Nama : Erni HastiriniNIM : H2A009018

Pengelolaan Terkini Kanker Nasofaring

Kanker nasofaring pada anak diterapi sama seperti pada dewasa.Stages 0 and IPengobatan yang biasa dilakukan pada stadium awal ini terapi radiasi yang ditujukan pada tumor nasofaring. Meskipun pada stadium ini kanker belum menyebar ke kelenjar limfe, kelenjar life yang dekat dengan leher juga biasanya diterapi dengan radiasi. Hal ini lebih kepada tindakan pencegahan (profilaktif). Beberapa penderita mungkin terdapat sel kaner pada kelenjar limfe ini yang tidak terdeteksi. Walapun ada beberapa sel kanker di kelenjar limfe yang dapat membesar, sel ini dapat tumbuh dan menyebar bila tidak di rusak dengan radioterapi.Stages II, III, IVA and IVB Kanker ini sudah menyebar ke luar nasofaring dan sering ke kelenjar limfe leher atau diatas klavikula. Penderita pada stadium ini biasanya menerima kemoterapi (kemoterapi diberikan bersamaan radioterapi). Obat kemoterapi yang sering digunakan adalah cisplatin tetapi kadang obat-obat lain juga diberikan. Hal ini biasanya diikuti dengan lebih banyak kemo, yang sering digunakan adalah cisplatin plus 5-FU. Banyak penelitian menemukan bahwa kemoradiasi dapat meningkatkan harapan hidup pasien dibanding dengan hanya pemberian radiasi saja. Tetapi menambahkan kemoterapi juga memberikan lebih banyak efek samping yang dapat mempengaruhi kualitas hidup pasien. Jika masih terdapat kanker di kelenjar limfe setelah pengobatan ini, pembedahan (diseksi leher) dapat dipertimbangkan untuk membuang kelenjar limfe.Stage IVCKanker ini dapat menyebar ke bagian lain tubuh dan lebih berat untuk diterapi. Pengobatan yang umum adalah kemo, sering dengan cisplatin dan obat lain. Jika tidak ada tanda kanker setelah kemoterapi, radiasi pada nasofaring dan kelenjar limfe leher atau kemoradiasi diberikan untuk mencoba membunuh sisa sel kanker. Pilihan lain dari beberapa kasus adalah dengan memberikan kemoradiasi sebagai terapi awal.Jika masih ada tanda kanker setelah pemberian awal kemoterapi, regimen kemoterapi lain menggunakan obat yang berbeda dapat dicoba. Kemoterapi plus obat target cetuximab (Erbitux) dapat menjadi pilihan.Recurrent nasopharyngeal cancer Kanker dikatakan rekuren jika kanker kambuh setelah pengobatan. Rekuren dapat lokal (pada tempat yang sama atau yang berdekatan) atau jauh (menyebar ke organ lain seperti tulang atau paru). Jika kanker kembali setelah diberikan terapi, pilihan yang tersedia tergantung dari lokasi dan luas kanker tersebut, pengobatan apa yang sebelumnya diberikan, dan keadaan umum. Ini penting untuk mengetahui tujuan dari pengobatan lebih lanjut, apakah untuk mengobati kanker, memperlambat pertumbuhan kanker, atau untuk mengurangi keluhan, dilihat dari keuntungan maupun resikonya.Beberapa tumor nasofaring dapat dihilangan dengan pembedahan melalui mulut (disebut endoscopic skull base surgery). Ini merupakan pembedahan khusus yang hanya dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman, sehingga tidak tersedia di semua pusat kesehatan.Ca nasofaring rekuren regional (daerah leher) kelenjar limfe kadang diobati dengan radioterapi. Tapi bila klinisi percaya bahwa radiasi yang berlebihan dapat menimbulan efek samping serius atau jika respon awal radiasi tidak komplit, pembedahan (diseksi leher) dapat dipertimbangkan.Kanker yang tumbuh di tempat yang berbeda dapat diobati dengan kemoteapi. Jika kemoterapi sudah diberikan, obat kemo yang berbeda dapat dicoba. Obat target cetuximab dapat diberikan bersamaan dengan kemo, umumnya pada percobaan klinik.Jika kanker tidak dapat disembuhkan, terapi lebih lanjut hanya untuk memperlambat pertumbuhan kanker atau mengurangi keluhan yang disebabkan dari penyebaran kanker. Contoh, kanker yang menyebar ke tulang belakang, radioterapi dapat diberikan pada area tersebut untuk menghilangkan nyeri dan mengurangi komplikasi lebih lanjut. Meski pengobatan tidak memungkinkan, tapi penting untuk diingat bahwa masih banyak pilihan untuk mengurangi keluhan dari kanker lanjut tersebut.1Pembedahan pada stadium awal memiliki peran yang terbatas pada kanker nasofaring.Radiation therapy for early or localized nasopharyngeal cancersStage I: Pasien hanya diberi terapi radiasi definitif pada nasofaring Dosis radiasi 66-70 Gy (2.0 Gy/fraction; setiap hari Senin Jumat selama 7 mingguChemotherapy with radiation therapy for locally advanced nasopharyngeal cancersStages II-IVB: Pasien ca nasofaring dengan stadium II-IVB diterapi dengan kemoterapi dan radiasi bersamaan, diikuti dengan kemoterapi pendamping. Acceptable chemotherapy regimen for advanced nasopharyngeal cancers (stages II-IVB): Cisplatin 100 mg/m2 IV hari ke 1, 22, and 43 dengan radiasi, kemudian cisplatin 80 mg/m2 IV hari ke 1 plusfluorouracil (5-FU) 1000 mg/m2/hari dilanjut infus IV pada hari 1 - 4 tiap 4 minggu untuk 3 siklus. Dosis radiasi selama pemberian kemoradiasi bersamaan (concurrent chemoradiation) adalah 70 Gy (2.0 Gy/fraction)First-line chemotherapy for metastatic or recurrent nasopharyngeal cancersStage IVC: Pasien dengan ca nasofaring yang metastasis atau rekuren (setelah terapi awal) diberikan standard platinum-based chemotherapies Pemberian tunggal dapat digunakan pada pasien yang tidak bisa mentoleransi platinum-based agentsAcceptable chemotherapy regimens in patients with progressing or recurrent nasopharyngeal cancers (unless otherwise stated, goal is to complete 4-6 cycles): Cisplatin 75 mg/m2 IV hari ke 1 plusdocetaxel 75 mg/m2 IV hari ke 1 tiap 3 minggu atau Cisplatin 75 mg/m2 IV on day 1 pluspaclitaxel 175 mg/m2 hari ke 1 tiap 3 minggu atau Carboplatin area under the curve (AUC; see the Carboplatin AUC Dose Calculation [Calvert formula] calculator) 6 IV hari ke 1 plus docetaxel 65 mg/m2 IV hari ke 1 tiap 3 minggu atau Carboplatin AUC 6 IV hari ke 1 plus paclitaxel 200 mg/m2 hari ke 1 tiap 3 minggu atau Cisplatin 100 mg/m2 IV hari ke 1 plus 5-FU 1000 mg/m2/hari dilanjut infus IV hari ke 1 - 4 tiap 3 minggu atau Cisplatin 50-70 mg/m2 IV hari ke 1 plusgemcitabine 1000 mg/m2 IV hari ke 1, 8, and 15 tiap 4 minggu atau Gemcitabine 1000 mg/m2 IV hari ke 1, 8, and 15 tiap 4 minggu atau Gemcitabine 1250 mg/m2 IV hari ke 1 and 8 tiap 3 minggu atau Methotrexate 40 mg/m2 IV tiap minggu (3 minggu = 1 siklus) atau Paclitaxel 200 mg/m2 IV tiap 3 minggu atau Docetaxel 75 mg/m2 IV tiap 3 mingguSecond- and third-line chemotherapy for metastatic or recurrent nasopharyngeal cancersStage IVC: Second-line chemotherapy diberikan setelah progresi penyakit atau rekuren diikuti dengan penyelesaian first-line therapy Third-line therapies diberikan setelah progresi penyakit atau rekuren diikuti dengan penyelesaian first- and second-line therapies Second- and third-line regimens mirip dengan regien yang digunakan pada first-line therapy tapi biasanya dipertimbangkan respon yang rendah dan survival benefits Pasien diterapi dengan platinum-based chemotherapies bila pasien sebelumnya tidak menerima platinum-based drug Beberapa regimen biasanya digunakan pada kepala dan leher secara umum, dan lainnya telah diteliti secara spesifik pada kanker nasofaring. Acceptable chemotherapy regimens in patients with progressing or recurrent nasopharyngeal cancers after completion of first-line therapy: Cisplatin 75 mg/m2 IV hari ke 1 plus docetaxel 75 mg/m2 IV hari ke 1 tiap 3 minggu atau Cisplatin 75 mg/m2 IV hari ke 1 plus paclitaxel 175 mg/m2 IV hari ke 1 tiap 3 minggu atau Carboplatin AUC 6 IV hari ke 1 plus docetaxel 65 mg/m2 IV hari ke 1 tiap 3 minggu atau Carboplatin AUC 6 IV hari ke 1 plus paclitaxel 200 mg/m2 IV hari ke 1 tiap 3 minggu atau Cisplatin 100 mg/m2 IV hari ke 1 plus 5-FU 1000 mg/m2/hari dilanjut infus IV hari ke 1 - 4 tiap 3 minggu atau Cisplatin 50-70 mg/m2 IV hari ke 1 plus gemcitabine 1000 mg/m2 IV hari ke 1, 8, and 15 tiap 4 minggu atau Gemcitabine 1000 mg/m2 IV hari ke 1, 8, and 15 tiap 4 minggu atau Gemcitabine 1250 mg/m2 IV hari ke 1 and 8 tiap 3 minggu atau Methotrexate 40 mg/m2 IV tiap minggu (3 minggu = 1 siklus) atau Paclitaxel 200 mg/m2 IV tiap 3 minggu atau Docetaxel 75 mg/m2 IV tiap 3 minggu2

Tindakan pembedahan diseksi leher radikal kadang dilakukan untuk mengobati metastasis ke kelenjar limfe leher. Pembedahan dilakukan terhadap benjolan di leher yang tidak menghilang pada penyinaran atau timbul kembali setelah penyinaran selesai, tetapi dengan syarat tumor induknya sudah hilang.

Pengobatan dengan SitostatikaPengobatan dengan sitostatika pada karsinoma nasofaring merupakan pengobatan adjuvan atau bila pengobatan radioterapi ternyata kurang berhasil. Adapun kapan sebaiknya sitostatika diberikan adalah sebagai berikut: Stadium I / II bila sesudah radiasi internal masih ada residu lokal. Pada residif tumor primer Pada stadium IV dengan residif / residu atau dengan metastasis jauh.

Sitostatika yang diberikan pada penderita karsinoma nasofaring adalah: Cisplatinum 60 mg/m2 diberikan secara tetesan dalam 250 cc NaCl 0,9% hari I dan II Bleomycin 8 mg diberikan secara intramuskular hari III dan IV 5 FU 750 mg diberikan secara tetesan dalam 250 cc dextrose 5% hari I dan IISiklus pengobatan diulangi setelah 1 bulan maksimal 5 kali. Fungsi ginjal harus diawasi dengan ketat pada pemberian platamin dan dianjurkan agar penderita minum 3 liter sehari. Obat-obat lainnya dapat diberikan untuk mengatasi efek samping yang mungkin timbul seperti antihistamin, antiemetik dan lain-lain.

RadioterapiTerapi radiasi KNF Sampai saat ini radioterapi masih merupakan pilihan utama pengobatan KNF. Pertimbangan pemilihan radiasi sebagai pengobatan pilihan utama didasarkan pada dua pertimbangan yaitu pertama bahwa secara histopatologi kebanyakan KNF 75%-95% dari jenis karsinoma undifferentiated (WHO3) dan karsinoma non keratinisasi (WHO2) yang tergolong radioresponsif apalagi pada stadium awal, kedua karena letak KNF yang sulit dicapai melalaui metode pembedahan. KNF juga cenderung menginfiltrasi jaringan sekitar sehingga operasi yang bersih dengan prinsip operasi luas (wide excision) sulit dilaksanakan. Radioterapi pada pengobatan KNF dilakukan dengan dua cara yaitu radiasi eksternal dan radiasi internal (brakiterapi). Brakiterapi adalah suatu metode penyinaran langsung ke daerah nasofaring dengan jalan memasukkan suatu alat berupa implan intertisial atau inserasi intrakavitas secara temporal pada ruang nasofaring.Pengobatan KNF dengan radiasi menggunakan sinar gama untuk mematikan atau menghilangkan (eradikasi) seluruh sel kanker yang ada di nasofaring dan metastasisnya di kelenjar getah bening leher. Radiasi eksternal diberikan secara homogen pada daerah nasofaring dan sekitarnya yang meliputi fosa serebri media, dasar tengkorak, koana dan daerah parafaring sepertiga leher bagian atas. Radiasi diberikan dari arah lateral kanan dan kiri serta ditambah dari arah depan bila ada perluasan tumor ke hidung dan sekitarnya. Selain radiasi eksternal, booster dapat diberikan bila masih didapatkan residu tumor dengan area diperkecil hanya pada tumornya saja sebesar 1000 1500 cGy sehingga mencapai dosis total 7500 8000 cGy. Booster ini umumnya diberikan dengan cara radiasi internal (brakiterapi).Sebagai pengobatan pilihan pada KNF (karsinoma nasofaring) penanganan radioterapi pada KNF dapat diberikan dengan cara : Radiasi Externa / teleterapi Brachiterapi Kombinasi radiasi dengan kemoterapiKNF biasanya memiliki lesi primer pada fossa Rosenmuller dengan metastase ke kelenjar getah bening leher. Karena letaknya yang sulit di deteksi, biasanya datang pada stadium lanjut. Radioterapi sendiri atau bersama kemoterapi biasanya merupakan pilihan utama. Radiasi dibedakan atas radiasi kuratif dan radiasi paliatif.Brakiterapi pada KNF1. Radiasi kuratifRadiasi kuratif diberikan pada semua tingkatan penyakit kecuali penderita dengan metastasis jauh. Sasaran radiasi pada radias kuratif adalah tumor primer bersama kelenjar getah bening leher dan supraklavicula. Jenis radiasi pada radiasi kuratif meliputi:Radiasi eksterna yang mencakup tumor bed (nasofaring) beserta kelenjar limfe leher, dengan dosis 60-66 Gy dan kelenjar supra-klavicula dengan dosis 50 Gy.Radiasi intrakaviter (brakhiterapi) sebagai dosis radiasi booster pada tumor primer diberikan dengan dosis (63 Gy), sehari 2x.Apabila secara teknis tidak bisa diberikan radiasi intrakaviter oleh karena pasien tidak mampu / menolak dilakukan tindakan brakhiterapi. Bila setelah dosis total 60 Gy, daerah sinus paranasalis tidak bersih, maka radiasi dilanjutkan sampai dengan 70 Gy.2. Radiasi paliatifRadiasi paliatif diberikan bila stadium IV metastase jauh. Sasaran dan bentuk radiasi individual, tergantung keluhan yang perlu mendapat radiasi paliatif. Untuk tumor primer dosis radiasi 40-50 Gy. Untuk metastase jauh, tergantung lokasi metastase.

Dosis radiasi:Dosis perfraksi yang diberikan adalah 2 Gy diberikan 5 kali dalam seminggu untuk tumor primer maupun kelenjar. Dilanjutkan pengecilan lapangan radiasi / blok medula spinalis. Setelah itu radiasi dilanjutkan untuk tumor primer sehingga dosis total adalah 60-70 Gy pada tumor. Hanya kelenjar regional yang membesar yang mendapat radiasi sampai 60 Gy atau lebih. Bila tidak ada pembesaran ini maka radiasi efektif pada kelenjar leher dan klavicula cukup sampai 40 Gy.Untuk tumor dengan stadium T1 N0 M0, T2 N0 M0 radiasi eksterna diberikan dengan dosis total 54 Gy, kemudian dievaluasi dengan CT-Scan, bila hanya tersisa di daerah nasofaring saja, pasien diterapi dengan brakhiterapi dengan fraksi 3 x (23 Gy), pagi dan sore dengan jarak 6 jam atau dengan radiasi eksterna dengan dosis 60 Gy, kemudian dievaluasi dengan CT-Scan bila hanya tersisa pada nasofaring saja, pasien diistirahatkan 1-2 minggu, kemudian dilanjutkan dengan brakhiterapi dengan fraksi 3x (23 Gy), pagi dan sore dengan jarak 6 jam.Untuk tumor dengan T4 radiasi eksternal diberikan 70 GyTetapi bila kasus semua di atas masih tersisa di sinus paranasalis, maka radiasi eksternal diteruskan menjadi 60-70 Gy.2Brakhiterapi pada karsinoma nasofaring bertujuan untuk memberikan dosis tinggi pada regio nasofaring dan bukan untuk kelenjar. Diberikan pada kasus-kasus T1-T2 yang setelah dosis eksterna 54-60 Gy, istirahat 2 minggu, kemudian baru dilakukan brakhiterapi. Dilakukan dengan cara after loading. Pada penderita cukup diberi anestesi lokal. Penderita dalam keadaan berbaring dan melalui kavum nasi dimasukkan aplikator sambil diraba dari rongga mulut apakah ujung aplikator benar-benar sudah melekat pada dinding faring. Aplikator kemudian difiksasi dengan memasukkan tampon diantara sela-sela aplikator dengan rongga hidung. Sisanya yang berada di luar rongga hidung juga difiksasi. Diberikan dosis sebesar 15 Gy, 1,5 cm dari sumbu aplikator, diulangi 1 minggu kemudian dengan cara dan dosis yang sama. Untuk meningkatkan efek radiasi dan mengurangi efek samping terhadap jaringan sehat sekitar digunakan radiosensitizer serta radioprotektor saat pemberian radiasi.Efek samping yang dapat timbul dari radioterapi pada karsinoma nasofaring adalah xerostomia, otitis eksterna kronik, otitis media, gangguan pendengaran, disfungsi hipofisis, trismus (penurunan rentang gerak rahang bawah), nekrosis jaringan lunak atau tulang.

Pemantauan Radiasi1. Pemantauan selama pelaksanaan radiasi Pemeriksaan klinis sekurang-kurangnya setelah 5 kali radiasi atau setiap kali pasien mengalami keluhan baru yang timbul setelah radiasi. Catat keluhan pasien, bila perlu diberi terapi medikamentosa Periksa Hb, Leukosit, Trombosit setiap setelah 5 kali radiasi. Syarat dilakukan radiasi : Hb > dari 10 gr %, Leukosit > dari 3000, Trombosit > dari 80.0002. Pemantauan setelah selesai radiasi Dilakukan setiap bulan sekali selama 6 bulan kedua dan setiap 3 bulan selama 6 bulan ketiga dan seterusnya. Nilai keadaan umum, tanda-tanda metastasis ke hati, tulang atau paru-paru Nilai tumor primer dan kelenjar-kelenjar, ada tidaknya residu tumor / kelenjar dilakukan paling sedikit 8 minggu setelah radiasi selesai. Harus dibedakan antara jaringan tumor dan fibrosis pasca radiasi.Faktor-faktor yang mempengaruhi respons KNF terhadap radiasi antara lain keadaan umum, kadar Hb, sistem imun, biologi tumor, derajat diferensiasi, jenis histopatologi dan dosis. Keadaan umum pada saat menjalani radioterapi menentukan respons sel terhadap radiasi. Kadar hemoglobin yang rendah mempengaruhi oksigenasi sel kanker. Sel kanker yang hipoksik lebih radioresisten. Hal ini akan menurunkan prognosis penderita. Status imunologi CMI (cell mediated immunity) dilaporkan mempengaruhi respons KNF terhadap radioterapi. Penderita dengan respons imun seluler rendah sebelum radioterapi dan tetap rendah pasca terapi mempunyai prognosis jelek.

Daftar Pustaka1. Pilihan terapi berdasarkan stadium ca nasofaring. Available at: http://www.cancer.org/cancer/nasopharyngealcancer/detailedguide/nasopharyngeal-cancer-treating-by-stage2. Nasopharyngeal Cancer Treatment Protocols. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/2047748-overview