BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nomor RM : 104201

Nama : PB

Umur : 24 tahun

Status : Menikah

Agama : Hindu

Suku/Bangsa : Bali/Indonesia

Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jembrana

Nama Suami : KS

Pekerjaan Suami : Swasta

MRS : 11 Juli 2012 pkl. 08.15 WITA

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama

Sakit perut hilang timbul

Anamnesis Umum

Pasien datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul dirasakan sejak pukul

01.00 WITA (11/7/2012), sakit perut dirasakan makin lama makin sering dan

keras, tidak hilang dengan istirahat serta timbul dari punggung dan menjalar ke

perut atas kemudian ke perut bawah. Pasien juga mengatakan ada lendir darah

yang keluar sejak pukul 06.00 WITA, tetapi tidak ada keluhan keluar air

pervaginam. Gerak anak mulai dirasakan pertama kali pada awal bulan Februari

2012.

Anamnesis Khusus

Riwayat Menstruasi

Menarche pada usia 15 tahun

25

Menstruasi dalam tiga bulan terakhir sebelum hamil dikatakan teratur

setiap bulannya dengan siklus setiap 28 hari, lamanya 5 hari tiap kali

menstruasi.

Hari Pertama Haid Terakhir : 4 Oktober 2011

Taksiran Persalinan : 11 Juli 2012

Riwayat Pernikahan

Pasien menikah 1 kali selama kurang lebih 4 tahun (2008). Pasien menikah saat

usia pasien 20 tahun.

Riwayat Persalinan

1. ♂, 2900 gr, aterm, spontan, bidan, 2008, meninggal usia 7 bulan karena

radang selaput otak.

2. ♀, 3800 gr, aterm, spontan, RSU, 2,5 tahun, sehat

3. Ini

Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Pasien kontrol sebanyak 7 kali di bidan praktjk swasta. Pencatatan perkembangan

kehamilan oleh bidan ditunjukkan pada tabel berikut:

Dari catatan bidan (Buku ANC) :

Tgl Keluhan TD

(mmHg)

BB

(kg)

UK

(mgg)

Tfu

(cm)

Djj

(x/mnt)

Letak Tindakan (Terapi : TT/Fe,

rujukan, umpan balik)

11/1/12

Mual-mual

110/70 58 14-15 4 jari atas simfisis

- - Antacid

15/2/12

Lemah 120/80 59 19-20 1 jari bawah pusat

- Ballot +

TT booster, SF

16/3/12

Tidak ada

120/80 62 23-24 Sepusat + Ballot +

Ramabion, vitamin

19/4/12

Tidak ada

110/70 64 28-29 2 jari atas pusat

+ Letak kepala

Ramabion, vitamin

20/5/ Tidak 110/70 64 32-33 ½ pusat- + Letak Ramabion,

26

12 ada procesus xiphoideus

kepala vitamin

17/6/12

Tidak ada

120/80 65 36-37 2 jari bawah

processus xiphoideus

+ Letak kepala

Ramabion

8/7/12

Sakit pada

sisikan

120/68 67 39-40 3 jari bawah

xiphoideus

+ Letak kepala

Ramabion, alinaminf

Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Pasien mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan selama 6 bulan dan terakhir

kali suntik kurang lebih satu tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit terdahulu

Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan

kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis, dan

tekanan darah tinggi). Riwayat alergi dan pernah menjalani operasi juga

disangkal.

Riwayat Penyakit di Keluarga

Tidak ada dalam keluarga pasien memiliki riwayat penyakit yang berhubungan

dengan kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing

manis, dan tekanan darah tinggi).

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6 (Compos Mentis)

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu tubuh aksila : 36,5°C

Tunggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 67 kg

27

Status General

Kepala : Mata : an -/-, ikt -/-, Rp +/+, isokor

THT : kesan tenang

Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax :

Cor : Au : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Po : Au : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen : Sesuai status obstetri

Ekstremitas : Akral hangat: ekstremitas atas +/+

ekstremitas bawah +/+

Oedem :ekstremitas atas -/-

ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri

Mammae

Inspeksi

Hiperpigmentasi aerola mammae

Penonjolan glandula Montgomery (+)

Abdomen

Inspeksi

Tampak perut membesar, disertai adanya striae gravidarum (striae albicans), pusat

tidak menonjol, tidak tampak bekas luka operasi.

Palpasi

Pemeriksaan Leopold

I. Teraba bagian besar, bulat dan lunak (kesan bokong).

II. Teraba tahanan keras di kanan (kesan punggung), teraba bagian kecil

di kiri.

III. Teraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan (kesan kepala).

IV. Kesan divergen. Bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul.

Tinggi Fundus Uteri 3 jari di bawah processus xiphoideus (35 cm).

Penurunan Kepala 4/5

His (+) 3 kali/10’ ~30”-35’’

28

Gerak janin (+)

Auskultasi

Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kanan bawah umbilikus

dengan frekuensi 11.11.12 reguler.

Vagina

Inspeksi:

Blood slym (+), karankula himenalis (+)

VT (Pk. 08.30 WITA)

Pembukaan servik 4 cm, effacement 75%, ketuban (+), teraba kepala, UUK kanan

melintang, ↓ Hodge I, tidak teraba bagian kecil/tali pusat.

3.4 Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 11 Juli 2012

WBC : 12,2. 103/μL (4-12) PLT : 188. 103/μL (150-400)

RBC : 4,21. 106/μL (4-6,2) BT : 1’ 20’’ (1-5)

HGB : 12,3 g/dL (11-17) CT : 8‘ 30’’ (5-15)

HCT : 34,7% (35-55)

3.5 Diagnosis

G3P2001, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, PK I Fase Aktif.

PBB : 3565 gram

3.6 Penatalaksanaan

Tx : Ekspektatif pervaginam

Mx : Kelola sesuai Partograf WHO (Partograf WHO terlampir)

KIE: Pasien dan keluarga tentang kondisi pasien dan janin serta rencana dan

tindakan

3.7 Perjalanan Persalinan Penderita

11 Juli 2012

Pk 10.30 WITA

S : Pasien ingin mengedan, ketuban pecah spontan.

O : Abd : His (+) 4-5x/10’ ~ 50-55”,

Djj (+) 136 kali/menit

29

Vag : Vulva membuka, perineum dan anus menonjol

VT : P Ø lengkap, ketuban (-) pecah spontan, jernih

teraba kepala, ubun-ubun kecil depan, ↓ H III +

tidak teraba bagian kecil/tali pusat

A : G3P2001, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, PK II (PBB : 3565 gram)

P : Pdx :-

Tx : Pimpin persalinan

Mx : Observasi DJJ dan his, keluhan, vital sign.

KIE : Cara meneran yang benar

LAPORAN PARTUS

Pk 10.30

Pasien dipimpin dalam posisi setengah duduk dan saat puncak his pasien dipimpin

meneran. Saat kepala crowning 4-5 cm di depan vulva, dilakukan perasat Ritgen

dengan tangan kanan menahan perineum dan tangan kiri mengatur defleksi kepala

dengan suboksiput sebagai hipomokleon, berturut-turut lahir ubun-ubun kecil,

ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut, dagu, hingga seluruh bagian kepala

dilahirkan dan bersihkan jalan nafas bayi dengan kasa steril. Tunggu bayi

melakukan putar paksi luar. Evaluasi belitan tali pusat (-). Setelah putar paksi

luar, dengan posisi kedua tangan memegang kepala bayi secara biparietal,

dilakukan tarikan curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, dan tarik ke atas

untuk melahirkan bahu belakang. Lakukan sanggah susur, tangan kanan

menyangga kepala dan tangan kiri menyusuri punggung sampai kaki bayi.

Pk 10.40 WITA

Lahir bayi, laki-laki , spontan, belakang kepala segera menangis, kulit kemerahan,

Anus (+), kelainan kongenital (-) BBL 3750 gram, Panjang Badan 50 cm, AS 8-9

IMD:

a. Bayi ditengkurapkan di dada-perut ibu dengan klit bayi melekat pada kulit

ibu dan mata bayi setinggi puting susu. Keduanya diselimuti. Bayi dapat

diberi topi.

b. Ajarkan ibu menyentuh bayi untuk merangsang bayi. Biarkan bayi

mencari puting sendiri.

30

c. Ibu didukung dan dibantu mengenali perilaku bayi sebelum menyusu.

d. Biarkan kulit kedua bayi bersentuhan dengan kulit ibu selama kurang lebih

5 menit sehingga bayi mencapai puting susu ibu, kemudian bayi baru

diambil lagi oleh bidan untuk ditimbang, diukur, dicap, dan diberi vitamin

K.

Manajemen akti f kala III

1. Injeksi Oksitosin 1 amp (IM), 10 IU

2. Peregangan Tali Pusat Terkendali

3. Masase Fundus Uteri

Pk 10.50 WITA

Lahir plasenta kesan lengkap, hematome (-), kalsifikasi (-), perdarahan selama

persalinan ±150 cc.

Evaluasi : - Kontraksi uterus (+) baik

- Laserasi perineum grade II jahit luka (+)

- Pendarahan aktif (-)

Persalinan Selesai

Ass : P3002 Partus spontan belakang kepala PP hari 0

Pdx : -

Tx : Amoxicillin 3 x 500 mg

Metil ergometrin 3 x 0,125 mcg

SF 2 x 1

Mx : Observasi 2 jam PP

KIE : Mobilisasi dini

ASI eksklusif

KB post partum

31

Tabel observasi 2 jam postpartum (Persalinan Kala IV)

Waktu TD N Tax Tinggi

fundus

uteri

Perdarahan

Aktif

Kandung

kemih

Kontraksi

uterus

11.00 110/70 84 36,5 2 jr bpst Tidak ada Kosong (+) Baik

11.15 100/70 88 2 jr bpst Tidak ada Kosong (+) Baik

11.30 110/70 84 2 jr bpst Tidak ada Kosong (+) Baik

11.45 110/70 88 2 jr bpst Tidak ada Kosong (+) Baik

12.05 110/80 84 36,4 2 jr bpst Tidak ada Kosong (+) Baik

12.35 110/70 84 2 jr bpst Tidak ada Kosong (+) Baik

3.8 Perkembangan Kesehatan Pasien

(Kamis, 12 Juli 2012)

S : Keluhan (-), ASI (+), makan/minum (+),BAK (+), BAB (-), mobilisasi

(+), nyeri luka jahitan (-)

O` : St. Present

TD : 100/70 mmHg R : 20x/menit

N : 80x/menit Tax: 35,9°C

St. General :

Mata : anemis -/-, ikterik -/-, isokor, RP +/+

THT : Kesan tenang

Thoraks : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Sesuai status obstetri

Ekstremitas: Akral hangat: ekstremitas atas +/+

ekstremitas bawah +/+

Oedem : ekstremitas atas -/-

ekstremitas bawah -/-

St. Obstetri :

Payudara

- Inspeksi : pembengkakan (-), retraksi puting susu (-)

- Palpasi : ASI (+)

32

Abdomen

- Inspeksi : distensi (-)

- Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

- Palpasi : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus (+)

baik, nyeri tekan (-)

Vagina

- Inspeksi : Perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), jahitan

terawat (+)

A : P2002, Partus spontan belakang kepala, Post Partum hari I

P : Tx : Amoksisilin 3 x 500 mg

Metil ergometrin 3 x 0,125 mcg

SF 1 x 1

Mx: kontrol poli.

KIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, dan KB post partum

Pasien diperbolehkan pulang.

33

BAB 4

PEMBAHASAN

Kasus yang dibahas pada laporan kasus ini adalah persalinan normal. Pada kasus

ini, penderita datang dengan sakit perut hilang timbul disertai keluar lendir

pervaginam yang merupakan tanda-tanda inpartu. Didukung dengan pemeriksaan

dalam (VT) didapatkan adanya pembukaan serviks sebesar 4 cm. Pengelolaan

pada pasien ini adalah sesuai dengan partograf WHO karena sudah memasuki fase

aktif, yaitu pada pembukaan serviks sebesar 4 cm.

Pada kala I, pasien diberitahu agar jangan mengedan terlebih dahulu dan sesering

mungkin kencing untuk mengosongkan kandung kencing. Posisi berbaring ke

tempat punggung janin berada. Cara ini mencegah tertekannya arteri aorta

abdominalis dan vena cava inferior sehingga mencegah hipoksia intrauterin dan

edema tungkai bawah. Setelah berlangsung kira-kira dua jam lima belas menit,

penderita mengeluh ingin meneran seperti buang air besar, dan ketuban pecah

secara spontan. Salah satu tanda masuknya persalinan kala II adalah keinginan ibu

untuk meneran. Dibuktikan dengan pemeriksaan dalam pembukaan serviks sudah

lengkap, serta penipisan sudah 100%. Hal ini menunjukkan bahwa kala I telah

berakhir dan partus memasuki kala II.

Kemudian diambil sikap untuk memulai pimpin persalinan pada pukul 10.30

WITA. Penderita harus dipimpin meneran pada waktu muncul his dengan

diselingi bernapas. Posisi penderita berbaring merangkul kedua pahanya sampai

batas siku. Kepala sedikit diangkat, sehingga dagunya mendekati dada dan dapat

melihat perutnya. Karena pada posisi ini sumbu panggul akan lebih horizontal dan

memudahkan penurunan kepala janin. Saat kepala janin telah sampai di dasar

panggul, vulva mulai membuka. Rambut kepala janin mulai tampak. Perineum

dan anus tampak mulai meregang. Perineum mulai lebih tinggi, sedangkan anus

mulai membuka. Tahan perineum dengan tangan kanan (dengan kain kasa steril)

agar tidak robek (perasat Ritgen). Pada penderita ini tidak dilakukan episiotomi.

Setelah kepala lahir, bersihkan mulut dan hidung dengan kasa steril dan hisap

lendir di mulut-hidung bayi dengan penghisap lendir kemudian kelola akan

mengadakan putaran paksi luar ke arah letak punggung janin. Lalu diselidiki

34

apakah ada belitan tali pusat pada leher. Dilanjutkan melahirkan kedua bahu janin,

badan, trokanter anterior, dan trokanter posterior. Bayi lahir segera menangis.

Jalan napas dibersihkan, tali pusat di klem lalu digunting, IMD selama 1 jam,

kemudian bayi diserahkan ke perinatologi. Pasien disuntik oksitosin 10 IU im

untuk membantu kontraksi ritmik uterus dan membantu mengeluarkan plasenta

serta mengurangi perdarahan.

Kala III dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap.

Peregangan tali pusat terkendali dilakukan dengan perasat Kustner untuk

mengetahui lepasnya plasenta. Plasenta lahir diteliti apakah kotiledon-kotiledon

komplit atau ada sebagian yang tertinggal dalam cavum uteri karena sisa plasenta

bias menimbulkan perdarahan post partum. Diberikan pula methergin 0,2 mg im

dengan diperhatikan kontraksi uterus. Masase ringan dilakukan untuk

memperbaiki kontraksi uterus. Pada penderita ini kontraksi uterus baik. Kemudian

perdarahan dievaluasi. Terdapat luka pada perineum derajat II yang kemudian

dijahit menggunakan benang chromic cat gut 2.0.

Setelah melewati kala III, penderita di observasi selama 2 jam atau pasien

memasuki kala IV. Diperhatikan: kontraksi uterus sudah baik, tidak ada

perdarahan aktif dari vagina atau perdarahan-perdarahan laserasi alat genitalia

lainnya; kandung kencing kosong; bayi dalam keadaan baik; ibu dalam keadaan

baik. Nadi dan tekanan darah normal, tidak ada keluhan sakit kepala atau mual.

Ini sesuai dengan observasi pada kala IV partus normal. Pasien kemudian

dipindahkan ke ruangan dan di follow up vital sign dan keluhan, serta di KIE

untuk mobilisasi dini, pemberian ASI eksklusif kepada bayinya, dan pemakaian

KB post partum.

Berdasarkan penjelasan diatas dapat disimpulkan bahwa kasus ini adalah

persalinan normal yang sesuai dengan definisi partus normal yaitu bila lahir

dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau pertolongan

istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam

waktu kurang dari 24 jam.

35

BAB V

RINGKASAN

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari

dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau persalinan

normal atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir dengan presentasi belakang

kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi,

dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.

Selama persalinan ada tiga faktor penting yang berperan, yaitu kekuatan kontraksi

ibu (his), kondisi jalan lahir, dan janin itu sendiri. Proses persalinan dibagi

menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm,

kala ini disebut juga kala pembukaan. Kala II disebut pula kala pengeluaran oleh

karena kekuatan his dan kekuatan mengedan, janin didorong keluar sampai lahir.

Dalam kala III atau kala uri, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan.

Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 2 jam, dalam kala ini diamati

apakah terjadi perdarahan postpartum pada ibu atau tidak.

Pada laporan ini, pasien mengalami persalinan normal sesuai definisi dari partus

normal. Pemimpin persalinan melakukan tindakan dan penanganan sesuai dengan

standar WHO. Ibu dan anak dalam keadaan baik dan dipulangkan 1 hari kemudian

dengan KIE ASI eksklusif dan anjuran pemakaian kontrasepsi, serta diminta

untuk kontrol kembali 1 minggu kemudian setelah pulang.

36

DAFTAR PUSTAKA

1. JNPK-KR. Asuhan Persalinan Normal. Revisi ke-5. Jakarta: Departemen

Kesehatan Republik Indonesia. 2008.

2. Wiknjosastro, G.H., Saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T. Ilmu Kebidanan,

ed. 7. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2005

3. Gabbe, S.G., Niebyl, J.R., Simpson, J.L. Obstetrics Normal and Problem

Pregnancies, 4th ed. New York: Churchill Livingstone. 2002

4. Cunningham G.E., Gant, N.F., Leveno, K.J., Gilstrap, L.C., Hauth, J.C, ,

Williams Obstetrics, 21st ed. New York: Mc Graw Hill. 2001

5. Adenia,I., Piliang,S., Roeshadi,R.H., Tala,,M.R.Z. Kehamilan dan

Persalinan Normal. Medan: Bagian Obstetri dan Ginekologi FK

USU/RSUD dr. Pirngadi RSUP dr. Adam Malik. 1999

6. Anonim. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta. 2002

37