LUTHFAN DIO SATRIA B1310211089

PERITONITIS

Pendahuluan

• Peradangan peritoneum (peritonitis) merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen

• Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena setiap keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

Anatomi

Peritoneum

• Peritoneum adalah suatu membran serosa yang melapisi dinding abdomen hingga pelvik dan berfungsi melindungi organ-organ di dalamnya.

• Membentuk pembatas yang halus sehingga organ yang ada dalam rongga peritoneum tidak saling bergesekan

• Menjaga kedudukan dan mempertahankan hubungan organ terhadap dinding posterior abdomen

• Tempat kelenjar limfe dan pembuluh darah yang membantu melindungi terhadap infeksi

Definisi• Peritonitis adalah keadaan akut abdomen akibat

peradangan sebagian atau seluruh selaput peritoneum parietale atau visceral pada rongga abdomen. Penyebab tersering adalah perforasi dari organ lambung, colon, kandung empedu dan apendiks. Infeksi dapat juga menyebar dari organ lain yang menjalar melalui darah.

• Gerakan peristaltik usus akan menghilang dan cairan tertahan di usus halus dan usus besar. Cairan juga akan merembes dari peredaran darah ke dalam rongga peritoneum.

• Terjadi dehidrasi berat dan darah kehilangan elektrolit.

• Selanjutnya dapat terjadi komplikasi utama seperti kegagalan paru-paru, ginjal, hati dan bekuan darah yang menyebar

Klasifikasi • Peritonitis Primer

– Peritonitis primer atau peritonitis spontan terjadi melalui penyebaran limfatik dan hematogen.

– Kejadiannya jarang dan angka insidensinya kurang dari 1 % dari seluruh angka kejadian peritonitis.

– Penyebab terbanyak dari peritonitis primer adalah peritonitis yang disebabkan karena bakteri yang muncul secara spontan (spontaneous bacterial peritonitis) yang sering terjadi karena penyakit kronis.

– Peritonitis primer dibedakan menjadi (1) spesifik yaitu peritonitis yang disebabkan oleh infeksi kuman yang spesifik seperti kuman TB. (2) Non Spesifik yaitu peritonitis yang disebabkan oleh infeksi kuman yang non spesifik seperti pneumonia.

• Peritonitis Sekunder– Peritonitis Sekunder terjadi akibat proses

patologik yang terjadi dalam abdomen. – Peritonitis ini tipe yang paling sering

terjadi. – Berbagai macam jalur patologis dapat

berakibat terjadinya peritonitis sekunder. Yang paling sering mengakibatkan terjadinya tipe ini termasuk perforasi apendisitis, perforasi infeksi lambung dan usus, perforasi usus besar akibat divertikulitis, volvulus, kanker, dan lain-lain.

Peritonitis Tersier– Peritonitis tersier adalah peritonitis yang

sudah ditangani lewat operasi tetapi mengalami kekambuhan kembali.

Table 1 : Penyebab Peritonitis Sekunder

Source RegionsCauses

EsophagusMalignancyTrauma (mostly penetrating) Iatrogenic*

Stomach

Peptic ulcer perforationMalignancy (eg, adenocarcinoma, lymphoma, gastrointestinal stromal tumor) Trauma (mostly penetrating)Iatrogenic*

DuodenumPeptic ulcer perforationTrauma (blunt and penetrating) Iatrogenic*

Biliary tract

CholecystitisStone perforation from gallbladder (ie, gallstone ileus) or common ductMalignancyCholedochal cyst (rare) Trauma (mostly penetrating) Iatrogenic*

*Trauma iatrogenik diantaranya dikarenakan prosedur endoskopi, post operasi terjadi anastomosis dan luka pada usus, mungkin dikarenakan efek mekanik atau termal atau adanya kebocoran hingga menimbulkan adhesi dan lainnya.

PancreasPancreatitis (eg, alcohol, drugs, gallstones)Trauma (blunt and penetrating) Iatrogenic*

Small bowel

Ischemic bowelIncarcerated hernia (internal and external) Closed loop obstructionCrohn diseaseMalignancy (rare) Meckel diverticulumTrauma (mostly penetrating)

Large bowel and appendix

Ischemic bowelDiverticulitisMalignancyUlcerative colitis and Crohn diseaseAppendicitisColonic volvulusTrauma (mostly penetrating) Iatrogenic

Uterus, salpinx, and ovaries

Pelvic inflammatory disease (eg, salpingo-oophoritis, tubo-ovarian abscess, ovarian cyst) Malignancy (rare) Trauma (uncommon)

Lokasi Penyebab Peritonitis sekunder

Patofisiologi

• Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa.

• Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi.

• Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita-pita fibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstuksi usus.

• Sumbatan yang lama pada usus atau obstruksi usus dapat menimbulkan ileus karena adanya gangguan mekanik (sumbatan) maka terjadi peningkatan peristaltik usus sebagai usaha untuk mengatasi hambatan.

• Ileus ini dapat berupa ileus sederhana yaitu obstruksi usus yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah dan dapat bersifat total atau parsial, pada ileus stangulasi obstruksi disertai terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemi yang akan berakhir dengan nekrosis atau ganggren dan akhirnya terjadi perforasi usus dan karena penyebaran bakteri pada rongga abdomen sehingga dapat terjadi peritonitis.

Tabel 2. Etiologi Peritonitis Primer, Sekunder, dan Tersier

Peritonitis(Type)

Etiologic OrganismsAntibiotic Therapy

(Suggested)Class Type of Organism

Primary Gram-negative

E coli (40%)K pneumoniae (7%)Pseudomonas species (5%)Proteus species (5%)Streptococcus species (15%)Staphylococcus species (3%)Anaerobic species (<5%)

Third-generation cephalosporin

Secondary

Gram-negative

E coliEnterobacter speciesKlebsiella speciesProteus species

Second-generation cephalosporinThird-generation cephalosporinPenicillins with anaerobic activityQuinolones with anaerobic activityQuinolone and metronidazoleAminoglycoside and metronidazole

Gram-positive

Streptococcus speciesEnterococcus species

Anaerobic

Bacteroides fragilisOther Bacteroides speciesEubacterium speciesClostridium speciesAnaerobic Streptococcus species

Tertiary Gram-negativeEnterobacter speciesPseudomonas speciesEnterococcus species

Second-generation cephalosporinThird-generation cephalosporinPenicillins with anaerobic activityQuinolones with anaerobic activityQuinolone and metronidazoleAminoglycoside and metronidazoleCarbapenemsTriazoles or amphotericin (considered in fungal etiology)(Alter therapy based on culture results.)

Diagnosis :

• Anamnesis:– Keluhan nyeri seluruh perut (akut abdomen)– Keluhan perubahan kesadaran– Demam– Anoreksia, vomitus, perut kembung, tidak bisa

b.a.b., flatus.

• Pemeriksaan Fisik:– Tanda vital : Kesadaran menurun, Tekanan

darah(MAP) , takipneu, takikardi, subfebris/febris.

Pemeriksaan Fisik:– Pada inspeksi, pemeriksa mengamati adakah

jaringan parut bekas operasi menunjukkan kemungkinan adanya adhesi, perut membuncit dengan gambaran usus atau gerakan usus yang disebabkan oleh gangguan pasase. Pada peritonitis biasanya akan ditemukan perut yang membuncit dan tegang atau distended

•Palpasi

- Defans muskular (perut memapan)

- Nyeri tekan pada seluruh lapangan perut

• Perkusi Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada

peritoneum, adanya udara bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak hati dan shifting dulnesss.

Pada pasien dengan peritonitis, pekak hepar akan menghilang, akibat dari perforasi usus yang berisi udara sehingga udara akan mengisi cavum peritoneum sehingga pada perkusi hepar terjadi perubahan redup menjadi timpani dan perkusi abdomen hipertimpani karena adanya udara bebas.

• Auskultasi Auskultasi dilakukan untuk menilai apakah terjadi

penurunan suara bising usus. Pasien dengan peritonitis umum,bising usus akan

melemah atau menghilang sama sekali, hal ini disebabkan karena peritoneal yang lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut lumpuh/tidak bergerak`(ileus paralitik).

Diagnosis :

• Pemeriksaan Laboratorium :– Leukositosis

– Hematokrit yg meningkat

– Asidosis metabolik

• Diagnostik pencitraan :– Adanya kekaburan pada cavum abdomen,

preperitonial fat dan psoas line menghilang, dan adanya udara bebas subdiafragma atau intra peritoneal

– CT-Scan,USG = cairan bebas (abses).

Pemeriksaan Radiologi

• Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan penunjang untuk pertimbangan dalam memperkirakan pasien dengan abdomen akut. Pada peritonitis dilakukan foto polos abdomen 3 posisi, yaitu :

1.Tiduran telentang ( supine ), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi anteroposterior ( AP ).

2.Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar horizontal proyeksi AP.

3.Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar horizontal, proyeksi AP.

•  

• Pada dugaan perforasi apakah karena ulkus peptikum, pecahnya usus buntu atau karena sebab lain, tanda utama radiologi adalah :

1. Posisi tiduran, didapatkan preperitonial fat menghilang, psoas line menghilang, dan kekaburan pada cavum abdomen

2. Posisi duduk atau berdiri, didapatkan free air subdiafragma berbentuk bulan sabit (semilunair shadow).

3. Posisi LLD, didapatkan free air intra peritonial pada daerah perut yang paling tinggi. Letaknya antara hati dengan dinding abdomen atau antara pelvis dengan dinding abdomen.

• Jadi gambaran radiologis pada peritonitis yaitu adanya kekaburan pada cavum abdomen, preperitonial fat dan psoas line menghilang, dan adanya udara bebas subdiafragma atau intra peritoneal

Penatalaksanaan • Operasi untuk mengontrol sumber primer

kontaminasi bakteri• Pada pasien dengan akut peritonitis

eksplorasi laparatomi perlu segera dilakukan.• Terapi suportif: oksigen, dekompresi saluran

cerna dengan penghisapan nasogastrik atau intestinal , resusitasi cairan dan elektrolit.

• Antibiotik

Terapi Empirik pada Peritonitis Akut

Antibiotics choice Dosing/d

• Single drug– Cefotixin 8-16 g

– Cefotetan 4 g

– Ceftizoxime 4-6 g

– Ampicillin/sulbactam 12-18 g

– Ticarcillin/clavulanate 12.4-18.6 g

Terapi Empirik pada Peritonitis Akut

Double drugGentamicin + 5 mg/kgClindamycin or 2.4-3.6 gMetronidazole 2 g

Triple drugGentamicin + 2.4 - 3.6 gClindamycin or 2 gMetronidazole 4-6 g

Pembedahan dilakukan bertujuan untuk

• Mengeliminasi sumber infeksi.

• Mengurangi kontaminasi bakteri pada cavum peritoneal

• Pencegahan infeksi intra abdomen berkelanjutan.

Apabila pasien memerlukan tindakan pembedahan maka kita harus mempersiapkan pasien untuk tindakan bedah :

• Mempuasakan pasien untuk mengistirahatkan saluran cerna.

• Pemasangan NGT untuk dekompresi lambung.

• Pemasangan kateter untuk diagnostic maupun monitoring urin.

• Pemberian terapi cairan melalui I.V

• Pemberian antibiotic

Terapi bedah pada peritonitis

• Kontrol sumber infeksi, dilakukan sesuai dengan sumber infeksi. Tipe dan luas dari pembedahan tergantung dari proses dasar penyakit dan keparahan infeksinya.

• Pencucian ronga peritoneum: dilakukan dengan debridement, suctioning, kain kassa, lavase, irigasi intra operatif. Pencucian dilakukan untuk menghilangkan pus, darah, dan jaringan yang nekrosis.

• Debridemen : mengambil jaringan yang nekrosis, pus dan fibrin.

• Irigasi kontinu pasca operasi.

Terapi post operasi

• Pemberian cairan I.V, dapat berupa air, cairan elektrolit, dan nutrisi.

• Pemberian antibiotic

• Oral-feeding, diberikan bila sudah flatus, peristaltic usus pulih, dan tidak ada distensi abdomen.

Komplikasi• Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut

sekunder, dimana komplikasi tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu:

– Komplikasi dini

• Septikemia dan syok septik

• Syok hipovolemik

• Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multi sistem

• Abses residual intraperitoneal

• Portal Pyemia (misal abses hepar)

– Komplikasi lanjut

• Adhesi

• Obstruksi intestinal rekuren

Prognosis

• Prognosis dari peritonitis tergantung dari berapa lamanya proses peritonitis sudah terjadi. Semakin lama orang dalam keadaan peritonitis akan mempunyai prognosis yang makin buruk. Pembagian prognosis dapat dibagi menjadi tiga, tergantung lamanya peritonitis, yaitu :

– Kurang dari 24 jam : prognosisnya > 90 %– 24 – 48 Jam : prognosisnya 60 %– > 48 jam : prognosisnya 20 %

• Adanya beberapa faktor juga dapat memperparah prognosis suatu peritonitis, diantaranya adalah adanya penyakit penyerta, usia, dan adanya komplikasi.

“lichterberg”

“The man who says he never has time is the laziest man”