PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

(POMR)

Irsan Hasan

Departemen Ilmu Penyakit DalamFKUI/RSCM

FUNGSI CATATAN MEDIS

1. Menyampaikan keterangan kepada orang lain yg memerlukan

- Misal : sejawat, konsulen

2. Melengkapi dokumen- Misal : tim medik, hukum

FUNGSI CATATAN MEDIS

3. Sumber data penelitian- Misal : penelitian retrospektif

4. Menunjang proses pendidikan- Misal : melatih cara berpikir

penilaian aktifitas peserta didik

Bentuk Rekam Medis

• Catatan medis tradisional

• Problem oriented medical record (POMR)

Perbandingan

Tradisional

• Anamnesis

• Pemeriksaan fisik

• Pemeriksaan penunjang

POMR

• Anamnesis

• Pemeriksaan fisik

• Pemeriksaan penunjang

PerbandinganTradisional

• Ringkasan

• Diagnosis kerja

• Diagnosis banding

• Penatalaksanaan– Pemeriksaan

– Terapi

• Kesimpulan

POMR• Ringkasan• Daftar masalah• Pengkajian• Rencana

– Diagnosis– Terapi– Edukasi

• Kesimpulan

Medicine is like a woman who changes

with the fashionsAugust Bier (1861-1949)

POMR

Salah satu kekhususan POMR:

Penonjolan masalah - masalah yg didapati (dirasakan pasien dan ditemukan dokter) sehingga tiap masalah yang ada dengan mudah dapat dinilai

FORMAT POMR

Penulis catatan medik harus mampu mengemukakan mana masalah utama

dan mana masalah yang tidak penting

Data yang dicatat harus disaring, sehingga dapat disusun catatan medik yang relatif singkat tetapi lengkap

FORMAT POMR

Data yang dituliskan harus relevan

dengan masalah penderita

Orang lain yang membaca catatan medik tersebut harus bisa dengan mudah mengikuti jalan pikiran penulis dan memahami kesimpulan yg dibuat.

POMR

KERANGKA POMR

1. Data dasarAnamnesisPemeriksaan fisikPemeriksaan penunjang

2. RingkasanMenggambarkan keadaan khas pasien,

berisi data positip maupun negatip yang

mendukung ke arah diagnosis

KERANGKA POMR

3. Daftar masalahBerupa diagnosis, sindrom, gejala, kondisi psikososialDisusun menurut prioritas dan

kaitannya4.Pengkajian tiap masalah5.Rencana penyelesaian masalah :

Diagnosis, pengelolaan, penyuluhan

6. KesimpulanBerisi masalah atau dugaan

diagnosis

FOLLOW UP

Tindak lanjut (Follow up)

- S: Subjektif ( data )

- O: Objektif ( data )

- A: Assessment ( penilaian )

- P: Plan ( rencana )

DAFTAR MASALAH

Masalah adalah yg dirasakan penderita maupun yang

ditemukan dokter, yg memerlukan penatalaksanaan

Urutan nomor masalah disusun menurut prioritas (yang

perlu segera diatasi).

Misalnya :

“ Penderita demam tifoid dengan hematokezia dan hipokalemia “Maka urutan masalah adalah :

• Hematokezia• Hipokalemia• Demam tifoid

PENILAIAN TIAP MASALAHDituliskan analisis tiap masalah

Dituliskan jalan pikiran kita pada :

Diagnosis yang paling mungkin berdasarkan fakta yang ada dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan laboratorium

Diagnosis banding bila diagnosis pasti belum dapat ditegakkan

Patofisiologi

PERENCANAAN

Diagnosis (lab, rontgen, konsul, dll )PengobatanEdukasi

Pertimbangan cost effectiveness

KESIMPULAN

Sebagai akhir dari penilaian dan rencana sebaiknya ditutup dengan kesan umum ( overall impression )

Penulisan mirip ringkasan hanya ditambah dengan kemungkinan masalah utama

CATATAN LANJUTAN

Catatan lanjutan berisi:

• Setiap perubahan pada penderita baik mengenai keluhan maupun gejala • Data baru yang penting secara singkat• Kesimpulan dari hasil pemeriksaan penunjang yang baru diterima• Catatan kemajuan• Rencana pemeriksaan atau pengobatan

Penulisan catatan lanjutan yang baik, akan mengungkapkan kepada

yang membaca, dalam waktu singkat, mengenai :

1. Apakah ada keterangan diagnostik baru ?

2. Apakah penderita menjadi lebih baik atau buruk ?

3. Apakah obat bekerja dengan baik ?

4. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan sesuai rencana ?

CATATAN LANJUTAN ( SOAP )FORMAT :

1. Data subjektif: (S)Bagaimana perasaan penderita terhadap keluhannya sekarang

2. Data objektif: (O)Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium

CATATAN LANJUTAN ( SOAP )FORMAT :

3. Penilaian: (A)Bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data tersebut dan bagaimana hubungannya dengan kasus

4. Rencana: (P)Diagnostik PengobatanPenyuluhan

TINDAK LANJUT

1.MASALAH LEPTOSPIROSIS

S : Badan makin kuning

O : Sklera ikterik, badan ikterik, bil.Total 20→27.3 mg%

A : Dugaan masih tetap leptospirosis

P : - pengobatan: - tirah baring - Diet lunak rendah protein 40 g - Penisilin procain 2 x 1.2 juta unit

- Penyuluhan : menerangkan kepada penderita &

keluarga tentang perkembangan

keadaan penyakitnya yang memburuk

kuning memberat

Contoh Kasus (1)

• Keluhan utama : – Muntah hitam sejak 2 jam sebelum masuk RS

• RPS :– Pasien dibawa ke IGD RSCM karena muntah

darah berwarna hitam sekitar dua gelas– Pasien sejak setahun yang lalu dinyatakan

menderita sirosis hati . Kontrol ke poli Penyakit Dalam RSCM tidak teratur.

– Sebulan terakhir makin cepat capek

• Pemeriksaan fisik– Tampak sakit sedang, compos mentis– Tek darah 110/80 mmHg, nadi 92x/menit,

suhu 38,3 C– Sklera ikterik, konjungtiva pucat– Jantung dan paru-paru normal– Abdomen : membuncit, nyeri tekan, bising

usus normal– Ekstremitas : eritema palmaris (+)

DAFTAR MASALAH ?

DAFTAR MASALAH ?

1. Hematemesis

2. Asites

DAFTAR MASALAH ?

1. Hematemesis

2. Asites / Spontaneous bacterial peritonitis

3. Sirosis hati

Contoh Kasus (2)

• Keluhan utama : – Muntah hitam sejak 2 jam sebelum masuk RS

• RPS :– Pasien dibawa ke IGD RSCM karena muntah

darah berwarna hitam sekitar dua gelas– Pasien selama ini hampir tidak pernah berobat ke

dokter. Tetapi dua bulan terakhir sering minum jamu pegal linu

DAFTAR MASALAH ?

DAFTAR MASALAH ?

1. Hematemesis

Pengkajian : Masalah hematemesis didasari muntah berwarna hitam. Kemungkinan hematemesis akibat gastritis erosiva, mengingat pasien sering minum jamu penghilang nyeri. Diagnosis banding penyebab hematemesis adalah perdarahan varises karena darah yang keluar cukup banyak.

DATA DASAR

Tn. EM, laki-laki, 53 thn, bertempat tinggal di Jakarta, masuk sejak 5-2-1989. Dengan keluhan utama badan kuning sejak satu hari sebelum masuk RS.

Sejak 1 minggu sebelum masuk RS, terasa nyeri/ngilu pada otot lengan dan tungkai, disertai demam tinggi yg timbul mendadak dan terus-menerus. Penderita juga merasa sakit kepala terutama di bagian depan kepala, mata menjadi merah dan jika ada sinar penderita merasa silau. Disamping itu juga ada keluhan mual dan muntah yg berwarna kuning dan berisi makanan.

Contoh Kasus (3)

DATA DASAR(2)

Lima hari sebelum masuk rs, buang air kecil sedikit, kira2 dua gelas dalam 24 jam, berwarna kuning. Sejak 4 hari sebelum masuk RS, penderita tidak dapat buang air kecil.

Sejak satu hari sebelum masuk RS badan penderita berwarna kuning dan mata juga berwarna kuning.

Pekerjaan penderita sbg pengemudi angkutan zat kimia. Di rumah penderita banyak tikus dan penderita mempunyai kebiasaan tidur di lantai, serta ia sering membersihkan sampah dan selokan di rumahnya. Riwayat pernah menderita sakit kuning, sakit ginjal dan sakit tipes sebelumnya, disangkal.

DATA DASAR(3)

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran kompos mentis, keadaan gizi sedang,suhu 38,5oc. Sklera ikterik, jantung dan paru tak ada kelainan, hati teraba 2 jari di bawah lengkung iga, tumpul, kenyal, rata dan tak ada nyeri tekan. Limpa tak teraba, asites tidak ada, bising usus normal, pada anggota gerak ada nyeri tekan, terutama otot betis pada paha.

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan : Hb 9.7 g%, lekosit 10.800/mm3, Ureum 282 mg%, kreatinin 10.6%. Gambaran Elektrokardiogram tampak gambaran dgn frekuensi 120/menit.

CONTOH POMRRINGKASAN

Seorang laki-laki. 53 thn, sakit berat, dengan demam kontinyu, kuning, mata merah, silau dan tidak dapat kencing, anemia ( HB : 9.7 g% ), hati membesar, lekosit 10.800/mm3, kreatinin 10.6 mg%.

MASALAH

1. LEPTOSPIROSIS2. GAGAL GINJAL AKUT

PENGKAJIAN ( ASSESSMENT )

1. LEPTOSPIROSIS

Dipikirkan leptospirosis karena adanya sesak napas/tanda hepatomegali, anemia ringan,lekositosis dan peninggian ureum kreatinin.

Kemungkinan kontak dgn tikus cukup kuat melihat banyak tikus di rumah penderita serta sering membersihkan got, pemikiran ke arah leptospirosis ikterik hemorhagika lebih diperkuat, walaupun demikian dipikirkan kemungkinan lain (diagnosis diferensial) seperti hepatitis virus fulminan belum dapat disingkirkan, dimana ditemukan gagal hati, demam dan kuning.

PERENCANAAN :

DIAGNOSTIK : - Pemeriksaan serologi leptospira

- SGOT, SGPT, bilirubin

- HBsAg, IgM anti-HBc, IgM anti-HAV

PENGOBATAN : - Tirah baring

- Makanan lunak/saring

- Infus Dextrose 5% 500 cc / 8 jam

- Penisilin procain 2 x 1,2 juta unit

PENYULUHAN : - Mengenai perlunya diet dan tirah baring

- Mengenai penularan

2. GAGAL GINJAL AKUT

Terdapat oliguria, mual, anemia, peninggian ureum dan

kreatinin. Kemungkinan gagal ginjal akut karena leptospirosis dengan banding GGA akibat faktor pre renal (dehidrasi)

PERENCANAAN :

DIAGNOSTIK : - Na,K,Cl SERUM ; Na,K,Cl urin

- Kreatinin

- Ukur produksi urin/jam, evaluasi dalam 6 jam.

PENGOBATAN : - Keseimbangan cairan

- Diuretik kalau ternyata produksi urin

< 50 cc/ 24 jam.

- Diit rendah protein

PENYULUHAN : - Perlunya pengukuran urin

- Perlunya keseimbangan cairan

TINDAK LANJUT(1)

2. MASALAH GAGAL GINJAL AKUT

S : Kencing berkurangO : - Lidah kering, turgor menurun, rr 3.X/menit, kuusmaul. - Diuresis 25 cc/24 jam.

- Ureum 292 mg%, natrium 132 meq/l- Kreatinin 20.6 mg%, kalium 4.2 meq/L

A : - Faal ginjal makin menurun

- Kemungkinan terjadi asidosis metabolik

P : - pemeriksaan: - Keseimbangan cairan & elektrolit untuk

mengatasi faal ginjal

- Pemeriksaan segera astrup untuk

mendiagnosis asidosis metabolik

TINDAK LANJUT(2)

-PENGOBATAN : - Infus nacl 0.9% 6 jam/kolf untuk mengatasi

dehidrasi

- Furosemid 2 ampul i.V untuk mengatasi

fase anuria

-PENYULUHAN : - Menjelaskan kepada keluarga penderita

tentang perkembangan keadaan penyakit

penderita yg makin memburuk pada saat

ini

HARI KETIGA PERAWATAN

MASALAH : Kesadaran menurunS : mengigau, tak sadarkan diriO : kesadaran somnolentA : kesadaran menurun karena ensefalopati metabolikP : - Pemeriksaan :

konsul dari bagian neurologi ( tidak ada kelainan di bidang neurologi )

- Pengobatan : tirah baring

- Penyuluhan :menjelaskan kepada keluarga penderita tentang keadaan penyakitnya