PeritonitisDefenisiPeritonitis adalah inflamasi peritoneum- lapisan membrane serosa rongga abdomen dan meliputi visera merupakan penyakit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis/ kumpulan tanda dan gejala, diantaranya nyeri tekan dan nyeri lepas pada palpasi, defans muscular, dan tanda-tanda umum inflamasi.Peritonitis merupakan sebuah proses peradangan pada membraneserosa yang melingkupi kavitas abdomen dan organ yang terletakdidalamnyah. Peritonitis sering disebabkan oleh infeksi peradanganlingkungan sekitarnyah melalui perforasi usus seperti ruptureappendiks atau divertikulum karena awalnya peritonitis merupakanlingkungan yang steril. Selain itu juga dapat diakibatkan oleh materikimia yang irritan seperti asam lambung dari perforasi ulkus atauempedu dari perforasi kantung empeduatau laserasi hepar. Padawanita sangat dimungkinkan peritonitis terlokalisasi pada ronggapelvis dari infeksi tuba falopi atau rupturnya kista ovari.Kasus peritonitis akut yang tidak tertangani dapat berakibat fatal.EtiologiBentuk peritonitis yang paling sering ialah SpontaneousBacterialPeritonitis (SBP) dan peritonitis sekunder. SBP terjadi bukan karenaninfeksi intra abdomen,tetapi biasanya terjadi pada pasien yangasites terjadi kontaminasi hingga kerongga peritoneal sehingganmenjadi translokasi bakteri munuju dinding perut atau pembuluhlimfe mesenterium, kadang terjadi penyebaran hematogen jikaterjadi bakterimia dan akibat penyakit hati yang kronik. Semakinrendah kadar protein cairan asites, semakin tinggi risiko terjadinyaperitonitis dan abses. Ini terjadi karena ikatan opsonisasi yangrendah antar molekul komponen asites pathogen yang palingsering menyebabkan infeksi adalah bakteri gram negative E. Coli40%, Klebsiella pneumoniae 7%, spesies Pseudomonas, Proteusdan gram lainnya 20% dan bakteri gram positif yaituStreptococcus pnemuminae 15%, jenis Streptococcus lain 15%,dan golongan Staphylococcus 3%, selain itu juga terdapat anaerobdan infeksi campur bakteri. Peritonitis sekunder yang paling seringterjadi disebabkan oleh perforasi atau nekrosis (infeksi transmural)organ-organ dalam dengan inokulasi bakteri rongga peritonealterutama disebabkan bakteri gram positif yang berasal dari salurancerna bagian atas. Peritonitis tersier terjadi karena infeksi peritonealberulang setelah mendapatkan terapi SBP atau peritonitis sekunderyang adekuat, bukan berasal dari kelainan organ, pada pasienperitonisis tersier biasanya timbul abses atau flagmon dengan atautanpa fistula. Selain itu juga terdapat peritonitis TB, peritonitis sterilatau kimiawi terjadi karena iritasi bahan-bahan kimia, misalnyacairan empedu, barium, dan substansi kimia lain atau prsesinflamasi transmural dari organ-organ dalam.Ada beberapa hal yang merupakan etiologi/penyebab timbulnya peritonitis, yaitu sebagai berikut :1.Infeksi bakteri Mikroorganisme berasal dari penyakit saluran gastrointestinal, misalnya : Appendisitis yang meradang dan perforasi Tukak peptik (lambung / dudenum) Tukak thypoid Tukan disentri amuba / colitis Tukak pada tumor Salpingitis DivertikulitisKuman yang paling sering ialah bakteri Coli, streptokokusdanbhemolitik, stapilokokus aurens, enterokokus dan yang paling berbahaya adalah clostridium wechii.2.Secara langsung dari luar. Operasi yang tidak steril Terkontaminasi talcum venetum, lycopodium, sulfonamida, terjadi peritonitisyang disertai pembentukan jaringan granulomatosa sebagai respon terhadap benda asing, disebut juga peritonitis granulomatosa serta merupakan peritonitis lokal. Trauma pada kecelakaan seperti rupturs limpa. Melalui tuba fallopius seperti cacing enterobius vermikularis. Terbentuk pula peritonitis granulomatosa.3.Secara hematogen sebagai komplikasi beberapa penyakit akut seperti radang saluran pernapasan bagian atas, otitis media, mastoiditis, glomerulonepritis. Penyebab utama adalah streptokokus atau pnemokokus.KLASIFIKASIBerdasarkan patogenesis peritonitis dapat diklasifikasikan sebagaiberikut:A.PeritonitisBakterialPrimer1.Merupakan peritonitis akibat kontaminasi bakterial secarahematogen pada cavumperitoneum dan tidak ditemukan fokusinfeksi dalam abdomen.Penyebabnya bersifat monomikrobial,biasanya E. Coli, Sreptococus atau Pneumococus. Peritonitisbakterial primer dibagi menjadi dua, yaitu:Spesifik : misalnya Tuberculosis2.Non spesifik: misalnya pneumonia non tuberculosis an Tonsilitis.Faktor resiko yang berperan pada peritonitis ini adalah adanyamalnutrisi, keganasan intraabdomen, imunosupresi dansplenektomi.Kelompok resiko tinggi adalah pasien dengan sindrom nefrotik,gagal ginjal kronik, lupus eritematosus sistemik, dan sirosishepatis dengan asites.B.PeritonitisBakterialAkutSekunder (Supurativa)Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut atau perforasi tractusigastrointestinal atau tractus urinarius. Pada umumnya organismtunggal tidak akan menyebabkan peritonitis yangfatal. Sinergismedari multipel organisme dapat memperberat terjadinya infeksi ini.Bakteriianaerob, khususnya spesies Bacteroides, dapatmemperbesar pengaruh bakteri aerob dalam menimbulkaninfeksi.Selain itu luas dan lama kontaminasi suatu bakteri juga dapatmemperberat suatu peritonitis. Kuman dapat berasal dari:Luka/trauma penetrasi, yang membawa kuman dari luar masukke dalam cavum peritoneal.Perforasi organ-organ dalam perut, contohnya peritonitis yangdisebabkanoleh bahankimia, perforasi usus sehingga feces keluar dari usus.Komplikasi dari proses inflamasi organ-organ intra abdominal,misalnyaappendisitis.C.Peritonitis tersier, misalnya:-Peritonitis yang disebabkan oleh jamur-Peritonitis yang sumber kumannya tidak dapat ditemukan.Merupakan peritonitis yang disebabkan oleh iritan langsung,sepertii misalnya empedu, getah lambung, getah pankreas, danurine.D.Peritonitis Bentuk lain dari peritonitis:a. Aseptik/steril peritonitisb. Granulomatous peritonitisc. Hiperlipidemik peritonitisd. Talkum peritonitisPatofisiologiReaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalahkeluarnya eksudat fibrinosa. Kantong-kantong nanah (abses)terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel menjadisatu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi.Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapidapat menetap sebagai pita-pita fibrosa, yang kelak dapatmengakibatkan obstuksi usus.Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler danmembran mengalamikebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksisecara cepat dan agresif, maka dapatmenimbulkan kematian sel.Pelepasan berbagai mediator, seperti misalnya interleukin, dapatmemulai respon hiperinflamatorius, sehingga membawa keperkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak organ. Karenatubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensicairan dan elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga ikutmenumpuk. Takikardi awalnya meningkatkan curah jantung, tapiini segera gagal begitu terjadi hipovolemia.Organ-organ didalam cavum peritoneum termasuk dindingabdomen mengalami oedem.Oedem disebabkan olehpermeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ tersebutmeninggi. Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum danlumen-lumen usus serta oedem seluruh organ intra peritoneal danoedem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitonealmenyebabkan hipovolemia. Hipovolemia bertambah denganadanya kenaikan suhu, masukan yang tidak ada, serta muntah.Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebihlanjut meningkatkan tekana intra abdomen, membuat usahapernapasan penuh menjadi sulit dan menimbulkan penurunanperfusi.Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaanperitoneum atau bila infeksi menyebar, dapat timbul peritonitisumum. Dengan perkembangan peritonitis umum, aktivitasperistaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus kemudianmenjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang kedalamlumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasidan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung-lengkungusus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnyapergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus.Sumbatan yang lama pada usus atau obstruksi usus dapatmenimbulkan ileus karena adanya gangguan mekanik (sumbatan)maka terjadi peningkatan peristaltik usus sebagai usaha untukmengatasi hambatan. Ileus ini dapat berupa ileus sederhana yaituobstruksi usus yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah dandapat bersifat total atau parsial, pada ileus stangulasi obstruksidisertai terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemi yangakan berakhir dengan nekrosis atau ganggren dan akhirnya terjadiperforasi usus dan karena penyebaran bakteri pada ronggaabdomen sehingga dapat terjadi peritonitis.Tifus abdominalis adalah penyakit infeksi akut usus halus yangdisebabkan kuman S. Typhi yang masuk tubuh manusia melaluimulut dari makan dan air yang tercemar. Sebagian kumandimusnahkan oleh asam lambung, sebagian lagi masuk keusushalus dan mencapai jaringan limfoid plaque peyeri di ileumterminalis yang mengalami hipertropi ditempat ini komplikasiperdarahan dan perforasi intestinal dapat terjadi, perforasi ileumpada tifus biasanya terjadi pada penderita yang demam selamakurang lebih 2 minggu yang disertai nyeri kepala, batuk danmalaise yang disusul oleh nyeri perut, nyeri tekan, defansmuskuler, dan keadaan umum yang merosot karena toksemia.Perforasi tukak peptik khas ditandai oleh perangsangan peritoneumyang mulai di epigastrium dan meluas keseluruh peritonium akibatperitonitis generalisata. Perforasi lambung dan duodenum bagiandepan menyebabkan peritonitis akut. Penderita yang mengalamiperforasi ini tampak kesakitan hebat seperti ditikam di perut. Nyeriini timbul mendadak terutama dirasakan di daerah epigastriumkarena rangsangan peritonium oleh asam lambung, empedu danatau enzim pankreas. Kemudian menyebar keseluruh perutmenimbulkan nyeri seluruh perut pada awal perforasi, belum adainfeksi bakteria, kadang fase ini disebut fase peritonitis kimia,adanya nyeri di bahu menunjukkan rangsanganperitoneumberupa mengenceran zat asam garam yang merangsang, ini akanmengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadiperitonitis bakteria.Pada apendisitis biasanya biasanya disebabkan oleh penyumbatanlumen apendiks oleh hiperplasi folikel limfoid, fekalit, benda asing,striktur karena fibrosis dan neoplasma. Obstruksi tersebutmenyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalamibendungan,makin lama mukus tersebut makin banyak, namunelastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehinggamenyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan menghambataliran limfe yang mengakibatkan oedem, diapedesis bakteri,ulserasi mukosa, dan obstruksi vena sehingga udem bertambahkemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dindingapendiks yang diikuti dengan nekrosis atau ganggren dindingapendiks sehingga menimbulkan perforasi dan akhirnyamengakibatkan peritonitis baik lokal maupun general.Pada trauma abdomen baik trauma tembus abdomen dan traumatumpul abdomen dapat mengakibatkan peritonitis sampai dengansepsis bila mengenai organ yang berongga intra peritonial.Rangsangan peritonial yang timbul sesuai dengan isi dari organberongga tersebut, mulai dari gaster yang bersifat kimia sampaidengan kolon yang berisi feses. Rangsangan kimia onsetnyapaling cepat dan feses paling lambat. Bila perforasi terjadi dibagianatas, misalnya didaerah lambung maka akan terjadi perangsangansegera sesudah trauma dan akan terjadi gejala peritonitis hebatsedangkan bila bagian bawah seperti kolon, mula-mula tidakterjadi gejala karena mikroorganisme membutuhkan waktu untukberkembang biak baru setelah 24 jam timbul gejala akut abdomenkarena perangsangan peritoneum.Peritonitis menimbulkan efek sistemik. Perubahan sirkulasi, perpindahan cairan, masalah pernafasan menyebabkan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Sistem sirkulasi mengalami tekanan dari beberapa sumber. Respon inflamasi mengirimkan darah ekstra ke area usus yang terinflamasi. Cairan dan udara ditahan dalam lumen ini, meningkatkan tekanan dan sekresi cairan ke dalam usus. Sedangkan volume sirkulasi darah berkurang, meningkatkan kebutuhan oksigen, ventilasi berkurang dan meninggikan tekanan abdomen yang meninggikan diafragma.Manifestasi klinikTanda-tanda peritonitis relative sama dengan infeksi berat yaitudemam tinggi atau pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia,tatikardi, dehidrasi hingga menjadi hipotensi. Nyeri abdomen yanghebat biasanya memiliki punctum maximum ditempat tertentusebagai sumber infeksi. Dinding perut akan terasa tegang karenamekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untukmenghindari palpasinya yang menyakinkan atau tegang karenairitasiperitoneum. Syok (neurogenik, hipovolemik atau septik) terjadi pada beberpa penderita peritonitis umum. Demam Distensi abdomen Nyeri tekan abdomen dan rigiditas yang lokal, difus, atrofi umum, tergantung pada perluasan iritasi peritonitis. Bising usus tak terdengar pada peritonitis umum dapat terjadi pada daerah yang jauh dari lokasi peritonitisnya. Nausea Vomiting Penurunan peristaltik.Pada wanita dilakukan pemeriksaan vaginabimanual untuk membedakan nyeri akibat pelvic inflammatorudisease. Pemeriksaan-pemeriksaan klinis ini bisa jadi positif palsupada penderita dalam keadaan imunosupresi (misalnya diabetesberat, penggunaan steroid, pascatransplantasi, atau HIV),penderita dengan penurunan kesadaran (misalnya trauma cranial,ensefalopati toksik, syok sepsis, atau penggunaan analgesic),penderita dnegan paraplegia dan penderita geriatric.Adanya nyeri abdomen (akut abdomen) dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya (peritoneum visceral). Kemudian lama kelamaan menjadi jelas lokasinya (peritoneum parietal). Pada keadaan peritonitis akibat penyakit tertentu, misalnya : perforasi lambung, duodenum, pankreatitis akut yang berat/ iskemia.Tanda-Tanda Peritonitis, yaitu sebagai berikut :Demam tinggiPasien yang sepsis bisa menjadi hipotermiaTakikardiDehidrasiHipotensiPemeriksaan Diagnostika. Test laboratorium1. Leukositosis2. Hematokrit meningkat3. Asidosis metabolic (dari hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien peritonitis didapatkan PH =7.31, PCO2= 40, BE= -4 )4. X. RayDari tes X Ray didapat:Foto polos abdomen 3 posisi (anterior, posterior, lateral), didapatkan:1. Illeus merupakan penemuan yang tak khas pada peritonitis.2. Usus halus dan usus besar dilatasi.3. Udara bebas dalam rongga abdomen terlihat pada kasus perforasi.3. Gambaran RadiologisPemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan penunjang untuk pertimbangan dalam memperkirakan pasien dengan abdomen akut. Pada peritonitis dilakukan foto polos abdomen 3 posisi, yaitu :1. Tiduran terlentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi anteroposterior.2. Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar dari arah horizontal proyeksi anteroposterior.3. Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar horizontal proyeksi anteroposterior.Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu disiapkan ukuran kaset dan film ukuran 3543 cm. Sebelum terjadi peritonitis, jika penyebabnya adanya gangguan pasase usus (ileus) obstruktif maka pada foto polos abdomen 3 posisi didapatkan gambaran radiologis antara lain:1) Posisi tidur, untuk melihat distribusi usus, preperitonial fat, ada tidaknya penjalaran. Gambaran yang diperoleh yaitu pelebaran usus di proksimal daerah obstruksi, penebalan dinding usus, gambaran seperti duri ikan (Herring bone appearance).2) Posisi LLD, untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus. Dari air fluid level dapat diduga gangguan pasase usus. Bila air fluid level pendek berarti ada ileus letak tinggi, sedang jika panjang-panjang kemungkinan gangguan di kolon.Gambaran yang diperoleh adalah adanya udara bebas infra diafragma dan air fluid level.3) Posisi setengah duduk atau berdiri. Gambaran radiologis diperoleh adanya air fluid level dan step ladder appearance.KOMPLIKASIKomplikasi yang timbul dari peritonitis adalah sebagai berikut :-Eviserasi Luka.- Pembentukan abses.Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana komplikasi tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu:1. Komplikasi dini.1. Septikemia dan syok septic.1. Syok hipovolemik.1. Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multisystem.1. Abses residual intraperitoneal.1. Portal Pyemia (misal abses hepar).1. Komplikasi lanjut.2. Adhesi.2. Obstruksi intestinal rekuren.PENGOBATANPenggantian cairan, koloid dan elektrolit adalah focus utama. Analgesik diberikan untuk mengatasi nyeri anti emetic dapat diberikan sebagai terapi untuk mual dan muntah. Terapi oksigen dengan kanula nasal atau masker akan meningkatkan oksigenasi secara adekuat, tetapi kadang-kadang inkubasi jalan napas dan bantuk ventilasi diperlukan.Tetapi medikamentosa nonoperatif dengan terapi antibiotik, terapi hemodinamik untuk paru dan ginjal, terapi nutrisi dan metabolic dan terapi modulasi respon peradangan. Penatalaksanaan pasien trauma tembus dengan hemodinamik stabil di dada bagian bawah atau abdomen berbeda-beda namun semua ahli bedah sepakat pasien dengan tanda peritonitis atau hipovolemia harus menjalani explorasi bedah, tetapi hal ini tidak pasti bagi pasien tanpa tanda-tanda sepsis dengan hemodinamik stabil. Semua luka tusuk di dada bawah dan abdomen harus dieksplorasi terlebih dahulu. Bila luka menembus peritoneum, maka tindakan laparotomi diperlukan.Prolaps visera, tanda-tanda peritonitis, syok, hilangnya bising usus, terdapat darah dalam lambung, buli-buli dan rectum, adanya udara bebas intraperitoneal dan lavase peritoneal yang positif juga merupakan indikasi melakukan laparotomi. Bila tidak ada, pasien harus diobservasi selama 24-48 jam. Sedangkan pada pasien luka tembak dianjurkan agar dilakukan laparotomi.penatalaksanaan pada peritonitis adalah sebagai berikut :a.Penggantian cairan, koloid dan elektrolit merupakan focus utama dari penatalaksanaan medik.b.Analgesik untuk nyeri, antiemetik untuk mual dan muntah.c.Intubasi dan penghisap usus untuk menghilangkan distensi abdomen.d.Terapi oksigen dengan nasal kanul atau masker untuk memperbaiki fungsi ventilasi.e.Kadang dilakukan intubasi jalan napas dan bantuan ventilator juga diperlukan.f.Therapi antibiotik masif (sepsis merupakan penyebab kematian utama).g.Tujuan utama tindakan bedah adalah untuk membuang materi penginfeksi dan diarahkan pada eksisi, reseksi, perbaikan, dan drainase.h.Pada sepsis yang luas perlu dibuat diversi fekal.PROGNOSIS Mortalitas tetap tinggi antara 10 % 40 %. Prognosa lebih buruk pada usia lanjut dan bila peritonitis sudah berlangsung lebih dari 48 jam. Lebih cepat diambil tindakan lebih baik prognosanya.