Nama : ErnawatiNIM : 201020401011161Kelompok : B13 SMF : THT RSUD Gambiran Kediri

Problem Oriented Medical Record

Nama pasien : Tn.SUmur : 39 tahunReg : 253967Masuk poli THT : Selasa, 24 Juli 2012

SUMMARY OF DATA BASE

CLUE AND CUEPROBLEM

LIST INITIAL DX

PLANNING

DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

IDENTITASNama : Tn. S Umur : 39 tahun Jenis kelamin : Laki – laki Pekerjaan: Pedagang Agama : Islam Suku : Jawa Status pernikahan: menikah Alamat :Ds. Tanjungkalan, Kec. Ngronggot, Nganjuk menikahANAMNESISKU: Keluar cairan berbau dari hidungRPS: Pasien datang ke poli THT RSUD Gambiran Kediri mengeluh keluar cairan dari lubang hidung kiri, berbau tidak sedap ±1minggu. Cairan agak kental dan berwarna

♂ 39 tahun Rhinore àsekret bau, mukopurulen 1mingguPain (kedua sinus maxillarisà >> sinistra)Congesti nasal Buntu hidung sinistra Cephalgia Gangguan penghiduan(-),Caries gigi (+M2) Polip(-) Trauma (-)Benda asing (-) Merokok (+)Alergi debu(-), alergi dingin(+), alergi makanan (+) Deviasi septum nasi

1. Sinusitis maxillaris akut dextra-sinistra

1.1 Sinusitis maxillaries akut DS ec caries gigi M2

1.2 Sinusitis maxillaries akut DS e.c deviasi septum nasi

1.3 Sinusitis maxillaries akut DS e.c rhinitis alergi

Transiluminasi Biakan kuman

(sinus maxillaris)

Rujuk dokter spesialis THT

Konsultasià dokter gigià perawatan gigi

Antibiotik: Amoxycilline

3x500mg po (10 – 15 hari), atau

Doksisiklin 2x100 mg (5hari)

Pseudoefedrin HCl 3x30mg prn

Paracetamol 3x500mg prn

Keluhan subyektif

Efek samping obat

Rujuk ke dokter spesialis THT untuk dilakukan terapi lebih lanjut

Menjelaskan tentang penyakit yang sedang diderita pada pasien dan keluarga

Kompres hangat pada wajah khususnya di daerah pipi kiri

Obat harus diminum teraturàantibiotik (berisiko menjadi kronik)

Menghindari faktor pencetus

Menjaga kesehatanà olahraga

Higienitas mulut dan gigià rutin kontrol ke dokter gigi

1

kekuningan. Selain itu pasien juga mengeluh kedua pipi terasa nyeri terutama pada bagian kiri ± 1bulan kadang sembuh, kemudian kambuh lagi. Pasien juga mengatakan sering bersin2, pilek terutama dipicu oleh udara yang dingin. Hidung sebelah kiri terasa agak buntu, nyeri kepala (+), gangguan penghiduan (-), sesak (-), batuk (-), panas badan (-), nyeri tenggorokan (-), makan/minum seperti biasaRPD: Riwayat gigi berlubang

(+), pada gigi M2à tidak diperiksakan

Polip(-) Trauma (-) Benda asing (-) Alergi debu(-), alergi

dingin(+), alergi makanan (+)

RPK: -RPSos:Merokok (+)PEMERIKSAAN FISIKKU : CMGCS : 456Vital signTD=120/70mmHg, N=84x/nt, RR=18x/mnt Status generalisata yang

à S Nyeri tekan di daerah fossa kanina sinistra+, oedem +,konka nasi inferior D-S oedem(+) Mukopurulen di MM S (+).Ro: water’s position-Perselubungan di dalam sinus maksillaris DS, dengan air fluid level (+)-pembesaran konka nasalis dextra dan sinistra-deviasi ringan septum nasi ke sinistra.

2

lain dalam batas normalTelinga: Aurikulum : dbn MAE: dbn Membrane timpani:

dbnHidung: Inspeksi: dbn Palpasi: Nyeri tekan

fossa canina (sin.maksila) : - / +

Rinoskopi anterior: cavum nasi S, meatus medius Sà secret mukopurulen, hiperemi dan edema konka inferior S, deviasi septum nasi ke S

Tenggorok:Caries gigià M2 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ro (water’s):-Perselubungan di dalam sinus maksillaris DS, dengan air fluid level (+)-pembesaran konka nasalis dextra dan sinistra-deviasi ringan septum nasi

3

ke sinistra.

4

5