POMRKasus Orthopaedi

Berlin DwiprajayantiDenti Lina R. L.Emy Pramita UtamiNugrahani Aryadewi

Rahma Yulia IstutiRika Endang S.

Saine KarlaTrianna Mailawati

May 10th , 2007

Identitas Pasien

Nama : Tn. ABIUmur : 22 TahunJenis kelamin : laki-lakiAlamat : Jl. Loa Ipuh No. 20 Rt. 16

TenggarongAgama : IslamPekerjaan : SwastaPendidikan Terakhir : SMKStatus : Belum menikah

Keluhan Utama

Patah tulang dengan luka robek pada kaki kanan bawah

AnamnesaRiwayat Penyakit Sekarang

• Pasien masuk rumah sakit tanggal 28 April 2007 pukul 16.00 Wita dengan keluhan patah tulang dengan luka robek pada kaki kanan bawah akibat kecelakaan lalu lintas pada tanggal yang sama kira-kira pukul 15.30 Wita

• Pada luka robek disadari adanya tulang pada kaki kanan yang mencuat keluar, menembus kulit

• Urutan kejadian, pasien berkendaraan “Kawasaki Ninja” menuruni jalan dengan kecepatan 60 km/jam

Con’t

• Dari arah berlawanan melaju kendaraan pick up dengan kecepatan yang tidak dapat diperkirakan pasien yang akan memutar dan terjadi tabrakan

• Pada saat kecelakaan, kaki kanan bawah pasien tergencet bagian kanan depan mobil

• Pasien terlempar ke depan, jatuh terbentur aspal dengan helm masih terpasang kemudian terguling-guling sebanyak 3 kali

• Jarak posisi awal pasien sampai jatuh terguling-guling sekitar 4 m

Con’t• Pasien mengaku sadar dari mulai terjadinya

kecelakaan sampai saat dibawa ke Rumah Sakit

• Pasien merasakan nyeri di paha kanan atas

• Pasien tidak merasakan adanya keluhan pusing, mual ataupun muntah

• Tidak ada keluhan nyeri saat BAK ataupun ada darah pada air seni

• Sejak kemarin malam pasien merasakan sakit di dada kiri setiap kali menarik napas, sakit dirasakan seperti ngilu

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat Trauma : -

Riwayat Masuk Rumah Sakit :

1 bulan yang lalu MRS karena DHF

Pemeriksaan Fisik

30 April 2007 Pukul 10.30 Wita

Status Generalis

• Keadaan Umum : tampak sakit sedang

• Keadaan Sakit : sedang

Con’t

Tanda Vital Kesadaran : compos mentis

(GCS=15) Nadi : 79 x/menit (R/E/I) Tekanan Darah : 140/100 mmHg Respiratory Rate : 24 x/menit Temperature : 36º C

Con’t

• AnemisAnemis : +: +

• IkterikIkterik : -: -

• SianosisSianosis : -: -

• DispneaDispnea : -: -

• DehidrasiDehidrasi : -: -

Con’t• Kepala dan leher : normal• Thorax : normal• Abdomen : normal• Genitalia : tdk dilakukan

pemeriksaan• Ekstrimitas : lihat status lokalis• Neurologis : normal

Status Lokalis

• Ekstremitas Inferior– Inspeksi

Dextra: Pada regio cruris didapatkan luka robek dgn panjang 10 cm, terdapat oedem mulai dari 1/3 distal regio cruris sampai regio pedis. Terdapat hematom di maleolus medialisSinistra : lesi-lesi kecil di regio pedis

– Palpasi Pada 1/3 distal regio cruris dextra sampai dorsum pedis teraba konsistensi keras, didapatkan tanda-tanda inflamasi berupa kalor, tumor, rubor, dolor dan functio lesa. Pulsasi A. Dorsalis Pedis tidak teraba.Pada 1/3 proximal regio femoris dextra teraba distended

Con’t

• Move

Dextra : endorotasi dan exorotasi pedis minimal

Sinistra : normal

Diagnosa Kerja Sementara :

Open Fraktur os.tibia et os.fibula 1/3 distal at regio Cruris Dextra

Diagnosa Komplikasi : infeksi Diagnosa Lain : - Usul Pemeriksaan :

Darah lengkap

Rontgen → foto thorax

Usul Penatalaksanaan

Pemberian anti tetanus berupa Human Tetanus Immunoglobulin 3000-6000 IU im

Antibiotik secara i.v. terhadap bakteri aerob dan anaerob

Analgetik iv

Debridement segera

Con’t

Resusitasi cairan

Internal Platting

Penderita rawat inap sampai tanda klinis membaik

Prognosa

Vitam ad bonam

Functionam dubia ad bonam

• Dr. David M, Sp.OT

• Our Friends