CA Nasofaring PDF

26
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anatomi Nasofaring merupakan lubang sempit yang terdapat pada belakang rongga hidung. Bagian atap dan dinding belakang dibentuk oleh basi sphenoid, basi occiput dan ruas pertama tulang belakang. Bagian depan berhubungan dengan rongga hidung melalui koana. Orificium dari tuba eustachian berada pada dinding samping dan pada bagian depan dan belakang terdapat ruangan berbentuk koma yang disebut dengan torus tubarius. Bagian atas dan samping dari torus tubarius merupakan reses dari nasofaring yang disebut dengan fossa rosenmuller. Nasofaring berhubungan dengan orofaring pada bagian soft palatum 4,5 . Gambar 1. Anatomi nasofaring (Dikutip dari : Anatomi Nasofaring [ cited 2010 Jan 5]. Available from: http://www.cliffsnotes.com/study_guide/Structure-of-the-Respiratory System.topicArticleId-22032,articleId-21997.html. Universitas Sumatera Utara

Transcript of CA Nasofaring PDF

Page 1: CA Nasofaring PDF

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi

Nasofaring merupakan lubang sempit yang terdapat pada belakang rongga

hidung. Bagian atap dan dinding belakang dibentuk oleh basi sphenoid, basi

occiput dan ruas pertama tulang belakang. Bagian depan berhubungan dengan

rongga hidung melalui koana. Orificium dari tuba eustachian berada pada dinding

samping dan pada bagian depan dan belakang terdapat ruangan berbentuk koma

yang disebut dengan torus tubarius. Bagian atas dan samping dari torus tubarius

merupakan reses dari nasofaring yang disebut dengan fossa rosenmuller.

Nasofaring berhubungan dengan orofaring pada bagian soft palatum4,5.

Gambar 1. Anatomi nasofaring (Dikutip dari : Anatomi Nasofaring [ cited 2010 Jan 5]. Available from: http://www.cliffsnotes.com/study_guide/Structure-of-the-Respiratory

System.topicArticleId-22032,articleId-21997.html.

Universitas Sumatera Utara

Page 2: CA Nasofaring PDF

2.2. Histologi

Mukosa nasofaring dilapisi oleh epitel bersilia respiratory type5,9,10. Setelah 10

tahun kehidupan, epitel secara lambat laun bertransformasi menjadi epitel

nonkeratinizing squamous, kecuali pada beberapa area (transition zone)11. Mukosa

membentuk invaginasi membentuk crypta. Stroma kaya akan jaringan limfoid dan

terkadang dijumpai jaringan limfoid yang reaktif. Epitel permukaan dan kripta

sering diinfiltrasi dengan sel radang limfosit dan terkadang merusak epitel

membentuk reticulated pattern. Kelenjar seromucinous dapat juga dijumpai,

tetapi tidak sebanyak yang terdapat pada rongga hidung5.

Gambar 2. Sel epitel transisional, pelapis nasofaring (Dikutip dari : Respiratory system pre lab [cited 2010 Jan 5]. Available from: http://anatomy.iupui.edu/courses/histo_D502)

Universitas Sumatera Utara

Page 3: CA Nasofaring PDF

2.3. Epidemiologi

Angka kejadian karsinoma nasofaring di Indonesia cukup tinggi, yakni 4,7

kasus baru per tahun per 100.000 penduduk. Catatan dari berbagai rumah sakit

menunjukkan bahwa karsinoma nasofaring menduduki urutan ke empat setelah

kanker leher rahim, kanker payudara dan kanker kulit. Tetapi seluruh bagian

THT (telinga hidung dan tenggorokan) di Indonesia sepakat mendudukan

karsinoma nasofaring pada peringkat pertama penyakit kanker pada daerah ini.

Dijumpai lebih banyak pada pria daripada wanita dengan perbandingan 2-3

orang pria dibandingkan 1 wanita7.

Di Cina Selatan angka kejadian karsinoma nasofaring 30 kasus per 100.000

orang pertahun, dan merupakan masalah kesaehatan yang serius di daerah ini.

Pada Cantonese “boat people” di Cina Selatan memiliki insiden tertinggi untuk

karsinoma nasofaring 54,7 kasus per 100.000 orang pertahun3.

Angka kejadian karsinoma nasofaring di Korea dan Jepang sangat rendah3,7,

meskipun pada beberapa di Asia Tenggara, termasuk Filipina, Malaysia dan

Singapura, insiden karsinoma nasofaring relatif tinggi3.

Angka kejadian karsinoma nasofaring di Singapura, persentase terbesar

mengenai masyarakat keturunan Tionghoa (18,5 per 100.000 penduduk)3,7,

disusul oleh keturunan Melayu (6,5 per 100.000) dan terakhir adalah keturunan

Hindustan (0,5 per 100.000)7.

Angka kejadian karsinoma nasofaring di negara Eropa atau Amerika Utara 1

per 100.000 penduduk per tahun7.

Universitas Sumatera Utara

Page 4: CA Nasofaring PDF

2.4. Etiologi

Penyebab dari karsinoma nasofaring ini adalah gabungan antara genetik,

faktor lingkungan dan virus Ebstein Barr4,5,12,13.

2.4.1.Genetik

Analisa genetik pada populasi endemik berhubungan dengan HLA-A2, HLA-

B17 dan HLA-Bw26. Dimana orang dengan yang memiliki gen ini memiliki

resiko dua kali lebih besar menderita karsinoma nasofaring11.

Studi pada orang Cina dengan keluarga menderita karsinoma nasofaring

dijumpai adanya kelemahan lokus pada regio HLA. Studi dari kelemahan HLA

pada orang-orang Cina menunjukkan bahwa orang-orang dengan HLA A*0207

atau B*4601 tetapi tidak pada A*0201 memiliki resiko yang meningkat untuk

terkena karsinoma nasofaring3.

2.4.2.Lingkungan

Paparan dari ikan asin dan makanan yang mengandung volatile

nitrosamine merupakan penyebab karsinoma nasofaring pada Cantonese.

Konsumsi ikan asin selama masa anak-anak berhubungan dengan peningkatan

resiko karsinoma nasofaring pada Cina Timur. Hal ini didukung dengan penelitian

pada binatang dimana tikus yang diberikan diet ikan asin akan mendapat

karsinoma pada rongga hidung pada dosis tertentu3.

Paparan dari formaldehid pada udara dan debu kayu juga berhubungan

dengan peningkatan insiden karsinoma nasofaring. Laporan terakhir, pada wanita

Universitas Sumatera Utara

Page 5: CA Nasofaring PDF

pekerja tekstil di Shanghai, Cina juga memiliki peningkatan insiden karsinoma

nasofaring disebabkan akumulasi dari debu kapas, asam, caustic atau dyeing

process. Merokok juga berhubungan dengan peningkatan resiko karsinoma

nasofaring. Penelitian menunjukkan adanya paparan jangka panjang dari bahan-

bahan polusi memegang peranan dalam patogenesis karsinoma nasofaring. Faktor

lingkungan lain yang dapat meningkatkan resiko karsinoma nasofaring yang

pernah dilaporkan adalah penggunaan herbal china, dijumpainya nikel pada

daerah endemik, penggunaan alkohol dan infeksi jamur pada kavum nasi3,5,6.

2.4.3. Virus Ebstein Barr

Virus Ebstein Barr dapat menginfeksi manusia dalam bentuk yang

bervariasi. Virus ini dapat menyebabkan infeksi mononukleosis dan dapat juga

menyebabkan limfoma burkit dan karsinoma nasofaring6. EBV-1 dan EBV-2

yang berhubungan dengan karsinoma nasofaring. Sebagian besar kasus karsinoma

nasofaring pada orang-orang di Cina Selatan, Asia Tenggara, Mediteranian,

Afrika dan Amerika Serikat berhubungan dengan infeksi EBV-1. Kasus-kasus

yang mengenai Alaska Innuits hampir seluruhnya berhubungan dengan infeksi

EBV-214.

Universitas Sumatera Utara

Page 6: CA Nasofaring PDF

2.5.Patogenesis

Gambar 3. Patogenesis karsinoma nasofaring (Dikutip dari: Tao Q, Anthony TC Chan. Nasopahryngeal Carcinoma: Molecular Pathogenesis and Therapeutic Developments in Expert

review in molecular medicine. Vol 9. May 2007)

Universitas Sumatera Utara

Page 7: CA Nasofaring PDF

2.6.Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan :

2.6.1.Gejala

Menurut Formula Digby, setiap simptom mempunyai nilai diagnostik dan

berdasarkan jumlah nilai dapat ditentukan karsinoma nasofaring.

Tabel 1. Formula Digby15

Bila jumlah nilai mencapai 50, diagnosa klinik karsinoma nasofaring dapat

dipertangungjawabkan. Sekalipun secara klinik jelas karsinoma nasofaring,

namun biopsi tumor primer mutlak dilakukan, selain untuk konfirmasi diagnosis

histopatologi, juga menentukan subtipe histopatologi yang erat kaitannya dengan

pengobatan dan prognosis15.

Gejala Nilai

Massa terlihat pada nasofaring

Gejala khas di hidung

Gejala khas pendengaran

Sakit kepala unilateral atau bilateral

Gangguan neurologik syaraf otak

Eksopthalmus

Limfadenopati leher

25

15

15

5

5

5

25

Universitas Sumatera Utara

Page 8: CA Nasofaring PDF

2.6.2.Pemeriksaan Nasofaring

Pemeriksaan tumor primer di nasofaring dapat dilakukan dengan cara

rinoskopi posterior (tidak langsung) dan nasofaringoskop (langsung) serta

fibernasofaringoskopi15.

2.6.3.Radiologi

Digunakan untuk melihat massa tumor nasofaring dan melihat massa tumor

yang menginvasi pada jaringan sekitarnya dengan menggunakan :

1. Computed Tomografi (CT), dapat memperlihatkan penyebaran ke jaringan

ikat lunak pada nasofaring dan penyebaran ke ruang paranasofaring. Sensitif

mendeteksi erosi tulang, terutama pada dasar tengkorak.

2. Magnetic Resonance Imaging (MRI), menunjukkan kemampuan imaging

yang multiplanar dan lebih baik dibandingkan CT dalam membedakan tumor

dari peradangan. MRI juga lebih sensitif dalam mengevaluasi metastase pada

retrofaringeal dan kelenjar limfe yang dalam. MRI dapat mendeteksi infiltrasi

tumor ke sumsum tulang, dimana CT tidak dapat mendeteksinya6.

2.6.4.Serologi

Pada tumor, DNA Ebstein Barr bersifat homogen dan klonal melalui

pengulangan skuensi. Ekspresi dari spesific viral messenger RNAs atau produk

gen secara konsisten dapat dideteksi pada seluruh sel tumor. Virus dapat dideteksi

pada tumor dengan pemeriksaan insitu hibridisasi dan tekhnik imunohistokimia.

Dapat juga dideteksi dengan tekhnik PCR pada material yang diperoleh dari

Universitas Sumatera Utara

Page 9: CA Nasofaring PDF

asprasi biopsi jarum halus pada metastase kelenjar getah bening leher. Deteksi

dari antibodi Ig G ( yang dijumpai pada masa awal infeksi virus ) dan antibodi

Ig A ( yang dijumpai pada capsid viral antigen ) digunakan di Amerika Serikat

untuk mendukung diagnosis karsinoma nasfaring6,12. Virus Ebstein Barr dapat

dijumpai pada undifferentiated carcinoma dan non keratinizing squamous cell

carcinoma13.

2.6.5.Pemeriksaan Patologi

2.6.5.1.Biopsi aspirasi jarum halus pada kelenjar getah bening servikalis

Sejumlah kasus karsinoma nasofaring diketahui berdasarkan pemeriksaan

sitologi biopsi aspirasi kelenjar getah bening servikalis15.

2.6.5.2.Biopsi

Biopsi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dari hidung dan dari mulut.

Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya ( blind biopsy).

Cunam biopsi dimasukkan melalui rongga hidung menyusuri konka media ke

nasofaring kemudian cunam diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsi.

Biopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateter nelaton yang

dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter yang berada di dalam mulut ditarik

keluar dan diklem bersama-sama dengan ujung kateter yang dihidung. Demikian

juga dengan kateter disebelahnya sehingga palatum mole tertarik ke atas.

Kemudian dengan kaca laring dilihat daerah nasofaring. Biopsi dilakukan dengan

melihat tumor melalui kaca tersebut atau memakai nasofaringoskop yang

Universitas Sumatera Utara

Page 10: CA Nasofaring PDF

dimasukkan melalui mulut, massa tumor akan terlihat lebih jelas. Biopsi tumor

nasofaring umunya dilakukan dengan anestesi topikal dengan xylocain 10%16.

Pada kasus dengan tidak dijumpainya lesi secara makroskopis, maka harus

dilakukan biopsi yang multipel dari daerah dinding lateral, superior dan posterior

pada pasien dengan resiko tinggi karsinoma nasofaring5.

2.6. Gambaran Klinis

Karsinoma nasofaring biasanya dijumpai pada dinding lateral dari nasofaring

termasuk fossa rosenmuler. Yang kemudian dapat menyebar ke dalam ataupun

keluar nasofaring ke sisi lateral lainnya dan atau posterosuperior dari dasar tulang

tengkorak atau palatum, rongga hidung atau orofaring. Metastase khususnya ke

kelenjar getah bening servikal. Metastase jauh dapat mengenai tulang, paru-paru,

mediastinum dan hati (jarang). Gejala yang akan timbul tergantung pada daerah

yang terkena1,2. Sekitar separuh pasien memiliki gejala yang beragam, tetapi

sekitar 10% asimtomatik. Pembesaran dari kelenjar getah bening leher atas yang

nyeri merupakan gejala yang paling sering dijumpai5,13. Gejala dini karsinoma

nasofaring sulit dikenali oleh karena mirip dengan infeksi saluran nafas atas.

Gejala klinik pada stadium dini meliputi gejala hidung dan gejala telinga. Ini

terjadi karena tumor masih terbatas pada mukosa nasofaring. Tumor tumbuh

mula-mula di fossa rosenmuller di dinding lateral nasofaring dan dapat meluas ke

dinding belakang dan atap nasofaring, menyebabkan permukaan mukosa

meninggi. Permukaan tumor biasanya rapuh sehingga pada iritasi ringan dapat

tejadi perdarahan. Timbul keluhan pilek berulang dengan ingus yang bercampur

Universitas Sumatera Utara

Page 11: CA Nasofaring PDF

darah. Kadang-kadang dapat dijumpai epistaksis. Tumor juga dapat menyumbat

muara tuba eustachius, sehingga pasien mengeluhkan rasa penuh di telinga, rasa

berdenging kadang-kadang disertai dengan gangguan pendengaran. Gejala ini

umumnya unilateral, dan merupakan gejala yang paling dini dari karsinoma

nasofaring. Sehingga bila timbul berulang-ulang dengan penyebab yang tidak

diketahui perlu diwaspadai sebagai karsinoma nasofaring6,17. Pada karsinoma

nasofaring stadium lanjut gejala klinis lebih jelas sehingga pada umumnya telah

dirasakan oleh pasien, hal ini disebabkan karena tumor primer telah meluas ke

organ sekitar nasofaring atau mengadakan metastasis regional ke kelenjar getah

bening servikal. Pada stadium ini gejala yang dapat timbul adalah gangguan pada

syaraf otak karena pertumbuhan ke rongga tengkorak dan pembesaran kelenjar

leher5,6,17. Tumor yang meluas ke rongga tengkorak melalui foramen laserasum

dan mengenai grup anterior saraf otak yaitu syaraf otak III, IV dan VI. Perluasan

yang paling sering mengenai syaraf otak VI ( paresis abdusen) dengan keluhan

berupa diplopia, bila penderita melirik ke arah sisi yang sakit. Penekanan pada

syaraf otak V memberi keluhan berupa hipestesi ( rasa tebal) pada pipi dan wajah.

Gejala klinik lanjut berupa ophtalmoplegi bila ketiga syaraf penggerak mata

terkena. Nyeri kepala hebat timbul karena peningkatan tekanan intrakranial6,17.

Metastasis sel-sel tumor melalui kelenjar getah bening mengakibatkan

timbulnya pembesaran kelenjar getah bening bagian samping ( limfadenopati

servikal). Selanjutnya sel-sel kanker dapat mengadakan infiltrasi menembus

kelenjar dan mengenai otot dibawahnya. Kelenjar menjadi lekat pada otot dan

Universitas Sumatera Utara

Page 12: CA Nasofaring PDF

sulit digerakkan. Limfadenopati servikal ini merupakan gejala utama yang

dikeluhkan oleh pasien6,17.

2.7. Klasifikasi

Klasifikasi WHO tahun 1978 untuk karsinoma nasofaring (1) Keratinizing

squamous cell carcinoma ditandai dengan adanya keratin atau intercellular bridge

atau keduanya. (2) Non keratinizing squamous cell carcinoma yang ditandai

dengan batas sel yang jelas (pavement cell pattern). (3) Undifferentiated

carcinoma ditandai oleh pola pertumbuhan syncitial, sel-sel poligonal berukuran

besar atau sel dengan bentuk spindel,anak inti yang menonjol dan stroma dengan

infiltrasi sel-sel radang limfosit1,2,3,4,. Sedangkan klasifikasi WHO tahun 1991

membagi karsinoma nasofaring menjadi Keratinizing squamous cell carcinoma,

Non keratinizing squamous cell carcinoma terdiri atas differentiated dan

undifferentiated dan Basaloid Carcinoma5.

2.8.Makroskopis

Tumor dapat berupa massa yang menonjol pada mukosa dan memiliki

permukaan halus, berrnodul dengan atau tanpa ulserasi pada permukaan atau

massa yang menggantung dan infiltratif. Namun terkadang tidak dijumpai lesi

pada nasofaring5.

Universitas Sumatera Utara

Page 13: CA Nasofaring PDF

2.8. Mikroskopis

2.10.1. Sitologi

2.10.1.1. Sitologi Squamous Cell Carcinoma

Inti squamous cell carcinoma bentuknya lebih "spindel" dan lebih memanjang

dengan khromatin inti yang padat dan tersebar tidak merata. Pleomorfisme dari

inti dan membran inti lebih jelas. Selalu terlihat perbedaan (variasi) yang jelas

dalam derajat khromasia di antara inti yang berdampingan. Nukleoli bervariasi

dalam besar dan jumlahnya. Sitoplasma lebih padat, berwarna biru dan batas sel

lebih mudah dikenal. Perbandingan inti, sitoplasma dan nukleolus adalah inti lebih

kecil. Keratinisasi merupakan indikasi yang paling dapat dipercaya sebagai tanda

adanya diferensiasi ke arah squamous cell. Bila keratisasi tidak terlihat maka

dijumpainya halo pada sitoplasma di sekitar inti dan kondensasi sitoplasma pada

bagian pinggir sel merupakan penuntun yang sangat menolong untuk mengenal

lesi tersebut sebagai squamous cell carcinoma18.

Universitas Sumatera Utara

Page 14: CA Nasofaring PDF

Gambar 4. Squamous cell carcinoma, inti polimorfis, khromatin kasar, batas sel jelas, sitoplasma kebiruan (Dikutip dari: Lubis M. ND. (2009). Peran IHC dan ICC dalam Pemeriksaan Sitologi dan

Histopatologi Karsinoma Nasopharyx. Simposium Telinga Hidung Tenggorok, Medan).

2.10.1.2. Sitologi Undifferentiated Carcinoma

Gambaran sitologi yang dapat dijumpai pada undifferentiated carcinoma

berupa kelompokan sel-sel berukuran besar yang tidak berdiferensiasi, inti yang

membesar dan khromatin pucat, terdapat anak inti yang besar, sitoplasma

sedang, dijumpai latar belakang sel-sel radang limfosit diantara sel-sel

epitel19,20,21.

Dijumpai gambaran mikroskopis yang sama dari aspirat yang berasal dari

lesi primer dan metastase pada kelenjar getah bening regional21.

Universitas Sumatera Utara

Page 15: CA Nasofaring PDF

Gambar 5. Kelompokan sel-sel epitel undifferentiated,dengan latar belakang limfosit. Tampak sitoplasma yang eosinofilik dan anak inti yang prominen (Dikutip dari: Orell, SR, Philips, J.

Fine-Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition Elsevier, 2005).

2.10.2.Histopatologi

2.10.2.1. Keratinizing Squamous Cell Carcinoma

Pada pemeriksaan histopatologi keratinizing squamous cell carcinoma

memiliki kesamaan bentuk dengan yang terdapat pada lokasi lainnya5,13.

Dijumpai adanya diferensiasi dari sel squamous dengan intercellular bridge atau

keratinisasi2,6. Tumor tumbuh dalam bentuk pulau-pulau yang dihubungkan

dengan stroma yang desmoplastik dengan infiltrasi sel-sel radang limfosit, sel

plasma, neutrofil dan eosinofil yang bervariasi. Sel-sel tumor berbentuk

poligonal dan stratified. Batas antar sel jelas dan dipisahkan oleh intercellular

bridge. Sel-sel pada bagian tengah pulau menunjukkan sitoplasma eosinofilik

yang banyak mengindikasikan keratinisasi. Dijumpai adanya keratin pearls5.

Universitas Sumatera Utara

Page 16: CA Nasofaring PDF

Gambar 6. Keratinizing Squamous Cell Carcinoma (Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia: Mosby,

2004).

2.10.2.2. Non Keratinizing Squamous Cell Carcinoma

Pada pemeriksaan histopatologi non keratinizing squamous cell carcinoma

memperlihatkan gambaran stratified dan membentuk pulau-pulau2,12. Sel-sel

menunjukkan batas antar sel yang jelas dan terkadang dijumpai intercellular

bridge yang samar-samar. Dibandingkan dengan undifferentiated carcinoma

ukuran sel lebih kecil, rasio inti sitoplasma lebih kecil, inti lebih hiperkhromatik

dan anak inti tidak menonjol5.

Universitas Sumatera Utara

Page 17: CA Nasofaring PDF

Gambar 7. Non Keratinizing Squamous Cell Carcinoma. (Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia: Mosby,

2004).

2.10.2.3. Undifferentiated Carcinoma

Pada pemeriksaan undifferentiated carcinoma memperlihatkan gambaran

sinsitial dengan batas sel yang tidak jelas,inti bulat sampai oval dan vesikular,

dijumpai anak inti. Sel-sel tumor sering tampak terlihat tumpang tindih6.

Beberapa sel tumor dapat berbentuk spindel. Dijumpai infiltrat sel radang dalam

jumlah banyak, khususnya limfosit, sehingga dikenal juga sebagai

lymphoepithelioma. Dapat juga dijumpai sel-sel radang lain, seperti sel plasma,

eosinofil, epitheloid dan multinucleated giant cell (walaupun jarang)2,12.

Universitas Sumatera Utara

Page 18: CA Nasofaring PDF

Gambar 8. Undifferentiated Carcinoma. (Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia: Mosby, 2004).

Terdapat dua bentuk pola pertumbuhan tipe undifferentiated yaitu tipe

Regauds, yang terdiri dari kumpulan sel-sel epiteloid dengan batas yang jelas

yang dikelilingi oleh jaringan ikat fibrous dan sel-sel limfosit. Yang kedua tipe

Schmincke, sel-sel epitelial neoplastik tumbuh difus dan bercampur dengan sel-sel

radang. Tipe ini sering dikacaukan dengan large cell malignant lymphoma2,12.

Gambar 9. Undifferentiated Carcinoma terdiri dari sel-selyang membentuk sarang-sarang padat ( “Regaud type”). (Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia: Mosby, 2004).

Universitas Sumatera Utara

Page 19: CA Nasofaring PDF

Gambar 10.Undifferentiated Carcinoma terdiri sel-sel yang tumbuh membentuk gambaran syncytial yang difus (Schmincke type). (Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical

Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia: Mosby, 2004).

Pemeriksaan yang teliti dari inti sel tumor dapat membedakan antara

karsinoma nasofaring dan large cell malignant lymphoma, dimana inti dari

karsinoma nasofaring memiliki gambaran vesikular, dengan pinggir inti yang

rata dan berjumlah satu, dengan anak inti yang jelas berwarna eosinophil. Inti

dari malignant lymphoma biasanya pinggirnya lebih iregular, khromatin kasar

dan anak inti lebih kecil dan berwarna basofilik atau amphofilik. Terkadang

undifferentiated memiliki sel-sel dengan bentuk oval atau spindle12.

2.10.2.4. Basaloid Squamous Cell Carcinoma

Bentuk mikroskopis lain yang jarang dijumpai adalah basaloid squamous cell

carcinoma5,12. Tipe ini memiliki dua komponen yaitu sel-sel basaloid dan sel-sel

squamous. Sel-sel basaloid berukuran kecil dengan inti hiperkhromatin dan tidak

dijumpai anak inti dan sitoplasma sedikit. Tumbuh dalam pola solid dengan

konfigurasi lobular dan pada beberapa kasus dijumpai adanya peripheral

Universitas Sumatera Utara

Page 20: CA Nasofaring PDF

palisading. Komponen sel-sel squamous dapat in situ atau invasif. Batas antara

komponen basaloid dan squamous jelas5.

Gambar 11. Basaloid Squamous Cell Carcinoma pada nasofaring.Sel-sel basaloid menunjukkan festoonin growth pattern, sel-sel basaloid berselang-seling dengan squamous differentiaton.

(Dikutip dari: Barnes L. Eveson JW. Reichart P. Sidrasky D. Pathology and Genetic Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press, 2003).

2.11.Staging Klinik

Penentuan stadium dilakukan berdasarkan atas kesepakatan antara UICC

(Union Internationale Centre Cancer ) dan AJCC (Americant Joint Committe on

Cancer). Untuk karsinoma nasofaring pembagian TNM adalah sebagai berikut :

T menggambarkan keadaan tumor primer, besar dan perluasannya

T1 : Tumor terbatas pada nasofaring

T2 : Tumor meluas ke orofaring dan atau fossa nasal

T2a : Tanpa perluasan ke parafaring

T2b : Dengan perluasan ke parafaring

T3 : Invasi ke struktur tulang dan atau sinus paranasal

Universitas Sumatera Utara

Page 21: CA Nasofaring PDF

T4 :Tumor meluas ke intrakranial dan atau mengenai syaraf otak, fossa

infratemporal, hipofaring atau orbita

N menggambarkan keadaaan kelenjar limfe regional

N0 : Tidak ada pembesaran kelenjar

N1 : Terdapat pembesaran kelenjar ipsilateral < 6 cm

N2 : Terdapat pembesaran kelenjar bilateral < 6 cm

N3 : Terdapat pembesaran kelenjar > 6 cm atau ekstensi ke supraklavikula

M menggambarkan metastase jauh

M0 : Tidak ada metastase jauh

M1 : Terdapat metastase jauh

Berdasarkan TNM tersebut diatas, stadium penyakit dapat ditentukan :

Stadium I : T1, N0, M0

Stadium IIA : T2a, N0, M0

Stadium IIB : T1, N1, M0, T2a, N1, M0 atau T2B, N0-1, M0

Stadium III : T1-2, N2, M0 atau T3, N0-2, M0

Stadium IVA: T4, N0-2, M0

Stadium IVB: Tiap T, N3, M0

StadiumIV C: Tiap T, Tiap N, M11,5,17

Universitas Sumatera Utara

Page 22: CA Nasofaring PDF

2.12.Imunohistokimia

Marker untuk karsinoma nasofaring meliputi cytokeratin 5/6, 8, 13 dan 19,

pancytokeratin (EA1/EA3), p53, p63, epidermal growth factor receptor (EGFR),

Vascular endothelial growth factor (VEGF), EBV, proliferating cell nuclear

antigen, Ki-67 dan c-erB2, Cathepsin L2,5,11,12,22,23.

Gambar 12.Nonkeratinizing Squamous Cell Carcinoma, imunoreaktif terhadap pancytokeratin pada epitel permukaan dan pada kelompokan sel pada stroma. (Dikutip dari: Barnes L. Eveson JW.

Reichart P. Sidrasky D. Pathology and Genetic Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press, 2003).

Gambar 13. Nonkeratinizing Squamous Cell Carcinoma, imunoreaktif terhadap cytokertin dan biasanya memberikan gambaran “meshwork”. (Dikutip dari: Barnes L. Eveson JW. Reichart P.

Sidrasky D. Pathology and Genetic Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press, 2003).

Universitas Sumatera Utara

Page 23: CA Nasofaring PDF

Pada sebagian besar kasus karsinoma nasofaring imunoreaktif terhadap p63,

marker untuk sel basal yang secara normal mewarnai sel basal dan sel parabasal

pada bagian bawah epitel squamous5.

Gambar 14. Karsinoma nasofaring, baik bagian sel-sel karsinoma dan sel basal imunoreaktif terhadap p635. (Dikutip dari: Barnes L. Eveson JW. Reichart P. Sidrasky D. Pathology and Genetic

Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press, 2003).

Penelitian yang dilakukan oleh Chua et al dan Leong et al menunjukkan

ekspresi dari EGFR meningkat pada karsinoma nasofaring. Dijumpai pada pada

fase II pada penelitian dari cetuximab yang dikombinasikan dengan carboplatin.

Respon keseluruhan 17% dan parsial respon atau penyakit yang stabil 66%.

EGFR dapat menjadi target yang viabel untuk penelitian selanjutnya12.

Vascular endothelial growth factor (VEGF) merupakan faktor angiogenik.

Guang-wu et al melaporkan bahwa VEGF diekspresikan pada 10% pada

nasofaring normal, 40% pada pasien dengan tumor jinak nasofaring dan 80% pada

karsinma nasofaring. Juga dilaporkan bahwa ekspresi VEGF lebih tinggi pada

pasien karsinoma nasofaring lanjut11.

EBV DNA merupakan marker untuk memonitor dan dan memprediksi hasil

pengobatan pada pasien karsinoma nasofaring lanjut. Pada tahun 2003, Lin et al

melaporkan penelitian pada 99 pasien dengan stadium III dan IV yang diterapi

Universitas Sumatera Utara

Page 24: CA Nasofaring PDF

dengan kemoterapi neoadjuvan yang diikuti dengan radiasi. 94 pasien, termasuk

seluruh pasien dengan metastase, dijumpai EBV DNA pada plasma, dan tidak

dijumpai EBV DNA pada kontrol. Imunoterapi berdasarkan EBV latent

membrane protein pada penelitian sebelumnya11.

Gambar 15. Pewarnaan imunohistokimia untuk EBER pada nasopharyngeal carcinoma. (Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackermans Surgical Pathology,Volume one, Ninth Edition, Philadelphia:

Mosby, 2004). Xu et al menyatakan karsinoma nasofaring positif terhadap pewarnaan

dengan cathepsin L. Cathepsin merupakan lysosomal hydrolase yang

menghancurkan protein pada lisosom pada pH asam, dan terdiri dari beberapa

kelas, seperti cathepsin A, B, C, D, H, L. Dari subtipe cathepsin ini, cathepsin L,

yang juga diketahui berperan seperti MEP ( major excreted protein), dilaporkan

lebih poten dibandingkan kelas lain cathepsin dalam menghancurkan komponen

matrik ekstraselular. Cauhan et al, melaporkan kanker secara umum

mengekspresikan level cathepsin L yang tinggi dibandingkan dengan jaringan

normal, termasuk tumor ginjal, testikular, paru-paru, payudara, ovarium, kolon,

adrenal, kandung kemih, prostat dan tiroid. Ekspresi protein cathepsin L dijumpai

di sitoplasma sel-sel tumor dan pada matrik ekstraselular disekitar lesi. Pewarnaan

imunohistokimia memperlihatkan pewarnaan yang luas sampai berupa titik-titik.

Universitas Sumatera Utara

Page 25: CA Nasofaring PDF

Overekspresi protein dijumpai pada 47% jaringan tumor primer dan 89% pada

metastase pada jaringan kelenjar getah bening leher. Sebagian besar literatur

menyatakan bahwa cathepsin L berperan dalam invasi tumor dan metastasis.

Sehingga, cathepsin L memiliki konstribusi pada metastasis karsinoma nasofaring

dan dapat digunakan sebagai biomarker yang potensial untuk prognosis karsinoma

nasofaring23.

(a) (b)

Gambar 16. a dan b overekspresi cathepsin L pada karsinoma nasofaring dan metastase pada kelenjar getah bening. (Dikutip dari: Xu, X. Et al Expression of cathepsin L in nasopharyngeal carcinoma and its clinical significance, Experimental Oncology, Volume 31, June, 2009)

2.13.Penatalaksanaan

Pengobatan standar dengan menggunakan radioterapi, dengan angka ketahan

hidup sekitar 50-70%, tetapi beberapa penulis menganjurkan untuk

mengkombinasikan dengan kemoterapi7,13,16.

Undifferentiated carcinoma lebih radiosensitif sedangkan non keratinizing

squamous cell carcinoma merupakan yang paling tidak radiosensitif13.

Universitas Sumatera Utara

Page 26: CA Nasofaring PDF

2.14.Prognosis

Angka ketahanan hidup dipengaruhi oleh usia (lebih baik pada pasien usia

muda), staging klinik dan lokasi dari metatase regional ( lebih baik pada yang

homolateral dibandingkan pada metastase kontralateral dan metastase yang

terbatas pada leher atas dibandingkan dari leher bawah)13. Studi terakhir dengan

menggunakan TNM Staging System menunjukkan 5 years survival rate untuk

stage I 98%, stage II A-B 95%, stage III 86%, dan stage IV A-B 73%6. Secara

mikroskopis, prognosis lebih buruk pada keratinizing squamous cell carcinoma

dibandingkan dengan yang lainnya.

Untuk non keratinizing squamous cell carcinoma, prognosis buruk bila

dijumpai :

1.Anaplasia dan atau plemorfism.

2.Proliferasi sel yang tinggi ( dihitung dari mitotik atau dengan proliferasi

yang dihubungkan dengan marker imunohistokimia ).

3.Sedikitnya jumlah sel radang limfosit.

4.Tingginya densitas dari S-100 protein yang positif untuk sel-sel

dendritik.

5.Dijumpai banyak pembuluh darah kecil.

6.Dijumpai ekspresi c-erb B-212.

Universitas Sumatera Utara