Summary of Data BaseClue and CueProblem ListInitial DiagnosePlanning

DiagnosaTerapiMonitoringEdukasi

Identitas

Tn. S, 39 th, Rungkut Manunggal 17/7 SurabayaAnamnesis

KU : mual-muntahRPS: Mual-muntah sejak 2 minggu yang lalu. Muntah kadang berwarna kuning, kadang putih sehari dua kali namun seudah seminggun ini lebih dari lima kali sehari. Muntah biasanya sebelum dan sesudah makan. Mual dirasa hampir terus menerus kadang membaik setelah pasien minum air hangat dan digunakan untuk istirahat namun tidak lama kemudian akan terasa mual kembali. Muntah darah (-) disangkal. Selama 2 minggu ini pasien merasa nafsu makan menurun karena sering mual muntah ini.Pasien juga mengeluh buang air kecil seperti teh sejak 2 minggu ini.

Pasien juga mengeluh selama sebulan ini mengalami diare empat kali sehari selama tiga hari. Diare tidak cair hanya lembek tidak seperti biasa.

Pasien juga merasa nyeri perut dan tembus ke pinggang kiri selama hampir sebulan ini. Nyeri terutama bila duduk terlalu lama atau saat beraktivitas. Nyeri saat BAK (-)

Pasien sempat berobat ke dokter umum dan diberi obat tetapi lupa nama obatnya, keluhan tidak membaik.

RPD :- Sakit seperti ini disangkal- DM disangkal

- HT disangkal

-Hepatitis disangkalRPK:Tidak ada yang sakit seperti ini dikeluargaHT (+)DM (-) disangkalPmx.fisik : KU : Baik Kesadaran : CM

GCS : 456

VS:

T : 120/80 mmHg

N : 86x/m

T ax:36,2 C

RR: 20x/m

Kepala : a/i/c/d:-/+/-/-, Leher:dbN (tidak ada pembesaran kelenjar) Thorax :

Paru:

I: bentuk dada simetris, gerak nafas simetris, gynecomastia -/-, spider naevi -/-P:normochestP: son +/+

A: vesikuler+/+, Rh-/-, Wh-/-

Cor:

I: iktus tidak tampak

P: iktus tidak kuat angkat

P: batas jantung dbn

A: S1 S2 tungggal, M (-), g (-) Abd :I : flatP:, , H/L tdk teraba liver span 9 cm, undulasi (-) , nyeri tekan regio lumbal kanan-kiri, hipokondrium kiriP: timpani, shifting dullness (-)A: BU + N

-Nyeri ketok CVA -/+ Ekstr Superior : edem (-), Akral Hangat Kering Merah +/+, erythema palmaris -/- Ekstr Inferior : edem (-), Akral Hangat Kering Merah +/+RadiologiMassa di lobus kanan hepar kesan malignancyNephritis bilateral

Penebalan massa buli DD cystitis

Organ lain dbnDL

Hb: 14,9g/dL

Leukosit : 7.780/mm3Trombosit : 71.000/mm3

Hct : 44,3%

UL Urobilin 8mg/dL

Bilirubin 1 mg/dL

Sedimen

Eritrosit 2-3

Leukosit 1-2

Cryst (Ca oxalat +, amorf urat +)

Kimia KlinikBUN : 20SK : 0,9

Bilirubin direct : 2,24

Bilirubin indirect : 0,73

Bilirubin tootal 2,97SGOT : 516 U/L

SGPT : 653 U/L

Albumin : 3,6

K/Na/Cl

K : 4,5Na : 137Cl : 101

, 39 th Nausea Vomit BAK seperti the Nyeri kolik Nyeri ketok CVA -/+ RadiologiMassa di lobus kanan hepar kesan malignancy

Nephritis bilateral

Penebalan massa buli DD cystitis

Trombositopeni SGOT-SGPT

Obstruksi ikterusMassa di lobus kanan heparNephritis bilateral

Obstruksi ikterus DD hepatoma, sirosis hepatisNefritis bilateral

-Albumin, globulin

- Hbs Ag HcV

- Ig M anti HcV

- CEA- PTT-APTT

-USG abdomen

Bed rest Inf Asering 28 tpm Inj Omeprazole 2x1 Inj Ondancetron 3x8 mg Inj Cefotaxime 3x1 Diet bubur halus - Subyektif (keluhan pasien)

- Vital sign- UL- SGOT SGPT

-

-Bed rest

- Informasi pada keluarga tentang penyakit dan prognosis pasien.- Informasi tentang pemeriksaan yang akan dilakukan