test : Belum dilakukan

• USG abdomen– Tampak penebalan dinding usus, tanpa disertai peristaltik, tidak tampak

pelebaran/dilatasi lumen usus– Tampak cairan bebas dalam cavum abdomen.– Kesimpulan :

Gambaran ileus paralitik dengan asites kompleks. Sesuai dengan gambaran peritonitis

3. Assasement (penalaran klinis): Gawat abdomen menggambarkan keadaan klinik akibat kegawatan di rongga

perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada perforasi, perdarahan intraabdomen, infeksi, obstruksi dan strangulasi jalan cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis.1,2

Peritonitis adalah peradangan pada peritonium yang merupakan pembungkus visera dalam rongga perut yang disebabkan oleh iritasi kimiawi atau invasi bakteri. Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis, perforasi ulkus gastroduodenal), ruptura saluran cerna, komplikasi post operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka tembus abdomen.1,3,4

Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda – tanda rangsangan peritonium. Rangsangan peritonium menimbulkan nyeri tekan dan defans muskular, pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah diafragma. Peristaltik usus menurun sampai hilang akibat kelumpuhan sementara usus. Bila telah terjadi peritonitis bakterial, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi dan penderita tampak letargik dan syok. Rangsangan ini menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritonium dengan peritonium. Nyeri subjektif berupa nyeri waktu penderita bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lainnya.1,2

Diagnosis dari peritonitis dapat ditegakkan dengan adanya gambaran klinis, pemeriksaan laboratorium dan X-Ray.a.Gambaran klinisGambaran klinisnya tergantung pada luas peritonitis, berat peritonitis dan jenis organisme yang bertanggung jawab. Peritonitis dapat lokal, menyebar, atau umum. Gambaran klinis yang biasa terjadi pada peritonitis bakterial primer yaitu adanya nyeri abdomen, demam, nyeri lepas tekan dan bising usus yang menurun atau menghilang. Sedangkan gambaran klinis pada peritonitis bakterial sekunder yaitu adanya nyeri abdominal yang akut. Nyeri ini tiba-tiba, hebat, dan pada penderita perforasi (misal perforasi ulkus), nyerinya menjadi menyebar keseluruh bagian abdomen. Pada keadaan lain (misal apendisitis), nyerinya mula-mula dikarenakan penyebab utamanya, dan kemudian menyebar secara gradual dari fokus infeksi. Selain nyeri, pasien biasanya menunjukkan gejala dan tanda lain yaitu nausea, vomitus, syok (hipovolemik, septik, dan neurogenik), demam, distensi abdominal, nyeri tekan abdomen dan rigiditas yang lokal, difus atau umum, dan secara klasik bising usus melemah atau menghilang. Gambaran klinis untuk peritonitis non bakterial akut sama

dengan peritonitis bakterial.1,5

Peritonitis bakterial kronik (tuberculous) memberikan gambaran klinis adanya keringat malam, kelemahan, penurunan berat badan, dan distensi abdominal; sedang peritonitis granulomatosa menunjukkan gambaran klinis nyeri abdomen yang hebat, demam dan adanya tanda-tanda peritonitis lain yang muncul 2 minggu pasca bedah.5

b. Pemeriksaan laboratoriumPada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis, hematokrit yang meningkat dan asidosis metabolik. Pada peritonitis tuberculosa cairan peritoneal mengandung banyak protein (lebih dari 3 gram/100 ml) dan banyak limfosit; basil tuberkel diidentifikasi dengan kultur. Biopsi peritoneum per kutan atau secara laparoskopi memperlihatkan granuloma tuberkuloma yang khas, dan merupakan dasar diagnosa sebelum hasil pembiakan didapat.5

c. Pemeriksaan X-RayIleus merupakan penemuan yang tidak khas pada peritonitis; usus halus dan usus besar berdilatasi. Udara bebas dapat terlihat pada kasus-kasus perforasi.5

4. Plan: Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang

dilakukan secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus septik (apendiks, dsb) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri.1,4

Resusitasi hebat dengan larutan saline isotonik adalah penting. Pengembalian volume intravaskular memperbaiki perfusi jaringan dan pengantaran oksigen, nutrisi, dan mekanisme pertahanan. Keluaran urine tekanan vena sentral, dan tekanan darah harus dipantau untuk menilai keadekuatan resusitasi.6

Terapi antibiotika harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri dibuat. Antibiotik berspektrum luas diberikan secara empirik, dan kemudian dirubah jenisnya setelah hasil kultur keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana yang dicurigai menjadi penyebab. Antibiotika berspektrum luas juga merupakan tambahan drainase bedah. Harus tersedia dosis yang cukup pada saat pembedahan, karena bakteremia akan berkembang selama operasi.6

Pembuangan fokus septik atau penyebab radang lain dilakukan dengan operasi laparotomi. Insisi yang dipilih adalah insisi vertikal digaris tengah yang menghasilkan jalan masuk ke seluruh abdomen dan mudah dibuka serta ditutup. Jika peritonitis terlokalisasi, insisi ditujukan diatas tempat inflamasi. Tehnik operasi yang digunakan untuk mengendalikan kontaminasi tergantung pada lokasi dan sifat patologis dari saluran gastrointestinal. Pada umumnya, kontaminasi peritoneum yang terus menerus dapat dicegah dengan menutup, mengeksklusi, atau mereseksi viskus yang perforasi.

Lavase peritoneum dilakukan pada peritonitis yang difus, yaitu dengan menggunakan larutan kristaloid (saline). Agar tidak terjadi penyebaran infeksi ketempat yang tidak terkontaminasi maka dapat diberikan antibiotika ( misal sefalosporin ) atau antiseptik (misal povidon iodine) pada cairan irigasi. Bila peritonitisnya terlokalisasi, sebaiknya tidak dilakukan lavase peritoneum, karena tindakan ini akan dapat menyebabkan bakteria menyebar ketempat lain.5,7

Drainase (pengaliran) pada peritonitis umum tidak dianjurkan, karena pipa drain itu dengan segera akan terisolasi/terpisah dari cavum peritoneum, dan dapat menjadi tempat masuk bagi kontaminan eksogen. Drainase berguna pada keadaan dimana terjadi kontaminasi yang terus-menerus (misal fistula) dan diindikasikan untuk peritonitis

terlokalisasi yang tidak dapat direseksi.5,7

Pada pasien ini setelah ditegakan diagnosis peritonitis yang disertai syok hipovolemik dilakukan konsul kepada dokter spesialis bedah, dokter spesialis penyakit dalam, dan dokter anastesi. Adapaun intruksi ketiga dokter tersebut adalah sebagai berikut:aaa• Spesialis bedah:

Siapkan Operasi Cito.• Spesialis Penyakit Dalam. (18.20)

– Guyur RL sampai 2 liter– Ceftriaxon 2 x 1 gr iv– Pasang NGT– Bila sudah diguyur RL tensi tidak naik, dopamin 5 cc / jam

• Spesialis Anestesi:– Stabilisasi keadaan umum– IVFD 3 jalur

• Jalur 1 (RA) : widahes 1 kolf• Jalur 2 (LA) : RL 1 kolf• Jalur 3 (RL) : RL 1 kolf

– Tidak ada perbaikan (target MAP ≥ 65 mmHG): resusitasi diulangi• Jalur 1 (RA) : widahes 1 kolf• Jalur 2 (LA) : RL 1 kolf• Jalur 3 (RL) : RL 1 kolf

• Jam 22.05– Nafas : apneu– Nadi : tak teraba– TD : tak terukur– Tatalkasana : RJP + epineprin 1 amp dalam aauadest 10 cc iv

• Jam 22.15– Pupil dilatasi. – Pasien dinyatakan meninggal.