Perdarahan Uterus Abnormal

Perdarahan uterus abnormal pada wanita tidak hamil di usia reproduktif memiliki

patologi yang sangat luas. Ada banyak sekali terminologi yang digunakan baik untuk

mendeskripsikan gejala maupun mengenai gangguannya sendiri sehingga dirasa cukup

membingungkan dalam manajemen klinis dan dalam menerjemahkan sebuat riset dan uji klinis.

Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun

lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang

memanjang atau tidak beraturan. Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid

banyak atau heavy menstrual bleeding sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan

oleh faktor koagulopati, gangguan hemostasis lokal endometrium dan gangguan ovulasi

merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD)

Perdarahan uterus abnormal terbagi menjadi :

1. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahan haid yang banyak

sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah.

Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa

riwayat sebelumnya.

2. Perdarhan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk perdarahan uterus

abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan

penanganan yang cepat dibandingkan dengan PUA akut.

3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan perdarahan haid yang terjadi

diantara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga

terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk mengganti terminlogi

metroragia. 2

Sistem klasifikasi PALM COEIN

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat 9

kategori utama disusu sesuai dengan akronim “PALM COEIN” yakni ; polip, adenomiosis,

leiomioma, malignancy dan hiperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial,

iatrogenik, dan not yet classified.

Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik

pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok “COEIN” merupakan kelinan non

strruktural yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi. Sistem

klasifikasi tersebut disusun berdasarkan pertimbangan bahwa seorang pasien dapat memiliki satu

atau lebih faktor penyebab PUA.

A. Polip (PUA-P)

Terdapatsedikitkontroversidalampencantuman endometrial atauendocervicalpolip

Definisi :

- Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai maupun tidak,

berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh

epitel endometrium

Gejala :

- Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan PUA.

- Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas.

Diagnostik :

- Diagnosis polipditegakkanberdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi, dengan

atau tanpa hasil histopatologi.

- Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma endometrium yang

memiliki vaskularisasi dan dilapisiolehepitel endometrium.2,3

Hasil USG4

Histopatologi4

Histerektomi4

B. Adenomiosis (PUA-A)

Definisi :

- Dijumpai jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan miometrium

Gejala :

- Nyeri haid, nyeri saat snggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri saat buang air

besar, atau nyeri pelvik kronik

- Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal.

Diagnostik :

- Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada hasil

histopatologi

- Adenomiosis dimasukkan ke dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI dan

USG

- Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis

adenomiosis

- Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan

sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium.

- Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium

ektopikpadajaringan miometrium.3

C. Leiomioma (PUA-L)

Tumor jinak fibromuskular dari myometrium dikenal denganbeberapa nama yaitu leiomyoma,

mioma, dan sering digunakan nama fibroid. Prevalensi dari mioma adalah 70% pada wanita

kaukasian, dan 80% pada wanita keturunan Africa.

Definisi :

- Pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium

Gejala :

- Perdarahan uterus abnormal

- Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan dinding abdomen

Diagnostik :

- Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab tunggal

PUA

- Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan mioma

uteri denga endometrium dan serosa lokasi, ukuran, serta jumlkah mioma uteri.

Berikut adalah klasifikasi mioma uteri :

a. Primer : ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri

b. Sekunder : membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium (mioma uteri

submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya.

c. Tersier : Klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan subserosum.2,3

D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)

Definisi :

- Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium

Gejala :

- Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :

- Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan

penyebab penting PUA

- Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO dan WHO

- Diagnostik pasti ditegakkanberdarkanpemeriksaanhistopatologi.

- Ketika premalignant hyperplasia atau malignancy telah diidentifikasi pada wanita dengan

perdarahan uterus abnormal pada usia reproduksi, maka diklasifikasikan dalam PUA-M dan

di subklasifikasikan lagi berdasarkan sistem klasifikasi FIGO atau WHO.2,3

E. Coagulopathy (PUA-C)

Definisi :

- Gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus

Gejala :

- Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :

- Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatis sistemik yang terkait

dengan PUA

- Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan

hemostatis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalahpenyakit von Willebrand.3

F. Ovulatory dysfunction (PUA-O)

Definisi :

- Kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus

Gejala :

- Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :

- Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan

yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi

- Dahulu termasuk dalam kriteria Perdarahan uterus disfungsional (PUD)

- Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga perdarahan

haid banyak

- Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarioum polikistik,

hiperprolaktenemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia atau

olahragaberat yang berlebihan.3

G. Endometrial (PUA-E)

Definisi :

- Gangguan hemostatis lokal endometrium yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya

perdarahan uterus.

Gejala :

- Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :

- Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur

- Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis lokal endometrium

- Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1 dan

prostaglandin F2α serta peningkatan aktifitas fibrinolitik

- Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang berlanjut akibat

gangguan hemostasis lokal endometrium

- Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklushaid yang

berovulasi.3

H. Iatrogenik (PUA-I)

- Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti

penggunaan estrogen, progestin, AKDR.

- Perdarahan haid diluar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin

dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding.

- Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang

disebabkan oleh sebagai berikut :

o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi

o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin

o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti koagulan

( warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin) dimasukkan

kedalamklasifikasi PUA-C.3

I. Not yet classified (PUA-N)

- Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan

dalam klasifikasi

- Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau malformasi

arteri-vena

- Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannyadengankejadian PUA.3

Penulisan

Kemungkinan penyebab PUA pada individu bisa lebih dari satu karena itudibuatsistem

penulisan.2,3

- Angka 0 : tidak ada kelainan pada pasien

- Angka 1 : terdapat kelainan pada pasien

- Tanda tanya : belumdilakukanpenilaian

PanduanInvestigasi

1. Anamnesis

Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus, faktor risiko

kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta riwayatkelainan

hemostasis pada pasien dan keluarganya. Perlu

ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya 

perdarahanuterus abnormal

Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid rata-rata meningkat

10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu dilakukan pertanyaan untuk

mengidentifikasi penyakit von willebrand

Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat kepatuhan dan obat-

obat lain yang diperkirakan menggangu koagulasi

Penilaian jumlah darah haid dapat dinilai menggunakan piktograf atau “skor perdarahan”.

Data ini juga dapat digunakan untuk diagnosis dan menilai kemajuan pengobatan PUA

Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan hemostasis dengan

sensitifitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada perempuan dengan hasil

penapisan positif

Perdarahan uterus abnormal yang terjadi karena pemakaian antikoagulan dimasukkan ke

dalam klasifikasi PUA-C1.

Pertanyaan Untuk Menapis Kelainan Hemostatis Pada Pasien Dengan Perdarahan

Haid Banyak

1. Perdarahan haid banyak sejak menars

2. Terdapat minimal 1 (satu) keadaan dibawah ini

- Perdarahan pasca persalinan

- Perdarahan yang berhubungan dengan operasi

- Perdarahan yang berhubungan dengan perawatan gigi

3. Terdapat minimal 2 (dua) keadaan dibawah ini :

- Memar 1-2x/bulan

- Epistaksis 1-2x/bulan

- Perdarahan gusi yang sering

- Riwayat keluarga dengan keluhan perdarahan

Penapisan klinis pasien dengan perdarahan haid banyak karena kelianan hemostasis

Diagnosis banding PUA

Keluhan dan Gejala Masalah

Nyeri pelvic Abortus, kehamilan ektopik

Mual, peningkatan frekuensi berkemih Hamil

Peningkatan berat badan, fatigue, gangguan

toleransi terhadap dingin

Hipotiroid

Penurunan berat badan, banyak keringat,

palpitasi

Hipertiroid

Riwayat konsumsi obat antikoagulan dan

gangguan pembekuan darah

Koagulopati

Riwayat hepatitis, ikterik Penyakit hati

Hirsutisme,akne,akantosis nigricans, obesits Sindrom ovarium polikistik

Perdarahan pasca koitus Displasia serviks, polip endoserviks

Galaktorea, sakit kepala, gangguan lapang

pandang

Tumor hipofisis

2. Pemeriksaan umum

Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik.

Pastikan bahwa perdarahan berasala dari kanalis servikalis dan tidak berhubungan dengan

kehamilan. Pemeriksaan IMT, tanda-tanda hiperandrogen, pembesaran kelenjar tiroid

atau manifestsi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea, gangguan lapang pandang (adenoma

hipofisis), purpuran dan ekimosis wajib diperiksa.

3. Pemeriksaan ginekologi

Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap smear.

Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia

endometrium atau keganasan.

4. Penilaian ovulasi

Siklus haid yang berovulasi sekitar 22-35 hari. Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler

dan sering diselingi amenorea. Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan

progesteron serum fase lutela mayda atau USG transvaginal bila diperlukan.

5. Penilaian endometrium

Pengam bilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua pasien PUA

Pengambilan sample endometrium hanya dilakukan pada :

Perempuan umur > 45 tahun

Terdapat faktor risiko genetik

USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks

yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium

Terdapat faktor risiko diabetes melitus, hipertensi, obesitas, nulipara

Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectar cancer

memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata umur saat

diagnosis antara 48-50 tahun.

Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahna uterus abnormal

yang menetap (tidak respon terhadap pengobatan)

Beberapa teknik pengambilan sample endometrium seperti D & K dan biopsi

endometrium dapat dilakukan.

6. Penilaian kavum uteri

Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri

submukosum. USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus dilakukan

pada pemeriksaan awal PUA. Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri

submukosum disarankan untuk melakukan SIS atau histeroskopi. Keuntungan dalam

penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat dilakukan bersamaan

7. Penilaian miometrium

Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau adenomiosis.

Miometrium dinilai menggunakan USG (transvagina, transrektal dan abdominal), SIS,

histeroskopi atau MRI. Pemeriksaan adenomiosis menggunakan MRI lebih

unggukdibandingkan USG transvaginal.3

Manifestasi Klinis

Perdarahan uterus abnormal akut :

a. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau Hb <

10 g/dl perlu dilakukan rawat inap

b. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan (kemudian ke langkah D)

c. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit dan transfusi

darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik

d. Stop perdarahan dengan estrogen ekuin kjonyugasi (EEK) 2-5 mg (rek b) per oral setiap

4-6 jam, ditambah prometasin 25 mg per oral atau injeksi IM setiap 4-6 jam (untuk

mengatasi mual). Asam traneksamat 3x1 gr (rek A) atau anti inflamasi non steroid 3x500

mg diberikan bersama dengan EEK. Untuk pasien dirawat, dapat dipasang balon kateter

foley no 10 ke dalam uterus dan diisi cairan kurang lebih 15 ml, dipertahankan 12-24

jam.

e. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam alkukan dilatasi dan kuretase.

f. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan kontrasepsi oral kombinasi

(KOK) 4x1 tablet perhari (4 hari), 3x1 tablet perhari (3 hari), 2x1 tablet perhari (2 hari)

dan 1x 1 tablet (3 minggu) kemudian stop 1 minggu, dilanjutkan KOK siklik 3 minggu

dengan jeda 1 minggi selama 3 siklus atau LNG-IUS.

g. Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi progesteron asetat (MPA) 10 mg

perhari (7 hari) siklik selama 3 bulan

h. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya injeksi gonadotropin releasing hormone

(GnRH) agonis dapat diberikan bersamaan dengan pemberian KOK untuk stop

perdarahan (langkah D). GnRH diberikan 2-3 siklus dengan interval 4 minggu.

i. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari penyebab

perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG transvaginal/ transrektal , periksa darah perifer

lengkap (DPL) , hitung trombosit , prothrombin time (PT) , activated partial

thromboplastin time (aPTT) dan thyroid stimulating hormone (TSH). Saline Infused

Sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan jika endometrium yang terlihat tebal, untuk

melihat adanya polip endometrium atau mioma submukosim.

j. Jika terapi medika mentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka dapat

dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium , miomektomi, polipektomi,

histerektomi. 3

PanduanInvestigasiPerdarahanUterusAbnormalAkutdan Banyak5

Perdarahan uterus abnormal kronik

a. Jika dari anamnesa yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami satu atau lebih

kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan dalam 3 bulan terakhir.

b. Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim, pemeriksaan dfarah perifer lengkap

wajib dilakukan.

c. Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut\

d. Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat memicu PUA dan

lakukan juga pemeriksaan koagulopati bawaan jika terdapat indikasi

e. Pastikan apakah pasien masih ingin menginginkan keturunan

f. Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan penggunaan yang

mempengaruhi kejadian PUA. Keinginan pasien untuk memiliki keturunan dapat

menetuka penanganan selanjutnya. Pemeriksaan tambahan meliputi pemeriksaan darah

perifer lengkap, pemeriksaan untuk menilai gangguan ovulasi (fungsi tiroid, prolaktin,

dan androgen serum) serta pemeriksaan hemostasis.3

PanduanInvestigasiPerdarahanUterusAbnormal Kronik5

PanduanInvestigasiEvaluasi Uterus5

Penangananperdarahan uterus abnormal berdasarkan penyebab

A. Polip

Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan :

o Reseksi secara histeroskopo

o Dilatasi dan kuretase

o Kuret hisap

o Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi

B. Adenomiosis

o Diagnosa adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG atau MRI

o Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan

o Bila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikana analog GnRH + addback

therapy atau LNG-IUS selama 6 bulan

o Adenomiomektomi dengan teknik osada merupakan alternatif pada pasien yang

ingin hamil (terutama pada adenomiosis > 6cm)

o Bila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium dapat dilakukan.

Histerektomi dilakukan pada kasus dengan gagal pengobatan

Penanganan Adenomiosis5

C. Leiomioma uteri

o Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG

o Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan

o Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila pasien

menginginkan kehamilan

Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4 cm

Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0 atau 1

Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2

o Bila terdapat mioma uteri intramural atau subserosum dapat dilakukan

penanganan sesuai PUA-E/O. Pembedahan dilakukan bila respon pengobatan

tidak cocok

o Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan untuk

mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia

o Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan embolisasi

arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan.

PenangananLeiomioma uteri5

D. Malignancy and hyperplasia

o Diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan berdasarkan penilaian

histopatologi

o Tanyakan apakah pasien menginginkan kehamilan

o Jika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan D&K dilanjutkan dengan

pemberian progestin, analog GnRH atau LNG-IUS selama 6 bulan

o Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histrektomi merupakan

pilihan

o Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histopatologi pada akhir bulan

ke 6 pengobatan

o Jika keadaan hyperplasia atipik menetap, lakukan histrektomi

Penanganan Malignancy and Hyperplasia5

E. Coagulopathy

o Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang

berkaitan dengan PUA.

o Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini

o Pengobatan dengan asam traneksamat, progestin, kombinasi pil estrogen-

progestin dan LNG-IUS pada kasus ini meberikan hasil yang sama bila

dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan koagulasi

o Jika terdapat kontraindikasi terhadap asam trneksamat atau PKK dapat diberikan

LNG-IUS atau dilakukan pembedahan bergantung pada umur pasien

o Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada penyakit von

willebrand

Penanganan Coagulopathy5

F. Ovulatory dysfunction

o Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi klinik

perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi

o Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada keadaan

oligomenorea bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh hipotiroid

maka kondisi ini harus diterapi

o Pada perempuan umur > 45 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan

endometrium perlu dilakukan pemeriksaan USG transvaginal dan pengambilan

sampel endometrium

o Bila tidak dijumpai faktor resiko untuk keganasan endometrium lakukan penilaian

apakah pasien menginginkan kehamilan atau tidak

o Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tatalaksana

infertilitas

o Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal

dengan menilai ada atau tidaknya kontraindikasi terhadap PKK

o Bila tidak dijumpai kontraindikasi dapat diberikan PKK selama 3 bulan

(rekomendasi A)

o Bila dijumpai kontraindikasi pemberian PKK dapat diberikan preparat progestin

selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Hal ini diulang sampai 3x siklus

o Setelah 3 bulan lakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan

o Bila keluhan pasien berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau di

stop sesuai keinginan pasien

o Bila keluhan tidak berkurang lakukan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi

(naikkan dosis setiap 2 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis maksimal).

Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping sepert sindrom pra

haid. Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan

kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri. Pertimbangkan

tindakan kuretase untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan

medikamentosa gagal, dapat dilakukan ablasi endometrium, reseksi mioma

dengan histeroskopi dan histerektomi. Tindakan ablasi endometrium pada

perdarahan uterus yang banyak dapat ditawarkan setelah memberikan informed

consent yang jelas pada pasien. Pada uterus dengan ukuran < 10 minggu.

Penangana ovulatory dysfunction5

G. Endometrial

o Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid yang

teratur

o Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanda hipotiroid

atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan USG

transvaginal dan SIS terutama dapat dilakukan untuk menilai kavum uteri

o Jika pasien memerlukanb kontrasepsi lanjutkan ke G, jika tidak lanjutkan ke point

4

o Asam traneksamat 3x1 g dan asam mefenamat 3x500mg merupaka pilihan lini

pertama dalam tatalaksana menoragia

o Lakukan observasi selama 3 sillus menstruasi

o Jika respon pengobatan tidak adekuat lanjutkan ke point 7

o Nilai apakah terdapat kontraindikasi pemberian PKK

o PKK mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan pertumbuhan

endometrium. Dapat dimulai pada hari apa saja, selanjutnya pada hari pertama

siklus menstruasi

o Jika pasien memiliki kontraindikasi terhadap PKK maka dapat diberikan preparat

progestin siklik selama 14 hari diikuti dengan 14 hari tanpa obat. Kemudian

diulang selama 3 siklus. Dapat ditawarkan penggunaan LNG-IUS

o Jika setelah 3 bulan, respon pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan penilaian

USG transvaginal atau SIS untuk menilai kavum uteri

o Jika dengan USG TV atau SIS didapatkan polip atau mioma submukosum segera

pertimbangkan untuk melakukan reseksi dengan histeroskopi

o Jika hasil USG TV atau SIS didapatkan ketebalan endometrium > 10 mm,

lakukan pengambilan sampel endometrium untuk menyingkirkan kemungkinan

hiperplasia

o Jika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan MRI, terapi dengan

progestin, LNG IUS, GnRH atau histerektomi

o Jika hasil pemeriksaan USG TV atau SIS menunjukkan hasil normal atau terdapat

kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi konservatif maka dilakukan evaluasi

terhadap funsi reproduksinya

o Jika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksi dapat dilakukan ablasi

endometrium atau histerektomi. Jika pasien masih ingin mempertahankuan fungsi

reproduksi anjurkan pasien untuk mencatat siklus haidnya dengan baik dan

memantau kadar HB

Penanganan Endometrial5

H. Iatrogenik

- Penanganan karena efek samping PKK

o Penanganan efek sampaing PUA-E disesuaikan dengan algoritma PUA-E

o Perdarahan sela ( breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam 3 bulan pertama

atau setelah 3 bulan penggunaan PKK

o Jika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama makan penggunaan PKK

dilanjutkan dengan mencatat siklus haid

o Jika pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap selama > 3

bulan lanjutkan ke point 5

o Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis), bila positif

berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari. Yakinkan pasien minum PKK

secara teratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen jika usia pasien

lebih dari 35 tahun dilakukan biopsi endometrium

o Jika perdarahan abnormal menetap lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk

menyingkirkan kelainan saluran reproduksi

o Jika perdarahan sela terjad isetelah 3 bulan pertama penggunaan PKK, lanjutkan

ke point 5

o Jika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke point 9

o Singkirkan kehamilan

o Jika tidak hamil, naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama

PenangananIatrogenik (Perdarahankarenaefeksamping PKK5

- Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin

o Jika terdapat amenorea atau perdarahan bercak, lanjutkan ke point 2

o Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal biasa

o Jika efek samping berupa PUA-O, lanjutkan ke point 4

o Jika usia pasien > 35 tahun dan memiliki risiko tinggi keganasan endometrium,

lanjutkan ke 5, jika tidak lanjutkan ke 6

o Biopsi endometrium

o Jika dalam 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi, lanjutkan ke 7. Jika tidak

lanjutkan ke 9

o Berikan 3 alternatif sebagai berikut :

Lanjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang sama

Ganti kontrasepsi dengan PKK ( jika tidak ada kontraindikasi)

Sunti DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA)

o Bila perdarahan tetap berlangsung setelah 6 bulan lanjutkan ke point 9

o Berikan estrogen jangka pendek (EEK 4x1.25 mg/hari selama 7 hari) yang dapat

diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan

metoda kontrasepsi lain

PenangananIatrogenik (perdarahankarenaefeksampingkontrasepsi progestin)5

- Perdarahan karena efek samping AKDR

o Jika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri, lanjukan ke point 2

o Berikan doksisiklin 2x100mg sehari selama 10 hari karena perdarahan pada

penggunaan AKDR dapat disebabkan oleh endometritis. Jika ridak ada perbaikan,

pertimbangkan untuk mengangkat AKDR

o Jika tidak dijumpai rasa nyeri dan AKDR digunakan dalam 4-6 bulan pertama

lanjutkan ke point 4. Jika tidak lanjutkan ke point 5

o Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu ditambahkan AINS. Jika setelah 6 bulan

perdarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati lanjutkan ke point 5

o Berikan PKK untuk 1 siklus

o Jika perdarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan AKDR. Bila usia

pasien > 35 tahun lakukan biopsi endometrium

Penanganan Iatrogenik (perdarahankarenaefeksampingpenggunaan AKDR)5

Pemilihanobat-obatanpadaperdarahan uterus abnormal (non-hormonal)

Asam Traneksamat

Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen. Plasminogen akan

diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk memecah fibrin menjadi fibrin degradation

product (FDPs). Oleh karena itu obat ini berfungsi sebagai agen anti fibrinolitik. Obat ini akan

menghambat faktor-faktor yang memicu terjadinya pembekuan darah, namun tidak menimbulkan

kejadian trombosis. Perdarahan menstruasi melibatkan pencairan darah beku dari arteriol spinal

endometrium, maka pengurangan dari proses ini dipercaya sebagai mekanisme penurunan

jumlah darah mens. Efek samping : gangguan pencernaan, diare, sakit kepala. Dosisnya untuk

perdarahan mens yang berat adalah 1g (2x500mg) dari awal perdarahan hingga 4 hari.

Obar anti inflamasi non steroid (AINS)

Kadar prostaglandin pada endometrium penderita gangguan haid akan meningkat. AINS

ditujukan untuk menghambat siklooksigenase, dan akan menurunkan sintesa prostaglandin pada

endometrium. Prostaglandin mempengaruhi reaktivitas jaringan lokal dan terlibat dalam respon

inflamasi, jalur nyeri, perdarahan uterus, dan kram uterus. AINS dapat mengurangi jumlah darah

haid hingga 20-50 persen Pemberian AINS dapat dimulai sejak perdarahan hari pertama astau

sebelumnya hingga perdarahan yang banyak berhenti. Efek samping : gangguan pencernaan,

diare, perburukan asma pada penderita yang sensitif, ulkus peptikum hingga kemungkinan

terjadinyaperdarahandan peritonitis.3

Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal (hormonal)

Estrogen

Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak. Sediaan yang

digunakan adalah EEK, dengan dosis 2.5 mg per oral 4x1 dalam waktu 48 jam. Pemberian EEK

dosis tinggi tersebut dapat disertai dengan pemberian obat anti emetik seperti promethazine 25

mg per oral atau intra muskular setiap 4-6 jam sesuai dengan kebutuhan. Mekanisme kerja obat

ini belum jelas, kemungkinan aktivitasnya tidak terkait langsung dengan endometrium. Obat ini

bekerja memacu vasospasme pembuluh kapiler dengan cara mempengaruhi kadar fibrinogen,

faktor IV, faktor X, proses aggregasi trombosit dan permeabilitas pembuluh kapiler.

Pembentukan reseptor progesteron akan meningkat sehingga diharapkan pengobatan selanjutnya

dengan menggunakan progestin akan lebih baik. Efek samping berupa gejala akibat defek

estrogen yang berlebihan seperti perdarahan uterus, mastodinia dan retensi cairan

PKK

Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi akibat

endometrium yang atrofi. Dosis yang dianjurkan pada saat perdarahan akut adalah 4x1 tablet

selama 4 hari, dilanjutkan dengan 3x1 tablet selama 3 hari, dilanjutkan dengan 2x1 tablet selama

2 hari, dan selanjutnya 1x1 tablet selama 3 minggu. Selanjutnya bebas pil selama 7 hari,

kemudian dilanjutkan dengan pemberian pil kontrasepsi kombinasi paling tidak selama 3 bulan.

Apabila pengobatannya ditujukan untuk menghentikan haid, maka obat tersebut dapat diberikan

secara kontinyu, namun dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat perdarahan lucut. Efek samping

dapat berupa perubahan mood, sakit kepala, mual, retensi cairan, payudara tegang, deep vein

trombosis, stroke dan serangan jantung.

Progestin

Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen serta akan

mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehodrogenase pada sel-sel endometrium, sehingga

estradiol akan dikonversi menjadi estron yang efek biologisnya lebih rendah dibandingkan

estradiol. Meski demikian penggunaan progestin yang lama dapat memicu efek mitotik yang

menyebabkan terjadinya atrofi endometrium. Progestin dapat diberikan secara siklik maupun

kontinyu. Pemberian siklik diberikan selama 14 hari kemudian stop selama 14 hari, begitu

berulang-ulang tanpa memperhatikan pola perdarahannya.

Apabila perdarahan terjadi pada saat sedang mengkonsumsi progestin, makan dosis obat

progestin dapat dinaikkan. Selanjutnya hitung hari pertama perdarahan tadi sebagai hari pertama,

dan selanjutnya progestin diminum sampai 14 hari. Pemberian progestin secara siklik dapat

menggantikan pemberian pil kontrasepsi kombinasi apabila terdapat kontraindikasi (misalkan :

hipersensitivitas, kelainan pembekuan darah, riwayat stroke, riwayat penyakit jantung koroner

atau infark miokard, kecurigaan keganasan payudara ataupun genital, riwayat penyakit kuning

akibat kolestatis, kanker hati). Sediaan progestin yang dapat diberikan antara lain MPA 1x10 mg,

norestiron asetat dengan dosis 2-3 x 5 mg, didrogestron 2x5 mg atau nomegestrol asetat 1x 5 mg

selama 10 hari per siklus.

Apabila pasien mengalami perdarahan hebat saat kunjuungan, dosis progestin dapat

dinaikkan setiap 2 hari hingga perdarahan berhenti. Pemberian dilanjutkan untuk 14 hari dan

kemudian berhenti selama 14 hari, demikian selanjutnya berganti-ganti pemberian progestin

secra kontinyu dapat dilakukan apabila tujuannya untuk membuat amenorea. Terdapat beberapa

pilihan yaitu :

- Pemberian progestin oral : MPA 10-20 mg per hari

- Pemberian DMPA setiap 12 minggu

- Penggunaan LNG IUS

Efek samping : peningkatan berat badan, perdarahan bercak, rasa begah, payudara tegang, sakit

kepala, jerawat dan timbul perasaan depresi

Androgen

Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasala dari turunan 17a-etinil tetosteron.

Obat tersebut memiliki efek androgenik yang berfungsi untuk menekan produksi estradiol dari

ovarium, serta memiliki efek langsung terhadap reseptor estrogewn di endometrium dan di luar

endometrium. Pemberian dosis tinggi 200 mg atau lebih per hari dapat dipergunakan untuk

mengobati perdarahan menstrual hebat. Danazol dapat menurunkan hilangnya darah dalam

menstruasi kurang lebih 50% bergantung dari dosisnya dan hasilnya terbukti lebih efektif

dibanding dengan AINS atau progestin oral. Dengan dosis lebih dari 400 mg per hari dapat

menyebabkan amenorea. Efek sampingya dialami oleh 75% pasien yakni : penigkatan berat

badan, kulit berminyak,jerawat, perubahan suara.

Agonis Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH)

Obat ini bekerja dengan cara mengurangi reseptor GnRH pada hipofisis melalui

mekanisme down regulation terhadap reseptor dan efek pasca reseptor, yang akan

mengakibatkan hambatan pada pelepasan hormon gonadotropin. Pemberian obat ini biasanya

ditujukan pada wanita dengan kontraindikasi untuk operasi. Obat ini dapat membuat penderita

menjadi amenorea. Dapat diberikan luprolid acetate 3.75 mg intramuskular setiap 4 minggu,

namun pemberiannya dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan karena terjadi percepatan demielinisasi

tulang. Apabila pemberiannya melebihi 6 bulan, maka dapat diberikan tambahan terapi estrogen

dan progestin dosis rendah (add back therapy). Efek samping biasanya muncul pada penggunaan

jangka panjang, yakni : keluhan-keluhan mirip wanita menopause (misalkan hot flushes, keringat

yang bertambah, kekeringan vagina), osteoporosis (terutama tulang-tulang trabekular apabila

penggunaan GnRH agonis lebihdari 6 bulan).3

KESIMPULAN

PALM COEIN adalah suatu sistem klasifikasi untuk etiologi dari perdarahan uterus

abnormal. PALM COEIN terdiri dari Polip, Adenomiosis, Leiomyoma, Maligancy and

Hyperplasia, Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometrial, Iatrogenik, dan Not yet

classified. Perdarahan uterus Abnormal terbagi menjadi 3 yaitu akut, kronik, dan intermenstrual

bleeding yang digunakan untuk menggantikan terminologi metroragia.

Terdapat beberapa algoritma untuk mengatasi perdarahan uterus abnormal bai akut,

maupun kronik, dan juga terdapat algoritma dalam mengatasi perdarahn uterus abnormal

berdasarkan penyebab. Obat-obatan yang digunakan dapat berupa obat-obatan non hormonal

seperti asam traneksamat, Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS), dan juga dapat berupa

hormonal seperti Estrogen, pil kontrasepsi kombinasi, progestin, androgen dan agonis

gonadrotropin releasing hormon.

Daftar Pustaka

1. Munro, malcom; David, Geffen. 2011. Abnormal uterine Bleeding. Diunduh dari

http://cambridgemedicine.wordpress.com/2011/02/15/907/, 1 Oktober 2012.

2. Baziad, Ali; Hestiantoro,Andon; Wiweko,Budi. PanduanTatalaksanaPerdarahan Uterus

Abnormal. HimpunanEndokrinologiReproduksidanFertilitas Indonesia.

PerkumpulanObstetridanGinekologi Indonesia. Jakarta.2011

3. Munro, malcom; Hilary O.D. Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. 2011. FIGO

Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in

Nongravid Women of Reproductive Age. Diunduh dari

http://gineteca.com/app/download/5784622793/FIGO+classification+system+

(PALM-COEIN)+for+causes+of+abnormal+uterine+bleeding.pdf. 1 Oktober 2012.

4. Wijaya,Anton. 2011. MengenalPolip Endometrium.

Diunduhdarihttp://medianers.blogspot.com/2011/01/mengenal-polip-endometrium.html.1

oktober 2012

Perdaraha Uterus Abnormal. 2012. Diunduh dari http://perdarahanuterusabnormal.com/article/manifestasi-klinis/. 1 Oktober 2012.