Case CA Nasofaring

1. IDENTITAS

Nama : Suhendra Bin Sugeng

Umur : 52 Tahun 6 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Cariu I RT/RW 17/01 Kel. Cariumulya, Kec. Talagasan

Pekerjaan : Satpam di Pabrik cat

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Pendidikan :SMP

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

2. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis

Tanggal : 11 oktober 2012

Pukul : 09.40 WIB

Keluhan Utama : Benjolan di leher

Keluhan Tambahan : Mendengar suara gemuruh di telinga kiri

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT, KEPALA DAN LEHER

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Awalnya 1 tahun yang lalu terdapat benjolan pada leher sebelah kiri, benjolan

berbentuk bulat, berjumlah dua buah, berukuran kurang lebih sebesar kacang atom,

teraba lunak, dapat digerakkan, tidak terasa nyeri pada benjolan tersebut.

Lalu benjolan tersebut sering diurut dengan menggunakan balsem dan

semakin lama semakin membesar. Pasien juga mengeluhkan pendengarannya

terganggu karena terdengar suara gemuruh pada telinga sebelah kiri sejak 1 bulan

yang lalu. Os tidak merasa nyeri pada telinganya. Os merasa bahwa jika berbicara

dengan seseorang ia harus mengeluarkan suara yang lebih kencang. Os mengatakan

setiap kali ia makan rasanya langsung ingin minum karena rasanya sangat haus. Os

menyangkal jika ia nyeri menelan atau sakit menelan.

Menurut istrinya, pasien sering batuk-batuk tapi tidak berdahak.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Os tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya, os juga tidak memiliki riwayat

darah tinggi, kencing manis atau asma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

RIWAYAT PENGOBATAN

Belum pernah melakukan pengobatan sebelumnya.

RIWAYAT ALERGI

Tidak ada riwayat alergi

RIWAYAT KEBIASAAN

Pasien mengaku sering merokok sejak muda tetapi sekarang sudah berhenti sejak 4

tahun yang lalu. Pasien juga sering mengkonsumsi makanan yang pedas.

III. STATUS GENERALIS

TANDA VITAL

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 140/100 mmHg

Nadi : 88 kali/menit

Respirasi :18 kali/menit

Suhu : 36,7 OC

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

KEPALA

Mata

Konjungtiva : Injeksi konjungtiva -/-

Sklera : Ikterik -/-

Pupil : Isokor 3mm

Refleks Pupil : +/+

Telinga

Hidung

Rongga Mulut

Tenggorokan

Maksilo fasial

Leher

Lihat Status THT

THORAKS

Paru-paru

Inspeksi : simetris, retraksi dada (-)

Palpasi : vokal fremitus simetris

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas normal vesikuler

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba

Perkusi : Batas atas : sela iga 3 garis parasternal kiri

Batas kanan : sela iga 4 garis sternalis kanan

Batas kiri : sela iga 5 garis midklavikularis kiri

Auskultasi : BJ 1 dan 2 murni reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

ABDOMEN

Inspeksi : Datar

Palpasi

Dinding perut : Supel, nyeri tekan epigastrium (-)

Ascites : Tidak ditemukan

Hepar : Tidak teraba membesar

Lien : Tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus normal

EKSTREMITAS

Refleks Fisiologis : Baik

Refleks Patologis : Tidak ada

Oedem : - -

- -

Motorik : 5 5

5 5

Parese : - -

- -

STATUS THT

TELINGA

Aurikular

Dextra Sinistra

Inspeksi

Bentuk Normal Normal

Besar Simetris Simetris

Fistel ( - ) ( - )

Sikatrik ( - ) ( - )

Palpasi

Benjolan ( - ) ( - )

Nyeri tarik ( - ) ( - )

Pre –aurikular

Dextra Sinistra

Inspeksi

Fistel ( - ) ( - )

Sikatriks ( - ) ( - )

Palpasi

Nyeri tekan tragus ( - ) ( - )


Perkusi

Nyeri ketok ( - ) ( - )

Retroaurikular

Dextra Sinistra

Inspeksi

Kulit Normal Normal

Fistel ( - ) ( - )

Sikatriks ( - ) ( - )

Abses ( - ) ( - )

Massa ( - ) ( - )

Palpasi

Nyeri tekan ( - ) ( - )


Perkusi

Nyeri ketok mastoid ( - ) ( - )

Kanalis Akustikus Eksternus

Dextra Sinistra

Inspeksi

Kulit Normal Normal

Serumen ( + ) ( + )

Sekret ( - ) ( - )

Granulasi ( - ) ( - )

Mukosa Tenang Tenang

Oedem ( - ) ( - )

Jaringan granulasi ( - ) ( - )

Benda asing ( - ) ( - )

Palpasi

Nyeri Tekan ( - ) ( - )

Perkusi

Nyeri ketok ( - ) ( - )

Membran Timpani

Dextra Sinistra

Retraksi (-) Retraksi (-)

Refleks cahaya

(+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Perforasi ( - ) ( - )

Kolesteatom ( - ) ( - )

Granulasi ( - ) ( - )

Hiperemis ( - ) ( - )

TES PENDENGARAN

Dextra Sinistra

Tes berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes penala

Tes Rinne ( + ) ( + )

Tes Weber Lateralisasi (-) Lateralisasi (-)

Tes Schwabach Sama Sama

HIDUNG

Dextra Sinistra

Hidung Luar

Inspeksi

Bentuk Normal/simetris Normal/simetris

Deformitas ( - ) ( - )

Oedem ( - ) ( - )

Massa ( - ) ( - )

Perdarahan ( - ) ( - )

Palpasi


Krepitasi ( - ) ( - )

Rinoskopi Anterior

Dextra Sinistra

Mukosa Nornal Normal

Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

Konka inferior Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)

Sekret ( - ) ( - )

Pasase udara ( + ) ( + )

Massa ( - ) ( - )

Perdarahan ( - ) ( - )

Krusta ( - ) ( - )

Rinoskopi Posterior (Sulit Dilakukan)

Koana

Adenoid

Orificium Tuba

Torus Tubarius

Fossa Rossenmuller

TRANSILUMINASI (Tidak Dilakukan)

Dekstra Sinistra

.................................................Sinus Frontalis........................................................

.................................................Sinus Maksilaris......................................................

RONGGA MULUT

Oral Hygiene : sedang

Mukosa Bucogingiva : tenang

Gigi

Karang gigi : (-)

Karies gigi : (-)

Fraktur : (-)

Palatum ` : Normal

TENGGOROK

Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Hiperemis ( + ) ( + )

Kripta ( - ) ( - )

Detritus ( - ) ( - )

Perlekatan ( - ) ( - )

Lidah

Bentuk : Normal

Warna : Merah muda

Gerakan : ( + )

Parese : ( - )

Massa : ( - )

Orofaring

Dinding faring posterior : Hiperemis

Granula : ( - )

Post Nasal Drip : ( - )

Uvula : Tenang

Arkus Faring : Tenang

Refleks Muntah : ( + )

LARINGOSKOP INDIREK (Tidak dilakukan)

Tonsilalingualis :

Valekula :

Plikaariepiglotis :

Epiglottis :

True vocal cord :

False vocal cord :

Aritenoid :

Oesophagus :

Trakea :

MAKSILO FASIAL

Dextra Sinistra

Inspeksi

Bentuk Simetris Simetris

Parese N VII ( - ) ( - )

Racoon eyes ( - ) ( - )

Massa ( - ) ( - )

Palpasi

Krepitasi ( - ) ( - )


Parestesi ( - ) ( - )


Maloklusi ( - ) ( - )

LEHER

Inpeksi

KGB Oedema Hematom Luka

Submental tidak membesar ( - ) ( - ) ( - )

Submandibula tidak membesar ( - ) ( - ) ( - )

Upper jugulare tidak membesar ( - ) ( - ) ( - )

Mid jugulare membesar ( - ) ( - ) ( - )

Lower jugulare membesar ( - ) ( - ) ( - )

Supra klavikula membesar ( - ) ( - ) ( - )

Trigonum tidak membesar ( - ) ( - ) ( - )

Superior tidak membesar ( - ) ( - ) ( - )

Palpasi

Massa KGB

Submental ( - ) tidak membesar

Submandibula ( - ) tidak membesar

Upper jugulare ( - ) tidak membesar

Mid jugulare ( + ) membesar

Lower jugulare ( + ) membesar

Supra klavikula ( + ) membesar

Trigonum ( - ) tidak membesar

Superior ( - ) tidak membesar

STATUS LOKALIS

Terdapat benjolan pada leher bagian kiri terletak sepanjang midjugular dan lower jugular.

Benjolan berukuran kurang lebih 5cmx3cmx0.5 cm, bentuknya lonjong, teraba keras dapat

digerakkan, tidak terasa nyeri. Benjolan kedua terletak di supraklavikula teraba keras,tidak

nyeri,dapat digerakkan dan berukuran 1cmx2cmx0.5cm.

IV. RESUME

Pasien seorang lelaki datang ke poli THT RSUD Karawang dengan keluhan benjolan

pada leher kiri sejak 1 tahun SMRS yang semakin membesar. Benjolan dapat

digerakkan, tidak nyeri dan teraba keras. Pasien juga mengeluhkan pendengarannya

terganggu karena terdengar suara gemuruh pada telinga sebelah kiri sejak 1 bulan

yang lalu. Os tidak merasa nyeri pada telinganya. Os merasa bahwa jika berbicara

dengan seseorang ia harus mengeluarkan suara yang lebih kencang. Pada pemeriksaan

ditemukan tonsil T1-T1 hiperemis dan dinding faring posterior hiperemis. Palpasi

teraba 2 benjolan di leher kiri yang terletak di mid jugulare, lower jugular serta supra

klavikula. Benjolan di upper jugulare teraba keras, tidak nyeri dan berukuran ukuran

3cmx5cmx0.5cm. Benjolan di supra klavikula teraba keras, dapat digerakkan, tidak

nyeri dan berukuran 1cmx2cmx0.5cm.

V. DIAGNOSIS SEMENTARA

Tumor Colli Sinistra

Dasar diagnosis:

Anamnesis:

Terdapat benjolan di leher bagian kiri semakin lama semakin membesar

Pemeriksaan fisik:

Terdapat benjolan pada leher bagian kiri terletak sepanjang midjugular dan lower

jugular. Benjolan berukuran kurang lebih 5cmx3cmx0.5 cm, bentuknya lonjong,

teraba keras dapat digerakkan, tidak terasa nyeri. Benjolan kedua terletak di

supraklavikula teraba keras,tidak nyeri,dapat digerakkan dan berukuran

1cmx2cmx0.5cm.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Ca nasofaring

Dasar diagnosis:

Anamnesis:

Terdapat benjolan di leher bagian kiri sepanjang midjugular, lower jugular,

dan supraklavikula

Tinnitus dan rasa tidak nyaman pada telinga

Riwayat merokok sewaktu muda

Riwayat pekerjaan terpapar bahan kimia

Pemeriksaan fisik:

Terdapat benjolan pada leher bagian kiri terletak sepanjang midjugular dan

lower jugular. Benjolan berukuran kurang lebih 5cmx3cmx0.5 cm, bentuknya

lonjong, teraba keras dapat digerakkan, tidak terasa nyeri. Benjolan kedua

terletak di supraklavikula teraba keras,tidak nyeri, dapat digerakkan dan

berukuran 1cmx2cmx0.5cm.

2. Limfadenitis TB

Dasar diagnosis:

Anamnesis:

Massa pada leher

Sering batuk-batuk

Pemeriksaan fisik:

Terdapat benjolan pada leher bagian kiri terletak sepanjang midjugular dan

lower jugular. Benjolan berukuran kurang lebih 5cmx3cmx0.5 cm, bentuknya

lonjong, teraba keras dapat digerakkan, tidak terasa nyeri. Benjolan kedua

terletak di supraklavikula teraba keras,tidak nyeri,dapat digerakkan dan

berukuran 1cmx2cmx0.5cm.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN

1. Biopsi Nasofaring

2. Foto rontgen regio colli dan thoraks

3. CT Scan kepala dan leher

4. Pemeriksaan histopatologi

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Umum

a. mengurangi kebiasaan merokok

b. Perbaikan keadaan umum dan nutrisi sebelum pemberian radiasi

2. Khusus

a. Radioterapi selama 6 -7 minggu dengan total 6000-7000 rad

b. Jika tidak ada perbaikan, diberikan kemoradiasi

i. Cisplastin

ii. Karboplastin

c. Operasi diseksi leher radikal dan nasofaringektomi

- Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau

adanya kelenjar dengan syarat tumor primer dinyatakan sudah tidak ada.

- Nasofaringektomi merupakan operasi paliatif yang dilakukan pada kasus-

kasus kambuh atau adanya residu pada nasofaring yang tidak berhasil dengan

terapi lain

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

X. SARAN DAN USULAN

Pencegahan terhadap karsinoma nasofaring:

1. Diagnosis dini perlu diperhatikan pada pasien dewasa yang sering mimisan, hidung tersumbat, keluhan kurang dengar, sakit kepala dan penglihatan dobel. Sebagai gejala lanjut ialah pembesaran kelenjar limfe leher dan kelumpuhan saraf otak.

2. Bila dijumpai gejala seperti tersebut segera lakukan pemeriksaan lengkap sampai karsinoma nasofaring dapat disingkirkan, karena karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas dan keberhasilan penatalaksanaan bergantung pada stadium.

Case CA Nasofaring

Documents

Transcript of Case CA Nasofaring