Slide 1

Pleno Skenario 3 Kelompok 9Skenario 3

Dr. Totti sedang paktik di Puskesmas Sebiay kedatangan seorang pasien Tn A 32 tahun, dengan keluhan seluruh badannya muncul bentol-bentol dan terasa amat gatal bercampur panas. Ia merasakan keluhan ini setelah digigit oleh serangga saat sedang bekerja di kebun karet.

Mata pencarian penduduk desa sebiay yang mayoritas petani, kejadian digigit serangga, ular atau penyakit zoonosis sering terjadi.

Step 1Zoonosis : penyakit yg menular dari hewan ke manusia atau sebaliknya yang dapat berpotensi menimbulkan wabah

Step 2Kenapa Tn. A bentol, gatal dan panas ?Bahaya kontak organisme lain ?Penetalaksanaan awal dan diagnosis pada Tn A ?Apa saja penyakit zoonosis lainnya ?

Step 3Kenapa Tn. A bentol, gatal dan panas ?Tn A mengalami reaksi inflamasi dan reaksi alergi

2. Bahaya kontak organisme lain ?Bahaya kontak : ular dan kalajengking

Penetalaksanaan awal dan diagnosis pada Tn A ? Di jelaskan padan step 4

Apa saja penyakit zoonosis lainnya ?leptospirosis

Step 4Insect Bite adalah toksin atau alergen yang dikeluarkan serangga penyerang melalui gigitan atau tusukan dan dapat menyebabkan kelainan atau reaksi inflamasi pada tubuh manusia

Sebuah gigitan atau sengatan dapat menyuntikkan bisa (racun) yang tersusun dari protein dan substansi lain yang mungkin memicu reaksi alergi kepada penderita. PATOGENESISGigitan atau sengatan serangga akan menyebabkan kerusakan kecil pada kulit, lewat gigitan atau sengatan antigen yang akan masuk langsung direspon oleh sistem imun tubuh.

Racun dari serangga mengandung zat-zat (protein) yang kompleks. Reaksi terhadap antigen tersebut biasanya akan memicu sel-sel imun untuk melepaskan histamin, serotonin, asam formic atau kinin. Reaksi yang timbul dapat dibagi dalam 2 kelompok: Reaksi immediate dan reaksi delayed.

Reaksi immediate merupakan reaksi yang sering terjadi dan ditandai dengan reaksi lokal atau reaksi sistemik. Lesi juga timbul karena adanya toksin yang dihasilkan oleh gigitan atau sengatan serangga.

Nekrosis jaringan yang lebih luas dapat disebabkan karena trauma endotel yang dimediasi oleh pelepasan neutrofil.

2. Ular

Ular Berbisa(Poisonous)Ular tidak berbisa(Non-Poisonous)Memiliki gigi taring pada bagian rahang atasTidak memiliki taringKebanyakan memiliki warna terangdan mencolokKebanyakan warna dan pola sederhanaBermata lonjong, pupilnya elips dan tajam.Bermata dan berpupil bulat.Memiliki pola sisik dalam satu baris pada ekornyaMemiliki pola sisik dua baris pada ekornyaMemiliki lubang dekatnostril(Lubang hidung)Tidak memiliki lubang dekatnostril(lubang hidung)Kepalanya cenderung berbentuk segitigaKepalanya cenderung tidak berbentuk segitigaBisa atau Racun Pada Ular Berbisa dibagi dalam dua kelompok:Neurotoksin: Dapat melumpuhkan sistim saraf pusat, melumpuhkan jantung dan sarah pernafasan.

Hemotoksin: Dapat menyerang sistim sirkulasi darah dan sistim otot dan dapat menyebabkan kerusakan jaringan, gangrene, kelumpuhan permanen kemapuan bergerak otot.

Beberapa Jenis enzim yang dimiliki ular berbisa:

Cholinesterase : Neurotoksin dan dapat melumpuhkan mangsa.Amino Acid Oxidase : Berfungsi mencerna mangsa dan memicu peran enzim lainnya.Hyaluronidase : Berfungsi untuk mempermudah penyerapan enzim lain kejaringan korban.Proteinase: Berfungsi untuk mencerna, mengahancurkan jaringan tubuh korban.Adenosin Triphospatase : Diduga neurotoksin yang bekerja sentral dan menyebabkan korban mengalami syok dan melumpuhkan mangsa.Phospodiesterase : Bekerja dengan cara mengganggu fungsi jantung dan menurunkan tekanan darah dengan cepat.

Bisa ular dikelompokkan berdasarkan sifat neurotoksik, hemoragik, trombogenik, hemolitik, sitotoksik, antifibrin, antikoagulan, kardiotoksikKalajengking

Di Asia Tenggara jenis yang mematikan jenis ButhidheaKeracunan kalajengking envenomasiBiasa berada di dalam lubang/celah batuGambaran Lokal : nyeri seperti terbakar, gejala peradangan seperti parestesi lokal, gatal-gatal, dapat membaik dalam beberapa jamGejala sistemik : Gelisah, keluar keringat berlebih, diplopia, nigtagmus, fasikulasi, kejang, salivasi, takikardi kadang-kadang kejang dan paralisis otot pernafasan ( umumnya pada anak 80%) dengan limfopeniaBilirubin > 2 mg%Urinalisis : proteinuria, piuria, hematuriaConfirm case suspect case atau probable case disertai salah satu:MAT positif dengan titerSingle : 1/3204x kenaikan titer dibandingkan pada fase akut dan konvalesenPCR positif target : gen SecY Kultur positif : isolasi Leptopsira sp (jarang dilakukan)Talak

Step 5Tatalaksana gigitan ularUlar berbisa dan tidak berbisaPenyakit zoonosis lain : anthraxStep 6http://id.shvoong.com/medicine-and-health/1974883-brucellosis/#ixzz2FIeDFCODFakultas Kedokteran UI. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid 2 dan 3.Jakarta : FKUIHarrison. 2000. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : EGChttp://charlie-maranu.blogspot.com/2012/05/insect-bite.htmlPerhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2009. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta : PB PAPDI

Step 7Talak gigitan ular Stabilisasi ABCCuci luka gigitan ular dengan air bersih atau dengan larutan kalium permanganat untuk menghilangkan atau menetralisir bisa ular.Jangan dihisap luka gigitan ular dengan mulut walau untuk mengeluarkan racun tapi cukup mengikat area luka gigitan ular untuk menghambat penyebaran racun.Bila mungkin anggota badan yang digigit didinginkan dengan es batu.Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan lebar + 10 cm, panjang 45 m, yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit, mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan.

Bungkus rapat dengan perban seperti membungkus kaki yang dislokasi terkilir, tetapi ikatan jangan terlalu kencang agar aliran darah tidak terganggu.

Pembalutan luka gigitan ular

Pemberian suntikan antitetanus.Pemberian sedasi atau analgesik untuk menghilangkan rasa takut/panik.Pemberian serum antibisa.

Serum antibisa ini hanya diindikasikan bila terdapat kerusakan jaringan lokal yang luas.

33Antivenin (SABU)Serum Anti Bisa Ular : polyvalene, & 1 ml dosis mengandung 10 - 50 LD50 Bisa Ankystrodon , 25 - 50 LD50 Bisa Bungarus, 25 - 50 LD50 Bisa Naya Sputatrix, Phenol 0,25 % v/v.

Pemberian : 2 vials (@ 5 ml) i.v. In 500 cc NaCl 0,9% / Dextrose 5%Pemberian perinfus : 40 - 80 tetes/menit. Max :100 mlsInfiltrasi lokal tidak dianjurkan

Prinsip pemberian antivenin :Derajat O & I : antivenin tidak dianjurkan, observasi selama 12 jam, jika bertambah berat berikan antiveninDerajat II : 3-4 vials antivenin Derajat III : 5 - 15 vials antivenin Derajat IV : tambahkan 6-8 vials jika masih memungkinkan.

Derajat luka akibat gigitan ularDerajat VenerasiLuka NyeriEdema/erythema systemicO-++/-12-25cm/12hrs +, neurotoxic,nausea, dizzinessIII++++++>25cm/12hrs ++, ptechiae, shockPencegahan:Kenakan sepatu boot panjang dan celana panjang (ketika berada di hutan siapkan juga beberapa perlengkapan perlindungan terhadap lintah)Buat suara untuk menakuti ularHindari berpergian ke wilayah yang berular saat gelap.Jika bertemu dengan ular, tetap berdiri tegak/jangan bergerak. Jangan menaruh tangan ke dalam lubang-lubang, rongga yang gelap atau celah pada batuSemua ular laut (Hydrophiidae) berpotensi sangat berbisa

2. Ular berbisa dan tidak berbisa Ular Berbisa Ular Tidak Berbisa Bentuk kepala berbentuk segitiga Bentuk kepala berbentuk segiempat panjang Dua gigi taring besar di maksila/rahang atas Gigi taring kecil Dua luka gigitan utama akibat gigi taring Bekas gigitan : luka halus berbentuk lengkingan atau berbentuk huruf UBiasanya pada dekat gigitan utama terdapat sedikit lupa robekBiasanya luka bekas gigitannya lebih banyak dari yang berbisa

3. Penyakit zoonosis lain a. AnthraxEtiologi : bacillus anthracis, dapat membentuk spora dan ditularkan ke manusia melalui kontak dengan binatasng yang terinfeksi atau bahan dari binatang yang terkontaminasi.Bacillus anthracis adalah organisme ditanah yang tersebar diseluruh dunia.Pada agrikultur : transmisi terjadi langsungKasus industri : disebabkan kontak dengan sporaManifestasi klinis Cutaneous AntharxSetelah 1-7 hari : lesi berbentuk papula kecil dan gatal pada tempat spora masuk beberapa hari vesikel tidak sakit berisi cairan serosanguineous ulkus nekrotik yang dikelilingi vesikel.Khas : timbul eschar warna hitam seperti batu baraSistemik : demam, mialgia, sakit kepala, lemah badan, limfadenopati lokalInhalation Anthraxfase initial : flu likeFase kedua : tiba tiba memburuk dengan gejala panas tinggi, sesak nafas, hipoksia, sianosis, stridor, syokGastrointestinal AnthraxDemam, nyeri perut difus, muntah, diare.

DiagnosisAnamnesis : riwayat pekerjaan atau kontak dengan binatang terinfeksi.Gejala klinis berdasarkan tipe antraks.Laboratorium : lekosit normal/ sedikit meningkat dengan PMN dominan.Cairan pleura/likuor serebrospinal : gambaran hemoragis dengan sedikit sel darah putih.Gram dan kultur: kuman gram positif dengan gambaran khas antraks.Serologik (ELISA, FA) : kenaikan titer 4 kaliRadiologi : eshar

TerapiSiprofloksasin (2x400mg)/doksisiklin 2x100mg) ditambah klindamisin (3x900mg) dan/ rifampisin (2x300mg), awal diberikan Iv bila sudah stabil diberikan peroral.7-10 hari untuk cutaneous antraks dan minimal 2 minggu untuk inhalasi dan gastrointestinal.Pencegahan : mencegah kontak dengan binatang atau bahan dari binatang yang terinfeksi atau makan dagingnya.Vaksin AVA

2. Brusellosis Etiologi brucellae.

Terdapat 4 spesies brucella diketahui menyebabkan penyakit pada manusia yaitu : Brucella melitensis, Brucella abortus, Brucella suis, dan Brucella canis.

Patogenesis :Penetrasi bakteri lewat epitel ditangkap netrofil dan makrofag dibawa ke limfonodus bakteriemi mengambil tempat di jaringan RES membentuk jaringan granuloma sumber bakteriemi menetap.

Gejala klinisSubklinik : asimptomatisAkut/subakut : demam, menggigil, berkeringat, malaise, fatique, sakit kepala, arthalgia, anoreksia, limfadenopati, hepatomegali dan splenomegali.Kronik : demam yang tidak tinggi dengan keluhan neuropsikiatri, kelainan pada kulit, mata dan osteoartikular.

Pemeriksaan penunjangDarah rutin : leukopeniKultur darah, sumsum tulang dan sputumEnzim immunoassay (ELISA) : deteksi neurobruselosisFoto toraks

Penatalaksanaan Doksisiklin 100 mg per-oral/iv tiap 12 jam atau 2-5 mg/kgBB/hari dengan 2 kali pemberian selama 45 hari.Gentamisin iv/im dosis 5 mg/kgBB, terbagi 2 dosis selama 7 hari.Trimetroprim-sulfametoksazol 3x960 mg selama 45 hariRifampin 600-900 mg/hari oral dalam 2 kali pemberian selama 45 hari.

PencegahanPemeliharaan sanitasi lingkungan, kebersihan perorangan dan eradikasi hewan reservoir.Hindari susu yang tidak dipasteurisasi dan produknya.Hati hati bila bepergian ke daerah endemikHindari kontak dengan hewan reservoir.

Terimakasih