Pembuahan (Fertilisasi)Pembuahan adalah proses penyatuan gamet pria dan wanita, terjadi di daerah ampula tuba fallopii (kenapa terjadi di daerah ampula, karena ampula merupakan daerah terluas dari tuba yang banyak mengandung lipatan mukosa) Proses perjalanan sperma Ejakulasi (sperma dikeluarkan) ---- Vagina --- Uterus ----Saluran telur (Tuba) Pergerakan naik sperma dari vagina menuju tuba/saluran telur dipengaruhi oleh kontraksi otot-otot uterus dan tuba. Spermatozoa setelah mejakulasi tidak bisa langsung membuahi sel telur tapi harus mengalami proses : KAPASITASI dan REAKSI AKROSOM Kapasitasi adalah suatu masa penyesuaian di dalam saluran reproduksi wanita, pada manusia berlangsung sekitar 7 jam. Selama waktu itu, suatu selubung glikoprotein dari protein-protein plasma semen dibuang dari selaput sperma, yang membungkus daerah akrosom sperma. Cuman sperma yang menjalani kapasitasi yang dapat melewati sel corona dan mengalami teaksi akrosom. Reaksi akrosom terjadi setelah penempelan ke zona pelusida dan diinduksi oleh protein-protein zona. Berpuncak pada pelepasan enzim untuk menembus zona pelusida seperti akrosin, dan tripsin

1

FASE FERTILISASI

Penembusan korona radiata (FASE 1) ---- Penebusan zona pelusida (FASE II) ---- Fusi Oosit dan membrane sel sperma (FASE III) ---- Pembelahan -----Implantasi di endometrium Tahap I : Penembusan Korona Radiata Dari 300 jt sperma yang keluar saat ejakulasi dan masuk ke saluran kelamin wanita, hanya 300-500 yang mencapai tempat pembuahan. Serta hanya 1 yang dioerlukan untuk pembuahan. Spetma yang lainnya berfungsi membantu sperma yang akan membuahi untuk menembus sawar-sawar yang melindungi gamet Tahap II : Penembusan Zona Pelusida Zona pelusida adalah sebuah perisai glikoprotein di sekeliling telur yang mempermudah dan mempertahankan pengikatan sperma dan menginduksi reaksi akrosom. Penembusan dilakukan oleh pelepasan enzim-enzim akrosom (ada dikepala sperma). Tahap III : Penyatuan Oosit dan membran sel sperma Segera setelah spermatozoa menyentuh membran oosit, kesua selaput plasma sel tersebut menyatu. Pada manusia, baik kepala dan ekor spermatozoa memasuki sitoplesma oosit, tetapi selaput plasma tertinggal di permukaan oosit. Segera setelah speratozoa memasuki Oosit, sel telur merespon dengan cara :

2

Reaksi kotikal dan zona. Dimana zona pelusida merubah struktur dan komposisinya untuk mencegah penabatan penetrasi sperma. Sehingga terjadinya pilispermi dapat dicegah.

Melanjutkan pembelahan meiosis kedua setelah spermatozoa masuk Penggiatan metabolik sel telur. Faktor penggiat dibawa oleh spermatozoa, penggoatan setelah penyatuan diperkirakan untuk mengulangi kembali peristiwa permulaan seluler dan molekuler yang berhubungan awal embriogenesis

Hasil utama pebuahan : Pengebalian menjadi kromosom yang diploid lagi (46 kromosom) 23 dari ayah 23 dari ibu. Oleh kerena otu zigot mengandung kombinasi kromosom baru yang berbeda dari kedua orang tuanya. Penentuan jenis kelamin. Klo spermatozoa yang membuahi ovum X maka menghasilkan mudigah genetik wanita kalo Y pria Dimulainya pembelahan. Tanpa pembuahan, Oosit biasanya akan berdegenerasi 24 ja setelah ovulasi. Tingkat Pebelahan Blaskomer ------Morula ----- Blastokista

Blastomer Pembelahan tingkat 2,4,dan 8 sel terjadi dalam waktu 30-40 jam setelah pebuahan

3

Morula Pebelahan tingkat 12 dan 16 sel terjadi dalam waktu 3 hari setelah pembelahan. Orula terdiri dari masa sel dalam dan masa sel luar. Masa sel dalam akan membentuk jaringan embrio sedangkan masa sel luar akan membentuk tropoblas dan plasenta Blastokista Pembelahan tingkat lanjut dimana zona pelusida sudah menghilang,sel masa luar atau tropoblas menipis dan membentuk dinding epitel blastokista. Sel masa dalam sekarang disebut embrioblas. Ulai hari ke 6 blastokista mulai tertanam di dinding endometrium, hari ke 8-9 udah setengahnya dan hari ke 11-12 udah tertanam semua. Hari ke 13 lukaluka endometrium akibat masuknya blastokista ulai tertutup oleh endapan fibrin dan epitel permukaan.

Rahim pada saat impiantasi Dinding rahim terdiri atas 3 lapisan : a) Endometrium (Selaput lendir yang melapisi ddg bagian dalam) b) Miometrium (Lapisan tebal otot polos) c) Perimetrium (Peritoneum yang melapisi dinding sebelah luar).

4

Pada saat impiantasi selaput lendir rahim sedang brada pada fase sekretorik. Pada saat ini, kelenjar rahim dan pembuluh nadi menadi berkelok kelok dan jaringan ini mengandung banyka cairan. Sebagai akibatnya, dapat dimenali 3 lapisan yang terpisah pada endometrium : a) Lapisan Kompakta (pada permukaan) b) Lapisan Spongiosa (di tengah) c) Lapisan Dasar (tipis)

5

Perkembangan Janin Minggu ke 2 sampai PartusNo Hari Ke 1. Minggu Ke 2 Hari ke 8 2. Hari ke 9 Perkembangannya Blastokista mulai tetanan sebagian Terbentuk embrioblas dari lapisan epiblas dan hipoblas Sel lapisan mudigah membentuk cakram bilaminer Di antara epiblas dan sitotropoblas terbentuk rongga (amnion) Blastokista lebih dalam tertanam Luka bekas penembusan ditutup oleh endapan fibrin Sel-sel sitotropoblas membelah dan migrasi ke sinsitiotropoblas dan kemudian menyatu Terbentuk rongga eksoselom (kantung kuning primitive) Tropoblas membentuk lacuna Blastokista tertanam seluruhnya di stroma endometrium Sel-sel sinsitio tropoblas menembus ke dalam stroma endometrium dan merusak pembuluh darah ibu Terjadi penyumbatan dan pelebaran pembuluh darah ibu yang disebut sinusoid Lakuna (embrio) berhubungan dengan sinusoid ibu darah ibu masuk ke system lacuna dan terjadilah sirkulasi utero plasenta Luka penembusan blastokista ke dinding endometrium sembuh Sel-sel sinsitiotropoblas yang berploriferasi menembus ke sinsitiotropoblas membentuk silinder-silinder sel yang disebut vili Hipoblas menghasilkan sel yang bermigrasi ke selaput eksoselom, kemudian sel tersebut berplosiferasi membentuk kantung kuning telur sekunder Selama pembentukannya rongga eksoselom terjepit mambentuk kista endometrium Terbentuk tali pusat Terjadi peristiwa gastrulasi, yaitu proses pembentukan 3 lapisan germinal pada embrio yaitu lapisan endoderm, mesoderm, dan ectoderm. Dimulai dengan pembentukan garis sederhana Sel epiblas berpindah mengikuti alur arah garis primitive untuk

3. 4.

Hari ke 10 -11 Hari ke 12

5.

Hari ke 13

6

Hari ke 14-16

7.

Hari 17-18

6

8. 9. 10 . 11 . 12 .

Hari 19 Hari ke 20 21 Hari ke 22 Hari ke 23 Hari ke 24 25

membentuk mesoderm dan endoderm intraembrional Pembentukan system saraf pusat Pembentukan somit Terbentuk lipatn saraf dan terlihat 7 buah somit pada kedua sisi tuba neuralis Terbentuk penonjolan pericardium pada kedua sisi kepala mudigah Terbentuk vili primer, sekunder, tersier Vili primer memiliki inti mesenkim, yaitu tempat munculnya pembuluh-pembuluh darah kecil Lapisan ectoderm membentuk organ/struktur yang memelihara dengan dunia luar, co/ SSP, SST, Epiter sensorik telinga, hidung, mata, rambut, kelenjar hipofisis, Kelenjar mammae, Kelenjar keringat, email gigi DLL

Lapisan mesoderem terdiri dari paraaksal, intermediet, dan lempeng lateral Paraaksial membentuk somiter yang membentuk mesenkim kepala Lapisan mesoderm yang lain membentuk jaringan penunjang tubuh seperti miotom (jaringan otot), Skleton (jaringan tulang), Dermaton (jaringan sub Kutan kulit), dan system pembuluh jantung, nadi, balik, dan pembuluh limfe

Jaringan endoderm membentuk saluran pencernaan, pernapasan, kandung kemih, parenkim tiroid, kelenjar paratiroid, hati, pancreas, dLL Tampak kuncup-kuncup tungkai atas Terbentuk lekung-lekung pharyx Tampak tonjolan jantung Terbantuk lekung visceral keempat Tampak kuncup tungkai bawah Muncul gelembung telinga Muncyl lempeng lensa (bakal calon mata) Tungkai bawah terbantuk seperti daun Terbentuk lubang hidung

13

Hari 26 -27

14 .

Hari 28 - 30

15 .

Hari 31-35

7

16 .

Hari 36-42

Embrio berbentuk seperti huruf C Mulai tampak gambaran jari-jari tangan Mulai tampak gambaran lempeng kaki Mulai tampak gambaran gelembung-gelembung otak Mulai tampak gambaran Daun telinga luar Terjadi Herniasi umbilicus (penonjolan di daerah umbilicus abdomen) Tampak pigmentasi retina Jari-jari mulai memisah Putting susu dan kelopak mata mulai terbentuk Kedua mata perlahan bergerak ke depan dan hidung mulai terbentuk Tungkai memanjang dan membengkok di siku dan lutut Jari-jari tangan kaki sudah bebas Wajah lebih menyerupai manusia Ekor udah ilang

17 .

Hari 43 - 49

18 .

Hari 50 - 56

Herniasi ada smpai bulan ke 3 Pada minggu ke 3-8 ini disebut proses organogenesisi yaitu proses pembentukan organ

19 ,

Masa Janin, Bulan ke 3 sampai dengan akhir kehidupan janin Bulan ke 3

dan system organ pada janin Pada masa janin ini terjadi penyempurnaan jaringan dan organ dan pertumbuhan tubuh

20 .

Wajah makin menyerupai manusia Mata yang tadinya menghadap ke lateral, bergeser menjadi di permukaan ventral wajah Telinga mendekati letak definitifnya di samping kepala Alat genitalia eksterna berkembang dab sudah dapat dibedakan antara laki-laki dan perempuan Janin memanjag dengan cepat kurang lebih panjangnya setengah panjang total bayi baru lahir Janin memperoleh kontur yang membulat karena ada jaringan

21 . 22

Bulan ke 4 5 Bulan ke 7

8

. 23 . 24 .

Bulan ke 9 9 bulan 10 hari

lemak dibawah kulit Kepala telah mendapatkan ukuran-ukuran lingkar terbesar pada semua bagian tubuh Bayi lahir, dengan Berat badan normal 3000-3400 gr Panjang kepala tumit 50 cm Panjang kepala bokong 36 cm Ciri-ciri seksnya udah jelas sekali, pada banyi laki-laki testis udah turun ke skrotum

SELAPUT JANIN (AMNION DAN KORION)Pada minggu-minggu pertama perkembagan,villi / jonjot meliputi seluruh lingkaran permukaan korion. 9

Dengan berlanjutnya kehamilan : 1. jonjot pada kutubembrional membentuk struktur korion lebat seperti semaksemak (chorion frondosum) sementara 2. jonjot pada kutub abembrional mengalami degenarasi, menjadi tipis dan halus disebut chorion leave Seluruh jaringan endometrium yang telah mengalami reaksi desidua, juga mencerminkan perbedaan pada kutub embrional dan abembrional : 1. desidua diatas korion frondosum menjadi desidua basalis. 2. desidua yang meliputi embrioblas / kantong janin diatas korion leave menjadi desidua kapsularis. 3. desidua di sisi / bagian uterus yang abembrional menjadi desidua parietalis. Antara membrane korion dengan membrane amnion terdapat rongga korion. Dengan berlanjutnya kehamilan, rongga ini tertutup akibat persatuan membrane amnion dan membrane korion. Selaput janin selanjutnya disebut sebagai membrane korion-amnion (amniochorionic membrane). Kavum uteri juga terisi oleh konsepsi sehingga tertutup oleh persatuan chorion leave dengan desidua parietalis. CARIAN AMNION Rongga yang diliputi selaput janin disebut sebagai RONGGA AMNION. Di dalam ruangan ini terdapat cairan amnion (likuor amnii). Asal cairan amnion : diperkirakan terutama disekresi oleh dinding selaput amnion / plasenta, kemudian setelah system urinarius janin terbentuk, urine janin yang diproduksi juga dikeluarkan ke dalam rongga amnion. Fungsi cairan amnion : 1. Proteksi : melindungi janin terhadap trauma dari luar 2. Mobilisasi : memungkinkan ruang gerak dari janin

10

3. Homeostatis : menjaga keseimbangan suhu dan lingkungan asam-basa (pH) dalam rongga amnion, untuk suasana lingkungan yang optimal bagi janin. 4. Mekanik : menjaga keseimbangan tekanan dalam seluruh ruangan intrauterine (terutama pada persalinan). 5. Pada persalinan : memebersihkan / melicinkan jalan lahir, dengan cairan yang steril, sehingga melindungi bayi dari kemungkinan infeksi jalan lahir. Keadaan normal cairan amnion : 1. pada usia kehamilan cukup bulan, volume 1000-1500 cc. 2. keadaan jernih agak keruh 3. steril 4. bau khas, agak manis dan amis 5. terdiri gari 98-99% air, 1-2% garam-garam anorganik dan bahn organic (protein terutama albumin),runtuhan rambut lanugo, vernix caseosa dan sel-sel epitel. 6. sirkulasi sekitar 500 cc/jam Kelainan jumlah cairan amnion : Hidramnion (polihidramnion) : air ketuban berlebihan, di atas 2000 cc. dapat mengarahkan kecurigaan adanya kelainan congenital susunan saraf pusat atau sisitem pencernaan, atau gangguan sirkulasi, atau hiperaktifitas system urinarus janin. Oligohidramnion : air ketuban sedikit, di bawah 500 cc.umumnya kental, keruh, berwarna kuning kehijauan. Prognosis bagi janin buruk.

Plasenta Kehamilan Bulan Kelima : 11

Penampang bagian atas berhubungan dengan pars fetalis plasenta (10,11). Plasenta pars maternal termasuk endometrium fungsional (12-14) yang terletak di bawah plasenta pars fetalis. Di bawah trsebut adalah bagian basal endometrium, mengandung kelenjar uterine (15) bagian dalam / profunda yang tidak terlepas semasa kelahiran. Daerah kecil miometrium Nampak pada lapangan bawah. Pada permukaan atas Nampak epitel gepeng dari amnion (1). Lapisan jaringan ikat (2) merupakan gabungan jaringan ikat amnion dan khorion. Di bawahnya ada trofoblas khorion (3,10). Trofoblas dan jaringan ikat di bawahnya membentuk lempeng khorion (10). Vili penghubung / perekat timbul dati lempeng khorion, menonjol pada dinding uterus dan terbenam dalam desidua basal. Vili terapung yang tak terhitung jumlahnya terlihat (khorion frondosum), terpotong dalam bermacam-macam penampang (5,11). Mereka terapung di dalam rongga intervilus yang terisi darah maternal. Plasenta pars maternal atau desidua basalis memperlihatkan vili penghubung terbenam di dalamnya (7), kelompok sel-sel desidua basalis besar (8) sebagian stroma berciri khas, kelenjar uterine bagian distal yang dalam berbagai tahap regresi (14), dan nantinya biasanya hilang seluruhnya, dan pembuluh darah maternal, yang dikenali dengan besarnya / oleh badan badan sel darah merah, di dalam lumennya (9).pembuluh darah maternal Nampak bermuara ke dalam ruang intervilus (13). Arteri spiralis (16) dan bagian distal kelenjar uterus (15) terdapat dalam endometrium daerah dalam. Timbunan fibrin terlihat pada permukaan desidua basalis (12), ini volumenya akan bertambah dan meluas. Vili khorialis (plasenta pada bulan ke 5): Penampang memperlihatkan beberapa vili khorialis, dari plasenta janin bulan ke 5. Terlihat bahwa epitel trofoblastik tersusun oleh lapisan luar sel-sel sinsisial, trofoblas sinsisial (1), dan lapisan lain yang lebih dalam sel batas jelas, sitotrofoblas / lapisan langhans (2). Pada bagian dalam vilus adalah jaringan ikat embrional (3), ditemukan pembuluh darah fetal (5) sebagai cabang-cabang arteri umbilikalis dan vena umbilikalis. Ruang intervilus (4) berisi darah maternal, eritrosit tidak bernuklei.

12

Salah satu vili terlihat melekat pada endometrium (6). Beberapa sel desisua (7) terlihat dalam stroma Vili khorialis (plasenta aterm): Penampang ini memperlihatkan beberapa vili khorialis dari plasenta janin aterm. Berbeda dengan vili gambar 2, epitel khorion di sini hanya terdapat sinsitiotrofoblas (1), yang sifatnya lebih menonjol daripada gambar 2. jaringan ikat (2) lebih berdiferensiasi, memperlihatkan lebih banyak serat, fibroblast sedikit, dan banyak sel makrofag besar bulat (sel hofbower). Sejumlah pembuluh darah fetal bertambah kompleks sesuai perkembangan janin.

13

14

15

HORMONAL SAAT KEHAMILANPlasenta memiliki kapasitas dalam sekresi hormon-hormon peptida dan steroid untuk menyokong kehamilan. Beberapa hormon penting antara lain adalah sebagai berikut. Human corionik gonadotropin ( hCH ) dalam jumlah besar 1 gr human laktogen placenta ( hPL ) atau human somatotropin hormon ( hCS ) tiap 24 jam Adrenokortikotropin hormon ( ACTH ) Proopiomelanokortin Tirotropin korionik Varian hormon pertumbuhan Paratiroid hormon related protein ( PTH-rp ) Kalsitonin Relaksin Hypothalamic like releasing and inhibiting hormone ; TRH (Thyrotropin releasing hormone) , GnRH, CRH (Corticotropin releasing hormone) dan GHRH (Growth hormone releasing hormone) Berikut ini akan dibahas mengenai beberapa hormone yang paling penting dalam kehamilan. Human corionik gonadotropin ( hCG ) Merupakan jenis hormon peptida yang berguna untuk

memperpanjang keberadaan korpus luteum Mulai diproduksi saat blastokista berimplantasi dan berfungsi Saat kehamilan , korpus luteum sangat berguna untuk untuk menghindar dari terjadinya peluruhan atau menstruasi menghasilkan estrogen dan progesteron sampai plasenta telah siap untuk mengambil alih fungsi tersebut reproduksinya 16 Pada janin laki-laki sangat penting untuk pertumbuhan

korpus luteum

Sekresinya meningkat pada awal gestasi untuk menjaga keutuhan Sekresi tertinggi pada 60 hari setelah akhir periode haid terakhir Pada 10 minggu gestasi fungsi hCG untuk menstimulasi korpus

luteum menghasilkan hormon-hormon tersebut diambil alih oleh placenta sampai partus, hal ini dikarenakan korteks adrenal fetus telah dapat mensekresikan Dehydroepiandrosteron ( DHEA ) hCG disekresikan bersama urin ( diagnosis kehamilan dapat dilihat dari tes urin karena hCG terkandung pada urin wanita yang sedang hamil mulai 2 minggu setelah telat haid ) asam amino ) Disintesis di dalam sinsitiotrofoblast ( sebelum usia kehamilan 6 Konsentrasi dalam urin hampir sejajar dengan di plasma, yaitu minggu di dalam sitotrofoblas telah ada hCG imunoreaktif ) sekitar 1 IU/ml pada minggu ke-6 setelah hari pertama haid terakhir, hari ke-60 sampai 80 setelah haid terakhir konsentrasi melonjak sampai 100 IU/ml Seiring perkembangan janin konsentrasi hCG dalam amnion Konsentrasi hCG meningkat pada kelainan yang disebut mola Kadar hCG yang tinggi dapat dilihat pada trimester dua dengan Kadar hCG yang rendah terdapat pada kehamilan ektopik dan menurun, sehingga menjelang aterm hanya seperlima dari kadar di plasma hidatidosa / koriokarsinoma Syndrome Down abortus iminens BM hCG = 36.700 dengan 30% kandungannya berupa karbohidrat Komponen karbohidrat tersebut ( terutama asam sialat terminal ) Waktu paruh hCG 24 jam Terdiri dari dua subunit , yaitu ( 92 asam amino ) dan ( 145

dapat melindungi dari katabolisme

17

hCG menstimulasi tiroid ibu dengan merangsang aktivitas tiroid

melalui reseptor LH/hCG dan melalui reseptor TSH rendah Efek metabolik , antara lain adalah lipolisis untuk energi ibu dan janin , serta anti-insulin yang mengakibatkan peningkatan kadar insulin ibu sehingga mendorong sintesis protein dan menghasilkan sumber asam amino yang dapat dimobilisasi untuk janin Hormon protein plasenta lainnya Adrenokortikotropin korionik , mirip ACTH dan diproduksi oleh Human laktogen placenta ( hPL ) atau hCS Terkonsentrasi di sinsitiotrofoblas dan telah terdeteksi sejak 7-10 % hPL disintesis ribosom placenta kehamilan aterm 5 % mRNA placenta aterm adalah mRNA hPL Konsentrasi hPL setara dengan massa plecenta dan pada akhir Waktu paruh dalam plasma ibu sekitar 10-30 menit hPL terutama disekresikan ke plasma ibu ( bukan darah janin ) Wanita dengan penyakit trofoblast ganas hCG tinggi dan hPL

minggu ke-2 sampai ke-3 setelah fertilisasi

hamil menurun tinggi ( 5-15 g/ml )

sel-sel placenta yang tersebar ; fungsi fisiologis belum jelas ; selama hamil ACTH dihasilkan placenta dan disekresikan ke ibu atau janin tapi tidak melewati placenta Tirotropin korionik , pada kehamilan normal belum jelas Relaksin , disekresi oleh korpus luteum,desidua, dan placenta perannya ; tetapi pada mola hidatidosa hormon ini ada manusia ; disintesis sebagai molekul praprorelaksin ( 105 asam amino ) ; serupa dengan insulin dan faktor pertumbuhan saraf ( nerve growth factor ) ; terdapat dua gen relaksin ( H1 dan H2 ) ; melunakkan serviks dalam persiapan untuk dilatasi

18

servikal saat partus ; mengendurkan kolagen ( jaringan ikat ) antar tulang pelvic saat partus PTH-rp , tidak dihasilkan di kelenjar paratiroid orang dewasa normal ; karena dihasilkan beberapa jaringan janin , maka diperkirakan sebagai paratiroid janin ; tidak dikendalikan oleh konsentrasi Ca plasma ( kebalikan dari PTH ) kecuali di placenta sangat responsi terhadap Ca ekstrasel Varian hormon pertumbuhan ( Growth hormone Variant / hGHV ) , mulai terdapat di plasma ibu pada minggu ke-21 sampai ke-26 dan meningkat sampai sekitar minggu ke-36 ( setelah itu konstan ) Hormon pelepas menyerupai hormon hipothalamus , yaitu seperti GnRH, TRH, CRH, GHRH, dan Somatotropin belum diketahui dengan sempurna ; mengisyaratkan suatu hierarki kontrol sintesis zat-zat trofik kronik Jalur pembentukan Estrogen dan Progesteron pada kehamilan Darah Ibu Kolesterol Progesteron Plasenta Kolesterol Progesteron DHEA Estrogen Keterangan : : proses pembentukan progesteron ( berguna untuk menekan kontraksi uterus sehingga dapat menciptakan lingkungan yang tenang bagi fetus ) : proses pembentukan estrogen ( harus melalui korteks adrenal janin yang telah mensekresikan Dehidroepiandrosteron atau DHEA ) Estrogen DHEA DHEA Darah Janin Kolesterol Korteks Adrenal Janin Kolesterol

19

TANDA-TANDA KEHAMILANA.

Bukti Presumtif (anggapan) kehamilan Gejala subjektif Mual dengan atau tanpa muntah (morning sickness) Dimulai pada 6 minggu setelah hari 1 haid terakhir. Disebabkan tingginya kadar hCG dan kadar estrogen yg mengimbangi kadar gonadotropin. Dapat pula muncul sebagai mekanisme pertahanan untuk melindungi janin dari makanan yg berbahaya saat kehamilan. Jarang sekali ada terapi yg bs menghilangkan keluhan ini. Dapat dikurangi dgn cara makan sedikit-sedikit tapi sering, berhenti makan sebelum kenyang dan menghindari makanan yg berbau tajam. Pada ibu hamil dengan hiperemesis dapat diatasi dengan pemberian vitamin dan obatobat, antara lain sebagai berikut. Obat Anti Emesis Emesis biasanya terjadi sampai 14 minggu kehamilan. Emesis saat kehamilan sebenarnya belum diketahui secara pasti, tapi diduga berkaitan dgn kadar hCG atau estrogen yg tinggi atau meningkat pesat. Jarang ada terapi untuk mual & muntah pd kehamilan yg dpt menyebabkan calon ibu benar-benar terbebas dr keluhan ini. Rasa yg tdk nyaman ini bs diminimalisasi, yaitu dgn cara : makan dlm porsi kecil tapi lebih 20

1.

sering dan berhenti makan sebelum kenyang dan jg menghindari makanan yg berbau tajam. Emesis yg berlanjut sampai 16 minggu kehamilan disebut hiperemesis gravidarum. Apabila terapi yg di atas gagal, maka pasien diberi larutan kristaloid intravena untuk memperbaiki dehidrasi, defisit elektrolit & gangguan keseimbangan as.basa. diperlukan Na, K, Cl, laktat/bikarbonat, glukosa & air yg cukup secara parenteral. Antiemetik mis. Prometazin, proklorperazin, klorpomazin untuk mengurangi mual muntah. Droperidol-difenhidramin intravena. Untuk penyakit yg parah, diberi metoklopramid secara parenteral. Obat ini merangsang sekresi lambung, empedu & pankreas. Sifat anti emetiknya tampak disebabkan oleh antagonisme sentral reseptor dopamin. Metoklopramid adalh gol. Benzamid yg memiliki mekanisme sentral dan perifer. -sentral : mempertinggi ambang rangsang muntah di Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) -perifer : menurunkan kepekaan saraf viseral yg menghantarkan impuls aferen dr sal.cerna ke pusat muntah. 2. Gangguan berkemih

Selama trimester 1, uterus yg membesar, menekan kandung kemih, sehingga menyebabkan peningkatan frekuensi berkemih. Seiring dgn kemajuan kehamilan, frekuensi berkemih secara bertahap berkurang dgn naiknya uterus ke dlm abdomen. Namun, gejala ini muncul kembali menjelang akhir kehamilan karena kepala janin turun ke panggul ibu & memberi dampak pd kapasitas kandung kemih. 3. Fatigue Rasa mudah lelah disebabkan karena ibu tidak mendapat asupan gizi yg cukup karena makanan yg dimakan basanya dimuntahkan. 4. Persepsi gerakan janin

21

Pada usia kehamilan 16-20 minggu kehamilan. Wanita hamil merasakan denyut ringan de perut & pergerakkan janin disebut quickening atau munculnya persepsi kehidupan. Tapi gejala ini bukan diagnosis yg pasti, harus ada pemeriksaan lebih lanjut. Tanda kehamilan 1. Terhentinya menstruasi Terhentinya menstruasi disebabkan karena selama masa kehamilan, ovarium tidak menghasilkan folikel sehingga tidak terbentuk ovum. Hal itu desbabkan karena pd masa kehamilan, placenta menghasilkan estrogen dan progesteron yg menghambat FSH dan LH sehingga tidak menghasilkan folikel. Setelah konsepsi kadang terjadi perdarahan uterus. Hal ini dianggap fisiologis karena implantasi blastokista. 2. Perubahan pd mukus serviks Dari sekitar hr ke 7 hr ke 18 siklus haid, mukus serviks yg mengering memperlihatkan pola daun pakis. Setelah sekitar hr ke 21, pola daun pakis tdk terbentuk, tetapi terlihat pola yg cukup berbeda dgn gambaran seperti sel atau manikmanik. Pola ini jg biasanya dijumpai saat kehamilan. 3. Perubahan pd payudara Perubahan anatomis karena adanya zat susu atau kolostrum. 4. Perubahan warna mukosa vagina Selama kehamilan, mukosa vagina biasanya tampak gelap kebiruan atau merah keunguan. Gambaran ini merupakan bukti presumtif kehamilan, dan tidak bs dijadikan kesimpulan. Perubahan serupa pd mukosa vagina ditimbulkan oleh semua keadaan yg menyebabkan kongesti hebat dr organ-organ panggul. B. 1. Bukti Kemungkinan Kehamilan Perbesaran abdomen

22

Pd usia kehamilan 12 minggu, uterus biasanya teraba di dinding abdomen sbg sebuah penonjolan di atas simfisis. Setelah itu ukuran uterus membesar secara bertahap sampai akhir kehamilan. Setiap pembesaran abdomen pd wanita subur merupakan isyarat kuat kehamilan 2. Perubahan ukuran, bentuk dan konsistensi uterus Pd minggu-minggu pertama kehamilan, menigkatnya ukuran uterus terbatas pd diameter anteroposterior, tapi pd perkembangan selanjutnya, korpus uterus hampir membulat. Pd 12 minggu garis tengah uterus mencapai 8 cm. Pd pemeriksaan bimanual, korpus uterus selama kehamilan teraba elastis bahkan sangat lunak. Pd 6-8 minggu, tanda hegar (perlunakan segmen bawah uterus tanda kehamilan) mulai tampak. Dapat diraba serviks keras,dgn korpus uterus yg elastis di atas ismus yg lunak bila ditekan, terletak diantara 2 bag tsb. 3. Perubahan pd serviks Pd minggu ke 6-8, serviks lunak. Seiring dgn perkembangan kehamilan, kanalis servikalis dpt melebar sehingga jari tangan dpt dimasukan. 4. Kontraksi Braxton Hicks Selama kehamilan, uterus mengalami kontraksi yg biasanya dpt diraba tetapi tidak nyeri dgn interval yg ireguler sejak awal kehamilan. Pd hari-hari terakhir kehamilan frekuensi kontraksi meningkat, terutama pd malam hari. Hal ini berkaitan dgn kesiapan uterus utk persalinan (kala 1). 5. Ballottement Sekitar pertengahan kehamilan, volume janin lbh kecil dibanding volume cairan amnion. Karena itu, tekanan mendadak pd uterus dpt menyebabkan janin tenggelam ke dlm cairan amnion & kemudian memantul ke posisi semula, benturan yg ditimbulkan (ballottement) dpt dirasakan oleh jari-jari tangan pemeriksa. 6. Kontur fisik janin

23

Pd paruh kedua kehamilan, kontur tubuh janin dpt dipalpasi melalui dinding abdomen ibu,dan semakin lama usia kehamilan kontur ini akan semakin jelas. 7. Deteksi Gonadotropin Korionik (hCG) Sebenarnya hCG adalah sebuah glikoprotein dgn kandungan KH tinggi, tersusun oleh alfa dan beta. Hormon ini diproduksi oleh sinsitiotrofoblas. Dpt diuji melalui plasma/ urin ibu pd hr8-9 stlh ovulasi. Prinsip : pengenalan hCG alfa atau beta oleh suatu antibodi hCG. Pd kehamilan yg diproduksi adalah hCG beta karena itulah yg disekresi oleh bayi. C. 1. Tanda Positif Kehamilan Kerja jantung janin Kontraksi jantung janin dpt diidentifikasi dgn auskultasi menggunakan fetoskop khusus dan USG dgn prinsip Doppler. Pd kehamilan 17-19 minggu dpt dideteksi pd semua wanita hamil yg tdk kegemukan, denyut jantung berkisar antara 120-160 dpm. Klo dgn USG Doppler, prinsipnya : gelombang ultrasonik diarahkan ke darah janin yg bergerak, suara yg dipantulkan oleh darah yg bergerak akan mengalami pergeseran ferkuensi, yg gemanya dideteksi oleh sebuah kristal penerima yg terletak tepat di sebelah kristal transmiter. Dgn doppler jantung janin dpt dideteksi pd usia kehamilan 10 minggu. 2. Persepsi gerakan janin Gerakan janin dpt tdeteksi oleh pemeriksa setelah usia kehamilan sekitar 20 minggu. 3. Deteksi kehamilan secara ultrasonografi Dgn sonografi sbdomen, kantung gestasi dpt terlihat pd usia kehamilan 4-5 minggu.

24

Kebutuhan Gizi yang diperlukan wanita hamil : Zat gizi Kilokalori Protein (g) Vit. Larut lemak A D E K Vit.larut air C Folat Niasin Riboflavin Tiamin Piridoksin B6 Kobalamin B12 Mineral 60 180 15 1,3 1,1 1,6 2,0 70 400 17 1,6 1,5 2,2 2,2 95 280 20 1,8 1,6 2,1 2,6 800 10 8 55 800 10 10 65 1300 12 12 65 Tdk hamil 2200 55 hamil 2500 60 Menyusui 2600 65

25

Kalsium Fosfor Iodium Besi Magnesium seng

1200 1200 150 15 280 12

1200 1200 175 30 320 15

1200 1200 200 15 355 19

Sebenarnya pemberian suplemen yg berlebihan tidak baik untuk ibu hamil karena akan berdampak negatif pd sang bayi. Dianjurkan pemenuhan kebutuhan gizi selama kehamilan diperoleh dr makanan sehari-hari, tp klo terpaksa tdk apa2.

UltrasonografiAdalah sebuah teknik diagnostik penggambaran menggunakan suara ultra yang digunakan untuk menggambarkan organ internal, muskuloskeletal yaitu menilai ukuran, struktur, dan lesi patologi. Sonografi obstetrik biasa digunakan ketika masa kehamilan. Pilihan frekuensi menetukan resolusi gambar dan penembusannya ke dalam tubuh pasien. Diagnostik sonografi umumnya beroperasi pada frekuensi dari 2 sampai 13 megahertz. Prinsip kerjanya, aliran gelombang suara bolak-balik diaplikasikan ke sebuah transduser yang terbuat dari bahan piezoelektrik menjadi gelombang suara frekuensi tinggi.

26

Biasanya menggunakan probe yang digenggam yang diletakkan di atas tubuh pasien dan digerakkan. Gel berair (coupling agent) dipakai untuk memastikan penyerasian antara pasien dan probe serta mencegah hilangnya gelombang suara. Energi yang dipantulkan menghasilkan voltase listrik kecil yang diperkuat dan ditampilkan di layar, dan tampak sebagai perbedaan warna gelap atau terang di salah satu kontinum antara putih atau hitam. organ dengan densitas tinggi (ekogenik) tampak putih pada layar tulang organ dengan densitas sedang atau rendah, tampak abu-abu jaringan lunak, otot. Cairan (anekoik) akan tampak berwarna hitam

Jenis Ultrasonografi Pada dasarnya ada tujuh uji USG namun proses utamanya sama. Ketujuh tipe prosedur tersebut adalah: Pindai Transvaginal : Sebuah alat pemindai yang dirancang khusus digunakan di dalam vagina untuk menghasilkan citra sonogram. Paling sering digunakan di masa awal kehamilan. Ultrasonografi standar : Uji USG umum yang menggunakan sebuah pemindai untuk menghasilkan citra dua dimensi dari janin yang berkembang. Ultrasonografi lanjutan : Uji ini mirip dengan USG standar, namun uji ini lebih ditujukan untuk memeriksa penyakit tertentu dan menggunakan peralatan yang lebih canggih USG Doppler : Prosedur pencitraan ini mengukur perubahan pada frekuensi gelombang ultrasonografi saat dipantulkan obyek bergerak, seperti sel darah. USG 3-D : Dilakukan dengan menggunakan pemindai yang dirancang khusus dan piranti lunak untuk menghasilkan citra tiga dimensi dari janin yang sedang berkembang.

27

USG 3-D dinamis atau 4-D : Dilakukan dengan pemindai yang dirancang khusus untuk melihat wajah dan pergerakan bayi sebelum kelahiran. Echokardiografi Janin : Menggunakan gelombang suara ultra untuk mengetahui fungsi dan anatomi jantung bayi. Ini digunakan untuk membantu pemeriksaan dugaan cacat jantung kongenital.

Komponen pemeriksaan USG dasar menurut trimester kehamilan : Trimester Pertama

Meyakinkan kemungkinan kehamilan Meyakinkan detak jantung Mengukur usia perkembangan atau panjang crown-rump Meyakinkan adanya kehamilan ektopik atau mola hidatidosa Menguji perkembangan yang tidak normal

Trimester Kedua

Diagnosa cacat pada janin Minggu ke-13 & 14 untuk karakteristik kemungkinan sindrom Down Minggu ke-18 ke-20 untuk cacat kongenital Cacat struktural Meyakinkan kehamilan kembar Meyakinkan tanggal dan pertumbuhan Meyakinkan kematian dalan rahim Mengidentifikasi polihydramnios atau oligohydramnios Menentukan jenis kelamin bayi

28

Trimester Ketiga

Mengidentifikasi lokasi janin Meyakinkan kematian dalam rahim Mengobservasi kehadiran janin Mengobservasi gerakan janin Mengidentifikasi ketidaknormalan panggul dan uterus sang ibu selama masa kehamilan

Trimester I Kehamilan dini dapat dievaluasi dengan ultrasonografi abdomen atau vagina. Semua komponen yang telah disebutkan di atas harus dinilai. Dengan menggunakan pemindaian abdomen, kantung gestasi dapat dilihat pada usia haid 6 minggu dan pantulan janin serta aktivitas jantungnya pada 7 minggu. Dengan pemindaian transvagina, komponen-komponen ini terlihat sekitar 1 minggu lebih awal. Apabila -hCG serum 1800 mIU/ml kantung gestasi seyogyanya terlihat.

PENGUKURAN JANIN Terdapat banyak tabel dan monogram yang menjelaskan pertumbuhan normal berbagai struktur janin. Nomogram usia gestasi untuk panjang ubun-ubun bokong, diameter biparietalis, lingkar kepala, lingkar perut dan panjang femur adalah normogram yang sering digunakan. Tabel. CRL 0,2 0,3 0,4 MA 5,7 5,9 6,1 Perkiraan Usia Haid dalam Minggu Berdasarkan Panjang Ubun-ubun Bokong (dalam cm) CRL 2,2 2,3 2,4 MA 8,9 9,0 9,1 CRL 4,2 4,3 4,4 MA 11,1 11,2 11,2 CRL 6,2 6,3 6,4 MA 12,6 12,7 12,8 CRL 8,2 8,3 8,4 MA 14,2 14,2 14,3 CRL 10,2 10,3 10,4 MA

29

0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1

6,2 6,4 6,6 6,7 6,9 7,2 7,2 7,4 7,5 7,7 7,9 8,0 8,1 8,3 8,4 8,6 8,7

2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4,0 4,1

9,2 9,4 9,5 9,6 9,7 9,9 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11,0

4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8 5,9 6,0 6,1

11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,7 11,8 11,9 12,0 12,0 12,1 12,2 12,3 12,3 12,4 12,5 12,6

6,5 6,6 6,7 6,8 6,9 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9 8,0 8,1

12,8 12,9 13,0 13,1 13,1 13,2 13,3 13,4 13,4 13,5 13,6 13,7 13,8 13,8 13,9 14,0 14,1

8,5 8,6 8,7 8,8 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10,0 10,1

14,4 14,5 14,6 14,7 14,8 14,9 15,0 15,1 15,2 15,3 15,3 15,4 15,5 15,6 15,7 15,9 16,0

10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12,0 12,1

CRL : crown-rump length (panjang ubun-ubun bokong)Week 1 Fertilisation Week 1 Cell Division

MA : menstrual age (usia haid )

week 4Developing embryo

week 9Arms & legs develop

30

Week 16 Gets hiccups

Week 24 Nails begin to grow

Week 25 Moving into third trimester

Week 35 Getting ready for birth

31

Pemeriksaan Leopold

32

Bidang Hodge Untuk menentukan seberapa jauh bagian depan janin sudah turun ke dalam cavum pelvicum, maka Hodge telah menentukan beberapa bidang khayalan dalam panggul : Hodge I Hodge II Hodge III Hodge IV Fetal Ascultation Periksa dengar yang dilakukan dengan stetoskop monoaural Laennec, Doppler atau dengan CTG (cardiotocography). Bunyi yang didapat berasal dari Ibu : bising rahim, bunyi aorta, peristaltik usus Anak : denyut jantung janin (djj), bising tali pusat, gerakan anak : pintu atas panggul (bidang yang melalui promotorium, linea terminalis dan tepi atas symphysis pubis) : sejajar dengan Hodge I melalui tepi bawah symphysis pubis : sejajar dengan Hodge I melalui spina ischiadica : sejajar dengan Hodge I melalui ujung os coccygis

Idealnya dilakukan selama 1 menit penuh dan untuk CTG dilakukan selama 10 menit Nilai normal auskultasi djj adalah 120 -160 dpm.

33

Batasan waktu untuk menilai : Bradikardi Takikardi : frekuensi djj di bawah 120 dpm selama lebih dari 2 menit : frekuensi djj di atas 160 dpm selama lebih dari 2 menit

Cara menghitung djj ialah dengan mendengarkan 5 detik sebanyak 3 kali pemeriksaan dengan interval 5 detik di antara masing-masing perhitungan. Jumlahkan hasil perhitungan 1, 2, dan 3 lalu dikalikan dengan 4. Dilihat dari adanya djj dapat diketahui : tanda pasti kehamilan janin hidup Presentasi janin Posisi janin (kedudukan punggung janin) Sikap janin (habitus) Adanya kehamilan ganda

Dilihat dari tempat terdengarnya djj, dapat ditentukan :

34

35

LETAK, PRESENTASI, POSISI, SIKAP JANIN LETAK JANIN Letak : hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu, dapat memanjang / melintang. Memanjang (presentasi kepala atau bokong tubuh), melintang (bahu di bawah). Faktor predisposisi untuk letak lintang adalah multiparitas, plasenta previa, hidramnion, anomali uterus. PRESENTASI JANIN Bagian terbawah janin adalah bagian tubuh janin yang berada paling depan di dalamjalan lahir / paling dekat dengannya. Bagian terbawah dapat diraba melalui serviks pada px vagina. Melihat presentasi janin dengan menentukan lokasi sutura sagitalis.

PRESENTASI KEPALA Berdasar hubungan kepala dengan badan janin verteks titik tepat didepan ubun-ubun kecuali oksiput dibelakangnya. Kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu nempel didada : presentasi verteks) / oksiput. Leher hiperekstensi sehingga oksiput dan punggung saling nempel dan wajah jadi bagian paling depan jalan lahir : presentasi muka.

36

Fleksi parsial presentasi verteks dan muka dengan bagian presentasi : presentasi sinsiput. Ekstensi parsial presentasi verteks dan muka, dahi sebagai bagian terbawah : presentasi dahi.

PRESENTASI BOKONG Ada 3 konfigurasi : 1. Paha fleksi 2 tungkai bawah ekstensi depan badan : Presentasi bokong murni (frank breech) 2. Paha fleksi di abdomen dan tungkai bawah diatas paha : Presentasi bokong sempurna (complete breech) 3. Bila salah satu atau kedua kaki / satu atau kedua lutut merupakan bagian terbawah :

37

Presentasi bokong sempurna / kaki (cincomple / footing breech ) SIKAP / POSTUR JANIN Biasanya janin membentuk massa ovoid yang secara kasar menyesuaikan dengan bentuk rongga uterus dapat .melipat, membungkuk menjadi sangat konveks; kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hamper bertemu dengan dada; paha fleksi didepan abdomen; tungkai bawah tertekuk pada lutut; dan lengkung kaki bersandar pada permukaan anterior tungkai bawah; lengan saling menyilang didada. POSISI JANIN Posisi janin : hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan pada bagian terbawah janin dan sisi kanan / kiri jalan lahir ibu. Presentasi ada 2 posisi: kanan / kiri. Oksiput, dagu dan sacrum janin merupakan titik penentu pada presentasi verteks,muka,bokong.

VARIASI PRESENTASI DAN POSISI Bagian terbawah dapat berada pada posisi kiri (L) dan kanan (R), oksiput (O) kiri dan kanan, mentum (dagu) kiri dan kanan, sacrum kiri dan kanan. (LO,RO,LM,RM,LS,RS). Bagian terbawah @ posisi tersebut mengarah ke anterior (A), melintang (T), posterior (P). Ada 6 variasi presentasi dan posisi janin: OA ROA ROT ROP OP LOP LOA LOT

38

Pada presentasi bahu, akromion (skapulan) merupakan bagian janin yang dipilih sebagai titik acuan terhadap panggul ibu. DIAGNOSIS PRESENTASI DAN POSISI JANIN

PALPASI LEOPOD Pemeriksaan palpasi Leopoid dilakukan dengan sistematika : Leopod I Menentukan tinggi fundus dan meraba bagian janin yang di fundus dengan kedua telapak tangan. Leopod II Kedua telapak tangan menekan uterus dari kiri-kanan, jari kea rah kepala pasien, mencari sisi bagian besar (biasanya punggung) janin, atau mungkin bagian keras bulat (kepala) janin. Leopod III Satu tangan meraba bagian janin apa yang terletak dibawah (di atas simfisis) sementara tangan lainnya menahan fundus untuk fiksasai. Leopod IV Kedua tangan menekan bagian bawah uterus dari kiri-kanan, jari kea rah kaki pasien, untuk konfirmasi bagian terbawah janin dan menentukan apakah bagian tersebut sudah masuk / melewati pintu atas panggul (biasanya dinyatakan dengan satuan x / 5) Jika kemungkinan dalam palpasi diperkirakan juga taksiran berat janin (meskipun kemungkinan kesalahan juga masih cukup besar). Pada kehamilan aterm, diperkirakan berat janin dapat menggunakan rumus cara Johnson Tossec yaitu : tinggi fundus (cm) (12/13/14) x 155 gram.

39

PEMERIKSAAN PER VAGINAM 1. Cairan amnion Bila pecahnya ketuban diragukan, dimasukkan sebuah speculum steril dengan hati-hati dan cairan dicari di forniks posterior vagina. Semua cairan diperiksa untuk mencari adanya verniks atau mekonium, dan jika sumbernya diragukan, cairan tersebut dibuat sediaan apusnya untuk pemeriksaan lebih lanjut. 2. Serviks Pastikan pelunakan, derajat pendataran (panjang), lebar pembukaan, dan lokasi serviks dalam hubungannya dengan bagian terbawah janin dan vagina. Selaput ketuban sering dapat terlihat apabila selaput tersebut masih utuh dan serviks sedikit dilebarkan. 3. Bagian terbawah janin Tentukan posisi, sikap, letak dan presentasi janin.

40

4. Station Derajat penurunan bagian terbawah janin ke jalan lahir. Station ini merupakan ketinggian bagian terbawah janin di jalan lahir dalam hubungannya dengan spina iskiadika yang terletak di tengah-tengah pintu atas panggul dan pintu bawah panggul. Jika, bagian terbawah janin terletak setinggi spina iskiadika, keadaan ini disebut station 0. Saat bagian terbawah janin turun dari PAP menuju spina iskiadika, disebut station -5, -4, -3, -2, -1, 0. Dan jika dibawah spina iskiadika, maka bagian terbawah janin melewati station +1, +2, +3, +4, +5. Station +5 setara dengan kepala janin yang terlihat di introitus. 5. Arsitektur panggul Konjugata diagonal, dinding samping panggul, dan sacrum dinilai lagi kecukupannya. PENDATARAN SERVIKS Derajat pendataran serviks biasanya dinyatakan dengan panjang kanalis servikalis servisis berbanding dengan panjang yang belum mendatar (effacement). Jika panjang serviks berkurang separuhnya, dikatakan 50% mendatar dan bila serviks menjadi setipis segmen uterus bawah di dekatnya, serviks dikatakan telah 100% mendatar. DILATASI SERVIKS Dilatasi serviks ditentukan dengan memperkirakan diameter rata-rata bukaan serviks. Jari pemeriksa disapukan dari tepi serviks di satu sisi ke sisi yang berlawanan dan diameter yang dilintasi dinyatakan dalam cm. Membuka penuh bila diameternya 10 cm. POSISI SERVIKS

41

Hubungan antara os serviks dengan kepala janin dikategorikan, posterior, posisi tengah atau anterior. DETEKSI PECAHNYA SELAPUT KETUBAN Ibu hamil hendaknya mengenali cairan yang keluar dari vagina. Bila, pelahiran ditunda selama 24 jam atau lebih setelahnya pecahnya selaput ketuban, terdapat peningkatan kemungkinan infeksi intrauterine yang serius. Diagnosis pasti pecahnya selaput ketuban apabila cairan amnion terlihat berada di forniks posterior atau cairan jernih mengalir dari kanalis servisis. Metode lain adalah pengujian pH cairan vagina, pH normal vagina 4,5 -5,5 sementara cairan amnion 7-7,5. Metode ini menggunakan indicator nitrazin dimana pertama masukkan dalam-dalam lidi kapas steril ke vagina dan menyentuhkannya ke secarik kertas nirtazin lalu bandingkan warna kertas tersebut dengan grafik standar. pH diatas 6,5 bearti pecahnya selaput ketuban PERSIAPAN VULVA dan PERINEUM Dilakukan inspeksi dan pembersihan daerah vulva serta perineum. Gosokan diarahkan dari atas ke bawah dan menjauhi introitus. Perhatikan dengan teliti lipatan2 vulva. Saat melewati anus, spons tersebut langsung dibuang. PEMERIKSAAN VAGINA Setelah daerah vulva dan perineum dipersiapkan dengan baik kemudian, pemeriksaan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk salah satu tangan membuka lebar-lebar untuk menyingkap muara vagina dan mencegah jari-jari pemeriksa berkontak dengan labia. Jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain dimasukkan ke dalam vagina.

42

ENEMA Awal persalinan, enema pembersih sering diberikan untuk mengurangi kontaminasi oleh feses. LABORATORIUM Pemeriksaan lab ini menilai kadar Hb, hematokrit, penentuan golongan darah maupun rhesus, antibody dan memeriksa ada atau tidaknya penyakit seperti, sifilis, hepatitis B, HIV pada wanita yang masuk ke unit persalinan.

PERSALINAN dan PRESENTASI OKSIPUT Janin memasuki panggul dengan LOT, ROT, LOA, ROA, OP, ROP, LOP. Persalinan oksiput anterior Adaptasi terhadap kepala vs lorong panggul ibu, perubahan posisi dabagian bawah terbawah dan mekanisme persalinan. Gerakan-gerakan pokok persalinan: 1. Engagement Mekan yang digunakan oleh diameter baru parietal diameter transversal kepala janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul.

43

Kepala yang berukuran normal engagement dengan sutura sagitalis mengarah ke anteroposterior.

2. Asinklitismus Sutura sagitalis tidak tepat terletak ditangan antara simfisis dan pro montorium sacrum. Sutura sagitalis sering mengalami defleksi poslerior kea rah promontorium / defleksi anterior kea rah simfisis. Defleksi laterai kepala seperti itu > ke anle / posle dalam panggul Asinklitismus. o o o Asinklitismus anterior : sutura sagitalis mendekati promon sacrum, > banyak tulang parieral ante yang teraba. Asinklitismus posterior : sutura sagitalis mendekati simfisis > banyak tulang parietal posle yang teraba. Kemiringan Litzmann : Asinklitismus posle yang ekstrem dimana telinga posle dapat diraba dengan mudah. 3. Desensus Syarat utama kelahiran bayi. Desensus terjadi akibat satu / > dari 4 gaya : 1. Tek. Cairan amnion 2. Tek langsung fundus pada bokong saat konstraksi 3. Usaha mengejan dari otot otot abdomen 4. Ekstensi dan pelurusan badan janin 4. Fleksi Dagu mendekat ke dada janin / diameter sub oksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan diameter oksipitifrontal yang lebih panjang. 5. Rotasi Interna Pemutaran kepala dengan suatu cara sehingga oksiput perlahan-lahan bergerak dari posisi asalnya ke anterior menuju simfisis pubis. 6. Ekstensi

44

Setelah rotasi Interna maka, kepala terfleksi maksimal mencapai vulva kemudian kepala mengalami ekstensi. Gerakan ini membawa dasar oksiput berkontak langsung dengan margo inferior simfisis 2 Kekuatan saat kepala menekan lorong panggul 1. Oleh uterus yang bekerja > ke posterior 2. Oleh dasar panggul yang resisten 7. Rotasi Eksterna Kepala yang sudah dilahirkan mengalami pemulihan. Jika semula oksiput ke kiri maka akan rotasi ke tuberositas iskhil kiri. Jika semula ke kanan, oksiput brotasi kekanan. 8. Eksplusi Setelah rotasi eksterna, bahu depan akan tampak dibwah simfisis pubis, perineum segera teregang oleh bahu belakang. Setelah kedua bahu lahir, sisa badan lainnya akan terdorong keluar.

45

46

Posisi Oksiput Posterior Pada posisi ini, mekanisme persalinannya identik ditemukan pada posisi oksiput lintang dan anterior. Oksiput posterior berotasi segera setelah mencapai dasar panggul. Jika rotasi kearah simfisis tidak terjadi, oksiput dapat berotasi ke posisi oksiput posterior lurus, disebut oksibut posterior persisten. PERUBAHAN BENTUK KEPALA JANIN 1) Kaput suksedaneum Pada presentasi verteks, kepala mengalami perubahan bentuk karakteristik yang penting sebagai akibat persalinan. Pada persalinan yang memanjang sebelum dilatasi serviks lengkap, bagian ketika kepala janin tepat di atas os servikalis menjadi edematosa, membentuk benjolan disebut Kaput suksedaneum yang menyulitkan membedakan sutura dan ubun-ubun. 2) Moulage Perubahan bentuk kepala janin akibat gaya kompresif eksternal. Timbul sebelum persalinan dan berkaitan dengan kontraksi Braxton tlicks. Moulage dikaitkan dengan pemendekan diameter suboksipitobregmatika dan pemanjangan diameter mentovertikal.

47

Cardiotocography (CTG)Cardiotocography atau CTG merupakan alat rekam untuk fetus heart rate (denyut jantung janin) yang diukur melalui transduser yang diletakkan di abdomen ibu (ibu dalam posisi setengah terbaring) juga dapat digunakan untuk pemeriksaan gerakan fetus. Disamping untuk mengukurdenyut jantung, transduser juga mengukur kontraksi uterus diatas fundus. Dilayar monitor CTG umumnya menunjukkan 2 garis, garis yang diatas menunjukkan denyut jantung janin/menit. Garis yang dibawah merekam kontraksi uterus. Alat ini dapat menilai aktifitas jantung padasaat his (kontraksi) maupun diluar his, serta menilaihubungan antara denyut jantung dengan tekanan intra uterine. Istilah-istilah yang biasa dipakai dalam penggunaan cartiotocography : Aktifitas basal jantung janin (baseline fetal heart action) : karakteristik deskriptif yang mencakup kecapatan, variabilitas denyut, aritmia janin, serta pola-pola lain seperti sinusoid/salsatorik. Denyut jantung janin (DJ) NORMAL : 120-160 bpm, pada garis baseline keadaan fetus heart rate stabil (tanpa akselerasi dan deselerasi) biasanya diukur dalam 5-10 menit. Bradikardia = jika denyut jantung kurang dari 120 bpm/menit (selama 2 menit), jika penurunan masih dalam rerata normal biasanya diakibatkan oleh penekanan kepala akibat posisi melintang/okciput posterior, bisa juga fetusnya dalam kondisi stress Takikardia = peningkatan denyut jantung melebihi 160 bpm/menit (selama lebih dari 2 menit), biasanya diakibatkan oleh demam ibu karena amnionitis (radang amnion), jika disebabkan oleh infeksi pada ibu biasanya tidak disertai oleh gangguan pada janin, Variabilitas Ireguralitas frekuensi denyut jantung (diatur oleh system saraf otonom) Kalo variabilitasnya normal disebut variabilitas basal. 48

Variabilitas pendek : perubahan mendadak frekuensi denyut jantung, dari satu denyut ke denyut selanjutnya, variabilitas ini merupakan pengukuran interval antara 2 sistol jantung Variabilitas panjang : Merupakan perubahan osilatorik yang terjadi selama 1 menit dan menyebabkan rekaman variabilitas basal bentuk gelombang. Variabilitas NORMAL : 6-25 bpm Akselerasi Peningkatan mendadak denyut jantung,(peningkatan frekuensi denyut jantung diatas 15 menit selama kurang dari 2 menit) yang menyebabkan akselerasi antepartum, gerakan janin, stimulasi oleh kontraksi uterus, onklusitali pusat, dan stimulasi ketika pemeriksaan dalam. Akselerasi mencerminkan mekanisme control kardiovascular neurohormon yang terkait perilaku janin. Adanya akselerasi selama 30 menit pertama dan terahir pemeriksaan menunjukkan pertanda beik kesejahteraan janin. Kalo g ada akselerasi/tidak berespon terhadap stimulasi maka janin tersebut mungkin terkena asodemia. 2 akselerasi selama 20 menit menandakan keaktivan tendangan kaki/gerakan janin. Deselerasi (Perlambatan denyut jantung) Deselerasi dini : penurunan dan pemulihan bertahap yang menyertai kontraksi uterus biasanya terjadi seiring kompresi kepala fetus. Deselerasi lambat : penurunan frekuensi denyut jantung secara mulus, gradual dan simetris yang dimulai pada saat setelah puncak kontraksi dan kembali ke basal setelah kontraksi berakhir.. Biasanya tidak disertai akselerasi, deselerasi lambat biasanya merupakan konsekuensi terjadinya hipoksia progresif yang menyebabkan kematian2-13 hari. Bisa jugaterjadi pada ibu yang disfungsi palsenta/aktivitas uterusnya tinggi Deselerasi variable : Penurunan kecepatan yang mendadak dan jeles secara visual. Jarak deselerasi biasanya berfariasi dengan kontraksi berikutnya. Durasinya 49

kurang dari 2 menit. Biasanya terjadi peling sering karena oklusi tali pusat (indikasi hipoksia/lilitan tali pusat) Tanda tanda :

Janin normal pada saat kontraksi jika frekuensi denyut jantung tetap normal/tinggi dalam batasan normal, berarti cadanag oksigen janin baik (tidak hipoksia) Janin Hipoksia tidak ada akselerasi, pada saat kontraksi justru terjadi deselerasi/perlambatan, setelah kontraksi kemudian mulai menghilang (tanda insufiensi plasenta) Deselerasi dini : dalam bats normal, observasi kemungkinan akibat turunnya krpala atau reflex vasovagal Deselerasi lambat : indikasi untuk terminasi segera Deselerasi variable : tanda keadaan patologis misalnya akibat kompresi pda tali pusat dan lilitan pada tali pusat

50

PARTOGRAPHPartograph adalah alat bantu yang digunakan selama fase aktif persalinan. Tujuan utama dari partograph adalah untuk : Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian. Juga dapat melakukan deteksi secara dini setiap kemungkinan yang ada. Jika digunakan secara tepat dan konsisten, ,maka partograph akan membantu penolong persalinan untuk : Mencatat kemajuan persalinan Mencatat kondisi ibu dan janinnya Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran Menggunakan informasi yang tercatat untuk secara dini mengidentifikasi adanya penyulit Menggunakan informasi yang ada untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu. Partograph harus digunakan :

51

Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan sebagai elemen penting asuhan persalinan Selama persalinan dan kelahiran di semua tempat Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan pada ibu selama persalinan dan kelahiran

Pencatatan selama fase laten persalinan Seperti yang telah diketahui. Kala 1 persalinan dibagi menjadi fase laten dan fase aktif yang dibatasi pembukaan services : Fase Laten : Pembukaan cervic kurang dari 4 cm Fase Aktif : Pembukaan cervic dari 4 sampai 10 jam

Selama fase laten persalinan, semua asuhan. Pengamatan, dan pemeriksaan harus dicatat. Hal ini dapat direkam secara terpisah dalamcatatan kemajuan persalinan atau pada kartu menuju sehat (KMS) ibu hamil . Kondisi ibu dan bayi juga harus sinilai dan dicatat secara seksama : o Denyut jantung janin : setiap jam o Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus : setiap jam o Nadi : setiap jam o Pembukaan cervic : setiap 4 jam o Penurunan : setiap 4 jam o Tekanan darah dan temperatur tubuh : setiap 4 jam o Produksi urin, aseton, dan protein : setiap 2 sampai 4 jam Pencatatan selama fase aktif persalinan A. Informasi ttg ibu : Nama, umur Gravida, para, abortus

52

-

No catatan medis/ no puskesmas Tgl dan waktu mulai dirawat Waktu pecahnya selaput ketuban DJJ ( Denyut Jantung Janin ) Warna dan adanya air kettuban Penyusupan (molase) kepala janin Pembukaan Sevics Penurunan bagian terbawah janin atau presentasi janin Garis waspada dan garis bertindak

B. Kondisi Janin :

C. Kemajuan persalinan :

D. Jam dan waktu : Waktu mulaimya fase aktif persalinan Waktu aktusl saat pemeriksaan atau penilaian Frekuensi dan lamanya Oksitosin Obat obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh Urine ( volume, aseton atau protein )

E. Kontraksi Uterus : F. Obat obatan dan cairan yang dberikan :

G. kondisi Ibu :

H. Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya ( dicatat dalam kolom yang tersedia di sisi partograph atau di catatan kemajuan persalinan )

Mencatat temuan pada Partograph A. Informasi tentang Ibu. Lengkapi bagian awal (atas ) partograph secara teliti pada saat memulai asuhan persalinan. Waktu kedatangan ( tertulis sebagai jam pada partograph ) dan

53

perhatikan kemungkinan ibu datang dalam fase laten persalinan. Catat waktu terjadinya peca ketuban. B. Kesehatan dan Kenyamanan Janin Kolom, lajur, dan skala angaka pada partograph adalah untuk pencatatan DJJ, air ketuban, san penyusupan kepala janin 1. DJJ Catat tiap 30 menit 1 kotak = 30 menit Skala angka di sebelah kiri menunjukan DJJ Catat DJJ dengan penanda titik Hubungkan dengan garis tidak terputus Kisaran normal 100 180 Waspada jika < 120 atau 160 >

2. Warna dan adanya air ketuban Catat temuan temuan dalam kotak yang sesuai di bawah lajur DJJ U = Ketuban utuh (belum pecah) J = Ketuban pecah air ketuban jernih M = Ketuban pecah air ketuban bercampur mekonium D = Ketuban pecah air ketuban bercampur darah K = Ketuban pecah dan tidak ada air ketuban (kering)

3. MOLASE Penyusupan adalah indicator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri dengan bagian keras panggul ibu. 0 = Tlg2 kepala janin terpisah, sutura dgn mdh dpt dipalpasi 1 = Tlg2 kepala janin hanya saling bersentuhan 2 = Tlg2 kepala janin saling tumpang tindih, msh dpt dipishkn 3 = Tlg2 kepala janin tumpang tindih tidk dpt dipisahkan

C. Kemajuan Persalianan

54

Kolom dan lajur kedua pada partograph adalah untuk pencatatan kemajuan persalinan. Angka 0 10 yang tertera di tepi kolom paling kiri adalah besarnya dilatasi services. Masing masing angka mempunyai lajur dan kotak sendiri. Setiap angka/ kotak menunjukkan besarnya pembukaan services. Kotak yang satu dengan yang lain pada lajur diatasnya, menunjukkan penambahan dilatasi sebesar 1 cm. Skala angka 1 5 juga menunjukkan seberapa jauh penurunan janin. Masing masing kotak di bagian ini menyatakan waktu 30 menit. 1. Pembukaan Cervic Catat setiap 4 jam dengan tanda X Hubungkan tanda X dengan garis tdk terputus

2. Presentasi Janin Catat setiap 4 jam Kata kata turunnya kepala dan garis tidak purtus dari 0 5 tertera di sisi yang sama dgn angka pembukaan services Beri tanda ( ) pada garis yang sesuai Hubungkan dengan garis tidak terputus

3. Garis waspada dan Garis Bertindak Garis waspada dimulai pada pembukaan servics 4 cm dan berakhir dimana pembukaan lengkap ( 10 ) diharapkan terjadi jika laju pembukaan 1 cm/ jam. Pencatatan selama fase aktif persalinan harus dimulai di garis waspada. Jika pembukaan services mengarah ke sebelah kanan garis waspada ( pembukaan kurang dari 1 cm /jam ), maka harus dipertimbangkan adanya penyulit. Garis bertindak tertera sejajar dengan garis waspada, dipisahkan oleh 8 kotak atau 4 jalur ke sisi kanan. Jika pembukaan serviks berada di sebelah kanan garis bertindak, maka tindakan untuk menyesuaikan persalinan harus dilakukan. D. Jam dan Waktu

55

1. Waktu mulainya fase aktif persalinan Di bagian bawah partograph (pembukaan cervic dan penurunan) tertera kotak kotak yang diberi angka 1 16. Setiap kotak menyatakan waktu 1 jam sejak dimulainya fase aktif persalinan. 2. Waktu actual saat pemeriksaan dilakukan Di bawah lajur kotak untuk waktu mulainya fase aktif, tertera kotak kotak untuk mencatat waktu actual saat pemeriksaan dilakukan. Setiap kotak menyatakan 1 jam penuh dan berkaitan dengan 2 kotak waktu 30 menit pada lajur kotak di atasnya dan lajur kontraksi di bawahnya. Saat ibu masuk dalam fase persalinan, catatkan pembukaan cervic di garis waspada. Kemudian catatkan waktu actual pemeriksaan ini dikotak waktu yang sesuai. Contoh : Jika pemeriksaan dalam menunjukkan ibu mengalami pembukaan 6 cm pada pukul 15.00, tuliskan tanda X di garis waspada yang sesuai, dan catat waktu yang sesuai pada kotak waktu di bawahnya. E. Kontraksi Uterus Di bawah lajur waktu partograph terdapat lima lajur kotak dengan tulisan kontraksi per 10 menit di sebelah luar kolom paling kiri. Setiap kotak menyatakan 1 kontraksi. Setiap 30 menit, raba dan catat jumlah kontraksi dalam 10 menit dan lamanya kontraksi dalam detik. Nyatakan lamanya kontraksi dengan : Beri titik titik di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya < 20 sec Beri garis garis unutk kontraksi yang lamanya 20 40 sec

56

Isi penuh kotak unutk kontraksi yang lamanya > 40 sec.

Jadi, hasil dapat dibaca sebagai :Pada 30 menit ke. dalam 10 menit terdapat kontraksi selama .sec = Pada 30 menit ke 4 dalam 10 menit terdapat 5 kali kontraksi selama 35 sec F. Obat-obatan dan cairan yang diberikan Di bawah lajur kotak observasi kontraksi uterus tertera lajur kotak unutk mencatat oksitosin, obat - obat lainnya, dan cairan IV a. Oksitosin Jika tiap tetesan oksitosin sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang diberikan per volume cairan IV dan dalam satuan tetesan/menit b. Obat-obatan lain dan cairan IV Catat semua pemberian obat-obatan tambahan dan atau cairan IV dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktunya G. Kesehatan dan Kenyamanan Ibu Bagian terakhir pada lembar depan partograph ini berkaitan dengan nadi dan tekanan darah ibu. 1. Nadi, tekanan darah, dan temperatur tubuh Nilai dan catat nadi ibu tiap 30 menit selama fase aktif persalinan. Lebih sering jika dicurigai adanya penyulit. Beri tanda () pada kolom waktu yan sesuai Nilai dan catat tekanan darah ibu tiap 4 jam selama fase aktif persalinan. Lebih sering jika dicurigai adanya penyulit. Beri tanda panah ( sesuai Nilai dan catat temperatur tubuh tiap 2 jam )pada kolom yang

57

2

Volume urine, protein, atau aseton

Ukur dan catat jumlah produksi urine ibu sedikitnya tiap 2 jam (tiap kali ibu miksi)

Penilaian APGAR

Brt lhr / pjg bdn Gr / cm

SEX

APGAR score 1 menit pertama / 5 menit pertama

Ada atau tidak ada penyulit

0 Pucat Tidak ada

1 Badan merah Extremitas biru < 100

2 Seluruh kemerahan > 100 58

tubuh A = Appearance P = Pulse Rate

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Sedikit gerakan Extremitas sedikit flexi Lemah / teratur

Batuk / Bersin

G = Grimace / rx rangsang A = Activity R = Respiration

dalam Aktif tidak Baik / menangis

Tanda-tanda kehamilanterjadi pada kala pertama persalinan Kala 1, pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap Kala 2, pengeluaran bayi Kala 3, pengeluaran plasenta Kala 4, masa 1 jam setelah partus, terutama untuk observasi Hal-hal penting yang terjadi pada kala 1 persalinan yang merupakan tanda-tanda kelahiran bayi antara lain : 1. keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mucus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikskalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus 2. ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar 3. selaput ketuban pecah spontan Serviks yang terbuka dipengaruhi oleh his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid. Kala 1 berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap kurang lebih dengan diameter 10 cm, yang terbagi dalam beberapa fase.

59

-

Penatalaksanaan Partus Kala I Batasan dimulai saat inpartu ( saat uterus mulai kontraksi dan menyebabkan perubahan serviks ) dan diakhiri dengan lahirnya plasenta secara lengkap tanda-tanda dan gejala inpartu : penipisan dan pembukaan serviks kontraksi uterus mengakibatkan perubahan pada keluar lendir bercampur darah ( show ) melalui

serviks ( frekuensi kontraksi minimal 2 kali / 10 menit ) vagina Tanyakan : Pemeriksaan abdomen : 1) tinggi fundus ( diukur dari tepi atas symphisis pubis, rentangkan hingga ke puncak fundus uteri mengikuti aksis atau linea medialis pada abdomen dan pita pengukur harus menempel pada abdomen ) 2) 3) memantau kontraksi uterus memantau DJJ ( denyut jantung janin ), terjadi gawat janin bila Nama, umur, alamat Gravida dan Para Hari pertama haid terakhir Kapan bayi akan lahir menurut perkiraan ibu Alergi obat-obat tertentu Riwayat kehamilan sekarang dan sebelumnya Riwayat medis ( hipertensi, gangguan jantung , dll ) Riwayat medis saat ini ( pusing, epigastrium , dll ) Pemeriksaan Fisik Anamnesa dan Pemeriksaan fisik Anamnesa

DJJ < 100 atau > 180 per menit 60

4) 5)

menentukan presentasi ( kepala atau bokong ) menentukan station ( bagian bawah janin ) Fase-fase kala I persalinan

Mulai sejak uterus berkontraksi dan pembukaan, sampai bukaan lengkap (10 cm). Kala I terbagi menjadi dua fase : detik obat esensial rujukan memberikan asuhan sayang ibu selama persalinan pembukaan 4-10 cm, kecepatan 1 cm / jam hingga 10 cm terjadi penurunan bagian terbawah janin Menyiapkan kelahiran menyiapkan ruang persalinan menyiapkan perlengkapan, bahan-bahan, dan obatserviks bertahap pembukaan < 4 cm berlangsung 8 jam Fase Aktif kontraksi 3 kali dalam 10 menit dan berlangsung 40 Fase Laten kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan

( dukungan emosional, pengaturan posisi, memberi cairan dan nutrisi, memberi keleluasaan untuk ke kamar kecil secara teratur, melakukan pencegahan infeksi ) direkomendasikan Penatalaksanaan Partus Kala II upaya Pencegahan Infeksi ( PI ) yang

Pada wanita nulipara terjadi sekitar 50 menit dan multipara sekitar 20 menit. 61

Batasan

Dimulai ketika sudah pembukaan lengkap ( 10 cm ) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II disebut juga kala pengeluaran. terjadinya kontraksi rektumnya Perineum terlihat menonjol Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka Peningkatan pengeluaran lendir dan darah pemeriksaan serviks telah lengkap , atau terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina Makin meningkatnya tekanan pada vagina dan atau Tanda dan gejala Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan

Diagnosis kala II dapat ditegakkan dengan pemerikasaan dalam :

Persiapan penolong persalinan sarung tangan partus set dan suturing set perlengkapan pribadi ( kacamata, masker , dll ) persiapan tempat persalinan ( pencahayaan cukup, persiapan tempat dan lingkungan untuk kelahiran

semua alat-alat dan bahan serta obat digunakan dengan baik ) bayi ( ruang bersihdan bebas dari tiupan angin ; sebaiknya matikan kipas angin atau penyejuk ruangan ) persiapan ibu dan keluarga Membersihkan perineum ibu bersihkan vulva dan perineum secara lembut dengan air matang ( disinfeksi tingkat tinggi ) dengan gulungan kapas / kasa bersih

62

boleh menggunakan antiseptik usap dari atas ke bawah ( dari anterior vulva ke saat mulai meneran siapkan kain bersih di bawah bila ada pengeluaran tinja langsung dibersihkan

rektum untuk mencegah kontaminasi tinja ) bokong dengan kain bersih atau tangan yang memakai sarung tangan ( sesudahnya harus ganti dengan sarung disinfeksi lainnya ) terkontaminasi tinja bila kain di bawah bokong terkena tinja harus diganti dan bila tidak ada sempat boleh ditumpuk dengan kain bersih lain Pengosongan kandung kemih anjurkan paling sedikit 2 jam sekali untuk berkemih jangan melakukan kateterisasi ( meningkatkan kemudian vulva dibersihkan lagi bila

nyeri, menimbulkan luka dan infeksi ) Amniotomi

Amniotomi termasuk ke dalam salah satu cara induksi persalinan yang dapat dilakukan bila pembukaan sudah lengkap tetapi ketuban belum pecah, maka dapat dilakukan cara ini. Melahirkan Melahirkan dapat berbeda-beda sesuai dengan presentasi bayi , ada yang melahirkan kepala dahulu atau bisa juga bokong. Mengeringkan dan merangsang bayi Memotong tali pusat menggunakan klem disinfeksi tingkat tinggi klem tali pusat 3 cm dari pusat bayi 63

lakukan pengurutan pada tali pusat dari klem itu ke pasang klem kedua 2 cm dari klem pertama pada pegang tali pusat antara dua klem dengan satu potong dengan gunting di antara klem tersebut

arah ibu ( mencegah darah menyemprot pada saat tali pusat dipotong ) sisi ibu tangan

Kala tiga dan kala empat diebut juga kala uri atau kala pengeluaran plasenta. Penatalaksanaan Partus Kala III Batasan: kala tiga adalah dimulainya setelah bayi lahir dan berakhirnya plasenta dan selaput ketuban. Fisiologi: Miometrium berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba-tiba setelah lahirnya bayi. Penyusutan rongga utersu ini menyebabkan berkurangnya tempat implantsi pl,asenta. Karena tempat implantsi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta akan menekik, menebal, kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah atau bagian tas vagina

Tanda-tanda pelepasan plasenta: 1. Perubahan bentuk dan tinggi fundus. Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbntuk bulat penuh (diskoid) dan tinggi fundus biasanya turun hingga di bawah pusat Setelah utersu berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, utersu menjadi bulat dan fundus berada diatas pusat (sering kali mengarahg ke sisi kanan) 2. Tali pusat memanjang. Tali puasar terlihat keluar memanjang atau menjulur melalui vulva dan vagina (tanda Ahfeld) 3. Semburan darah tiba-tiba. Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dan dibantu oleh gaay gravitasi. Semburan

64

darah yang tiba-tiba menandakan nahwa darah yang terkumpul di antara tempat melekatnya plasenta dan permukaan maternal plasenta (darah retroplasenter), keluar melalui tepi plasenta yang terlepas Tanda tanda di atas terlihat dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir dan biasanya berlangsung selam 5 menit. Dan setelah memastikan plasenta sudah terlepas kontraksi miometrium harus tetap berlangsung atau bisa ditambah oleh usaha ibu untuk mengejan yang akan mendorong plasenta keluar dan mencegah pendarahan postpartum, karena kontraksi uterus yang berjalan di antara anyaman serabut miometrium sehingga menghentikan darah yang mengalir melalui ujung ujung arteri di tempat implantasi plasenta. Pelahiran plasenta Pelahiran plasenta tidak boleh dipaksakan karena dapat ,menyebakan inversio uteri. Dan apabila pengeluaran spontan tidak terjadi maka bisa dilakukan penekanan pada fundus uteri dean tangan untuk mrndorong plasenta yang sudah terlepas ke dalam vagina (introitus) dan tindakan ini dilakukan setelah mamastikan bahwa uterus berkontraksi kuat dan setelah plasenta sudah mencapai introitus vagina maka penekanan dihentikan dan plasenta dikeluarkan, pastikan tidak ada fragmen plasenta yang tertinggal. Tapi jika terjadi pendarahan yang cepat dan plasenta tidak dapat dilahirkan dengan tehnik-tehnik sebelumnya maka pengeluaran plasenta manual diindikasikan. Penatalaksanaan Aktif Kala 3 Tujuan : untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga memperpendek waktu kala tiga dan mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. Keuntungan pelaksaan aktif kala tiga 1. Kala tiga persalinan yang lebih singkat 2. Mengurangi jumlah kehilangan darah 3. Mengurangi kejadian retensio plasenta

65

Kala tiga aktif disini dilakukan dengan memberikan oksitosin dimana oksitosin berfungsi untuk merangsang fundus uterus untuk berkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga dapat membantu pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan darah Penatalaksanaan Partus Kala IV

Plasenta, selaput ketuban, dan tali pusat hendaknya diperiksa kelengkapanya dan kelainan-kelainan yang ada. Satu jam segera setelah kelahiran plasenta adalah masa kritis dan disebut oleh beberapa ahli obstetri sebagai persalinan kala empat. Sekalipun diberikan oksitosin pendarahan postpartum akibat atonia uterus paling mungkin terjadi saat ini. Uterus harus sering diperiksa selama masa ini. Demikian pula, dearah perineum harus sering diperiksa untuk menditeksi perdarahan yang banyak. Dicatat pula denyut nadi segera setelah melahirkan dan setiap 15 menit selam satu jam pertama setelah melahirkan. LASERASI JALAN LAHIR Laserasi vagina dan perineum diklasifikasikan menjadi derajat pertama,kedua,ketiga. Laserasi derajat pertama mengenai fouschet, kulit perineum, dan memnbran mukosa vagina, tetapi tidak mengenai fasia dan otot. Laserasi derajat kedua mengenai kulitdan membran mukosa, fasia, dan otot-otot perineum, tetapi tidak mengenai sfingter ani. Bagian-bagian ini biasanya robek sampai keatas pada satu atau kedua sisi vagina, membentuk cedera segitiga tidak teratur. Lasrasi derajat tiga mengenai mulai dari kulit, membran mukosa dan perineum, sampai mengenai sfingter ani. Laserasi derajat empat meluas sampai mukosa rektum sehingga memaparkan lumen rektum. Robekan di dearah uretra yang dapat menimbulkan perdarahan hebat mungkin muncul pada tipe laserasi ini. Karena reparasi robekan perineum sebenarnya sama seperti pada insisi episotomi, sekalipun sering kurag memuaskan karena garis-garis robekan jaringan yang tidak teratur. EPISIOTOMI Dan PERBAIKANYA

66

Episiotomi dalam arti sempt adalah insisi pudenda. Perineotomi adalah insisi perineum. Tetapi dalam bahasa biasa episiotomi sering digunakan sama dengan perineotomi, praktik yang akan digunakan sama disini. Insisi dapat dibuat di garis tenganh (episiotomi medial) atau dapat memulai di garis tengah tapi diarahkan ke lateral dan bawah menjauhi rektum (episiotomi lateral) Tujuan Episiotomi Untuk pergantian Laserasi kasar yang dapat terjadi dengan insisi bedah yang lurus dan rapi. Luka insisi dapat lebih mudah pulih.Tapi kepercayaan dulu yang menyatakan nyeri setelahh operasi berkurang dan penyembuhan lebih abaik dengan episiotomi dibandingkan dengan robekan terbukti tidak benar.Signorello dkk. (2000) melaporkan bahwa terjadi peningakatan inkontinensia flatus dan feses sebanyak empat sampai enamkali lipat pada wanita dengan episiotomi dibandingkan dengan suatu kelompok yang melahirkan dengan perineum utuh. Bahkan dibangdingkan laserasi perineum spontan, episiotomi meningkatkan resiko inkontinesia alvi sebanyak tiga kali lipat dan inkontinesia flatus sebanyak dua kali lipat. Episiotomi yang tidak meluas tidak menurunkan resiko ini. Bahkan dengan pengenalan dan perbaikan perluasan derajat tiga , 30-40 persen wanita mempunyai inkontinesia anal jangka panjang. Tampaknya masuk akal bahwa episiotomi tidak boleh dilakukan secra rutin. Prosedur harus diaplikasikan secara selektif untuk indikasi janin seperti distosia bahu dan lahir sunsang, ekstraksi forseps atau vakum dan apada keadaan apabila episiotomi tidak dilakukan kemungkinan besar terjadi ruptur perineum. Aturan penilaian bedah dan akal sehat. Bila episiotomi akan dilakukan variabel yang penting meliputi waktu insisi dilakukan, jenis insisi, dan tehnik perbaikan. Waktu Episiotomi Jika episiotomi dilakukan terlalu cepat dantidak berdasar pada keperluan, pendarahan dari luka tidak berdasarpada keperluan, pendarahan dari luka insisi mungkin banyak selama jeda waktu antara episotomi dan pelahiran. Jika episiotomi terlambat dilakukan, laserasi tidak kan terhindar lagi. Lazimnya episiotomi dilakukan saat kepala terlihat selama kontraksi sampai diameter 3-4 cm. Saat digunkan pada pelahiran forceps, sebagian besar praktisi melakuna episiotomi setelah pemasangan pisau forceps.

67

Episiotomi Mediana Vs. Mediolateral Esiotomi media menjadi pilihan utma namun ditakutkan menjadi perluasan derajat 3 dan 4. Dengan seleksi kasus yang tepat, dimungkinkan untuk menjamin keuntungan episiotomi mediana dan pada sat yang bersamaan mengurangi kerugian sampai minimal. Selain episiotomi mediana, Combs dkk. (1990) melaorkan bahwa faktor-faktor berikut ini meningkatkan resiko laserasi derajat 3 dan 4, yaitu nuliparitas, persalinan kal dua macet, posisi oksiput posterior persitens, forceps tengah atau rendah alih-alih ekstraksi vakum, penggunaan anestesi lokal dan ras Asia. Penggunaan episiotomi mediolateral merupakan hal yang masuk akal apabila dibutuhkan perlusaan derajat 3 dan 4, tapi episiotomi mediana merupkan kebalikanya.

Karakteristik Perbaikan seacra bedah Penyembuhan yang tidak sempurna Nyeri pascaoperasi Hasil anatomi Kehilangan darah Dispareuni Pelebaran

Mediana Mudah Jarang Minimal Sangat baik Kurang Jarang Lazim

Mediolateral Lebih sulit Lebih sering Lazim Kadang tidak sempurna Banyak Kadang-kadang Tidak lazim

68

Waktu Perbaikan Episiotomi Praktik paling sering dilaksanakan adalah menangguhkan perbaikan episiotomi sampai setelah plasenta dilahirkan. Kebijakan ini memungkinkan ahli obstetri untuk memberikan perhatin penuh pada tanda-tanda pelepasan dan pelahiran plasenta. Pelahiran plasenta sesegera mungkin dipercaya menurunkan perdarahan dari tempat implantasi karena mencegah timbulnya perdarahan retroplasenta yang luas. Keuntunganlain dari praktik ini adlah perbaikan episiotomi tidak terputus atau menjadi rusak oleh tindakan melahirkan plasenta, khususnya kalau harus dilakukan pelepasan manual. Tehnik Ada banyak cara untuk menutup insisi episiotomi, tetapi hemostasis dan perbaikan anatomis tanpa terlalu banyak menjahit sangat penting demi kesuksesan metode apapun. Tenih yang sering dilakukan untuk perbaikan episiotomi adalah liat gambar! Benag jahit yang biasanya digunakan adalah catgut kromik 3-0 tapi Grant(1989) merekomendasikan benang jahit yang terbuat dari turunan asam poliglikolat. Suatu penurunan nyeri pascabedah disebutkan sebagai keuntungan mayor material yang lebih baru ini meskipun kadang-kadang dibutuhkan untuk mengangkat beberapa jahitan dari lokasi tempat jahitan tersebut. Perbaikan yang diuraikan olaeh Grant yang terutama berupa episiotomi mediolateral dan penutupan yang benar-benar berbeda harus dibedakan dari episiotomi mediana yang lazim dikerjakan, khusunya yang telah dilakukan di AS. Rasa Nyeri Setelah Episiotomi. Penggunaan kantung es cenderung mengurangi pembengkakan da menghilangkan rasa nyeri. Semprotan aerosol yang berisis analgetika lokal sering memberikan rasa kenyamanan yang cukup besar. Karena rasa nyeri dapat menjadi tanda hematoma vulva,paravagina,atau iskiorektal yang besar atau selulitis perineum, tempat-tempat ini harus diperiksa dengan teliti kalu rasa nyeri berat atau menetap.

INDUKSI DAN AUGMENTASI PERSALINAN69

Kontraindikasi Sejumlah kondisi ibu, uterus dan janin merupakan kontraindikasi induksi persalinan. Kontraindikasi pada uterus terutama berkaitan dengan riwayat cidera uterus misalnya insisi seksio sesarea klasik atau bedah uterus. Plasenta previa juga tidak memungkinkan terjadinya persalinan. Kontraindikasi pada janin antara lain makrosomia yang cukup besar, beberapa anomali janin misalnya hidrosefalus, malpersentasi atau status janin yang kurang meyakinkan. Kontraindikasi pada ibu berkaitan dengan ukuran ibu, anatomi panggul dan beberapa penyakit medis misalnya herpes genitalis aktif. Pematangan Serviks pra induksi Salah satu metode yang dapat dikuantifikasi dan bersifat prediktif terhadap keberhasilan induksi persalinan adalah metode yang dijelaskan oleh Bishop(1964).Parameter skor Bishop adalah pembukaan,pendataran,station,konsistensi dan posisi serviks. Sebagian dokter akan menganggap bahwa induksi persalinan pada seorang wanita yang serviksnya membuka 2 cm,mendatar 80%, lunak dan posisinya ditengah dengan oksiput janin di station -1 besar kemungkinan berhasil. Pada keadaan-keadaan ini, inisiasi persalinan dengan larutan oksitosin intravena encer biasanya berhasil. Sistem Skor Bishop untuk Menilai Induksibilitas Skor 0 1 2 3 Pembukaan (cm) Tertutup 1-2 3-4 5 Pendataran (%) 0-30 40-50 60-70 80 Station -3 -2 -1,0 +1,+2 Konsistensi Serviks Keras Sedang Linak Posisi Serviks Posterior Tengah Anterior -

Teknik Farmakologis

70

Prostaglandin E2. Aplikasi lokal gel prostaglandin E2 banyak digunakan untuk mematangkan serviks. Perubahan-perubahan pada jaringan ikatserviks aterm ini serupa dengan yang ditemukan pada awal persalinan. Tahun 1992, Food and Drug Administration menyetujui pemakaian gel prostaglandin E2 (Prepidii) untuk mematangkan serviks pada wanita aterm atau menjelang aterm yang memiliki indikasi untuk induksi. Gel tersedia dalam sejumlah tabung suntik 2,5 ml yang berisi 0,5 mg dinoproston. Pada tahun 1995 disetujui pemakaian preparat sisip vagina dinoproston 10 mg (cervidil) untuk mematangkan serviks. Preparat ini menghasilkan pelepasan obat yang lebih lambat (0.3 mg/jam) daripada gel. Salah satu keunggulan adalah bahwa obat sisipan ini dapat dikeluarkan apabila terjadi hiperstimulasi. Pemilihan Pasien. Skor Bishop 4 atau kurang dianggap menunjukkan serviks yang tidak layak sehingga merupakan indikasi pemberian prostaglandin E2 untuk pematangan serviks. Wanita tetap berbaring selama paling sedikit 30 menit setelah aplikasi. Diperlukan periode observasi yang berkisar antara 30 menit sampai 2 jam. Apabila tidak ada perubahan pada aktivitas uterus atau frekuensi denyut jantung janin setelah periode ini, pasien dapat dipulangkan. Efek Samping. Angka hiperstimulasi uerus yang dilaporkan didefinisiskan sebagai 6 atau lebih kontraksi dalam 10 menit untuk total 20 menit adalah 1% untuk gel intraservikal(dosis 0.5 mg) dan 5% untuk gel intravaginal (dosis 2-5 mg).Apabila terjadi hiperstimulasi biasanya mulai dalam 1 jam setelah aplikasi gel atau obat sisip. Prostaglandin E1. Misoprostol(Cytotec) adalah salah satu prostaglandin E1 sintetik dan saat ini tersedia dalam sediaan tablet 100g untuk mencegah ulkus peptikum. Obat ini stabil pada suhu kamar dan mudah diberikan peroral atau dimasukkan kedalam vagina tapi tidak dimasukkan kedalam serviks.

71

Misoprostol Vaginal. Komite merekomendasikan pemakaian misoprostol intravaginal dalam dosis sekitar 25 g(seperempat dari tablet 100). Pemakaian ini dianggap dapat mengurangi kebutuhan oksitosin, mencapai angka persalinan per vaginam dalam 24 jam induksi yang lebih tinggi dan secara bermakna menurunkan interval antara induksi sampai melahirkan. Misoprostol Oral. Windrim dkk (1997) melaporkan bahwa misoprostol per oral memiliki efektivitas untuk mematangkan serviks dan menginduksi persalinan setara dengan pemberian secara intravaginal. Bennet dan rekan (1998) serta Toppozada dkk.(1997) mendapatkan adanya pemendekan interval sampai pelahiran pada aplikasi vaginal tetapi sering terjadi kelainan frekuensi denyut jantung janin Adair dkk (1998) menyimpulkan bahwa aplikasi oral dan vaginal sama efektifnya tetapi dosis oral 200g berkaitan dengan kenaikan kontraktilitas uterus Wing dkk (1999) melaporkan bahwa 50g misoprostol per oral kurang efektif dibandingkan dengan 25g mokoprostol per vaginam untuk mematangkan serviks dan menginduksi persalinan.Lalu pada tahun 2000 para peneliti tersebut melaporkan bahwa dosis oral 100g sama efektifnya dengan dosis 25g intravaginal INDUKSI dan AUGMENTASI PERSALINAN dengan OKSITOSIN Oksitosin sintetik adalah salah satu obat yang paling sering digunakan di Amerika Serikat. Ositosin adalah salah satu hormon polipeptida yang pertamakali disintesis, dan hadiah nobel bidang kimia pada tahun 1955 dianugerahkan untuk ini (DuVigneaud dkk,1953). Pada banyak kasus terdapat perbedaan semantis antara induksi dengan augmentasi persalinan. Induksi persalinan mengisyaratkan stimulasi kontraksi sebelum awitan spontan persalinan dengan atau tanpa pecahnya ketuban. Augmentasi merujuk kepada stimulasi kontraksi spontanyang dianggap kurang memadai karena kemajuan pembukaan serviks dan penurunan janin. tidak terjadinya

72

Pemakaian oksitosin melalui infus intravena untuk memacu persalinan yang tidak adekuat,disfungsi uterus hanya layak diberikan seteah penilaian untuk menyingkirkan kemungkinan disproporsi sefalopelvic . Pada induksi atau augmentasi oksitosin, frekuensi denyut jantung janin dan pola kontraksi harus diamati dengan cermat. Teknik pemberian oksitosin Intravena Kontraksi harus dievaluasi secara terus menerus dan oksitosin dihentikan apabila kontraksi tetap lebih dari limakali dalam periode 10 menit atau tuju kali dalam periode 15 menit; apabila kontraksi berlangsung lebih lama dari 60-90 detik atau bila frekuensi denyut jantung janin menjadi lebih mengkawatirkan. Pada hiperstimulasi, penghentian segera oksitosin hampir selalu menurunkan frekuensi kontraksi dengan cepat. Apabila pemberiannya dihentikan, konsentrasi oksitosin dalam plasma dengan cepat turun karena rata-rata waktu paruhnya adalah sekitar 5 menit. Seitchik dkk(1984) mempelajari farmako kinetik oksitosin yang diinfuskan intravena dan mendapatkan bahwa respon uterus terjadi dalam 3 sampai 5 menit setelah infus dimulai dan bahwa kadar mantap dalam plasma tercapai dalam 40 menit. Respons bergantung pada aktivitas uterus yang sudah ada, sensitivitas uterus dan status serviks yang berkaitan dengan lama kehamilan dan perbedaan biologis perorangan. Oksitosin sintetik biasanya diencerkan dalam 1000 ml larutan garam fisiologis yang diberikan melalui pompa infus. Untuk menghindari bolus , infus harus dimasukkan kedalam selang intravena utama dekat dengan tempat fungsi vena. Infusat oksitosin yang lazim tediri dari 10 hingga 20 unit ekuivalen dengan 10000 sampai 20000 mU yang dicampurkan kedalam 1000ml arutan ringer laktat, sehingga dihasilkan konsentrasi oksitosin masing-masing 10 atau 20 mU/ml. Wanita dengan paritas tinggi pada umumnya tidak diberi oksitosin karena mereka mudah mengalami ruptur uteri. Oksitosin biasanya tidak diberikan pada wanita dengan jaringan parut pada uterus dan janin hidup. Riwayat seksio sesarea sebelumnya bukan merupakan kontra indikasi untuk induksi atau augmentasi. Kondisi janin harus meyakinkan, berdasarkan frekuensi denyut jantung dan tidak adanya mekonium kental dalam cairan amnion. Janin yang meninggal bukan merupakan kontra indikasi untuk pemakaian oksitosin kecuali apabila terdapat disproporsi sefalopelvik.

73

Dosis Oksitosin Regimen Oksitosin untuk Stimulasi persalinan. Regimen Dosis (mU/mnt) Dosis rendah Dosis Tinggi 0.5-1 1-2 6 Awal Peningkatan Bertahap (mU/mnt) 1 2 6a,3,1 Interval (mnt) 30-40 15 15-40 Dosis Dosis Maksimum (mU/mnt) 20 40 42

Dalam laporan oleh Satin dkk(19992) ini, hiperstimulasi diidentifikasi pada sekitar separuh diantara wanita dengan regimen dosis tinggi.Keadaan ini diatasi dengan menghentikan oksitosin diikuti oleh pemberian kembali apabila diindikasikan tetapi dengan dosis separuh dari dosis sewaktu dihentikan. Setelah itu dosis ditingkatkan sebesar 3 mU/mnt apabila diindikasikan,sedangkan pada yang tidak mengalami hiperstimulasi peningkatannya adalah 6 mU/mnt. Wanita yang mendapat regimen 6 mU/mnt untuk augmentasi persalinan menjalani seksio sesarea atas indikasi gawat janin sebanyak 6% dibandingkan dengan 3 % pada mereka yang mendapatkan regimen dosis rendah. Manfaat yang dijumpai condong kearah regimen dosis tinggi. Pada tahun 1990, regimen oksitosin 6 mU/mnt mulai digunakan secara rutin di Parkland hospital. Di Unyversity of Alabama, digunakan regimen oksitosin 2 mU/mnt. Meningkatkan Interval Dosis Terdapat sejumlah regimen oksitosin dengan interval untuk meningkatkan dosis yang bervariasi dari setiap 15 menit sampai 40 menit sekali. Pada wanita dengan induksi persalinan, hiperstimulasi uterus secara bermakna.Namun, hal ini tidak dijumpai pada mereka yang menjalani augmentasi persalinan . Karena kekhawatiran akan hiperstimulasi, maka protokol yang sekarang berlaku di Parkland hospital adalah memulai oksitosin dengan dosis 6 mU/mnt, dengan peningkatan bertahap setiap 40 mnt, tetapi jadwal pemberian dosis bersifat fleksibel bergantung pada ada tidaknya hiperstimulasi.

74

Hubungan Antara Ruptur Uteri yang Nyata dengan Paritas, Riwayat Seksio Sesarea dan Stimulasi Oksitosin. Faktor Wanita yang Melahirkan Ruptur Uteri yang Nyata Ruptur Uteri dengan Oksitosin Nulipara 27.829 0 0 Para 48.718 8 1 Riwayat Seksio Sesarea 2842 19 6

Risiko Versus Manfaat Oksitosin adalah obat yang kuat, tetapi bencana meninggal atau cidera pada ibu dan janin akibat ruptur uteri yang dahulu dilaporkan sekarang jarang dijumpai. Oksitosin memiliki homologi asam amino yang serupa dengan vasopresin arginin. Dengan demikian apabila diinfuskan dalam dosis tinggi, obat ini menimbulkan antidiuretik yang bermakna. Apabila infus diberikan dalam dosis 20 mU/mnt atau lebih, bersihan air bebas oleh ginjal menurun secara nyata. Apabila pasien mendapatkan infus yang mengandung air dalam jumlah besar bersamaan dengan infus oksitosin maka dapat terjadi intoksikasi air yang menimbulkan kejang,koma dan bahkan kematian. Tekanan Kontraksi Uterus Pada Stimulasi Oksitosin Gaya kontraksi uterus yang dihitung pada wanita dengan persalinan spontan berkisar dari 90 sampai 390 satuan Montevideo. Dalam penatalaksanaan macetnya persalinan fase aktif, dan tanpa kontraindikasi oksitosin intravena, maka dibuat keputusan dengan mengetahui rentang atas yang aman bagi aktivitas uterus pada persalinan spontan. Lama Pemberian Oksitosin Tahun 1989 American College of Obstetricians and Gynecologys mendefinisikan kemacetan pada persalinan kala satu sebagai selesainya fase laten disertai pola

75

kontaksi uterus yang lebih dari 200 satuan Montevideo yang telah berlangsung lebih dari dua jam tanpa disertai perubahan serviks. Arulkumaran dkk (1987) memperpanjang batas dua jam untuk mendefinisikan kegagalan augmentasi. Dengan menggunakan batas 4 jam, mereka hanya melaporkan angka seksio sesarea hanya 1,3 % diantara mereka yang terus memperlihatkan kontraksi uterus yang terus memadai. Bagi mereka yang tidak memperlihatkan kemajuan , masih diberikan waktu 4 jam lagi dan 1/3 diantara mereka melahirkan pervaginam. Rouse dkk ( 1999) meneliti 542 wanita aterm dengan kemacetan fase aktif yang ditangani dengan suatu protokol prospektif. Protokol ini tidak mencantumkan batas 2 jam tetapi lebih dimaksudkan untuk mencapai pola kontraksi lebih dari 200 satuan Montevideo yang berlangsung selama minimal 4 jam AMNIOTOMI Amniotomi atau pemecahan selaput ketuban secara artifisial yang di Inggris disebut juga sebagai induksi bedah, sering digunakan untuk melakukan induksi atau augmentasi persalinan. Indikasi umum lainnya untuk amniotomi adalah untuk pemantauan internal frekuensi denyut jantung janin secara elektronik apabila diantisipasi terdapat gangguan pada janin dan untuk melakukan penilaian kontraksi intrauterus apabila persalinan kurang memuaskan. Untuk memperkecil resiko prolaps tali pusat saat selaput ketuban dipecahkan dengan sengaja, beberapa hal perlu diperhatikan. Sewaktu tindakan, hindari pengeluaran kepala janin. Seorang asisten yang melakukan penekanan difundus dan suprapubis dapat mengurangi risiko prolaps tali pusat. Sebagian kalangan lebih menyukai pemecahan ketuban saat kontraksi. Frekuensi denyut jantung janin harus dinilai sebelum dan segera sesudah prosedur.

AMNIOTOMI ELEKTIF Pada beberapa penelitian didapatkan amniotomi pada pembukaan sekitar 5 cm mempercepat persalinan 1-2 jam tanpa meningkatkan angka keseluruhan seksio sesarea

76

atau kebutuhan akan stimulasi oksitosin. Dalam studi oleh Garite dkk (1993), pemakaian oksitosin berkurang apabila dilakukan amniotomi elektif dini. Yang utama, tidak terjadi efek samping pada neonatus. Namun, para peneliti ini memang mengidentifikasi adanya pola penekanan tali pus