POMR 15-16 April 2015 (Persalinan Normal)
description
Transcript of POMR 15-16 April 2015 (Persalinan Normal)
POMR
Nama pasien : Ny. Rizka Setia Ayu
Usia : 24 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Banjarmadu RT1, RW5, Karanggeneng, Lamongan
Nama Suami : Tn. Sulung Subekti
Pekerjaan : Wiraswasta
Summary of Database Clue and Cue Problem
ListInitial
DiagnosisPlanning
Diagnosis Terapi Monitoring EdukasiPerempuan 24 tahunKU : kenceng-kenceng di perutRPS : pasien sedang hamil, kenceng-kenceng di perut sejak siang tadi, Kenceng-kenceng tidak teratur dan sering. Kenceng-kenceng disertai keluarnya lendir dan darah. Darah lendir keluar sekitar pukul 16.30 (2 jam SMRS) sebanyak 3 kali.
- Perempuan 24 tahun
- Hamil pertama
- Kenceng-kenceng di perut
- lendir darah +
- HPHT 14 Juli 2014
- UK 37-38mgg minggu
- Leopold I : teraba lunak kesan
GI P0000 Ab000 T/H UK 37-38 minggu Kala 1 Fase laten
GI P0000 Ab000 T/H UK 37-38 minggu Kala 1 Fase laten
- USG- NST
- MRS- IVFD RL
1500 cc/24 jam
- Pimpin Persalinan Normal
- Keluhan pasien
- Vital sign- DJJ- Tanda-
tanda kemajuan persalinan
- Menjelaskan tentang kondisi pasien, pemeriksaan penunjang serta tindakan yang akan di lakukan terhadap pasien
- Mengajarkan ibu bagaimana caranya meneran saat ada
DM JAGA
DM DYWANGGA A
DM ANNORA MARSHA SUNPARTA
Perut bagian bawah dan punggung terasa sakit. Kejang-. Kaki bengkak -. Pandangan kabur -. BAK dan BAB tidak ada keluhan. TP 14 Juli 2015RPD : HT saat hamil atau sebelum hamil -, DM -, Kejang -, mata minus -. Asma -.RPK : -R. Menikah: 1x/2 tahunR. KB: Belum pernah memakai KBR. ANC: teratur/4x ke dokter spesialis kandunganR. Ginekologi : menarche usia 13 tahun/28-35 hari/ teratur/ nyeri haid -R. Obstetri :1. Hamil iniPemeriksaan FisikNadi : 90 x/menitTD : 127/90 mmHgRR : 20x/menit
pantat, TFU 31
- Leopold II : puka , DJJ 137
- Leopold III : sudah masuk PAP
- Leopold IV : 3/5
- VT obs: pembukaan 1 cm
kontraksi- Mengajarkan
kepada ibu posisi yang baik agar cepat menimbulkan kontraksi pada perut
Suhu : 36,7
K/L a/i/c/d -/-/-/-
ThoraksI : simetris, retraksi -/-P : nyeri tekan -P : sonor di seluruh lapang paruA : ves/ves, rh -/-, wh -/-, S1S2 tunggal, murmur -, gallop -
AbdomenI : gravidaA : BU+NP : soepelP : redup
Ekstremitas Akral HKM, edema -
Pemeriksaan ObstetriLeopold I : teraba lunak kesan pantat, TFU 31 cmLeopold II : punggung letak
disebelah kanan, DJJ 137x/menitLeopold III : keras, kesan kepala, sudah masuk PAPLeopold IV : 3/5, divergen
VT obs : pembukaan 1 cm, penipisan -, penurunan Hodge II, presentasi kepala, ketuban +
Nama pasien : Ny. Laily Hibatin
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : Sarjana (S1)
Alamat : Made mulyo, RT 2, RW 5, Made Lamongan
Nama Suami : Ainul Minal
Usia : 35 tahun
Pekerjaan : Pegawai swasta
Summary of Database Clue and Cue Problem
ListInitial
DiagnosisPlanning
Diagnosis Terapi Monitoring EdukasiPerempuan 30 tahunKU : Kontrol kehamilanRPS : pasien rujukan dari poi kandungan, kontrol kehamilan. Terasa pegal-pegal dipunggung sejak kehamilan usia 8 bulan, semakin terasa. Kenceng-
- Perempuan 30 tahun
- Hamil kelima
- Kegugran 4x
- Kenceng-kenceng di perut
- Bloody show -
- HPHT 16 Agustus20
GVP0Ab4x T/H UK 39-40 minggu
GVP0Ab4x T/H UK 39-40 minggu+ HSVB
- USG- NST
- MRS- IVFD RL
1500 cc/24 jam
- Pro SC konsul Sp. OG
- Tx post op: Inj makrolac 3x1, Vit C 2x1,
- Keluhan pasien
- Vital sign- DJJ- DL- Luka Post
Op- Produksi
urin
- Menjelaskan tentang kondisi pasien, pemeriksaan penunjang serta tindakan yang akan di lakukan terhadap pasien
keceng dirasakan 2 hari ini, sekitar 2x sehari lamanya 4 menit.Tidak disertai lendri darah Pasien juga mengeluh sering sesak nafas dan perut bagian atas seperti menekan keatas sampai tidak bisa tidur. Sejak 1 tahun ini pasien mengikuti program kehamilan di dokter spesialis. Pasien pernah mengalami keguguran 4x. Mual, muntah -, Kaki bengkak -. BAK dan BAB tidak ada keluhan. TP 23 April 2015RPD : HT saat hamil atau sebelum hamil -, DM -, Kejang -,Asma -. RPK : Ibu pernah keguguran 1xR. Menstruasi : 13 th/ teratur/7 hr/ nyeri haid +R. Menikah: 1x/7
14- UK 39-
40mgg minggu
- Leopold I : teraba lunak kesan pantat, TFU 31
- Leopold II : puki , DJJ 140
- Leopold III : beum masuk PAP
- Leopold IV : 5/5
Alinmin F 3x1
- Menjelaskan komplikasi dan prognosis pasien
- Menjelaskan hal-hal yang dapat terjadi bila tidak dilakukan tindakan.
tahunR. KB: Belum pernah memakai KBR. ANC: teratur/1x per bulan/ dokter spesialiasR. Ginekologi : menarche usia 13 tahun, siklus haid teratur, lama haid 7 hari, nyeri haid +R. Obstetri :1. UK 12 minggu abortus kuret2. UK 8 minggu abortus kuret3. UK 16 minggu abortus kuret4. UK 8 minggu abortus kuret5. Hamil ini/HPHT 16 Agustus 2014/usia kehamilan 39-40 minggu
Pemeriksaan FisikNadi : 118 x/menitTD : 128/80 mmHgRR : 20x/menitSuhu : 36,5BB: 50 kg
K/L a/i/c/d -/-/-/-
ThoraksI : simetris, retraksi -/-P : nyeri tekan -P : sonor di seluruh lapang paruA : ves/ves, rh -/-, wh -/-, S1S2 tunggal, murmur -, gallop -
AbdomenI : gravidaA : BU+NP : soepelP : redup
Ekstremitas Akral HKM, edema -
Pemeriksaan ObstetriLeopold I : teraba lunak kesan pantat, TFU 31 cmLeopold II : punggung letak disebelah kiri, DJJ
140x/menitLeopold III : keras, kesan kepala, belum masuk PAPLeopold IV : 5/5, konvergen
Nama pasien : Ny. Ninis Sudarsih
Usia : 35 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : Lamongan
Summary of Database Clue and Cue Problem List Initial
DiagnosisPlanning
Diagnosis Terapi Monitoring EdukasiPerempuan 35 tahunKU : Kontrol KehamilanRPS : pasien rujukan dari poli kandungan, kontrol kehamilan. Berdasarkan hasil USG sebelumnya dinyatakan
- Perempuan 35 tahun
- Hamil ketiga
- Kenceng-kenceng di perut
- UK 34-36 mgg.
- Leopold I : teraba lunak kesan
- Kenceng-kenceng
- Hasil USG sebelumnya dinyatakan plasenta sudah tua tetapi UK masih 34-36 mgg
G3P2001A000 T/H UK 39-40 minggu + Kalsifikasi plasenta
- USG- NST
- MRS- IVFD RL
1500 cc/24 jam
- Inj Kalmethasone 5 amp / im
- Pro transfuse prc 1 bag (Hb 8,7)
- Keluhan pasien
- Vital sign
- DJJ- DL- Luka
Post Op- Produksi
urin
- Menjelaskan tentang kondisi pasien, pemeriksaan penunjang serta tindakan yang akan di lakukan terhadap pasien
- Menjelaskan
plasenta sudah tua tetapi UK masih 34-36 mgg. Kenceng-kenceng - ,sering keputihan berwarna putih cair, tidak gatal dan tidak berbau. Tidak keluar lender bercampur darah. Sering kelelahan dan pegal-pegal di seluruh badan. Mual, muntah -, pusing -. BAK dan BAB tidak ada keluhan. HPHT lupaRPD : HT saat hamil atau sebelum hamil -, DM -, Kejang -,Asma -. R. Menstruasi : 14 th/ teratur/7 hr/ nyeri haid -R. Menikah: 1x/15 tahunR. KB: setelah
pantat, TFU 32 cm
- Leopold II : punggung letak disebelah kiri, DJJ 136x/menit
- Leopold III : keras, kesan kepala, belum masuk PAP
- Leopold IV : 5/5, konvergen
komplikasi dan prognosis pasien
- Menjelaskan hal-hal yang dapat terjadi bila tidak dilakukan tindakan.
kelahiran anak 1 KB suntik 1 bulan, setelah kelahiran anak kedua KB suntik 3 bulanR. ANC: teratur/1x per bulan/ BidanR. Obstetri :1. aterm/spt/3000 gr/ Pr/14 th2. Aterm/ SC/ 1900gr/laki-laki/meninggal3. Hamil ini Pemeriksaan FisikNadi : 109 x/menitTD : 118/76 mmHgRR : 20x/menitSuhu : 36,5
K/L a/i/c/d -/-/-/-
ThoraksI : simetris, retraksi -/-P : nyeri tekan -
P : sonor di seluruh lapang paruA : ves/ves, rh -/-, wh -/-, S1S2 tunggal, murmur -, gallop -
AbdomenI : gravidaA : BU+NP : soepelP : redup
Ekstremitas Akral HKM, edema -
Pemeriksaan ObstetriLeopold I : teraba lunak kesan pantat, TFU 32 cmLeopold II : punggung letak disebelah kiri, DJJ 136x/menitLeopold III : keras, kesan kepala, belum masuk PAP
Leopold IV : 5/5, konvergen
Pemeriksaan Laboratorium :Lekosit 7,4Neutropil 60,9Limposit 23,5Monosit 6,0Eosinopil 6,0Basofil 3,6Eritrosit 2,89Hemoglobin 8,7Hematokrit 26,5MCV 91,70MCH 30,10MCHC 32,80RDW 14Trombosit 284MPV 4LED 1 97LED 2 108Waktu perdarahan 2,00Waktu pembekuan 8,00Hbs Ag (rapid) negatif