Borang Portofolio

Nama Peserta: dr. Muhammad Ibrahim Pribadi

Nama Wahana: RSU Aisyiah Ponorogo

Topik: Angina Pektoris

Tanggal (kasus): 06 November 2014

Nama Pasien: Ny.K No. RM 3555xx

Tanggal Presentasi: Nama Pendamping: dr. Wegig Widjanarko

Tempat Presentasi: Komite Medis RSU Aisyiyah Ponorogo

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Seorang Perempuan 54 Tahun dengan Angina Pektoris Stabil dan Hipertensi Stage II

Tujuan: kecermatan dalam mendiagnosis secara tepat angina pektoris stabil

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Ny K Nomor Registrasi: 3555xx

Nama klinik: RSU ‘Aisyiyah dr. Sutomo Telp: Terdaftar sejak: 2014

Data utama untuk bahan diskusi: Angina Pektoris Stabil

Diagnosis/Gambaran Klinis:

Seorang Perempuan 54 Tahun dengan Angina Pektoris Stabil dan Hipertensi Stage II

Keluhan utama:

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit sulit dilokalisasi dan dalam.

Riwayat Penyakit:

Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa nyeri dada kiri. Nyeri sedikit berkurang jika istirahat dan tidak

berkurang oleh karena perubahan posisi dan cuaca. Pasien juga merasa pusing dan kaku leher belakang (cengeng)

2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa nyeri dada lagi. Nyeri sulit dilokalisasi dan dalam. Pasien tamp ak

gelisah dan merasakan dada panas dan ampek seperti terindih beban berat. Nyeri dada dan ampek dirasakan terus

menerus bertambah dengan aktivitas berat tetapi sedikit berkurang dengan istirahat. Nyeri biasanya hanya sekitar

kurang lebih 5 menit dan kambuh lagi jika aktifitas berat dan banyak pikiran.

Saat nyeri dada, pasien merasa jantungnya berdebar-debar, dan cepat lelah. Pasien juga merasa kebas kesemutan

pada lengan kiri hingga jari-jari saat nyeri dada berat. Selain itu, pasien juga merasa pusing dan cengeng.

Tidak didapatkan nyeri perut ulu hati, tenggorokan panas, batuk, pilek, nyeri telan dan demam. Pasien biasa tidur

dengan satu bantal dan tidak bangun pada malam hari dikarenakan sesak dan nyerinya. BAK dan BAB normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat tekanan darah tinggi : (+) diketahui sejak tiga tahun yang lalu dan tidak kontrol

b. Riwayat kencing manis : (-)

c. Riwayat sakit jantung : (-)

d. Riwayat sakit ginjal : (-)

Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat olahraga teratur : disangkal

b. Riwayat konsumsi makanan berlemak: (+)

c. Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

b. Riwayat penyakit gula : disangkal

c. Riwayat sakit liver : disangkal

d. Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat Asupan Gizi

Pasien makan 2-3 kali sehari, porsinya empat sendok makan dengan nasi, lauk pauk (sering jerohan dan daging sapi) dan sayur.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang perempuan berusia 54 tahun yang bekerja sebagai petani. Saat pemeriksaan, pasien baru terkendala banyak pikiran

mengenai pekerjaannya.

Daftar Pustaka:

1. Kinsella K and Gist YJ. Gender and aging: mortality and health. Internasional Brief. U.S.

2. Stangl V et al. Coronary atherogenic risk factors in women. Eur Heart J. 2002;23:1738-1752.

3. Braunwald E. Unstable Angina. In: Heart Disease. 2001;36:1232-1237.

Hasil Pembelajaran:

1. Anatomi Jantung

2. Klasifikasi Penyakit Jantung Koroner (Artery Coronary Syndrome(ACS))

3. Penegakan diagnosis pada kasus Penyakit Jantung Koroner (Artery Coronary Syndrome(ACS))

Subyektif :

Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa nyeri dada kiri. Nyeri sedikit berkurang jika istirahat dan tidak

berkurang oleh karena perubahan posisi dan cuaca. Pasien juga merasa pusing dan kaku leher belakang (cengeng)

2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa nyeri dada lagi. Pasien datang ke Rumah Sakit dengan nyeri yang sulit

dilokalisasi dan dalam. Pasien tampak gelisah dan merasakan dada panas dan ampek seperti terindih beban berat. Nyeri

dada dan ampek dirasakan terus menerus bertambah dengan aktivitas berat tetapi sedikit berkurang dengan istirahat.

Nyeri biasanya hanya sekitar kurang lebih 5 menit dan kambuh lagi jika aktifitas ber at dan banyak pikiran.

Saat nyeri dada, pasien merasa jantungnya berdebar-debar, dan cepat lelah. Pasien juga merasa kebas kesemutan pada

lengan kiri hingga jari-jari saat nyeri dada berat. Selain itu, pasien juga merasa pusing dan cengeng.

Tidak didapatkan nyeri perut ulu hati, tenggorokan panas, batuk, pilek, nyeri telan dan demam. Pasien biasa tidur dengan

satu bantal dan tidak bangun pada malam hari dikarenakan sesak dan nyerinya. BAK dan BAB normal.

Obyektif :

A. Keadaan Umum : tampak sakit ringan, compos mentis, E4V5M6,

B. Tanda Vital

Tekanan darah : 170/100 mmHg

Nadi : 104 x/ menit, irama reguler, isi &tegangan cukup

Pernafasan : 18x/menit

Suhu : 36,70C per axiller

Status Gizi

Berat Badan : 70kg

Tinggi Badan : 163 cm

BMI : 22 kg/m2 (normal)

C. Kulit : warna pucat, turgor menurun (-), lembab (+), ikterik(-)

D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut warna hitam

E. Mata : konjungtiva pucat(-/-),sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya(+/+)

F. Telinga : nyeri tekan mastoid(-), nyeri tekan tragus(-)

G. Hidung : nafas cuping hidung(-), sekret(-)

H. Mulut : sianosis(-), papil lidah atrofi(-), stomatitis(-)

I. Leher : JVP R+3 cm, trakhea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical(-),

J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

K. Thorax : Bentuk normochest, tidak simetris, pengembangan dada kanan ≠ kiri, retraksi intercostal(-), spider nervi(-), sela iga

melebar(-/-), pulsasi parasternal (+).

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis kuat angkat, teraba di spatium intercostale VI, linea aksilaris anterior sinistra

Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, 2 cm lateral linea sternalis sinistra

batas jantung kanan atas : spatium intercostale III, melebar ke caudolateral

batas jantung kiri bawah :spatium intercostale VIlinea axillaris anterior sinistra

batas jantung kanan bawah : spatium intercostale V linea sternalis dextra

Kesan : batas jantung kanan kesan melebar ke caudo lateral

Auskultasi : Heart Rate 104 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II intensitas normal,reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo

Inspeksi

Statis : normochest,simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal(-), retraksi supraklavikula(-).

Palpasi

Statis :tidak simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kanan : sonor, batas relatif paru-hepar SIC IV

Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas paru-jantung

Batas paru-lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler, ronchi basah halus(-), ronchi basah (-), wheezing(-).

Kiri : suara dasar vesikuler, ronchi basah kasar(-), ,wheezing(-).

L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended (-), venektasi (+) epigastrium, sikatriks (-), striae (-), vena

kolateral (-), hernia umbilikalis (-)

Auskultasi : bising usus(+) normal,20x/menit

Perkusi : tympani, pekak alih (-), Area trobe pekak LS 13 cm

Palpasi : dinding perut supel, hepar teraba 3 cm BPX, 1 cm BACD, tumpul, permukaan rata, konsistensi lunak, nyeri tekan (-),

brust (-),lien tidak teraba, balotement (-/-), tes undulasi (-)

M. Ekstremitas :

Extremitas superior Extremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -

Akral dingin - - - -

Luka - - - -

Fungsi motorik 5 5 5 5

Fungsi sensorik N N N N

JENIS PEMERIKSAAN TANGGAL SATUAN RUJUKAN HEMATOLOGI

RUTIN 04 Nov 2014

Hb 12,7 g/dl 13,5-17,5

HCT 33 33-45

AL 10,8 103/l 4,5-11,0

AT 261 103/l 150–450

AE 4,55 106/l 4.5-5,9

Golongan Darah B

KIMIA KLINIK 04 Nov 2014

Kolesterol Total 202 mg/dl 50-200

Trigliserida 188 mg/dl <150

EKG : LVH

CRT < 2 detik < 2 detik <2 detik <2 detik

Gatal - - - -

Bekas Luka - - -

CRT < 2 detik < 2 detik <2 detik <2 detik

Gatal - - - -

Assesment :

I. DAFTAR ABNORMALITAS

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan pasien mempunyai beberapa problem yang mengarah ke arah diagnosis angina

pektoris stabil disertai dengan hipertensi stage 2. Daftar abnormalitas tersebut adalah

1. Anamnesis:

1. Nyeri dada sedikit berkurang dengan istirahat dan < 15 menit

2. Nyeri dada sulit dilokalisasikan

3. Dada ampek dan panas

4. Jantung berdebar-debar

5. Pusing dan kaku leher belakang

6. Riwayat Hipertensi, tiga tahun yang lalu

7. Riwayat konsumsi makanan berlemak

2. Pemeriksaan fisik:

8. Peningkatan tekanan darah 170/100

9. Peningkatan RR 104 x/menit

10. Ictus cordis tampak dan taraba di SIC VI LAAS

11. Batas jantung kiri melebar caudolateral

3. Pemeriksaan penunjang:

12 Kolesterol 101,5 mg/dl 13 EKG LVH

II. ANALISIS DAN SINTESIS

Dari data abnormalitas maka pasien mengarah ke diagnosis angina pektoris stabil dan hipertensi stage 2

1. Abnormalitas 1,2,3,4,7,9,12

Angina Pectoris Stabil

Fungsional : NYHA IV

Anatomis : IHD

Etiologis : PJK

Manifestasi klinis PJK bervariasi tergantung pada derajat aliran dalam arteri koroner. Dalam keadaan normal arteri koronaria

dapat mengalirkan darah hampir 10% dari curah jantung per menit yaitu kira-kira 50-75 ml darah per 100 gram miokard. Pada pasien

ini, keadaan stres atau latihan, timbul aliran koroner dapat sampai 240 ml per 100 gram miokard. Mekanisme pengaturan aliran

koroner mengusahakan agar pasok maupun kebutuhan jaringan tetap seimbang agar oksigenasi jaringan terpenuhi, sehingga setiap

jaringan mampu melakukan fungsi secara optimal 3

Akan tetapi apabila arteri koroner mengalami gangguan penyempitan (stenosis) atau penciutan (spasme), pasok arteri koroner

tidak mencukupi kebutuhan, akan terjadi ketidakseimbangan antara supply dan kebutuhan demand oksigenasi miokard, sehingga akan

menyebabkan gangguan seperti halnya nyeri dada kiri (angina pektoris).

Angina pektoris stabil adalah keadaan yang ditandai oleh adanya suatu ketidaknyamanan (ada yang digambarkan sebagai nyeri) di dada atau

lengan yang sulit dilokalisasi dan dalam, berhubungan dengan aktivitas fisik atau stres emosional dan menghilang dalam 5-15 menit dengan

istirahat dan atau nitrogliserin sublingual.1

Sedangkan, Angina pektoris tak stabil adalah angina pektoris (atau jenis ekuivalen ketidaknyamanan iskemik) dengan sekurang-kurangnya satu

dari tiga hal berikut : (1) timbul saat istirahat ( atau dengan aktivitas minimal) biasanya berakhir setelah lebih dari 20 menit (jika tidak diberikan

nitrogliserin); (2) lebih berat dan digambarkan sebagai nyeri yang nyata dan merupakan onset baru (dalam 1 bulan); dan (3) timbul dengan

pola crescendo (bertambah berat, bertambah lama, atau lebih sering dari sebelumnya). Pasien dengan ketidaknyamanan iskemik dapat datang

dengan atau tanpa elevasi segmen ST pada EKG.1,2

Sedangkan apabila sudah terjadi miocar infark maka akan ada bnormalitas gelombang Q

Pada pasien hanya didapatkan manifes klinis mengenai angina pektoris stabil, dimana pasien hanya mengalami nyeri tidak lebih dari 5 menit

atau kurang dario 15 menit. Selain itu, pasien juga tidak mengalami kelainan nyeri yang semakin memberat. Pasien juga sedikit merasa lebih

baik jika dalam kondisi istirahat. Oleh karena itu secara klinis, diagnosis untuk pasien ini dapat diarahkan ke angina pektoris stabil.

Pada pemeriksaan fisik pasien juga mengalami kelainan anatomi jantung yakni pada batas kiri mengarah ke caudolateral hal ini dikarenakan

pasien mngalami hipertensi kronis yang mana juga merupakan foktor resiko terjadinya angina.

Sedangkan pada pemeriksaan lanjutan, pada EKG tidak didapatkan tanda-tanda iskemia seperti NSTEMIdan STEMI serta NQMI, dan QwMI. Hal

ini jelas bahwa diagnosa untuk Angina Pektoris tidak stabil dan STEMI maupun NSTEMI tidak bisa ditegakkan karena tidak memenuhi kriteria

masing-masing. Sehingga pasien saat ini masih dalam diagnosa Angina Pektoris Stabil

2. Abnormalitas 5,6,7,8,9,10,11,12,13 Hiperetensi Stage II

Seperti disebutkan diatas, pada pemeriksaan fisik pasien juga mengalami kelainan anatomi jantung yakni pada batas kiri mengarah ke

caudolateral hal ini dikarenakan pasien mngalami hipertensi kronis yang mana juga merupakan foktor resiko terjadinya angina. Sedangkan

untuk klasifikasi hipertensi akan diterangkan dalam bagan berikut :

Dari tabel diatas dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Hipertensi Stage 2

III. Penatalaksanaan Sesuai Diagnosis Pasien

Dengan hasil sintesis diagnosis diatas, maka pasien dapat diterapi seperti SOP yang sudah ditetapkan yakni :

1. Problem I : Angina Pectoris Stabil

DD : UAP, STEMI dan NONSTEMI

A : IHD

E : PJK

IpDx : Profil Lipid, EKG, Rontgen Thorax PA

IpTx : - O2 3 lpm

- Diet jantung 1700 kkal, yang mengandung garam < 5 gram/dl

- ISDN 1 x 5 mg subling

- Propanolol 2 x 10 mg

Ip Mx : Kontrol Tekanan Darah rutin dan profil lipid

Ip Ex : Edukasi tentang penyakit dan komplikasinya kepada keluarga, Edukasi pasien untuk mengurangi makanan berlemak,

aktivitas berat dan lebih banyak istirahat.

2. Problem 2 : Hipertensi Stage II

DD : Myalgia, TTH

IpDx : Cek TD, profil lipid

IpTx : - Diet rendah garam < 5 gram/hari

- Captopril 2 x 25 mg

- HCT 1 x 25 mg

Ip Mx : Kontrol Tekanan Darah rutin dan profil lipi

Ip Ex : Edukasi diet makanan rendah garam, latihan fisik ringan, dan istirahat yang cukup..