Peritonitis TB

RS. dr. HASAN SADIKIN BANDUNG SMF PENYAKIT DALAM

ANAMNESA

N a m a : Maksum No. RM 4 4 1 3 0

Sub Bagian :

U m u r : 30 tahun L Ruang :

TANGGAL : 20 Desember 2006 DOKTER PEMERIKSA :

DARI : OS Dr. Marina Fauzia

Autoanamnesa……………………………………

KELUHAN UTAMA : Nyeri perut

ANAMNESA KHUSUS : Nyeri perut

Sejak 2 bulan SMRS penderita merasakan nyeri perut yang terus menerus seperti diremas,

yang semakin lama semakin bertambah nyeri. Nyeri dirasakan pertama kali di perut kanan atas,

sekarang dirasakan diseluruh perut. Nyeri tidak menjalar. Nyeri tidak dipengaruhi oleh pernapasan,

pergerakan dan makanan. Nyeri disertai perut terasa kembung dan membesar. Buang air besar lembek

sehari 2 kali, tidak ada darah, tidak ada lendir. Penderita sering merasa mual tetapi tidak pernah

muntah. Penderita tidak pernah merasa panas badan maupun keringat malam.

Sejak 3 bulan SMRS penderita mengalami batuk-batuk terutama pagi hari, dahak sulit keluar,

bila ada berwarna putih kental. Selain itu penderita merasa nafsu makan menurun dan berat badan

menurun.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Dua bulan SMRS penderita pernah dirawat di RSU Soreang dengan keluhan yang sama.

Dirawat selama 1 minggu. Penderita diberitahu oleh dokter yang merawat penderita menderita penyakit

TBC paru-paru. Penderita mendapatkan obat paket kombipak, lempeng yang berwarna merah sudah

habis sebanyak 60 lempeng. Sekarang penderita sedang meminum obat dari lempeng yang berwarna

biru dan sudah diminum sebanyak 6 lempeng. Penderita berobat teratur ke puskesmas.

Satu tahun SMRS penderita pernah menderita benjolan dileher, sebanyak 5 buah, kira-kira

sebesar biji rambutan. Penderita berobat ke dokter dikatakan TBC kelenjar, kemudian diberikan obat-

obatan pil berwarna putih, bulat, diminum satu hari sekali, tetapi warna BAK tetap kuning jernih tidak

kemerahan. Penderita berobat teratur sampai kelenjarnya pecah dan mengeluarkan nanah dan kemudian

mengering.

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA / KERABAT :

Delapan bulan yang lalu istri penderita meninggal. Tidak diketahui menderita penyakit apa, tetapi

perutnya dan kakinya bengkak. Riwayat istri penderita menderita penyakit kuning disangkal.


PEMERIKSAAN

JASMANI


Sub Bagian :

U m u r : 30 th L Ruang :

KEADAAN UMUM : sakit sedang

KESADARAN : compos mentis PERNAPASAN : 20 x /menit, Tinggi Badan : cm

TEK. DARAH : 120/80 mmHg SUHU : 36,1OC

HR = NADI: 88 x/menit regular equal isi cukup

KEADAAN GIZI : kurang Berat Badan : 41kg

Kepala Mata cekung. Konjuntiva anemis. Sklera tak ikterik. Papil lidah tidak atropi. Mukosa bibir dan

lidah kering.

Leher Scar (+) 5 buah. JVP 5+0cm H2O. Kelenjar getah bening tak teraba.

Thorax Bentuk dan gerak simetris, batas paru-hepar intercostal space V kanan,

peranjakan 2 cm.

Cor Ictus cordis tidak terlihat, teraba di intercostal space V linea

medioclaviculer sinistra, tidak kuat angkat. Batas kanan linea sternalis

dekstra, kiri 2 cm lateral linea medioclaviculer sinistra, batas atas

intercostal space III kiri. Bunyi jantung S1 S2 normal, S3 (-), S4(-) ,

murmur (-).

Pulmo Vocal fremitus normal, sonor, vesicular breath sound, vocal

resonance kiri=kanan, ronchi -/-, wheezing +/+

Abdomen cembung, tegang, turgor menurun, hepar tidak teraba, lien tidak

teraba, ruang Traube kosong, pekak samping (+), pekak pindah (+),

adonan roti (-), bising usus(+) menurun.

Ekstremitas Clubbing -/-, sianosis-/-, edema pretibial +/+, KGB axial -/-, KGB inguinal -/-


DIAGNOSIS


Sub Bagian :

U m u r : 30 th L Ruang :

HASIL PEMERIKSAAN Hemoglobin 11,8 gr/dl AGD BJ 1.010Leukosit 11.800/mm3 pH PH 7Hematokrit 35 PCO2 Protein -Trombosit 202.000/

mm3PO2 Reduksi -

Ureum 46 mg/dL HCO3 Bilirubin -Kreatinin 0,42 mg/dL Tot. CO2 Urobilin <1Gula Darah Sewaktu mg/dL BE Keton -Natrium 131 mEq/dL Sat O2 Nitrit -Kalium 4,4mEq/dL Eri -SGOT Leko 0-1SGPT Epitel 0-1PTINR PTAPTT

EKG : irama sinus, HR : 100x/m, axis : normal, gel. P : 0,04 dtk, PR int : 0,12 dtk, QRS komp : 0,04 dtk, Q pat : (-), ST segmen : isoelektrik, T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm. DK/ EKG : dbn

Rontgen : kesan dalam batas normal

DIAGNOSA KERJA Peritonitis tuberculosa dengan suspek resistensi obat dengan dehidrasi sedang

Peritonitis e.c mycobacterium atipik

Tindakan :

Rehidrasi infus NaCl 2500 cc/24 jam, minum 1100 cc/24jam Terapi OAT diteruskan Rencana VCT Rencana USG abdomen dan laparoskopi Monitor TNRS dan intake output

Tanda tangan dokter pengawas Tanda tangan dokter yang

bertanggung jawab

( dr.) () Jaga II

Catatan Jaga II

Catatan D/K Supervisor Umum

Catatan Auditor Jaga

Catatan Konperensi Umum

Keterangan

DK/ Pulang


ANAMNESA

N a m a : Lilis No. RM 0 6 0 4 2 1 5 2

Sub Bagian :

U m u r : 25 tahun Ruang :

TANGGAL : 2 Desember 2006 DOKTER PEMERIKSA :

DARI : OS Marina Fauzia, dr

……………………………………………

KELUHAN UTAMA : Bengkak seluruh tubuh

ANAMNESA KHUSUS :

Sejak 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit penderita merasa bengkak di seluruh tubuh. Bila

bangun tidur mata bengkak, tetapi bila posisi duduk atau berdiri mata tidak bengkak. Bila posisi duduk

atau berdiri bengkak dikaki semakin bertambah besar. Bengkak tidak disertai dengan rasa nyeri

maupun kemerahan di kulit.

Sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit penderita merasa perutnya bengkak disertai rasa nyeri di

perut dan mulas. Keluhan ini disertai jumlah dan frekuensi buang air kcil menurun, biasanya dalam 1

hari penderita BAK 3-4 x/hr, sekarang hanya 1-2 x/hr. Tidak ada rasa nyeri pada saat sebelum, sedang

dan sesudah BAK. Selain itu penderia merasa sesak napas yang terus menerus baik pada saat

beraktivitas maupun pada saat istirahat. Penderita sulit tidur dan merasa sesak saat berbaring. Tidur

menggunakan 1-2 bantal. Tidak ada riwayat terbangun pada malam hari karena sesak. Keluhan ini

kadang-kadang disertai dengan batuk berdahak. berwarna putih kekuningan dan napas berbunyi

mengi.

Tidak ada riwayat penyakit tekanan kencing manis. Itu penderita juga mencret 3- kali perhari.

Riwayat rambut rontok tidak ada. Riwayat sariawan, nyeri sendi, keguguran tidak ada.

Riwayat batuk lama berdarah, berkeringat malam, penurunan berat badan, dan riwayat meminum

obat-obatan yang membuat BAK berwarna kemerahan disangkal.

Sejak 10 tahun y.l penderita hampir setiap hari meminum jamu dari berbagai macam merk jamu

terutama setelah melahirkan anak yang kedua 4 bulan yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA / KERABAT :

Tidak ada


PEMERIKSAAN

JASMANI

N a m a : Lilis No. RM 0 6 0 4 2 1 5 2

Sub Bagian :

U m u r : 25 th Ruang :

KEADAAN UMUM : sakit berat

KESADARAN : compos mentis PERNAPASAN : 28 x /menit, Tinggi Badan : cm

TEK. DARAH : 100/70 mmHg SUHU : 36,7OC

HR = NADI:100x/menit regular equal isi cukup

KEADAAN GIZI : cukup Berat Badan : kg

Kepala Konjuntiva tidak anemis, sklera tak ikterik.

Edema palpebra (-), puffy face (-).

Leher JVP 5+0cm H2O, kelenjar getah bening tak teraba.

Thorax Bentuk dan gerak simetris, batas paru-hepar intercostal space V kanan,

peranjakan sulit dinilai.

Cor Ictus cordis tidak terlihat, teraba di intercostal space V 2 cm lateral

linea medioclaviculer sinistra, tidak kuat angkat. Batas kanan linea

sternalis dekstra, kiri 2 cm lateral linea medioclaviculer sinistra,

batas atas intercostal space III kiri. Bunyi jantung S1 S2 normal,

S3(-), S4(-),murmur(-).

Pulmo Hemithorax kanan mulai ICS IV kanan vertebra thoracalis VII :

vocal fremitus menurun, dull, VBS menurun, vocal resonance

menurun, ronchi (-), wheezing (-)

Hemithorax kiri : vocal fremitus normal, sonor, vesicular breath

sound , vocal resonance kiri=kanan, ronchi (-), wheezing (-)

Abdomen Cembung, agak tegang. Hepar dan lien sulit dinilai. Pekak samping

+/+, Pekak pindah +/+. Ruang traube terisi. Bising usus(+) normal.

Ekstremitas Clubbing -/-, sianosis-/-, edema pitting +/+


DIAGNOSIS

N a m a : lilis No. RM 0 6 0 4 2 1 5 2

Sub Bagian :

U m u r : 25 th P Ruang :

HASIL PEMERIKSAAN Hemoglobin 11,7 gr/dl AGD BJ 1,025Leukosit 8.200/mm3 pH PH 6,5Hematokrit 36 PCO2 Protein 500/+3Trombosit 467.000/

mm3PO2 Reduksi -

Ureum 46mg/dL HCO3 Bilirubin -Kreatinin 0,94mg/dL Tot. CO2 Urobilin <1Gula Darah Sewaktu 101mg/dL BE Keton -Natrium 124mEq/dL Sat O2 Nitrit -Kalium 3,3mEq/dL Eri 4-6SGOT Leko 4-6SGPT Epitel 2-4PT Granular cast +INR PTAPTT

EKG : irama sinus, HR : 114 x/m axis : normal, gel. P : 0,08 dtk, PR int : 0,16 dtk, QRS komp : 0,04 dtk, Q pat : (-), ST segmen : isoelektrik, T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm. DK/ EKG : dbn

Rontgen : Efusi pleura kanan

DIAGNOSA KERJA Sindroma nefrotik

Tindakan :

Bed rest Diet lunak 1500 cal Diet prot 1,5 gr/kg BB/hari Infus jaga D5 Spironolacton 1 x 100 mg Furosemid 1 x 40 mg Prednison 40 mg 3 x 3

Tanda tangan dokter pengawas Tanda tangan dokter yang

bertanggung jawab

( dr.) () Jaga II

Catatan Jaga II

Catatan D/K Supervisor Umum

Catatan Auditor Jaga

Catatan Konperensi Umum

Keterangan

DK/ Pulang

Peritonitis TB

Documents

Transcript of Peritonitis TB