Perihal SIP
2
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat di- Krui Dengan hormat, Yang Bertanda tngan dibawah ini : Nama : Alamat : Tempat,tanggal lahir : Jenis Kelamin : Tahun Lulusan : Nomor STR : Nomor Rekomendasi IDI : NPA IDI : Status : Dokter Internsip No. surat tugas Kementrian : TU.01.01/2.2/ 2077/ 2014 Kesehatan Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kesehatan Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat izin Praktik (SIP), di RSUD Liwa periode 8 Oktober 2014 s.d 7 Oktober 2015 Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter atau STR (Surat Tanda Registrasi) Dokter/ Dokter Gigi yang dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku. 2. Fotokopi Surat Tugas/ SK Penempatan/ SK Selesai Masa Bakti. 3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik.
-
Upload
arie-falah -
Category
Documents
-
view
220 -
download
4
description
kgjckgckgc kytfoyfoyu yfuytituity kiuvig utfiuytfoyou jhgctcitc ituciittkjvkgjh jtcyfcyfc jgckgvjgkg uyrcrutxfx kjgvkgvkgv kvkgvkjvkgvkgj tcigcgcitg itcytcycycyrcuyrc uytciugciutciutc ucvugcyjtc ugvugvkugcik
Transcript of Perihal SIP
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Kepada Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Baratdi- Krui
Dengan hormat,
Yang Bertanda tngan dibawah ini :Nama: Alamat:Tempat,tanggal lahir:Jenis Kelamin:Tahun Lulusan:Nomor STR:Nomor Rekomendasi IDI:NPA IDI:Status: Dokter InternsipNo. surat tugas Kementrian: TU.01.01/2.2/ 2077/ 2014Kesehatan Badan PengembanganSumber Daya Manusia Kesehatan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat izin Praktik (SIP), di RSUD Liwa periode 8 Oktober 2014 s.d 7 Oktober 2015
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter atau STR (Surat Tanda Registrasi) Dokter/ Dokter Gigi yang dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.2. Fotokopi Surat Tugas/ SK Penempatan/ SK Selesai Masa Bakti.3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik.4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.5. Fotokopi ijazah Dokter.
Demikian Surat Permohonan ni saya buat, atas persetujuannya kami ucapkan terimakasih.
Pemohon,
NPA.
